Distúrbios hidroeletrolíticos na criança

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Distúrbios hidroeletrolíticos na criança 
Referência: aula da prof. Adriana Queiroga + material disponibilizado por ela 
Se chegar um paciente com desidratação na 
urgência, avalia glicemia, porque, na pediatria, o DM1 
chega muito na urgência com vômito e diarreia. Primeiro 
hidrata e expande o paciente e, se houver necessidade, 
pede outros exames. 
• Líquido intracelular 
• Líquido extracelular 
o Intersticial 
o Vascular: volemia. 
Tanto a membrana entre as células como a que 
está entre os vasos têm que ter integridade. 
O que acontece com o meio? 
Digamos que temos um meio hipernatrêmico e 
outro com menor quantidade de solutos. O meio mais 
concentrado vai receber água do menos concentrado, a 
fim de manter equilíbrio isotônico. Então, espera-se que o 
organismo consiga equilibrar. Se a célula e os hormônios 
não conseguem fazer isso, o indivíduo vai desidratar. 
• Principais agentes responsáveis pela 
osmolaridade: sódio, glicose e albumina. Estes 
dois últimos não conseguem manter osmose e 
promover equilíbrio interno, mas servem para 
desidratar. Quem faz a osmose é justamente a 
bomba de sódio e potássio. 
Mais de 70% do nosso organismo é composto de 
água. Quanto mais jovem for o indivíduo, maior será essa 
porcentagem. Um RN tem um volume de até 80 a 90% de 
água. Dessa forma, uma criança pequena desidrata bem 
mais rápido, até porque a parte hormonal central e renal 
está imatura. 
Da mesma forma ocorre com o desnutrido grave, 
pois ele tem menor volume de água em relação à massa 
corpórea. Além disso, ele perde massa muscular e 
potássio, bem como a função renal e cardíaca não é boa. 
Os músculos estão deficientes e o rim não responde tão 
bem. 
Distribuição do líquido intra e extracelular 
• LIC: K+ 
• LEC 
o Intersticial: Na+ 
o Intravascular: plasma 
• Transcelular: LCR, TGI, urinário, humores ocular e 
sinovial. 
 
O meio transcelular não é solicitado para manter 
hemodinâmica, ele só mantém hidratação, leva 
hormônios e substâncias neurotransmissíveis, que 
também estão no intravascular. 
Fisiopatologia 
Quando um paciente desidrata e perde líquido, a 
primeira coisa que se sente é sede. No organismo, temos 
receptores de osmolaridade [a nível periférico e central] e 
de volume. Quando temos alteração de 1 a 2% na 
osmolaridade, eles já são acionados, bem como quando 
há pelo menos 5% de perda de líquido. 
O primeiro mecanismo é o da sede. Se não 
compensar, vai levar a uma desidratação e ativação dos 
mecanismos hormonais. A nível central, o hipotálamo 
estimula hipófise, que leva à liberação de ADH, com 
aumento da retenção de água. Tem algumas doenças a 
nível central, que levam à lesão mais grave, 
principalmente paciente grave e politraumatizado, os 
quais têm uma liberação desordenada de ADH. 
 
 Ao reduzir o fluxo a nível renal, ocorre liberação 
de renina e angiotensina. A angiotensina II vai no córtex da 
 
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suprarrenal e libera aldosterona, a qual é responsável pela 
retenção de sódio e eliminação de potássio. Então, ocorre 
compensação a nível renal e hipotalâmico. 
Os receptores de volume e osmolaridade estão a 
nível periférico e cardíaco. A nível cardíaco, quando a 
volemia normaliza, ocorre liberação de peptídeo 
natriurético, que vai mandar mensagem para as regiões 
renal e central, mandando “fechar a torneira”, a fim de 
manter a volemia. 
Se a perda for tão intensa que esses mecanismos 
não consigam compensar, o paciente entra em 
desidratação, que é uma contração do eixo celular. Isso 
tudo é deficiente tanto no desnutrido quanto no RN. 
Causas principais 
O termo desidratação é uma classificação. O 
correto é chamar de “distúrbio hidroeletrolítico”. 
• Febre: geralmente associado com pneumonia ou 
diarreia. 
• Estados hipermetabólicos: septicemia pode 
evoluir para choque distributivo. 
• Perdas intestinais 
• Atividade física intensa: só se for adolescente que 
mora na academia. 
• Queimaduras 
• Hiperventilação 
• Desnutrido grave: tem maior quantidade de água 
corpórea, com tendência a ter perda de albumina. 
O sódio plasmático está diminuído porque está 
diluído na água corpórea. Nesse contexto, só se 
corrige hiponatremia se Na+ < 120, a não ser que 
haja um quadro clínico compatível. 
Sempre temos que levar em consideração o volume 
corpóreo na vigência de hiponatremia [hipovolêmica, 
normovolêmica ou hipervolêmica?] 
Particularidades do desnutrido grave: aumento da 
água corpórea, hipoalbuminemia, sódio plasmático 
diminuído e sódio total aumentado [se desidratação 
grave], hipopotassemia [pela própria perda muscular], 
hiperaldosteronismo, baixo débito cardíaco e baixo fluxo e 
taxa de filtração renal. 
Desidratação 
Ocorre como resultado de baixo aporte, perdas 
excessivas de líquidos e/ou eletrólitos e quando os 
mecanismos compensatórios não se estabelecem. 
Geralmente, é isotônico. 
Classificação de acordo com a perda de peso 
• Leve: com perda de peso < 5% 
• Moderada: com perda de peso entre 5 a 10% 
• Grave: com perda de peso > 10% 
Caso clínico 
Pré-escolar, 4 anos, é trazido à emergência com 
história de diarreia que iniciou há 2 dias. Apresentou febre 
alta desde o início dos sintomas, com BEG e sangue nas 
fezes. O pediatra, ao realizar o exame físico, não observou 
sinais de desidratação. 
• Diarreia infecciosa com desinteria 
Conduta 
• Plano A [domiciliar]: ingerir mais líquido que o 
habitual, beber líquidos caseiros, solução de 
reidratação oral – SRO. 
• Indica ATBterapia ou reavalia com 24 horas 
• Uso de zinco 
• Pode fazer probiótico se quiser. 
• Se vomitar, voltar ao serviço de saúde. 
• Manter a alimentação, exceto se houver APLV ou 
erro alimentar. 
• Continuar o aleitamento materno 
O paciente deve tomar líquidos caseiros [água de 
arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas] ou SRO após cada 
evacuação diarreica. Não utilizar refrigerantes e não 
adoçar o chá ou suco. 
Se fosse RN com menos de 3 meses e desinteria, a 
conduta seria internação hospitalar, por conta do risco de 
sepse. 
Dilui SRO em 1 litro de água [fervida e filtrada] a 
cada 12 horas. No desnutrido, dilui em 2 litros, por causa 
do sódio. Tem soro 0,45% na farmácia, que não tem perigo 
no desnutrido. 
 E se piorar? 
Se o paciente não melhorar em dois dias ou se 
apresentar qualquer sinal de perigo, deve retornar 
imediatamente ao serviço de saúde. 
• Sinais de perigo: piora na diarreia, vômitos 
repetidos, muita sede, recusa de alimentos, 
sangue nas fezes, diminuição da diurese. 
Deve-se orientar o paciente ou acompanhante 
para reconhecer os sinais de desidratação, preparar e 
administrar a SRO e praticar medidas de higiene pessoal e 
domiciliar [lavagem adequada das mãos, tratamento da 
água e higienização dos alimentos]. 
 
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Continuação do caso clínico 
Paciente com piora da diarreia e vomitou várias 
vezes. Ao exame: evolui com olhos encovados, sinal da 
prega volta lentamente e bebe água com muita sede. 
A história e o exame físico são indispensáveis para 
uma conduta adequada. Ao exame físico é importante 
avaliar o estado de hidratação, o estado nutricional, o 
estado de alerta (ativo, irritável, letárgico), a capacidade 
de beber e a diurese. O percentual de perda de peso é 
considerado o melhor indicador da desidratação. 
Mesmo quando o peso anterior recente não é 
disponível, é fundamental que seja mensurado o peso 
exato na avaliação inicial do paciente. 
Outros achados podem ser importantes quando 
presentes, traduzindo a gravidade do quadro, tais como 
nível de alerta, fontanela baixa, saliva espessa, padrão 
respiratório alterado, ritmo cardíaco acelerado, pulso 
débil, aumento do tempo de enchimento capilar, 
extremidades frias, perda de peso, turgência da pele e 
sede. 
Conduta 
• Plano B: administrar SRO na unidade de saúde. 
A quantidade de solução ingerida dependerá dasede do paciente. A SRO deverá ser administrada 
continuamente, até que desapareçam os sinais de 
desidratação. Apenas como orientação inicial, o paciente 
deverá receber de 50 a 100 ml/kg para ser administrado 
por pelo menos 4 a 6 horas, até reidratação completa e 
reinício da alimentação. 
Durante a reidratação, reavaliar o paciente 
seguindo os sinais clínicos e diurese: 
• Se melhorar, seguir plano A. 
• Se vomitar e não aceitar SRO, passar uma sonda 
orogástrica. 
• Se evoluir com sinais de desidratação grave, 
indicar plano. 
Como avaliar diurese? 
Diurese / peso / número de horas 
 Se, em seis horas, uma criança de 4 kg urinou 90 
ml, podemos calcular: 90 / 4 / 6 = 3,75 ml/kg/hora. O 
normal é que a criança urine 1 a 3 ml/kg/hora. Se a diurese 
estiver muito alta, mas o paciente continuar desidratado, 
pensa em poliúria e suas causas [Diabetes mellitus? 
Diabetes insipidus? Problema renal?]. 
Em um bebê pequeno, coloca saco coletor e sonda 
dentro dele, se criança maior, dá um recipiente para ele 
urinar dentro. Em geral, não precisa sondar. 
Soro de reidratação oral 
Vai dando aos pouquinhos, conforme aceitação 
do paciente. Se não aceitar, passa sonda nasogástrica. 
 
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Não pode correr grande volume, porque se distender o 
abdome, pode vomitar. Além disso, pode ir para o plano 
C. 
Considera-se fracasso da reidratação oral se as 
dejeções aumentam, se ocorrem vômitos incoercíveis ou 
se a desidratação evolui para grave. 
Continuação do caso clínico 
Paciente com piora clínica, não aceita SRO, 
continua vomitando. 
Conduta 
• Plano C: corrigir a desidratação grave com terapia 
de reidratação por via parenteral. Deve ser feito a 
nível hospitalar. 
Indicações para reidratação venosa 
• Desidratação grave 
• Contraindicação de hidratação oral [íleo 
paralítico, abdome agudo, alteração do estado de 
consciência ou convulsões] 
• Choque hipovolêmico 
• Manifestações neurológicas [letargia e 
convulsões] 
• Falha na terapia de reidratação oral 
• Doença cirúrgica 
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por 
via endovenosa devem permanecer na unidade de saúde 
até que estejam hidratados e conseguindo manter a 
hidratação por via oral. 
Deve-se reavaliar a cada 30 minutos. Não é 
obrigado internar, podendo ficar na emergência. Antes de 
dar alta, avaliar a clínica, o peso, a PA e a diurese. Em 
seguida, oferece plano B no hospital. Se a criança aceitar, 
libera para casa. Se tiver indicação de ATB venoso 
[pneumonia grave, asma grave], mantém internado com 
soro de manutenção e ATB. 
Em criança, geralmente, na primeira hora de 
hidratação, coloca eletrólitos, porque elas costumam 
apresentar muito vômito e diarreia. No entanto, isso não 
é uma regra, pode deixar para colocar só na manutenção, 
se houver necessidade. 
O que mudou recentemente na hidratação, mas que o MS 
ainda não acatou? 
Pode usar na manutenção soro fisiológico 4:1 
[glicose e NaCl] ou glicose com soro mais hipertônico [NaCl 
20%, fica mais ou menos 3:1]. 
Hidratação venosa 
• Fase rápida: fase de expansão em paciente com 
desidratação grave. Pode repetir até 3 vezes. Se 
não melhorar, avalia osmolaridade do paciente. 
• Fase de manutenção: é a manutenção basal, 
baseada nas perdas fisiológicas [diurese, sudorese 
etc.]. Se ele ficar bem, não precisa fazer reposição, 
se voltar a desidratar, significa que ele continua 
com perdas [diarreia aumentou, apresentou 
vômitos], então aumenta volume, acrescentando 
reposição [nada mais é do que aumentar o 
volume; não precisa fazer eletrólitos]. 
• Fase de reposição 
Fase rápida ou de expansão em menores de 5 anos 
 
Exemplo 
 Criança com 10 kg e 1 ano de vida. Se temos que 
usar 20 ml/kg/dia, daremos 200 ml de SF 0,9% em 30 
minutos para esse paciente. 
Fase rápida ou de expansão em maiores de 5 anos 
 
Exemplo 
 Criança com 5 anos e pesando 20 kg. Dessa forma, 
fazemos 30 ml * 20 kg = 600 ml de SF 0,9%. Esse volume 
deve correr em 30 minutos. 
Após fase rápida, deve-se avaliar e reclassificar. Se 
continuar com sinais de desidratação e baixo débito 
urinário, não hidratou o suficiente, continua perdendo. 
Nesse contexto, deve repetir fase rápida até duas vezes. 
Se não resolver, algo está errado, então avalia 
osmolaridade do paciente. 
Se a criança estiver hidratada, mas sem diurese, 
avaliar bexigoma [bota compressa, faz massagem, 
conversa, abre a torneira], se não melhorar, passa sonda 
de alívio. Se apresentar boa diurese após essa conduta, vai 
para a manutenção. 
Se não tem bexigoma, mas está hidratado e sem 
diurese, investiga perdas, edemas e função renal. Tem que 
fazer exames. Na urgência, faz 1 mg de furosemida e 
 
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aguarda uma hora antes de chamar o nefro. Se ele 
apresentar diurese acima de 1 ml/kg/hora, faz 
manutenção e continua reavaliando. Se continuar em 
oligúria ou anúria, chama nefro, pois esse paciente pode 
até ter que ir para a UTI. 
Sem sinais de desidratação e com boa diurese [1 a 3 
ml/kg/hora] = fase de manutenção 
Fase de manutenção 
 
 
Quando for hidratar o paciente, o primeiro passo 
é calcular o volume total. 
Exemplo 
Criança com 1 ano e pesando 10 kg. Como 
supracitado, começamos calculando o volume total. 
10 kg * 100 ml = 1000 ml/kg/dia 
Pode dividir a manutenção em duas fases 
[12/12h], ou seja, faz 500 ml e depois mais 500 ml. Se for 
um volume maior, divide em três ou mais fases. Isso é 
apenas porque o saco do soro só cabe 500 ml. 
O que vai ter dentro da hidratação? 
HV para 12 horas 
• Soro glicosado a 5% 
• Soro fisiológico a 0,9% ou NaCl 20% 
• KCl 19,1% 
• GluCa 10% 
Isso é o que faz em paciente com diarreia e vômitos. Não 
precisa colocar eletrólitos em todos. 
O soro precisa ser 4:1. Ou seja, quatro partes de 
glicose [dá calorias para o paciente] e uma parte de soro 
fisiológico. 
A ampola de 1 ml de K+ apresenta 2,5 mEq. 
Normalmente, usamos o basal, que é de 1 a 3 mEq de 
potássio e 2 a 4 de gluconato. 
Não começa logo com 3 mEq de potássio, pois o 
paciente pode fazer hiperpotassemia. Então, geralmente 
começa com quantidade mínima [1 mEq/kg/dia]. Nesse 
contexto, o paciente do exemplo, que pesa 10 kg, vai 
precisar de 10 mEqs de K+. Fazendo a regra de 3, dividimos 
esses 10 por 2,5 [que é o quanto tem em cada ampola de 
K+], isso nos dá 4 ml de K+ em 24 horas. Como faremos 
duas fases, faz 2 ml em cada uma [12 em 12h]. 
O gluconato de cálcio já vem em mg. Então faz 
direto. Em 1 ml da ampola, vem 100 mg de GluCa. Deve-
se fazer de 2 a 4 ml/kg/dia. Assim, faremos 2 ml * 10 kg, o 
que nos dá 20 ml em 24 horas [dividindo em duas fases, 
10 ml a cada 12h]. 
Lembre-se que o volume total é 1000 ml, mas 
precisamos subtrair da quantidade de eletrólitos que 
vamos dar. Nesse caso, será 4 ml de potássio e 20 ml de 
gluconato de cálcio. Portanto, ficamos com 1000 – 24 = 
976 ml. Esse será o volume de glicose e soro fisiológico. 
Como devemos fazer 4 de glicosado para 1 de SF 
0,9%, dividimos o valor total de 976 por 5 [a fim de deixar 
em 5 partes]. Isso nos dá 195,2 ml. Essa será a quantidade 
de SF 0,9%. O restante [1000 – 195,2 = 780,8 ml] deve ser 
dado na forma de soro glicosado. Como iremos fazer em 
duas fases, divide tudo por dois [12/12h]. Assim, deve-se 
dar 97,6 ml de SF 0,9% e 390,4 ml de SG. 
Receita 
Hidratação venosa para 12 horas 
SGF [4:1] ----------------------------------------------- 390,4 ml 
SF 0,9% -------------------------------------------------- 97,6 ml 
KCl 19,1% ------------------------------------------------ 2 ml 
Gluconato de cálcio ----------------------------------- 10 ml 
Isso é o basal, conforme as perdas diárias do 
paciente. Espera-se que a sede melhore, a diarreia seja 
controlada e etc. Se começar a desidratar de novo, faz fase 
de reposição, pois o basal não está sendo suficiente. 
Cálculo do sódio 
 Geralmente tem NaCl a 10%, mas se tiver a 20%, 
fazo cálculo. 
A ampola do NaCl a 10% tem 1,7 mEq. O basal do 
sódio é de 2 a 3 mEq/kg/dia. Então, um paciente com 10 
kg necessita de 20 mEq. Se for a 20%, é o dobro do achado. 
Pode fazer com SF 0,9% ou NaCl. Nesse último caso, dá 
uma quantidade de sódio maior em um volume menor. 
 
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Logicamente, se fizer com NaCl, a glicose vai 
aumentar. Essa é uma nova hidratação que está sendo 
feita. 
Fase de reposição 
 É feita se o paciente continuar desidratado na fase 
de manutenção. Não mexe no potássio e no gluconato de 
cálcio, apenas no SF e no SG. A proporção, nesse caso, é 
de 1:1. 
 A reposição é feita com 50 ml/kg. No caso do 
paciente do exemplo, ele vai necessitar de 500 ml de SGF 
1:1, pois ele pesa 10 kg. Nesse contexto, pega o soro de 
manutenção que já está sendo ofertado e acrescenta 250 
ml de SF 0,9% e 250 ml de SG 5%. 
Receita 
Hidratação venosa para 24 horas 
SG -------------------------------------------------------- 1030,8 ml 
SF 0,9% -------------------------------------------------- 445,2 ml 
KCl 19,1% ------------------------------------------------ 4 ml 
Gluconato de cálcio ----------------------------------- 20 ml 
Como o volume total, agora, é de 1500 ml, 
devemos dividir em três fases, ou seja, divide tudo por 
três. 
Receita 
Hidratação venosa para 8 horas 
SG --------------------------------------------------------- 343,6 ml 
SF 0,9% -------------------------------------------------- 148,4 ml 
KCl 19,1% ------------------------------------------------ 1,33 ml 
Gluconato de cálcio ----------------------------------- 6,67 ml 
Exames complementares 
• Hemograma 
• Eletrólitos sérico 
• Glicemia 
• Ureia e creatinina 
• Albumina 
• Gasometria 
• Osmolaridade sérica e urinária 
• Eletrólitos urinários: faz se tiver dúvida em relação 
à SIAD [retenção de água] – o sódio urinário vai 
estar muito concentrado. 
• Densidade urinária: se estiver baixa e se sabe 
quanto deu de líquido é porque fez hipervolemia 
[sódio dilucional]. Se sabe que não deu volume 
demais e o sódio está alterado, a hiponatremia é 
porque perdeu e não porque deu volume demais. 
Continuação do caso clínico 
Paciente evolui com sinais de desidratação, 
necessitando nova fase rápida. Após fase rápida 
apresentou melhora clínica e boa diurese. Recebeu 
resultado do ionograma: 
• Na+ = 120 
• K+ = 6 
 
Estamos diante de uma hiponatremia! 
Hiponatremia 
Caracterizada por Na+ sérico < 135 mEq/l, assume 
maior gravidade em situações em que os níveis de sódio 
se encontram abaixo de 120 mEq/l, ocasião em que 
necessita de correção imediata e cuidadosa. É o distúrbio 
eletrolítico mais comumente encontrado em pacientes 
instáveis. 
Classificação 
• Hiponatremia com osmolaridade plasmática 
normal [pseudohiponatremia]: pode ser por 
hipertrigliceridemia ou hiperproteinemia. 
 
• Hiponatremia com osmolaridade plasmática 
aumentada [hiponatremia dilucional]: 
hiperosmolaridade por aumento de solutos. 
Nesses casos, há um desvio de água do intra para 
o extracelular, o que dilui o sódio plasmático. Isso 
pode ocorrer por hiperglicemia, manitol, glicerol e 
contrastes radiológicos. Para cada 60 mg/dl de 
glicose que ultrapassa 100 mg/dl, é reduzido 1 
mEq/l de Na+. 
• Hiponatremia com osmolaridade plasmática 
baixa: seriam os casos verdadeiros, que ocorrem 
por excesso de água [retenção hídrica ou ingesta 
 
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exagerada] ou perdas de sódio 
proporcionalmente maiores do que as perdas 
hídricas. Nessas situações, o volume intravascular 
pode estar normal, alto ou baixo, dependendo da 
causa. 
o Hiponatremia normovolêmica: aporte de 
água excessivo, hipotireoidismo, 
insuficiência suprarrenal, SIHAD e seus 
desencadeantes. 
o Hiponatremia hipovolêmica: perdas 
extrarrenais gastrintestinais [vômitos, 
diarreia, fístulas etc.] e para o 3º espaço 
[peritonites, queimaduras, traumas etc.]; 
perdas renais por uso de diuréticos, 
tubulopatias, acidose tubular renal etc. 
o Hiponatremia hipervolêmica: ICC, 
síndrome nefrótica, cirrose hepática. 
Causas da hiponatremia 
• Oferta hídrica aumentada 
• Baixa oferta de sódio 
• Redistribuição osmótica de água: hiperglicemia, 
por exemplo. 
• Excreção renal de água reduzida: imaturidade 
renal, IRA e IRC, ICC, SIHAD, drogas. 
• Perda renal aumentada de sódio: imaturidade 
tubular renal, uropatia obstrutiva, alcalose 
metabólica, IRA poliúrica, diuréticos de 
alça/tiazídicos, metilxantinas, drogas vasoativas. 
Quadro clínico 
• Náuseas/vômitos 
• Cefaleia/confusão mental 
• Letargia/ataxia/psicose 
• Convulsões/coma/herniação cerebral. 
O quadro neurológico é comum tanto na 
hipernatremia quanto na hiponatremia. 
Tratamento da hiponatremia 
1. Hiponatremia na hipervolemia 
Às vezes acontece de o paciente receber líquido 
demais – a mãe abre o soro para ir embora rápido da 
urgência. Nessa situação, restringe líquido, faz diurético e 
reavalia. 
 
Se Na+ > 120 e paciente assintomático, pode só 
aumentar oferta de sódio no soro. Porém, se Na+ < 120 ou 
sintomático, faz sódio mais rápido [NaCl 3%]. 
 Como não tem NaCl 3% no serviço, tem que diluir 
usando 85 ml de água destilada com 15 ml de NaCl 20%. 
Cada ml vai ficar com 0,51 mEq. Isso vai ser usado de 
acordo com a necessidade da fórmula – calcula-se quanto 
de sódio o paciente precisa para corrigir a hiponatremia. 
Necessidade de Na+ em mEq = [Na+ desejado – Na+ atual] 
* 0,6 * peso 
 O sódio desejado, geralmente, em paciente com 
quadro agudo, corrige para 125. Se estiver em 130, só 
aumenta no soro. Nunca coloca 135, porque os 
mecanismos de compensação podem levar a uma 
hipernatremia. 
 Nos casos crônicos, deve-se elevar o sódio apenas 
até 120 mEq/L. Além disso, não ultrapassar uma 
velocidade de infusão de 5 mEq/kg/h [10 ml/kg/h] nas 
hiponatremias agudas e 2,5 mEq/kg/h [5 ml/kg/h] nas 
hiponatremias crônicas. 
Tais cuidados visam a evitar um aumento muito 
rápido dos níveis de sódio, que tem sido associado a uma 
desmielinização osmótica da ponte, conhecida como 
mielinólise central pontina, frequentemente fatal. 
Caracterizada clinicamente por paraparesia, quadriplegia, 
disartria, disfagia, alteração da consciência e coma. 
Embora a mielinólise pontina esteja mais 
associada à correção rápida do déficit de sódio na 
hiponatremia crônica, de um modo geral, recomenda-se 
para todos os casos não se elevar os níveis de Na+ mais 
que 12 mEq/l nas primeiras 24 horas. 
 Portanto, não corrige rápido, mas divide a cada 6 
horas e vai fazendo ionograma. 
Exemplo: [125 – 120] * 0,6 x 10 = 30 mEq 
Se 1 ml de NaCl a 10% tem 1,7 mEq, em 30 mEq, 
precisamos de 17,65 ml de NaCl a 10% em 24 horas. Assim, 
 
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se desejado, pode dividir esses 17,65 por quatro, a fim de 
ir repondo o sódio aos poucos. Se fizer tudo de uma vez, 
pode fazer hipernatremia por iatrogenia. 
Hipernatremia 
 A hipernatremia ocorre quando o Na+ sérico 
atinge mais de 145 mEq/l, costumando assumir maior 
gravidade quando os níveis de Na+ ultrapassam 150 a 155 
mEq/l, com grande potencial de mortalidade e risco de 
sequelas. 
Está sempre associada à hiperosmolaridade 
plasmática e normalmente é causada por um déficit de 
água (aporte baixo ou perdas anormais) ou aporte 
excessivo de sódio. 
Quando o meio está muito concentrado e a célula 
perde líquido por osmose, para não desidratar, ela produz 
substâncias de pequeno peso molecular, mas que puxam 
água para dentro da célula. Quando for corrigir, precisa 
corrigir com água livre. Então, ao repor líquido, ele pode 
puxar rapidamente para o interior da célula, fazendo 
edema cerebral. Dessa forma, a hipernatremia necessita 
de mais cuidado na correção. 
Causas da hipernatremia 
• Ganho de sódio: soluções de reidratação oral em 
excesso, aporte alto de NaCl ou NaHCO3 EV, 
hiperaldosteronismo e síndrome de Cushing. 
• Déficit de água: diminuição da ingesta,ingestão 
inadequadamente baixa [erro dietético, causas 
psicológicas], insensibilidade dos centros da sede 
à hiperosmolaridade [hipernatremia essencial], 
distúrbios hipotalâmicos [hipodipsia]. 
• Perda de água superior à perda de Na+ [não 
renal]: sudorese excessiva, diarreia, perdas para o 
3º espaço [queimaduras, peritonites etc,], perdas 
insensíveis [febre, calor radiante, hiperventilação 
etc.]. 
• Perda de água superior à perda de Na+ [poliúria] 
o Diurese osmótica: natriurese [diuréticos 
de alça, tubulopatias], outros solutos 
[glicose, manitol, ureia]. 
o Diarreia aquosa [incapacidade de 
concentrar urina]: diabetes insipido 
central, trauma de crânio, cirurgia, tumor 
hipofisário, diabetes insípido nefrogênico, 
tubulopatias, hipopotassemia, 
hipercalcemia. 
É comum ser iatrogênica [alta quantidade de 
sódio]. Em criança, pode acontecer ao tomar leite de vaca, 
que tem muito sódio. 
A hipernatremia hipervolêmica pode levar a 
complicações graves. O paciente fica mais edemaciado, 
porque vai perder líquido para o terceiro espaço. Contudo, 
a diurese fica normal e o sódio urinário fica acima de 20. 
No caso da hipernatremia hipovolêmica, o sódio urinário 
fica mais baixo e ocorre perda de peso ao invés de edema, 
mas pode fazer um quadro neurológico também. 
A dosagem do Na+ urinário é particularmente 
importante, uma vez que concentrações baixas (5 a 10 
mEq/l) indicam contração do extracelular, geralmente por 
perda de água livre, enquanto concentrações altas (> 20 
mEq/l) indicam ganho de sódio ou natriurese por alteração 
dos mecanismos de conservação renal. 
Se hipovolêmico, faz correção com água livre. Só 
que quando ele está muito desidratado, não tem condição 
na urgência de avaliar o sódio, então corrige logo. Pela 
história clínica, já dá para desconfiar se o sódio está alto. 
Se hipervolêmico, faz restrição de sódio e volume. 
Deve-se corrigir entre 48 a 72 horas. Dependendo 
da gravidade, pode reavaliar a cada 4 horas. 
Resumo de hipernatremia 
1. Hipernatremia com VEC normal ou diminuído 
• Causas: oferta hídrica inadequada, oferta de sódio 
excessiva, perda de água aumentada. 
• Diagnóstico: perda de peso, taquicardia, 
hipotensão, acidose metabólica, irritabilidade, 
convulsão. A diminuição da diurese e o aumento 
da densidade urinária [DU] podem ocorrer. No 
diabetes insipidus central ou nefrogênico a urina 
pode estar diluída. 
• Tratamento: correção da causa básica com ajuste 
da oferta hídrica adequada para a reposição das 
perdas insensíveis de água [PIA]. Nos casos graves 
e sintomáticos, reposição EV do déficit de água. 
 
 Deve-se lembrar de não reduzir a natremia em 
mais de 0,5 mEq/kg/hora, repondo em 48 a 72 horas. A 
solução deve ter 20 – 25 mEq/l de Na+. A redução ideal 
deve ser de 10 a 15 mEq/l de Na+. 
2. Hipernatremia com VEC aumentado 
• Causas: excessiva administração de soluções 
isotônicas ou hipertônicas. 
 
9 Louyse Jerônimo de Morais 
• Diagnóstico: aumento de peso, com edema. O RN 
pode apresentar FC, PA, diurese e DU normais, 
com excreção fracionada de sódio aumentada. 
• Tratamento: restrição na administração de Na+ e 
volume. 
Potássio [3,5 – 5,5 mEq/L] 
 O potássio está no interior da célula, sendo 
importante para polarização e função muscular. O grande 
risco é, no músculo cardíaco, fazer iatrogenia, o paciente 
fibrilar e fazer parada. 
Hipopotassemia [< 3,5 mEq/L] 
• Fraqueza muscular / dores musculares 
• Arritmias / bloqueio / fibrilação 
• ECG diminuição do ST e onda T e aumento de 
amplitude da onda U 
Conduta 
• Assintomático: correção lenta / diurético 
poupador de potássio. Na prática, aumenta 
potássio no soro, monitora e acompanha. 
• Sintomático: velocidade máxima de 0,5 mEq/H. 
Na ampola de 19,1%, 1 ml tem 2,5 mEq. 
o O basal varia de 1 a 5 mEq/kg/dia. Tem 
que ir avaliando, para não fazer 
iatrogenia. 
Hiperpotassemia > 5,5 mEq/L 
• Sintomas neuromusculares e cardíacos 
• ECG onde T estreitas / alargamento do QRS 
Conduta 
• Suspender o K+ EV e enteral 
• Antagonismo: gluconato de cálcio 10% 0,5-1 
ml/kg lento. 
Se não conseguir reverter, tenta redistribuir, isso 
pode ser feito com bicarbonato de sódio [monitorizar 
sódio do paciente]. O indivíduo tem que estar respirando 
bem, porque vai mexer com a parte metabólica. 
A redistribuição pode ser feita com bicarbonato 
de sódio 1 a 2 mEq/kg ou glicose 0,5 a 1g/kg junto com 
insulina, para manter potássio no interior da célula. Se 
nada disso resolver, é preciso retirar potássio e jogar fora. 
Nesse caso, usa enzimas de troca iônica [sorcal oral ou 
retal de 4/4h], diurético ou, em último caso, chama 
nefrologista.