este trastorno sea ubicado dentro del espectro del trastorno obsesivo compulsivo en el grupo de los trastornos de ansiedad. Tabla 15. Criterios para el Trastorno Dismórfico Corporal A. Preocupación por un defecto percibido o real en el aspecto físico que no es observable o es apreciado ligeramente por los otros. B. En algún momento durante el curso del trastorno, la persona ha llevado a cabo conductas repetitivas (por ejemplo, revisiones delante del espejo, excesivo acicalamiento, hurgarse la piel, o búsqueda de tranquilidad) o actos mentales (por ejemplo, compararse con otros) en respuesta a la preocupación por la defectos percibidos apariencia o defectos. C. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo (por ejemplo, el estado de ánimo deprimido, ansiedad, vergüenza) o deterioro importante del funcionamiento social, laboral o de otro tipo (por ejemplo, escolar, relacional, familiar). Se propone como opción alternativa excluir ejemplos sobre angustia e incapacidad, que no están incluidos en otros conjuntos de criterios. O bien, otros trastornos podrían ser incluidos como ejemplos de este tipo. D. La aparición de preocupaciones no se limitan a las preocupaciones por la grasa corporal o el peso propias de un trastorno alimentario. Especificar si: A. Es un trastorno dismórfico corporal tipo dismorfia muscular (la creencia de que la propia constitución corporal es demasiado pequeña o no está suficientemente musculada) Especificar si actualmente las creencias del trastorno se caracterizan por: A. Alta o media conciencia de enfermedad: Reconociendo que las creencias no son ni definitivamente ni probablemente verdaderas, o que pudieran no ser ciertas. B. Poca conciencia de enfermedad: Piensa que las creencias son probablemente ciertas. C. Ausencia de conciencia de enfermedad (es decir, ideas delirantes acerca de la apariencia): Completamente convencido de que las creencias son verdaderas. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA o En relación al criterio A: Los cambios se producen en el sentido de hacer los criterios más aceptables para los pacientes. Los cambios no pretender cambiar la causalidad. o En relación al criterio B: Los ejemplos se añaden para ayudar en la diferenciación entre algunos tipos comunes de malestar o de deterioro en el funcionamiento. o En relación al criterio C: Se recomendó que este criterio se limitara a los trastornos alimentarios, ya que consideraron que no existen otros trastornos que fácilmente pudieran confundirse con el trastorno dismórfico corporal. Antes de llegar a una recomendación final, sería interesante esperar a ver que se examinaran los criterios del DSM-V para los trastornos alimentarios, para determinar si el criterio C debería o no ser incluido entre los trastornos de alimentación no especificados. La frase "no se explica mejor" parece ser confusa para algunos usuarios del DSM (por ejemplo, a veces es mal interpretada en el sentido de que el TDC no se puede diagnosticar si el paciente también tiene un trastorno de la alimentación, incluso cumpliendo los criterios para el TDC) . Se recomienda el texto alternativo "no se limita a" pudiendo aportar más claridad a esta situación. Especificaciones: La forma del TDC por dismorfia muscular parece tener características diferenciales importantes respecto a las otras formas de TDC (por ejemplo, mayores tasas de suicidio y presencia de trastornos por uso de sustancias), de tal forma que el enfoque del tratamiento puede requerir de alguna modificación. Así, la adición de este diagnóstico pudiera tener utilidad clínica. Parece que hay muchas más similitudes que diferencias entre el TDC delirante y el no delirante, por lo que se recomienda combinar ambas variantes en un solo trastorno y eliminar la variante delirante de la sección de la psicosis. La especificación propuesta refleja la amplia gama de visión (incluyendo el pensamiento delirante) que puede caracterizar a las creencias del TDC. Los niveles propuestos de “conciencia de la enfermedad” son similares a los utilizados ampliamente en las categorías de las escalas aplicadas para el TDC, siendo los mismos propuestos para el TOC y el síndrome de referencia olfativo. I.5.- TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS I.5.1.- INTRODUCCIÓN. I.5.1.1.- LA TERAPIA FARMACOLÓGICA Algunos estudios sugieren que los antidepresivos como la amitriptilina y los nuevos anticonvulsivos bajo ciertas condiciones de aplicación tienen una eficacia moderada, pero en líneas generales las intervenciones farmacológicas no parecen ofrecer evidencia alguna de su eficacia a largo plazo. Existen múltiples investigaciones que han estudiado el impacto de los tratamientos farmacológicos en somatizadores, predominando los estudios en pacientes con síndromes funcionales. A pesar de que el gran corpus de la investigación se centra en estos síndromes pocos medicamentos parece proporcionar una mejoría clínica relevante. Vamos a comentar algunos de los ensayos clínicos controlados con fármacos en pacientes somatizadores. (Reuber, Pukrop, Bauer, Derfuss and Elger 2004; Shibasaki and Hallett 2005). Aunque no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados (son los que aportan la máxima evidencia empírica sobre eficacia de los tratamientos) sobre la eficacia de un agente farmacológico para el trastorno somatomorfo. Sí se ha estudiado la eficacia de medicaciones específicas sobre subsíndromes. Se ha estudiado la eficacia del escitalopram en el trastorno multisomatomorfo (Arnold, Keck and Welge 2000; Jailwala, Imperiale and Kroenke 2000; Whiting, Bagnall, Sowden, Cornell, Mulrow and Ramírez 2001). Los pacientes en la condición experimental mejoraban con superioridad en calidad de vida, estado de ánimo, dolor y funcionalidad, esto se evidenciaba a partir de la 6ª semana de tratamiento. En otro tipos de ensayos clínicos más recientes con pacientes diagnosticados de trastorno somatomorfo indiferenciado se ha comparado la eficacia entre medicamentos dónde no se ha demostrado superioridad de unos principios activos frente a otros, por ejemplo comparando la venlafaxina frente a la mirtazapina (Muller, Wentzel, Koen, Niehaus, Seedat and Stein 2008) o bien la fluoxetina con la sertralina (Han, Pae et al. 2008), en sendas comparaciones se demostraba que las eficacias eran similares así como la tolerancia a los fármacos. Existen tres ensayos clínicos de especial relevancia con subsíndromes que han sido realizados en Alemania e incluyeron pacientes que cumplían criterios CIE-10 para el trastorno somatomorfo indiferenciado, o disfunción autónoma somatomorfa. En el primer estudio, el tratamiento era con opipramol, un componente tricíclico, se redujeron los síntomas somáticos en comparación con el grupo placebo (Han, Pae et al. 2008). En el segundo y tercer estudio, los pacientes fueron tratados con hierba de San Juán, hyperico perforato, experimentaron una gran mejoría en los síntomas somáticos frente a los del grupo placebo (Volz, Möller, Reimann and Stoll 2000). Otro estudio reciente en Atención primaria con pacientes ansiosos y deprimidos que cumplían criterios para el trastorno somatomorfo sugiere que la venlafaxina es más efectiva para el dolor que el placebo (Volz, Murck, Kasper and Möller 2002; Müller, Mannel, Murck and Rahlfs 2004). Aunque las tres sustancias empleadas mostraron ser superiores al placebo, ninguno de estos estudios proporcionaron evidencia de que la mayoría de los participantes experimentaran mejoría clínicamente significativa o alivio duradero. Por otro lado, la patología somatomorfa está, en muchas ocasiones, estrechamente vinculada con los trastornos de ansiedad así como con los del estado de ánimo, esto queda plasmado en estudios sobre esa eficacia asociada. En un metanalisis publicado hace cinco años (Kroenke, Messina, Benattia, Graepel and Musgnung 2006) sobre el uso de la duloxetina se demostraba que no existía suficiente cantidad de estudios que avalaran la eficacia de dicho fármaco como analgésico a la vez que antidepresivo. En base a la conclusión de dicho metanalisis, posteriormente alguna publicación se ha añadido a esos otros escasos estudios, pasando a engrosar la lista de estudios que han demo