CIRROSE HEPÁTICA

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Nathalia de Tarso 
Cirrose Hepática 
 
Definição 
↣ É uma doença crônica caracterizada pela substituição 
do tecido hepático normal por fibrose difusa, que rompe 
a estrutura e a função do fígado. 
 
Tipos 
Existem três tipos de cirrose ou cicatrização do fígado: 
Cirrose alcoólica: em que o tecido circunda tipicamente 
as áreas portais. É causada, em sua maioria, por 
alcoolismo crônico e é o tipo mais comum. 
Cirrose pós-necrótica: em que existem faixas largas de 
tecido cicatricial. Trata-se de um resultado tardio de um 
surto prévio de hepatite viral aguda. 
Cirrose biliar: em que a cicatrização ocorre no fígado, ao 
redor dos ductos biliares. Resulta de obstrução biliar 
crônica e infecção (colangite); é muito menos comum do 
que os outros dois tipos. 
 
Etiologia 
↣ Apesar de possuir outros fatores, o consumo de álcool 
é considerado o principal fator etiológico. 
↣ Ocorre com > frequência entre pessoas com histórico 
de alcoolismo. Embora a deficiência nutricional com ↓ do 
aporte de proteína contribua para a destruição hepática 
na cirrose, o consumo excessivo de álcool é o principal 
fator etiológico na esteatose hepática e suas 
consequências. 
↣ Ainda tem sido observada naqueles que não consomem 
álcool e que possuem uma dieta normal e apresentam alto 
consumo de álcool. 
↣ Outros fatores: exposição a substâncias químicas 
(tetracloreto de carbono, naftaleno clorado, arsênico ou 
fósforo) ou esquistossomose infecciosa. 
↣ Homens são 2x mais afetados do que as mulheres, 
embora, por motivos desconhecidos, as mulheres corram 
maior risco de desenvolver doença hepática induzida por 
álcool. 
Média de idade entre 40 e 60 anos. No Brasil, é 
associada a uma taxa de mortalidade de aproximadamente 
de 7,89/ 100.000 habitantes ao ano. 
 
Fisiopatologia 
↣ A parte do fígado principalmente envolvida na cirrose 
consiste nos espaços porta e periporta, onde os 
canalículos biliares de cada lóbulo comunicam-se para 
formar os ductos biliares hepáticos. 
↣ Transformam-se em locais de inflamação e os ductos 
biliares ficam ocluídos por bile espessada e pus. 
↣ O fígado tende a formar novos canais biliares; em 
consequência, observa-se um crescimento excessivo de 
tecido constituído, em grande parte, de ductos biliares 
recém-formados e desconectados, circundados por 
tecido cicatricial. 
 
 
Cirrose alcoólica: caracteriza-se por episódios de 
necrose acometendo hepatócitos, repetidos durante a 
evolução da doença. 
↣ As células destruídas são gradualmente substituídas 
por tecido cicatricial, que acaba por exceder o tecido 
hepático funcionante. 
↣ Ilhas de tecido normal residual e em regeneração 
podem projetar-se das áreas contraídas, conferindo ao 
fígado cirrótico a sua aparência característica de cravo. 
↣ Apresenta início insidioso e evolução prolongada, 
estendendo-se por até um período de 30 anos ou mais. 
 
Prognóstico 
Dentre os numerosos indicadores prognósticos, a 
classificação de Child-Pugh parece ser mais valiosa na 
previsão do resultado de pacientes com doença hepática 
e utilizada na escolha das abordagens de tratamento. 
 
Nathalia de Tarso 
 
 
 
Manifestações Clínicas 
Sinais e sintomas aumentam conforme gravidade e 
evolução da doença. 
Gravidade: é utilizada para classificar o distúrbio em 
cirrose compensada ou descompensada: 
↣ Compensada: possui sintomas menos graves e 
frequentemente vagos, pode ser descoberta em 
consequência de um exame físico de rotina. 
o Febre baixa intermitente 
o Aranhas vasculares 
o Eritema palmar 
o Epistaxe inexplicada 
o Edema maleolar 
o Indigestão matinal vaga 
o Dispepsia flatulenta 
o Dor abdominal 
o Fígado aumentado e firme 
o Esplenomegalia 
↣ Descompensada: resulta da incapacidade do fígado de 
sintetizar proteínas, fatores de coagulação e outras 
substâncias e das manifestações da hipertensão portal. 
o Ascite 
o Icterícia 
o Fraqueza 
o Debilidade muscular 
o Perda de peso 
o Febre baixa e contínua 
o Baqueteamento dos dedos 
o Púrpura (pela ↓ contagem de plaquetas 
o Equimoses espontâneas 
o Epistaxe 
o Hipotensão 
o Pelos corporais escassos 
o Unhas quebradiças 
o Atrofia gonádica 
 
 
 
Aumento do Fígado: no início, o fígado tende a aumentar, 
e as células estão carregadas de gordura. 
↣ O fígado mostra-se firme e apresenta uma borda 
aguda, que é perceptível à palpação. Pode haver dor 
abdominal, devido ao aumento recente e rápido do fígado, 
produzindo tensão sobre o revestimento fibroso do 
fígado (cápsula de Glisson). 
↣ Posteriormente, o fígado ↓ de tamanho à medida que o 
tecido cicatricial contrai o tecido hepático. A borda 
hepática, quando palpável, é nodular. 
 
Obstrução Portal e Ascite: são as manifestações tardias 
da cirrose, causadas também pela insuficiência crônica da 
função hepática e pela obstrução da circulação portal. 
↣ A maior parte do sangue proveniente dos órgãos 
digestivos é coletado nas veias porta e transportado até 
o fígado. 
↣ Como o fígado cirrótico não permite a passagem livre 
do sangue, este se acumula no baço e no trato GI, e esses 
órgãos transformam-se no local de congestão passiva 
crônica e, por isso, não funcionam apropriadamente. Em 
consequência, ocorrem indigestão e alteração da função 
intestinal. 
↣ O líquido rico em proteína pode acumular-se na 
cavidade peritoneal, produzindo ascite. Isso pode ser 
detectado através de percussão para deslocamento da 
macicez ou onda de líquido. 
 
 
Infecção e Peritonite: devido ao desenvolvimento de 
peritonite bacteriana em pacientes com cirrose e ascite 
mesmo na ausência de uma fonte de infecção intra-
abdominal ou de abscesso; designada como peritonite 
bacteriana espontânea (PBE). 
↣ A bacteriemia devido a translocação da flora intestinal 
seja a via mais provável de infecção. Pode não haver 
 
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sinais clínicos, exigindo a realização de paracentese para 
o diagnóstico. 
↣ A antibioticoterapia é efetiva no tratamento e 
prevenção dos episódios recorrentes de PBE. 
↣ A complicação mais grave da PBE consiste na 
síndrome hepatorrenal, uma forma de insuficiência renal 
(IR) que não responde à administração de líquido ou 
diuréticos. 
↣ Esse tipo de IR caracteriza-se pela ausência de 
alterações patológicas no rim; não há evidências de 
desidratação ou obstrução do trato urinário nem 
qualquer outro distúrbio renal. 
 
Varizes Gastrintestinais: A obstrução do fluxo 
sanguíneo através do fígado causada por alterações 
fibróticas também resulta na formação de vasos 
sanguíneos colaterais no sistema GI e desvio do sangue 
dos vasos portais para vasos sanguíneos com pressões 
mais baixas. 
↣ Por isso, o paciente com cirrose pode apresentar 
vasos sanguíneos abdominais proeminentes e 
distendidos, que são visíveis à inspeção abdominal 
(cabeça de medusa), bem como vasos distendidos por 
todo o trato GI. 
↣ O esôfago, o estômago e a parte inferior do reto 
constituem locais comuns de vasos colaterais. 
↣ Tendem a formar varizes ou hemorroidas, dependendo 
de sua localização. Como não se destinam a transportar 
a pressão e o volume elevados de sangue impostos pela 
cirrose, podem sofrer ruptura e sangrar. 
↣ Por conseguinte, a avaliação deve incluir a observação 
de sangue oculto e franco proveniente do trato GI. 
 
Edema: Atribuído à insuficiência hepática crônica. A 
concentração plasmática reduzida de albumina predispõe 
o paciente à formação de edema. Embora o edema seja 
generalizado (anasarca), afeta os MMII, MMSS e a área 
pré-sacral. O edema facial não é típico. 
↣ Ocorre produção excessiva de aldosterona, causando 
retenção de sódio e de água e excreção de potássio. 
 
Deficiência de Vitaminas e Anemia: Devido à formação, 
uso e armazenamento inadequados de determinadas 
vitaminas (como vitaminas A, C e K), os sinais de 
deficiência são comuns, particularmente fenômenos 
hemorrágicos associados à deficiência de vitamina K. 
↣ A gastrite crônica e o comprometimento da função GI, 
juntamente com um aporte nutricional inadequadoe 
comprometimento da função hepática, são responsáveis 
pela anemia que, frequentemente, está associada à 
cirrose. 
↣ A anemia, o estado nutricional deficiente e o estado de 
saúde precário do paciente resultam em fadiga intensa, 
que interfere na capacidade de realizar as AVD. 
 
Deterioração Mental: Outras manifestações clínicas 
incluem deterioração da função mental e cognitiva com 
encefalopatia hepática e coma hepático iminentes. 
↣ Indica-se a avaliação neurológica, incluindo avaliação 
do comportamento geral do paciente, capacidades 
cognitivas, orientação no tempo e espaço e padrões de 
fala. 
 
Histórico e Achados Diagnósticos 
↣ A extensão da doença hepática e o tipo de tratamento 
são determinados após a análise dos achados 
laboratoriais. 
↣ As funções do fígado são complexas, e muitos exames 
complementares fornecem informações sobre a função 
hepática. 
↣ Disfunção hepática parenquimatosa grave: o nível 
sérico de albumina tende a ↓, enquanto o nível sérico de 
globulina ↑. 
↣ Testes enzimáticos: indicam lesão hepatocelular, há ↑ 
dos níveis séricos de fosfatase alcalina, AST, ALT e 
GGT, enquanto há ↓ do nível sérico de colinesterase. 
o As determinações da bilirrubina são realizadas para 
medir a excreção ou a retenção biliar: podem 
ocorrer ↑ níveis de bilirrubina na cirrose e em outros 
distúrbios hepáticos. 
o Tempo de protrombina está prolongado. 
↣ USG: utilizada para medir a diferença de densidade 
das células parenquimatosas e do tecido cicatricial. A 
TC, a RM e a cintigrafia hepática com radioisótopo 
fornecem informações sobre o tamanho do fígado e o 
fluxo sanguíneo e obstrução hepáticos. O diagnóstico é 
confirmado por biopsia hepática. 
 
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↣ Análise da gasometria arterial: pode revelar um 
desequilíbrio de ventilação-perfusão e hipoxia. 
 
Tratamento Clínico 
Baseia-se habitualmente nos sintomas apresentados. 
Podem ser prescritos: 
↣ Antiácidos ou antagonistas da histamina-2 (H2) para 
diminuir o desconforto gástrico e diminuir a possibilidade 
de sangramento GI. 
↣ Vitaminas e os suplementos nutricionais promovem a 
cicatrização das células hepáticas lesionadas e melhoram 
o estado nutricional geral do paciente. 
↣ Diuréticos poupadores de potássio, como a 
espironolactona ou o triantereno, podem estar indicados 
para diminuir a ascite, quando presente; estes são 
preferidos pois reduzem as alterações hidreletrolíticas 
observadas com o uso de outros agentes. 
Recomendações: dieta adequada e evitar o consumo de 
álcool. 
 
 
 
 
↣ Colchicina: estudos indicam que a, um agente anti-
inflamatório usado para tratar os sintomas da gota, pode 
aumentar o tempo de sobrevida em pacientes com cirrose 
leve a moderada. 
↣ Medicamentos com ação antifibrótica: inibidores do 
sistema da angiotensina, estatinas, diuréticos, 
imunossupressores e glitazonas. 
 
↣ Doença hepática terminal (DHT) com cirrose: muitos 
pacientes usam a erva cardomariano (Silybum marianum) 
para tratar a icterícia e outros sintomas. Essa erva foi 
empregada durante séculos, em virtude de suas 
propriedades de cicatrização e regeneração na doença 
hepática devido a propriedades anti-inflamatória e 
antioxidante 
↣ Cirrose biliar primária: tem sido tratada com ácido 
ursodesoxicólico (Actigall, URSO) para melhorar a 
função hepática. 
 
Cuidado de Enfermagem 
As prescrições de enfermagem são direcionadas para: 
↣ Promover o repouso do paciente; 
↣ Melhorar o estado nutricional; 
↣ Realizar o cuidado da pele; 
↣ Reduzir o risco de lesão e 
↣ Monitorar e tratar as complicações potenciais. 
 
Promoção do Repouso 
↣ Paciente em repouso e sob outras medidas de suporte 
para permitir ao fígado restabelecer a sua capacidade 
funcional. O repouso diminui as demandas sobre o fígado 
e aumenta o suprimento sanguíneo hepático. 
↣ Se hospitalizado, o peso e o balanço hídrico são 
medidos e registrados diariamente. 
↣ Deve ser acomodado em posição no leito para uma 
eficiência respiratória máxima, fundamental em caso de 
ascite acentuada, devido a tendência de excursão 
torácica inadequada. 
↣ Oxigenoterapia pode ser necessária para oxigenar as 
células lesionadas e evitar qualquer destruição celular 
adicional. 
↣ Atentar-se aos perigos da imobilidade e visando 
evitar os distúrbios respiratórios, circulatórios e 
vasculares, como pneumonia, tromboflebite e úlceras de 
decúbito. 
↣ Quando o estado nutricional melhora e a força 
aumenta, incentivar o paciente a aumentar gradualmente 
a atividade. 
 
Melhora do Estado Nutricional 
↣ O paciente com cirrose, porém sem ascite, edema ou 
sinais de coma hepático iminente, deve receber uma dieta 
hiperproteica nutritiva, quando tolerada, suplementada 
com vitaminas do complexo B, bem como vitaminas A, C 
e K. 
↣ A enfermeira incentiva o paciente a se alimentar. Na 
presença de ascite, refeições pequenas e frequentes 
podem ser mais bem toleradas do que três grandes 
refeições, devido à pressão abdominal exercida pela 
ascite. As preferências do paciente são consideradas. 
↣ Os pacientes com anorexia prolongada ou grave e 
aqueles que estão vomitando ou que não se alimentam 
bem por qualquer motivo podem receber nutrientes por 
via enteral ou parenteral. 
Embora a fibrose do fígado cirrótico não possa ser 
revertida, sua progressão pode ser interrompida ou 
alentecida com essas medidas. 
 
 
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↣ Os pacientes com fezes gordurosas (esteatorreia) 
devem receber formas hidrossolúveis das vitaminas 
lipossolúveis A, D e E (Aquasol A, D e E). 
↣ O ácido fólico e o ferro são prescritos para evitar a 
anemia. 
↣ Se o paciente exibir sinais de coma iminente ou em 
progressão, a quantidade de proteína na dieta é 
temporariamente diminuí da. 
↣ A proteína é restrita se houver desenvolvimento de 
encefalopatia. A incorporação da proteína vegetal para 
suprir as necessidades proteicas pode diminuir o risco de 
encefalopatia. 
↣ A restrição de sódio também está indicada para evitar 
a ascite. 
 
Realização do Cuidado da Pele 
↣ É importante realizar o cuidado meticuloso da pele, 
devido ao edema subcutâneo, à imobilidade do paciente, 
presença de icterícia e suscetibilidade aumentada à 
ruptura e infecção da pele. 
↣ São necessárias mudanças frequentes de decúbito 
para evitar as úlceras de pressão. 
↣ É importante evitar o uso de sabonetes irritantes e 
esparadrapo para evitar o traumatismo da pele. 
↣ A loção pode suavizar a pele irritada; a enfermeira 
empreende medidas para minimizar a arranhadura pelo 
paciente. 
 
Redução do Risco de Lesão 
↣ A enfermeira protege o paciente com cirrose de 
quedas e outras lesões. 
↣ As grades laterais devem estar em posição e devem 
ser acolchoadas com cobertores ou outros materiais, 
caso o paciente fique agitado ou inquieto. 
↣ Para diminuir a agitação, a enfermeira orienta o 
paciente quanto ao tempo e lugar e explica-lhe todos os 
procedimentos. A enfermeira instrui o paciente a pedir 
ajuda para levantar-se do leito. 
↣ A enfermeira avalia cuidadosamente qualquer lesão, 
devido à possibilidade de sangramento interno. 
↣ Como há risco de sangramento em consequência de 
coagulação anormal, o paciente deve usar um barbeador 
elétrico em vez da lâmina de barbear. Uma escova de 
dentes com cerdas macias ajuda a reduzir o sangramento 
das gengivas, e a pressão aplicada a todos os locais de 
punção venosa ajuda a diminuir o sangramento. 
 
Monitoramento e Tratamento das 
Complicações Potenciais 
Um importante papel da enfermeira consiste em 
monitorar o paciente com cirrose quanto à ocorrência de 
complicações. 
Sangramento e Hemorragia 
↣ O paciente corre risco aumentado de sangramento e 
hemorragia devido à produção diminuída de protrombina 
e à diminuição da capacidade do fígado doente de 
sintetizar as substâncias necessárias para a circulação 
sanguínea. 
 
Encefalopatia Hepática 
↣ A encefalopatia hepática e o coma, que constituem 
complicações da cirrose, podem manifestar-se na forma 
de deterioração do estadomental e demência, ou como 
sinais físicos, como movimentos voluntários e 
involuntários anormais. 
↣ O monitoramento institui uma função de enfermagem 
essencial para identificar a deterioração precoce do 
estado mental. 
↣ A enfermeira monitora rigorosamente o estado 
mental do paciente e relata as alterações observadas, de 
modo que o tratamento da encefalopatia possa ser 
iniciado imediatamente. 
↣ É essencial proceder a uma extensa avaliação 
neurológica para identificar a progressão através dos 
quatro estágios da encefalopatia. 
↣ Cada estágio no processo de evolução exige 
prescrições de enfermagem mais intensivas, visando 
fornecer segurança ao paciente, e direcionadas para a 
prevenção e a identificação precoce das complicações 
potencialmente fatais, como insuficiência respiratória e 
edema cerebral, que necessitam de intervenções em uma 
UTI. 
↣ Como os distúrbios eletrolíticos podem contribuir 
para a encefalopatia, os níveis séricos de eletrólitos são 
cuidadosamente monitorados e corrigidos, quando 
anormais. 
 
Nathalia de Tarso 
↣ O oxigênio é administrado se ocorrer dessaturação de 
oxigênio. 
↣ A enfermeira monitora o aparecimento de febre ou de 
dor abdominal, que podem sinalizar o início de peritonite 
bacteriana ou outra infecção. 
 
Excesso de Volume de Líquido 
↣ Os pacientes com doença hepática crônica avançada 
desenvolvem anormalidades cardiovasculares. 
↣ Essas anormalidades ocorrem devido ao débito 
cardíaco aumentado e à diminuição da resistência - 
vascular periférica, possivelmente em consequência da 
liberação de vasodilatadores. 
↣ Verifica-se o desenvolvimento de estado circulatório 
hiperdinâmico nos pacientes com cirrose, com aumento 
do volume plasmático. 
↣ Esse aumento no volume plasmático circulante é 
provavelmente multifatorial; todavia, alguns estudos 
implicaram a produção excessiva de óxido nitroso, 
semelhante à situação observada na sepse, como fator 
etiológico (Rodes, et al., 2007). Quanto maior o grau de 
descompensação hepática, mais grave o estado 
hiperdinâmico. 
↣ O comprometimento pulmonar, que sempre constitui 
uma complicação potencial da DHT devido ao excesso de 
volume plasmático, faz com que a prevenção das 
complicações pulmonares seja uma importante função da 
enfermeira. 
↣ A administração de diuréticos, a implementação da 
restrição de líquidos e a melhora no posicionamento do 
paciente podem otimizar a função pulmonar. 
↣ Pode-se observar a ocorrência de retenção de líquido 
no desenvolvimento da ascite, edema dos membros 
inferiores e dispneia. O monitoramento do balanço 
hídrico, das alterações diárias do peso corporal, das 
alterações na circunferência abdominal e da formação de 
edema constitui parte do histórico de enfermagem no 
hospital e no ambiente domiciliar. 
↣ Os pacientes também são monitorados quanto à 
presença de nictúria e, posteriormente, de oligúria, visto 
que esses estados indicam uma gravidade crescente da 
disfunção hepática (Rodes, et al., 2007). 
 
Promoção do Cuidado Domiciliar e 
Comunitário 
Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes 
↣ Durante a internação hospitalar, a enfermeira e 
outros profissionais de saúde preparam o paciente com 
cirrose para a alta, focalizando a instrução sobre a dieta. 
A exclusão do álcool da dieta é de máxima importância. O 
paciente pode precisar de encaminhamento aos 
Alcoólicos Anônimos, atendimento psiquiátrico ou 
aconselhamento, ou pode beneficiar-se do apoio de um 
conselheiro espiritual. O paciente também deve evitar o 
consumo de ostras cruas. 
↣ A restrição de sódio irá continuar por um período de 
tempo considerável, se não permanentemente. 
↣ A enfermeira também instrui o paciente e a família 
sobre os sintomas de encefalopatia iminente, possíveis 
tendências hemorrágicas e suscetibilidade à infecção. 
↣ A recuperação não é rápida nem fácil; existem 
contratempos frequentes e aparente ausência de 
melhora. 
 
Cuidado Continuado 
↣ O encaminhamento para cuidado domiciliar pode 
ajudar o paciente a lidar com a transição do hospital para 
casa. 
↣ O consumo de álcool pode ter sido uma importante 
parte da vida domiciliar e social normal no passado. 
↣ A enfermeira também reforça o ensino prévio e 
responde às perguntas que podem não ter ocorrido ao 
paciente ou à sua família até o paciente voltar para casa 
e tentar estabelecer novos padrões de alimentação, 
consumo de líquidos e estilo de vida. 
 
Referências Bibliográficas 
SMELTZER, S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: 
Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 11ª ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.