En los últimos años se está haciendo un esfuerzo por demostrar empíricamente la idoneidad de la terapia de orientación cognitivo-conductual como ví...

En los últimos años se está haciendo un esfuerzo por demostrar empíricamente la idoneidad de la terapia de orientación cognitivo-conductual como vía de intervención preferente en el tratamiento psicológico de los pacientes somatizadores. En el máximo nivel de evidencia empírica se encuentran las revisiones sistemáticas, Kroenke y Swindle (Kroenke and Swindle 2000) buscaron investigaciones realizadas entre 1966 y 1999. Los trabajos incluidos fueron ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados de TCC para somatizaciones (síntomas sin explicación médica pero que no cumplían los criterios del trastorno somatomorfo), trastornos somatomorfos o síndromes persistentes. Todos los estudios incluían un grupo control que no recibía TCC. Del total de los estudios recopilados 25 abordaban síndromes funcionales y sólo seis se centraban en somatizaciones generales. Las variables que se estudiaban en los ensayos eran el número de síntomas físicos, el estrés psicológico y el nivel funcional del paciente. Observaron que Los pacientes sometidos a TCC mejoraban más que los sujetos control en un 71% de los ensayos además la terapia grupal parecía mantener los beneficios hasta los doce meses de seguimiento. Los autores concluyeron que tanto la terapia individual como la grupal podrían ser eficaces para el tratamiento de estos pacientes refiriéndose a los tres grupos (somatizaciones, trastornos somatomorfos y síndromes funcionales). Apuntaban que la reducción de las quejas somáticas sucedía independientemente de que el estrés aminorara. Blankenstein (Blankenstein 2001) se centró más en estudios aplicados en atención primaria, concluyó que la TCC podía ser un tratamiento eficaz tanto para las somatizaciones como para los síndromes funcionales, sin embargo su investigación se basaba en un número de estudios muy reducido, diez ensayos clínicos, y por lo tanto la validez de la conclusión queda bajo sospecha. Looper y Kirmayer (Looper and Kirmayer 2002) revisaron estudios realizados desde 1970 a 2001. La diferencia con Kroenke y Swindle (Kroenke and Swindle 2000), investigación con la cual se solapa, radica en que el análisis fue dividido por categorías diagnósticas: hipocondría, dismorfofobia, fatiga crónica, dolores en el pecho no cardíacos y síntomas sin explicación médica. Concluyeron que se daba un considerable progreso para establecer la eficacia de la TCC en trastornos somatomorfos, encontraron evidencias que apoyaban la eficacia de la modalidad individual para la hipocondría, dismorfofobia, fatiga crónica, dolores en el pecho no cardíacos y síntomas sin explicación médica. Sin embargo la eficacia de la modalidad grupal sólo quedaba demostrada para el trastorno somatomorfo y la dismorfofobia. Asimismo apuntaron que no se podía ser tan concluyente al valorar el seguimiento. Estos autores aprovechan para resaltar algunas consideraciones metodológicas: no había accesibilidad a manuales de tratamientos estandarizados, no había enmascaramiento de las medidas de las variables observadas, y el uso del análisis por intención de tratar era otro de los puntos de interés. Otros autores (Nezu A. M., Nezu and Lombardo 2001) revisaron 37 estudios de los cuales diecinueve eran randomizados. nueve abordaban síntomas físicos sin explicación médica, siete eran sobre fatiga crónica, dieciséis sobre fibromialgia y cinco sobre dolores en el pecho.. También hizo el análisis separando las categorías diagnósticas y los síndromes funcionales. Para los síntomas sin explicación médica, concluyeron que la TCC parecía eficaz a la hora de reducir el rango de molestias físicas e incrementar la funcionalidad física y social. Respecto a la fatiga crónica, la TCC parecía mejorar los síntomas propios del síndrome, la actividad, la funcionalidad y reducía el estrés. Para la fibromialgia parecía reducir los síntomas psicológicos y físicos en relación al estrés, e incrementaba la calidad de vida. En el grupo de trastornos indiferenciados (dolor en el pecho) la TCC reducía el dolor y el estrés. Se podría concluir que la TCC era beneficiosa para mejorar el amplio rango de síntomas físicos y las alteraciones del estado de ánimo asociadas, y para algunas patologías incluso incrementaba la funcionalidad física y social del paciente. Existía un cierto descenso en síntomas tanto físicos como psicológicos incluyendo mejoras en la calidad de vida, en el dolor, en los tender points (puntos musculares sensibles al dolor empleados en el diagnóstico de la fibromialgia) , en el estrés emocional y en las creencias de autoeficacia en pacientes con fibromialgia, y descendía el dolor, la limitación en las actividades y el estrés emocional en pacientes con dolor en el pecho. Allen, Escobar, Lehrer, Gara y Woolfolk (Allen, Escobar, Lehrer, Gara and Woolfolk 2002) emplean el término intervenciones psicosociales en lugar de psicológicas, dado que toman en consideración aspectos sociales en la intervención con los pacientes como por ejemplo tener presente en la terapia al acompañante en cierto número de sesiones, el rol de enfermo, etc. Valoraron la intensidad y frecuencia de los síntomas físicos, el estrés físico y psicológico, y la disfuncionalidad aparejada. Concluyen que aunque aparentemente benefician, los tratamientos todavía no han mostrado la influencia clínica definitiva deseable para las molestias físicas de los somatizadores polisintomáticos. Descendiendo un nivel en la escala de evidencia empírica nos encontramos con los Ensayos Clínicos Aleatorizados. A nivel de atención primaria destaca el estudio de Larisch, Schweickhardt, Wirsching, Fritzsche (Schweickhardt, Larisch, Wirsching and Fritzsche 2007) con un grupo de 127 sujetos somatizadores evaluados en la práctica médica general, a quienes se les aplicaron intervenciones psicosociales basadas en el modelo de reatribución causal modificado, el grupo control tenía intervenciones no específicas desde el mismo nivel de atención. No consiguieron grandes resultados frente al grupo control en lo que se refiere a sintomatología física. A nivel de atención especializada cabe destacar el estudio de Allen, Woolfolk, Escobar, Gara y Hamer (Allen, Woolfolk, Escobar, Gara and Hamer 2006), sobre el que se basa nuestro modelo de trabajo. En dicho estudio se trabajó con una muestra de 84 sujetos con trastorno somatomorfo durante diez sesiones de TCC individual protocolizadas, se compararon con el grupo control que recibió el tratamiento estándar al respecto (consulta psiquiátrica). Se realizó un seguimiento a los quince meses , en el que se encontró que las somatizaciones se redujeron considerablemente en el grupo TCC, la TCC se asociaba también a mejorías en el funcionamiento personal, en la reducción del número de síntomas somáticos y en un gran descenso de las costes médicas. Por otro lado en este mismo nivel de atención, Smith et al (Smith and Gardiner 2006) compararon una muestra de 206 sujetos con síntomas sin explicación médica, sometidos a un tratamiento combinado que incluía TCC, farmacológico y otros cuidados desde enfermería, frente un grupo control que recibían cuidado habitual. Los resultados obtenidos fueron favorables con un riesgo relativo (RR) del 1.47 (1.05-2.07) y un número necesario a tratar (NNT) de 6,4 (95% IC 0.89-11.890) a favor de la intervención específica. A nivel de atención terciaria, destacaría el estudio de Bleichdart, Timmer y Rief (Bleichhardt G, Timmer B and W 2004) quienes trabajaron con una muestra de 191 sujetos con síntomas propios del trastorno somatomorfo, se les aplicó terapia individual, terapia grupal focalizada en el problema y entrenamiento en asertividad. La comparación se realizó con 34 sujetos en lista de espera. Los resultados mostraron una mejoría a largo plazo en el número de síntomas, en la percepción subjetiva de salud, satisfacción vital, visitas médicas, ansiedad y depresión. Por otro lado se encuentra el tratamiento a nivel farmacológico, donde los antidepresivos logran una moderada eficacia en el tratamiento de los pacientes somatizadores y el tamaño de sus efectos se mantiene homogéneo a lo largo de los síndromes funcionales. Sin embargo, no se han detectado estudios clínicos ale