Infecções de vias aéreas superiores

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Victória Portela Pereira 
Infecções de vias aéreas superiores
	Doença
	Geral 
	Clínica e diagnóstico 
	Tratamento
	
Nasofaringite aguda (resfriado comum) 
 
	· De etiologia viral, principalmente rinovírus (50%), além de coronavirus, VSR, adenovírus, parainfluenza, adenovírus 
· Outono: rinovírus e parainfluenza 
· Inverno: coronavirus e adenovírus 
· Transmissão de contato contaminados e respiratório por gotículas 
· Período de transmissão: 2 dias antes até 5 dias depois do início dos sintomas
· PI: 2-5 dias 
	· Febre, que se resolve em 24-48h 
· Mialgias, cefaleia, odinofagia 
· Sintomas nasais: coriza (hialina amarelo-esverdeada hialina). Adquirem seu pico após o pico de febre 
· Autolimitada, se resolve em até 10 dias e a tosse pode persistir por até 15 dias 
	Sintomático: antitérmico, inalação e lavagem nasal com SF 
· NÃO usar anti-histamínicos e descongestionantes 
· Intoxicação por nafazolina: é decorrente do uso de descongestionantes nasais em < 5 ano, principalmente < 2 anos. Cursa com bradicardia, hipotermia e sonolência. Só possui tratamento de suporte, até no PS, tendo melhora espontânea após 12-24h 
	
Sinusite bacteriana 
	· Inflamação da mucosa que reveste os seis paranasais 
· Rinossunisite quando também há acometimento de mucosas nasais 
· A principal etiologia é viral, enquanto de 5-10% evoluem para bacteriana, por contaminação secundária 
· A etiologia bacteriana é mais comum em crianças entre 4-7 anos, que frequentam creche, portadores de rinite alérgica e/ou com obstrução anatômica (hipertrofia de adenoide, desvio de septo e pólipo nasal) 
· Principais bactérias: pneumococo, Moraxella catarrhalis, H. influenzae não tipável. Além de S. aureus e anaeróbios, principalmente se em complicações 
· Aspergillus é mais comum em imunocomprometidos 
	· “Resfriado” que persiste além de 10 dias 
· Tosse, piora a noite 
· Piora da evolução depois de uma melhora inicial 
· Sintomas graves > 3 dias consecutivos: febre alta + coriza nasal purulenta 
· EF: sinal da vela (gotejamento pós-nasal), dor a palpação dos seios da face (mais difícil em crianças) 
· Exames complementares: NÃO realizar de rotina (RX seios da face é inútil). TC ou RNM de seios da face só será realizado em caso de complicações sou persistência e/ou recorrência dos sintomas. 
· Complicações periorbitarias: celulite periorbitária/ intraorbitária; abscesso orbitário/subperiosteal, trombose de seio cavernoso 
· Celulite periorbitária é a mais comum. Ocorre, principalmente em < 5 anos com sinusite etmoidal (comprometimendo da drenagem venosa periorbitario). Cursa com edema e eritema periorbitário súbito 
· Conduta em casos leves: ambulatorial – amox + clav. Só interna se não apresentar melhora após 24-48h 
· Conduta em casos graves: internação com realização de TC de crânio com contraste (excluir celulite intraorbitaria/pós-septal) e início de cefuroxima ou ceftriaxona 
· Sinais de alerta para celulite intraorbitaria: redução da acuidade visual, diplopia, oftlamoplegia, alteração dos reflexos pupilares, proptose, edema conjuntival 
· Conduta na celulite intraorbitaria: internação com TC de crânio com contraste, avaliação por ORL e oftalmo, uso de cefuroxima ou ceftriaxona 
· Complicações intracranianas: empieme asubdural/ epideural, abscesso cerebral, trombose venosa, meningite 
	 Podemos realizar tratamento conservador (observação clínica, por 3 dias) quando o diagnóstico foi feito pela persistência dos sintomas respiratórios, iniciando ATB após a não melhora ou piora 
Início imediato de ATB naqueles que apresentaram piora na evolução clínica ou já iniciou quadro mais grave ou fatores de risco para resistência bacteriana (uso de ATB < 4 sem, portadores de comorbidades crônicas, doenças bacterianas associadas, suspeita de complicações supurativas) 
· Amoxicilina (40-45 mg/kg/dia) - > 2 anos com quadro leve/moderado que não frequente creche e sem uso de ATB nos últimos 30 dias 
· Considerar usar o dobra da dose quando o ambiente possuir resistência elevada 
· Amoxicilina + clav – < 2 anos com doença mais grave, frequentadores de creche, uso recente de ATB 
· Axetilcefuroxima (cefalosporina) – também usado naqueles com alergias somente a penicilina (e se não sabe se tem ou não à cefalosporina, só poderá ser usada se não tiver feito anafilaxia à penicilina) 
· Claritromicina – alérgicos `penicilinas/cefalosporina 
· Duração: 10 dias ou por até 7 dias após melhora clínica 
· Falha terapêutica: persistência dos sintomas ou piora após 72h do início do ATB
· Fatores de risco: < 2 anos, frequentadores de creche, uso de ATB há < 30 dias, vacinação antipneumocócica ou anti-hemófilos incompleta, hospitalização recente 
· Demanda ampliação do espectro 
	
OMA 
	 É na orelha média (tuba + MT + ossículos) que ocorre transformação das ondas sonoras captadas pela orelha média em energia mecânica, que por sua vez é encaminha à orelha interna 
Tuba auditiva comunica orelha média com rinofaringe (protege contra secreções e pressão, drenagem da secreção e equalização com pressão atmosférica) 
· Mais comum em pré-escolares, com pico por volta de 6-12 meses 
· Predomínio nos meses de outono e inverno 
· Fatores de risco: maior exposição viral, imaturidade imunológica e anatomia da tuba auditiva mais curta e horizontalizada 
· Principais agentes: S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae não tipável 
· OMA recorrente: > 3 ep nos últimos 6 meses OU > 4 ep no último ano, sendo 1 nos últimos 6 meses 
· Muito associado a fatores de risco, sendo o principal deles o tomar mamadeira deitado, além de AME < 3 meses, sexo masculino, frequentar creches, tabagismo passivo, possuir irmão 
	 Geralmente precedida por resfriado comum (24-48h após) que leva a edema das cavidades nasais e nasofaringe, causando obstrução da tuba auditiva, e consequentemente pressão negativa na orelha média, que favorece acúmulo de secreções em VAS, levando a replicação bacteriana 
· Otalgia (maior preditor isolado de OMA) 
· Irritabilidade 
· Inapetência 
· Vômitos e diarreia 
· Febre (em até 25% casos) 
· Toque frequente na orelha (principalmente lactente) 
· Sintomas graves: otalgia moderada a grave ou > 48h, febre > 39° C
· Otoscopia: efusão em orelha média – abaulamento e opacidade de MT, hiperemia e/ou perda da mobilidade da MT, nível hidroaéreo, otorreia 
· Critérios diagnósticos da AAP
· Abaulamento moderado ou grave da MT (alto VPP)
· Início recente de otorreia não atribuível à otite externa
· Abaulamento leve de MT com início súbito (< 48h) de otalgia ou hiperemia de MT 
· Complicações extracranianas: mastoidite aguda, paralisa do nervo facial, perfuração da MT, abscesso subperiosteal, petrosite, sepse 
· Mastoidite aguda: é a principal complicação. Cursa com dor, edema retroauricular e protrusão do pavilhão auricular. Deve realizar TC de crânio (erosão óssea com destruição das células mastoideas). Demanda ATB IV e pode ser necessário limpeza cirúrgica 
· Complicações intracranianas: trombose do seio venoso dural, hidrocefalia otítica, abscesso intracraniano, trombose venose, meningite 
	Podemos realizar tratamento conservador (observação clínica, por 3 dias) quando o diagnóstico foi feito pela persistência dos sintomas respiratórios, iniciando ATB após a não melhora ou piora 
Início imediato de ATB 
· Também indicado nos portadores de implante coclear e imunodeficientes 
· Opções: amoxicilina (50 mg/kg/dia) amox + clav/axecetilcefuroxima, ceftriaxona IM 3 dias (nos não aceitadores de ATB VO) 
· < 2 anos ou com sintomas grave: 10 dias 
· > 2 anos com sintomas não graves: 5-7 dias 
· Promover analgesia 
	
Faringotonsilites agudas 
	· Mais comum em escolares e adolescentes (5-11 anos), podendo ter de 3-5 infecções por ano 
· Incomum em < 3 anos 
· Na maioria é viral e autolimitado (rinovírus, VSR, coronavirus, coxsackievirus, parainfluenza) 
· Etiologia bacteriana: S. pyogenes (mais comum -20 a 30% - mas também pode ser colonizadora habitua da mucosa de orofaringe superior) 
· HiB, M. pneumoniae, meningococo, Corynebacteriumdiphtheriae 
	· Sintomas inespecíficos: febre, odinofagia, exsudato faríngeo 
· Sugestivos de vírus: tosse, conjuntivite, rouquidão, diarreia, rinorreia, vesículas em orofaringe 
· Coxsackeivirus A herpangina: vesículas localizadas em palato mole, úvula e pilares amigdalianas. Se rompem e dão origem a úlceras rasas. Febre alta, dor de garganta e até dor abdominal. 
· Coxsackeivirus A doença mão-pé-boca: lesões papulovesiculares em orofaringe, incluindo lábio e língua, além de palmas e plantas 
· Adenovírus febre faringoconjuntival: febre alta, mialgia, cefaleia, dor de garganta, exsudato em amigdlas e conjuntivite folicular 
· EBV mononucleose: mais comum em adolescentes. Febre persistente, amigdalite exsudativaa, linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear), esplenomegalia, exantema após uso de amox
· Sugestivos de bactérias: vômitos, exantema escarlatiniforme, petéquias em palato, exsudato faríngeo e tonsilar, linfonodos cervicais dolorosos 
· Diagnóstico etiológico: teste rápido (Strep test) ou cultura de orofaringe (PO) para identificar S. pyogenes
· Abscesso peritonsilar: complicação supurativa, mais comum em adolescentes e de etiologia polimicrobiana. Cursa com disfagia, odinofagia, alteração da voz, sialorreia, trismo. Ao EF, abaulamento tonsilar, desvio de úvula contralateral, massa dolorosa palpável no pescoço e linfadenopatia cervical e até submandibular. Pode realizar TC cervical em caso de dúvida diagnóstica. Pode ser feita drenagem sem sedação e alta com ATB OU drenagem com internação e uso de ATB IV (ceftriaxona + clindamicina) e alta com amox+ clav ou clinda VO
· Abscesso retrofaríngeo: complicação profunda do pescoço. Ocorrendo no espaço retrofaringeo (entre base do crânio e mediastino posterior). Mais comum em meninos < 5 anos, de etiologia polimicrobiano. Paciente em mau estado geral, dor cevical, estridor, disfonia, massa cervical, meningismo e trismo. Pode evoluir com obstrução de VAS e mediastinite. Demanda internação, com TC cervical com contraste, ATB IV (ceftriaxona + clinda) e drenagem cirúrgica 
	Se viral sintomáticos 
Se estreptocócica ATB 
· Penicilina benzatina IM, DU 
· Amoxicilina VO por 10 dias 
· Alérgicos á penicilina: clinda ou claritro (pode apresentar resistência)
· Se iniciado nos primeiros 9 dias do início do quadro, consegue-se prevenir a febre reumática, além de reduzir duração dos sintomas 
· Deixam de ser contagiantes após 24h do início dos sintomas e a melhora clínica em 72h 
Sintomáticos ibuprofeno, hexomedine spray (principalmente antes das refeições) 
	
Síndrome PFAPA 
	 DD faringotonsilites agudas 
Síndrome autoinflamatoria mais comum da infância 
· Geralmente se inicia nos < 5 anos,
· Resolução espontânea até 10-12 anos 
· De etiologia desconhecida – pode estar relacionada com mutações genéticas que levam à maior expressão de citocinas inflamatórias 
	· Febre periódica: febre elevada por 3-7 dias 
· Estomatite aftosa
· Faringite 
· Adenite cervical 
· AUSÊNCIA DE IVAS – diag de exclusão 
· Crescimento e desenvolvimento normais 
· Período intercrítico assintomático 
	Resolução espontânea 
Pode recorrer após 2-12 sem 
Quadros agudos: prednisona VO 3-5 dias (resolve febre em até 6h e os demais em até 48h) 
Tonsilectomia é a melhor solução a longo prazo – resolução do quadro a longo prazo, principalmente naqueles com sintomas graves, com comprometimento da qualidade de vida e não respondedores à corticoide 
	
Crupe viral 
	· É a mais comum 
· Acomete, principalmente, de 1-6 anos, com pico em torno dos 18 meses e em meninos 
· Sazonalidade: outono/inverno 
· Agentes: parainfluenza 1,2,3 (principal – 90%); influenza A e B, VSR, rinovírus, coronavirus, adenovírus 
· Autolimitado, com resolução em 3-7 dias (ou em até 14 dias) 
· DD: crupe membranosa, supraglotite, aspiração de corpo estranho, abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo, mononucleose, traqueíte bacteriana, 
	Pródromo: coriza, tosse, febre por 24-72h 
Início súbito da sd crupe
RX cervical: sinal da torre de igreja/ ponta de lápis – estreitamento subglótico (pouco valor diagnóstico) geralmente solicitado em caso de DD (descartar aspiração de corpo estranho, por ex) 
Fatores de risco de gravidade: início súbito dos sintomas, evolução rápida < 12h, ep anteriores de crupe, anormalidades anatômicas da VA, doenças neuromusculares 
· Leve: sem estridor e sem retrações torácicas em repouso 
· Moderado: com estridor e retração em repouso 
· Grave: alteração do estado mental 
Obs: presença de cianose é um quadro grave
Obs: crianças com hipoxemia primeiro evolui com agitação para depois ter letargia 
	A- Leve
· Dexametasona IM, DU ou prednisona, VO, 3-5 dias 
· Alta com orientações de sinais de alerta 
B- Moderada 
· Inalação de adrenalina (vasoconstrição dos capilares, inicia em torno de 10 min, durando por 1-2h) 
· Dexametasona IM 
· O2, se necessário 
· Observação por 4h – pode ter retorno da obstrução após efeito da adrenalina 
· Manter o paciente calmo 
C- Grave 
· Inalação de adrenalina 
· Dexametasona IM 
· O2, se necessário 
· IOT eletiva – profissional mais experiente; cânula 0,5 mm menor do que o que seria calculado habitualmente 
· Admissão em UTI 
	
Crupe espasmódica/ laringite estritulosa 
	· Comum em crianças de 1-3 anos, principalmente meninos com história pessoal ou familiar de atopia 
· Relação com quadro de hiperatividade VAS 
	· Sem pródromo 
· Início súbito à noite de estridor inspiratório, tosse metálicaa e desconforto respiratório 
· Resolução espontânea em minutos 
· Recorrência em 2-3 noites 
	 Não tem tratamento específico 
Inalação com SF 
Acalmar o paciente 
	
Crupe membranoso/ traqueíte bacteriana 
	· Comum em crianças < 6 anos e, principalmente em meninos 
· Infecção bacteriana da mucosa traqueal
· Gera exsudato mucopurulento que forma membrana aderente à traqueia que leva à obstrução 
· Agentes: S. aureus, S. pneumoniae, H, influenzae, M. catarrahlis, anaeróbios 
· Um das principais causas de obstrução de VAS potencialmente letal 
· Mortalidade de 18-40% - IRpA, sepse, choque tóxico 
	· Pródormo: coriza, tosse e febre 24-72h 
· Início súbito de tosse ladrante, rouquidão, estridor respiratório e desconforto 
· Queda do estado geral febre alta e toxemia sem resposta ao tto para crupe viral 
· Laringoscopia: exsudato purulento e fétido – de fácil remoção (pode fazer cultura) 
· RX cervical: afunilamento da coluna aérea e esfumaçamento da parede traqueal perda de tempo 
	Admissão em UTI 
IOT precoce eletiva 
ATB – cefuroxima ou ceftriaxona IV 
NÃO ADIANTA USAR CORTICOIDE E ADRENALINA 
	
Supraglotite/ epiglotite 
	· Comum em crianças de 2-7 anos 
· Infecção bacteriana da epiglote e estruturas supraglóticas 
· Agentes: S. aures, S. pyogenes, HiB (antigamente ou em não vacinados) 
	· Inicio súbito de febre alta, disfagia, engasgo e salivação 
· Pode ter estridor inspiratório, principalmente se imediatamente acima das cordas vocais (mas não tem tosse ladrante e rouquidão por não acometer cordas vocais) 
· Apresentação da posição em tripé – corpo inclinado pra frente, hiperextensão pescoço, língua para fora, protrusão do queixo 
· Pode evoluir rapidamente para IRpA e toxemia 
· Laringoscopia: epiglote em cereja (edemaciada e hiperemiada)
· RX cervical: epilgote em dedo de luva (“sinal do polegar”) 
	Admissão em UTI 
IOT precoce eletiva 
ATB – cefuroxima ou ceftriaxona IV, considerar uso de oxacilina 
· Associação de otite com conjuntivite é sugestiva de infecção por Haemophilus influenzae.
Anatomia VAS 
· Via aérea supraglótica: não apresenta sustentação cartilaginosa, sendo a região mais sujeita a distensão e colapso, potencialmente letais por rapidamente causar obstrução. Leva a estridor inspiratório, salivação (acima da entrada do esôfago, sem deglutição da saliva) e voz abafada 
· Via aérea intratorácica: estridor expiratório (aumento da pressão intratorácica leva a seu colapso); nos bronquíolos pode ter tempo expiratório prolongado e sibilos
· Via aérea glótica e subglótica: há sustentação cartilaginosa.Não obstrui facilmente, sendo seu acometimento que gera a síndrome do crupe, que cursa com estridor inspiratório, tosse ladrante, rouquidão e desconforto respiratório 
Anel linfático de Waldeyer 
· Composto pela tonsila faríngea (adenoide), tonsilas palatinas (amígdalas) e tonsilas linguais 
· Responsável pelo mecanismo de defesa de 1ª linha para patógenos que queiram adentrar no TR e TGI 
· São órgãos linfoides compostos de LB e tecido conjuntivo 
· Maior atividade linfática por volta dos 4-10 anos, podendo ter sua posterior atrofia 
· Adenoamigdalectomia está indicada naqueles com infecções graves e recorrentes de garganta, ou seja, se > 7 ep graves em 1 ano, > 5 ep graves/ano por 2 anos consecutivos, > 3 ep graves por 3 anos consecutivos. Também está indicada na SAOS naqueles com comorbidades associadas, como restrição do crescimento, baixo rendimento escolar, enurese noturna, problemas comportamentais 
· Episódio grave = dor de garganta + febre > 38,3°C/ linfadenopatia cervical dolorosa ou > 2 cm/ exsudato tonsilar/ strep test ou cultura positiva 
· Complicação mais frequente: sangramento (pode ocorrer até 3 sem após)
· Adenoidectomia isolada: indicada em caso de OMA recorrente, sinusite crônica refratária, OM crônica com efusão com falha do tto com timpanostomia 
Mecanismos de resistência bacteriana 
· S. pneumoniae: alteração das PBPs – proteínas ligadoras da penicilina. Incidência de resistência no BR é baixa (< 10-15%) e quando presente, é intermediaria (resolvida com o uso do dobro da dose) 
· H. influenzae: produção de betalactamase – associar inibidor de betalactamase ou troca de ATB 
· M. catarrhalis: produção da betalactamase - associar inibidor de betalactamase ou troca de ATB 
Desenvolvimento dos seios paranasais 
· Ao nascer: seios maxilares e etmoidais – aeração é progressiva ao longo da infância 
· 2-3 anos: seios esfenoidais 
· 3-4 anos: seios frontais 
· Somente por volta dos 14 anos que os seios maxilares, etmoidais e esfenoidais estarão completamente aerados, enquanto os frontais, continuam sofrer aeração até após os 18 anos