Menciona algunos de los ensayos clínicos controlados con fármacos en pacientes somatizadores. (Reuber, Pukrop, Bauer, Derfuss and Elger 2004; Shibasaki and Hallett 2005). Aunque no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados (son los que aportan la máxima evidencia empírica sobre eficacia de los tratamientos) sobre la eficacia de un agente farmacológico para el trastorno somatomorfo. Sí se ha estudiado la eficacia de medicaciones específicas sobre subsíndromes. Se ha estudiado la eficacia del escitalopram en el trastorno multisomatomorfo (Arnold, Keck and Welge 2000; Jailwala, Imperiale and Kroenke 2000; Whiting, Bagnall, Sowden, Cornell, Mulrow and Ramírez 2001). Los pacientes en la condición experimental mejoraban con superioridad en calidad de vida, estado de ánimo, dolor y funcionalidad, esto se evidenciaba a partir de la 6ª semana de tratamiento. En otro tipos de ensayos clínicos más recientes con pacientes diagnosticados de trastorno somatomorfo indiferenciado se ha comparado la eficacia entre medicamentos dónde no se ha demostrado superioridad de unos principios activos frente a otros, por ejemplo comparando la venlafaxina frente a la mirtazapina (Muller, Wentzel, Koen, Niehaus, Seedat and Stein 2008) o bien la fluoxetina con la sertralina (Han, Pae et al. 2008), en sendas comparaciones se demostraba que las eficacias eran similares así como la tolerancia a los fármacos. Existen tres ensayos clínicos de especial relevancia con subsíndromes que han sido realizados en Alemania e incluyeron pacientes que cumplían criterios CIE-10 para el trastorno somatomorfo indiferenciado, o disfunción autónoma somatomorfa. En el primer estudio, el tratamiento era con opipramol, un componente tricíclico, se redujeron los síntomas somáticos en comparación con el grupo placebo (Han, Pae et al. 2008). En el segundo y tercer estudio, los pacientes fueron tratados con hierba de San Juán, hyperico perforato, experimentaron una gran mejoría en los síntomas somáticos frente a los del grupo placebo (Volz, Möller, Reimann and Stoll 2000). Otro estudio reciente en Atención primaria con pacientes ansiosos y deprimidos que cumplían criterios para el trastorno somatomorfo sugiere que la venlafaxina es más efectiva para el dolor que el placebo (Volz, Murck, Kasper and Möller 2002; Müller, Mannel, Murck and Rahlfs 2004). Aunque las tres sustancias empleadas mostraron ser superiores al placebo, ninguno de estos estudios proporcionaron evidencia de que la mayoría de los participantes experimentaran mejoría clínicamente significativa o alivio duradero. Por otro lado, la patología somatomorfa está, en muchas ocasiones, estrechamente vinculada con los trastornos de ansiedad así como con los del estado de ánimo, esto queda plasmado en estudios sobre esa eficacia asociada. En un metanálisis publicado hace cinco años (Kroenke, Messina, Benattia, Graepel and Musgnung 2006) sobre el uso de la duloxetina se demostraba que no existía suficiente cantidad de estudios que avalaran la eficacia de dicho fármaco como analgésico a la vez que antidepresivo. En base a la conclusión de dicho metanálisis, posteriormente alguna publicación se ha añadido a esos otros escasos estudios, pasando a engrosar la lista de estudios que han demostrado esa bifuncionalidad de la duloxetina para tratar los síntomas físicos junto con sus propiedades antidepresivas (Spielmans 2008). A propósito de la venlafaxina, en un estudio muy reciente (Beesdo, Hartford, Russell, Spann, Ball and Wittchen 2009) utilizando una variante de este principio, la desvenlafaxina, se ha demostrado eficacia con mínimo impacto sobre el sistema enzimático del citocromo P450, de esta manera este derivado se abre camino como antidepresivo con propiedades analgésicas dejando atrás estudios que demostraban cierta eficacia de la Venlafaxina en el pasado (Seo, Sohi, Patkar, Masand and Pae 2010). En relación a los síndromes funcionales, el tratamiento antidepresivo también ha recibido cierto respaldo de los ensayos clínicos. En general, los pacientes con síndrome de fatiga crónica no se benefician de la medicación antidepresiva (Stahl, Ahmed and Haudiquet 2007). Sin embargo, la evidencia para la eficacia de los antidepresivos para el síndrome de colon irritable es menos conclusiva. Los agentes tricíclicos aparentan una modesta efectividad en el alivio del dolor abdominal y en las diarreas (Whiting, Bagnall, Sowden, Cornell, Mulrow and Ramírez 2001), aunque también agravan el estreñimiento (Jackson, O'Malley, Tomkins, Balden, Santoro and Kroenke 2000). Pocos ensayos controlados, usando placebo, han examinado la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) para el colon irritable como para garantizar las conclusiones al respecto (Talley 2004). La fibromialgia, por otro lado, parece tener mayor respuesta a los antidepresivos que otros síndromes funcionales. Los tricíclicos parecen reducir el dolor, la fatiga y las alteraciones del sueño en los pacientes de fibromialgia (Jailwala, Imperiale and Kroenke 2000; Talley 2004). La fluoxetina, un ISRS, puede conceder cierto alivio de la sintomatología de la fibromialgia, aunque los resultados con fluoxetina, no obstante han sido menos consistentes que los obtenidos de ensayos con tricíclicos (Arnold, Keck and Welge 2000). Tres ensayos publicados sugieren que la duloxetina y la milnacipran, inhibidores de la recaptación de la serotonina y de la norepinefrina, alivian el malestar y el dolor asociados a la fibromialgia (O'Malley, Balden, Tomkins, Santoro, Kroenke and Jackson 2000). Actualmente no somos conscientes de que exista evidencia a medio y largo plazo sobre la eficacia de los diversos agentes farmacológicos (Arnold, Lu et al. 2004; Gendreau, Thorn et al. 2005). Hay estudios que han investigado la inmunoterapia, los corticoesteroides y la hormona del crecimiento para el síndrome de fatiga crónica pero sin éxito para obtener mejoría (Carette, Bell et al. 1994). Además, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos, hipnóticos, y relajantes musculares parecen aportar una mejoría ligeramente dudosa frente al placebo en pacientes fibromialgia (Whiting, Bagnall, Sowden, Cornell, Mulrow and Ramírez 2001); (Clark, Tindall and Bennett 1985; Moldofsky, Lue, Mously, Roth-Schechter and Reynolds 1996). El único grupo de medicamentos que parece que han mostrado algún alivio sobre el dolor en la fibromialgia, a parte de los antidepresivos, son la segunda generación de antiepilépticos, especialmente la pregabalina (Quijada-Carrera, Valenzuela-Castaño et al. 1996; Tofferi, Jackson and O'Malley 2004). La investigación farmacológica para el síndrome de colon irritable aporta algunas evidencias para ciertos agentes. Los relajantes musculares suaves, agentes espesantes (de carga, volumétrico), agentes aticolinérgicos o antiespamódicos, no han mostrado superioridad consistente frente al placebo (Klein 1988; Jailwala, Imperiale and Kroenke 2000; Crofford, Rowbotham et al. 2005). La loperamida, un opiáceo sin propiedades analgésicas, parece ser eficaz en la reducción de la diarrea, aunque no parecen reducir el dolor abdominal ni la distensión (Talley 2003). Igualmente, existen dos medicaciones serotoninérgicas, tesaregod y alosetron, sobre las que se ha investigado recientemente desde EE.UU, el primero indicado para el síndrome de colon irritable de tipo estreñido y el segundo para el de tipo diarreico. El alivio sintomatológico asociado con el uso de sendos medicamentos parece ser relativamente modesto (Jailwala, Imperiale and Kroenke 2000). De forma global, los datos obtenidos de los ensayos clínicos aleatorios proveen evidencia consistente para: la hierba de San Juan (para la somatización según criterios CIE-10), amitriptilina y duloxetina (para fibromialgia), y tegaserod y alosetron (para síndrome de colon irritable). Cada uno de