Sr. W., de 66 anos, é consultor de tecnologia que viaja frequentemente para fora do país como parte do seu trabalho na indústria de telecomunicações. O único problema clínico que apresenta consiste em fibrilação atrial crônica, e ele toma varfarina como único medicamento há bastante tempo. Na última noite de uma viagem de consultoria no exterior, ele participou de um grande jantar no qual foram servidos kebabs e outros alimentos que o Sr. W. não costuma comer. No dia seguinte, ele apresentou diarreia aquosa, fétida e profusa. O médico estabeleceu o diagnóstico de diarreia do viajante e prescreveu sulfametoxazol-trimetoprima por 7 dias.

O Sr. W. já estava totalmente restabelecido após 2 dias do início dos antibióticos e 4 dias depois (enquanto ainda tomava medicamentos), encontrou alguns clientes em outro farto jantar. Ele e seus convidados ficaram embriagados e ao sair do restaurante o Sr. W. tropeçou e caiu no meio-fio. No dia seguinte, seu joelho direito estava muito edemaciado exigindo avaliação m um setor de emergência. O exame físico e os estudos de imagem foram compatíveis com moderada hemartose do joelho direito. Os exames laboratoriais revelaram acentuada elevação da relação normalizada internacional (INR), medida padronizada do tempo de protrombina, que, nesse contexto clínico, é um marcador substituto para o nível plasmático de varfarina. O médico de plantou alertou o Sr. W. de que seu nível varfarina encontrava-se na faixa supraterapêutica (tóxica), e que esse efeito devia-se, provavelmente, a interações medicamentosas adversas envolvendo a varfarina, os antibióticos utilizados e o recente consumo excessivo de álcool.

Questões:

1. Como um paciente com níveis terapêuticos bem estabelecidos de um medicamento de uso contínuo subitamente desenvolve manifestações clínicas de toxicidade farmacológica?
2. Essa situação poderia ter sido evitada? Se a resposta for afirmativa, como?