Qual finalidade faremos na atenção básica

Essa família é constituída por Sra. Neusa, 61 anos, aposentada; seu marido, Sr. Marcos, de 60 anos, torneiro mecânico; seu sogro, Sr. Wesley, 79 anos; e por seu filho, Cléber, 35 anos. O Sr. Wesley, mora com eles desde que ficou viúvo há 5 anos, teve um acidente vascular encefálico há 10 meses. Ficou internado no hospital do plano de saúde de Sr. Marcos por 25 dias. Está paraplégico e afásico. A Sra. Neusa e Sr. Marcos são hipertensos e diabéticos de longa data. Ela trabalhou muitos anos como costureira numa fábrica de camisetas. Está aposentada há 6 anos. Sempre freqüentou a Unidade Básica de Saúde onde residiam anteriormente. Por outro lado, Sr. Marcos, raramente, comparecia às consultas agendadas em seu plano de saúde e não faz controle regular de seus níveis tensionais e glicêmicos. No entanto, atualmente, a Sra. Neusa está com sua hipertensão arterial e diabetes descompensados. Ela se dedica apenas às tarefas domésticas e aos cuidados com seu sogro. Estão casados há 40 anos e tiveram 2 filhos. A filha mais velha, Juliana, 38 anos, se casou e mudou-se para outro estado há 18 anos. Desde então, tiveram muito pouco contato com ela. O filho mais novo, Cléber, é usuário de drogas e teve várias passagens pela polícia por questões relativas a tráfico de drogas. Na visita domiciliar que o ACS Juvenal fez a essa família, conseguiu cadastrar apenas Sra. Neusa e o Sr. Wesley. Ela disse que o Sr. Marcos prefere ir ao médico do plano de saúde e que não necessitaria ser cadastrado. Seu filho Cléber se recusa a fazer qualquer tratamento médico.