Ficha de Avaliação - Facial

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Ficha de Anamnese:
FACIAIS
Assinale SIM ou NÃO para os itens abaixo.
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )
Sensibilidade nos olhos?
Alergias?
Problemas cardíacos?
Alterações de pressão?
Alterações vasculares?
Diabetes?
Hérnia?
Doença autoimune?
HIV ou HEPATITE?
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )
Doença crônica?
Problemas com Colesterol?
Problema renal?
Problemas neurológicos?
SIM ( )
Alterações hormonais?
Problemas na tireoide?
Ovário poli cístico?
Mioma?
Endometriose?
Gestante?
Amamentando?
Depressão?
Síndrome do pânico?
Cirurgias anteriores?
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )SIM ( )
Está em tratamento médico?
Plano de saúde?
Tumor?
Problema de pele?
Queloide?
Prótese metálica?
Já fez tratamento estético? Qual? Como foi o resultado?
Já realizou botox e preenchimento? Quando? Qual marca?
Usa ou já usou ácidos na pele?
Uso de método anticoncepcional?
Seu intestino é regulado?
Sua menstruação é regulada?
Usou antibiótico ou anti-inflamatório nos últimos 7 dias?
Cosméticos de uso diário?
Hábitos e Rotina:
Prontuário e evolução:
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
CLINICBIOESTETICA (11) 9-7346-9977WWW.CLINICSPA.COM.BR
Usou isotretinoína nos últimos 6 meses?
Ja teve reação alérgica a anestesia?
Histórico familiar de doenças?
Algum problema de saúde?
Como nos conheceu: Site de Ofertas ( ) Google ( ) Panfletos ( ) Indicação ( ) Redes sociais ( ) Voucher ( )
Tomou vacina em menos de 6 meses?
ATENDIMENTO@CLINIC.COM.BR
SIM ( ) NÃO ( )
Medicamentos em uso?
NOME:
ENDEREÇO:
CIDADE: TEL.:
RG: CPF:
EMAIL:
Observações:
Procedimentos definitivos?
Fios de ouro ou PMMA?
NASC.: / /
PROF.: