03-Atenção domiciliar a paciente com câncer de cólon

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Caso
 
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Atenção domiciliar a paciente com
câncer de cólon
Atenção domiciliar a paciente idoso com câncer de colón, submetido à ressecção
cirúrgica e sem condições clínicas de quimioterapia.
Publicado em 6 de Julho de 2015
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Autores: Julieta Fripp, Rogério da Silva Linhares
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Daniela Habekost Cardoso, Natália Sevilha Stofel,
Everton José Fantinel, Adriana Roese
RECOMEÇAR
 J.S.
75 anos
Aposentado
Diarreia crônica
vômitos
dor abdominal
ardência peri-ileostomia
astenia
emagrecimento
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Anamnese
Histórico
Queixa principal
Diarreia crônica, vômitos, dor abdominal, ardência peri-ileostomia, astenia (ausência ou
diminuição da força física) e emagrecimento (perda de peso de 20Kg em 4 meses).
Histórico do problema atual
Há 7 meses diagnosticado com adenocarcinoma de cólon e realizada ressecção cirúrgica com
anastomose término-terminal (primária), sem condições clínicas de terapia adjuvante
(quimioterapia), apresentando metástases hepáticas. No 7º dia de pós-operatório apresentou
deiscência da anastomose evoluindo com quadro de peritonite fecal, sendo realizada nova
laparotomia com lavagem da cavidade abdominal e instalada ileostomia terminal. Durante a
internação hospitalar apresentou várias intercorrências relacionadas à cirurgia, principalmente
infecções (empiema pleural, abscessos intra-abdominais) por germes multirresistentes.
Permaneceu internado durante 4 meses. Recebeu alta hospitalar e foi encaminhado para o
Serviço de Atenção Domiciliar (AD2).
História social
Paciente casado, reside com sua segunda esposa e possui 4 filhos adultos que moram
próximo a sua casa. Refere aos familiares muita tristeza e desejo de morrer, permanece
somente acamado e fala muito pouco com a equipe de saúde. A esposa é a sua principal
cuidadora, dedicando todo seu tempo aos cuidados do marido, demonstra sinais de fadiga.
Quanto à religiosidade se apresenta como católico não praticante.
Antecedentes familiares
Pais falecidos. Mãe era hipertensa e diabética. Teve 3 irmãs, uma faleceu de câncer aos 89
anos. Casado pela segunda vez, possui 4 filhos adultos.
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Exame Físico
Genograma do Paciente
Fonte: os autores
Antecedentes pessoais
Ex-tabagista, parou quando soube que estava com câncer, fumou por 50 anos, na média 20
cigarros/dia. Uso de álcool esporádico. Diabético e hipertenso há aproximadamente 30 anos.
Medicações em uso
Glibenclamida 5mg 1x/dia
Hidroclorotiazida 25mg 1x/dia
Captopril 25mg 8/8h
Paracetamol 500mg + Codeína 30mg de 6/6horas
Acamado, lúcido, orientado, mucosas secas e desidratadas, emagrecido, astenia, fácies de dor
intensa. Apresenta halitose e xerostomia.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios. Ausculta
cardíaca: bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopros.
Abdome com cicatrizes cirúrgicas abdominais, ferida operatória com fechamento por segunda
intenção, bolsa coletora em ileostomia, com presença de fezes líquidas crônicas devido ao
intestino curto. Ruídos hidroaéreos positivos e aumentados.
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Saiba Mais
Sinais vitais, medidas antropométricas e escalas
PA: 90x60 mmHg
FC: 90 bpm
FR: 18 rpm
Temperatura: 36,2ºC
Peso: 44 kg
Altura: 1,62 m
IMC: 16,8 kg/m2
Escala visual-analógica de dor (EVA): 8
Escala de Capacidade Funcional de ECOG 3
Escala de Karnofsky 40%
Glicemia capilar: 132 mg/dL
Escala de Desempenho ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) ou
“Performance de Zubrod”
Foi elaborada pelo ECOG dos Estados Unidos e validada pela Organização Mundial da Saúde
(OMS). A principal função da escala ECOG é a de objetivar o resultado do tratamento
oncológico, levando em conta a qualidade de vida do paciente. A evolução das capacidades do
paciente em sua vida diária é avaliada, mantendo ao máximo sua autonomia. Estabelece
escores de 0 a 5. O escore de 0 indica que o paciente é completamente ativo e capaz de
realizar atividades normais e 5 é atribuído ao paciente sem vida.
Escala de Resultados ou Desempenho de Karnofsky:
A escala de resultados ou desempenho de Karnofsky classifica os pacientes de acordo com o
grau de suas inaptidões ou deficiências funcionais. Ela pode ser utilizada para comparar a
efetividade de diferentes terapias e para permitir prognósticos de pacientes individuais. Quanto
menor a classificação na escala, pior a expectativa de recuperação de enfermidades ou retorno
às atividades normais.
Escalas de Performance
Escala de Performance: ECOG
0 Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição (Karnofsky 90-100%)
1 Restrição a atividades físicas rigorosas; é capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária
(Karnofsky 70-80%)
2 Capaz de realizar todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho; em
pé aproximadamente 50% das horas em que o paciente está acordando. (Karnofsky 50-60%)
3 Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das
horas em que o paciente está acordado (Karnofsky 30-40%)
4 Completamente incapaz de realizar autocuidados básico, totalmente confinado ao leito ou à cadeira
(Karnofsky <30%)
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Escolha múltiplaQuestão 1
No genograma de J.S. podemos observar?
100 / 100 acerto
Genograma traduz-se como importante ferramenta de avaliação, pois demonstra de
forma gráfica as relações familiares do paciente em estudo, é utilizado em serviços com
ESF e também em unidades que possuem cuidados paliativos. Está errado dizer que as
Fonte: Ministério da Saúde, 2001b.
Escala de Performance KARNOFSKY
100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença.
90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforço.
80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço.
70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar.
60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar.
50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes.
40% Necessita de cuidados médicos especiais.
30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte.
20% Muito doente, necessita suporte
10% Moribundo, morte iminente.
Fonte: Ministério da Saúde, 2001b.
 Que o câncer aparece em todas as gerações.
 Que no núcleo familiar residem J.S., sua esposa e 2 filhos.
 Que J.S. apresenta relação de grande proximidade com a esposa e duas filhas.
 Que a relação do J.S. com seu filho é conflituosa.
 Que aparecem quatro gerações familiares.
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Escolha múltipla
duas filhas residem com o paciente, mas sim que ele tem uma relação de grande
proximidade com as filhas.
Saiba mais
Questão 2
Quais problemas podemos identificar na história do
paciente?
GENOGRAMA
Na prática clínica diária, o método mais usado de avaliação do contexto familiar é a realização
de um genograma familiar. O genograma consiste na representação gráfica de informações
sobre a família, e à medida que vai sendo construído, evidencia a dinâmica familiar e as
relações entre seus membros. É um instrumento de avaliação familiar que consiste num
sistema de coleta e registro de dados e que integra a história biomédica e a história
psicossocial do paciente e da sua família. (WRIGHT; LEAHEY, 2009).
Como construir um genograma (algumas ideias)
História clínica – doenças crônicas ou graves e problemas de saúde, especialmente de transmissão
hereditária;
Homens: quadrados; Mulheres: círculos; Pai/marido: à esquerda; Mãe/esposa: à direita
Primeiro filho que nasce vai à esquerda, seguido dos demais indo para à direita, por ordem de
nascimento;
Cada geração vai numa mesma linha com símbolos de mesmo tamanho
Iniciar pela geração intermediária e depois seguir para as demais (no mínimo, fazer três gerações);Pessoa ou casal que justifica o genograma devem ser identificados com símbolo duplo ou seta
Pessoa falecida deve ser identificada com “x” dentro do quadrado ou círculo;
Casal vive junto, mas não é casado: linha pontilhada;
Idades devem ser colocadas dentro das figuras;
A simbologia do genograma pode variar conforme o autor.
Leitura complementar:
MELLO, Débora F. d. et al.. Genograma e ecomapa: possibilidades de utilização na estratégia de
saúde da família. (http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rbcdh/v15n1/09.pdf)Rev. Bras.
Cresc. Desenv. Hum., São Paulo, v. 15, n. 1, p. 79-89, 2005. Acesso em: 30 maio 2015.
 Neoplasia de cólon
 Dor abdominal intensa (EVA 8)
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http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rbcdh/v15n1/09.pdf
Escolha simples
100 / 100 acerto
O paciente apresenta Neoplasia de cólon, astenia, dor abdominal avaliada como 8 na
escala visual analógica. Além disso, apresenta desidratação, diarreia e sintomas
depressivos. Não apresenta metástase óssea, somente metástases hepáticas.
Questão 3
Na avaliação em domicilio, J.S. referiu dor abdominal com
pontuação de 8 na EVA, estava em uso de paracetamol
500mg + codeína 30mg 8/8h. Qual seria o plano terapêutico
para analgesia considerando a avaliação da dor?
Acertou
 Sintomas depressivos
 Metástases hepáticas e ósseas
 Desidratação e diarreia
 Astenia
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Suspender o paracetamol 500mg e iniciar morfina de ação rápida 10mg 4/ 4h por via
oral.
Associar diclofenaco de potássio 50 mg de 8/8h.
Corrigir o intervalo de administração de paracetamol 500 mg + codeína 30 mg para 4/4h.
Associar a administração de dipirona 1 grama de 6/6h por via endovenosa.
Iniciar morfina 10mg 4/ 4h por via parenteral.
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A avaliação da intensidade da dor é uma das prioridades em pacientes com potencial
álgico, sendo considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o quinto sinal
vital. Devido ao fato do paciente estar recebendo um opiáceo fraco sem boa resposta e
por apresentar dor forte (escore 8 na EVA) deve-se optar por opiáceo forte (morfina) para
melhor controle da dor, preferir via oral. Assim, estaria errado associar dipirona, anti-
inflamatório não-esteroidal, diminuir o espaçamento da codeína ou usar opiáceo forte por
via parenteral
Saiba Mais
Princípios gerais de controle da dor
Os princípios do controle da dor em pacientes com câncer têm sido sumariados pela
Organização Mundial de Saúde (WHO) por meio de um método eficaz, podendo-se aliviar a dor
do câncer em 80% dos casos. O manual técnico produzido pelo Ministério da Saúde e Instituto
Nacional do Câncer (Brasil 2001a, p. 21-22) recomenda que o tratamento para controle da dor
atenda seis princípios:
1. pela boca;
2. pelo relógio;
3. pela escada;
4. para o indivíduo;
5. uso de adjuvantes;
�. atenção aos detalhes.
Pela boca: preferir esta via pelo maior conforto para o paciente, evitando a dor causada pelo uso de
injeções e relativa facilidade de administração, proporcionando maior autonomia ao paciente.
Pelo relógio: deve ser empregada medicação em horários fixos quando a dor for de moderada a
intensa, garantindo que a próxima dose do medicamento seja administrada antes do término do seu
efeito. Assim, o paciente não fica vulnerável a sofrimento desnecessário, o que poderia demandar
doses crescentes dos analgésicos.
Pela escada: esta estratégia desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde recomenda que o
controle da dor em pacientes com câncer obedeça uma ordem progressiva em três estágio (ou
degraus), com associação de drogas de diferentes grupos farmacológicos e aumento das dosagens
empregada a medida que a dor se intensifica.
Para o indivíduo: considerando que a resposta aos medicamentos pode variar a cada indivíduo,
preconiza-se que a dose seja individualizada caso a caso até que se obtenha alívio da dor sem efeitos
colaterais intoleráveis.
Uso de adjuvantes: estes medicamentos são utilizados para potencializar o efeito dos analgésicos
como, por exemplo, os corticosteroides e anticonvulsivantes, ou para controlar os efeitos adversos
dos opiáceos, como os antieméticos e laxativos. Os adjuvantes podem ser empregados ainda para
controle de outros sintomas e condições que possam prejudicar o controle da dor (por exemplo:
insônia ou depressão).
Atenção aos detalhes: o regime de uso das medicações é estrito e o paciente e cuidadores não devem
ter dúvidas a respeito do tratamento. Para tal, as prescrições devem ser orientadas verbalmente, além
de ficarem escritas. As dosagens, intervalos de uso, o propósito da medicação (manutenção do
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controle da dor ou dose de resgate) e os possíveis efeitos colaterais devem ficar plenamente claras
aos envolvidos na administração das medicações.
A Escada Analgésica propõe que as medicações administradas para controle da dor sejam
empregadas de acordo com a intensidade da dor percebida pelo paciente. Pressupõem-se a
existência de três “degraus”, correspondendo a dor leve, moderada e intensa e, de acordo com
esta, são associadas medicações não opiáceas, adjuvantes, opiáceos fracos e fortes.
Figura 01: Escada Analgésica da OMS
Fonte: Ministério da Saúde, 2013, p. 95.
Degrau Categoria Protótipo Substitutos
1 Não opiáceo AAS AINE'S / Paracetamol
2 Opiáceo fraco Codeína Tramadol
3 Opiáceo forte Morfina Metadona / Fentanil / Oxicodona
Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012
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Considerando a avaliação do paciente em domicílio com a
lista de problemas e exame físico encontrados pela equipe
do Serviço de Atenção Domiciliar, qual seria a melhor
conduta inicial?
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A orientação para pacientes oncológicos com diarreia e com sinais de desidratação é:
Instituir Terapia de Reposição Oral (TRO) - 50 a 100ml/Kg no período de 4 a 6 horas; se
vômitos, então reduzir o volume administrado e aumentar a frequência de administração;
se dificuldade de ingerir o soro, vômitos persistentes ou distensão abdominal: reposição
venosa conforme necessidades individuais. No caso como o paciente necessita de
cuidados paliativos e apresenta sinais de desidratação além de dor abdominal intensa,
estaria mais indicado iniciar hidratação parenteral no próprio domicílio para compensar
os sinais de desidratação. Uma opção é a terapia subcutânea.
Saiba Mais
Administrar Terapia de Reposição Oral (TRO) 50 ml/kg no período de 4 a 6 horas.
Encaminhar paciente para o serviço de emergência para compensar o quadro de
desidratação.
Providenciar acesso venoso periférico e hidratação parenteral.
Explicar para a família que o paciente não deveria ter recebido alta hospitalar devido aos
problemas não resolvidos.
Encaminhar para o médico oncologista assistente.
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Terapia subcutânea no câncer avançado
Hipodermóclise, ou terapia subcutânea, é a infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos
por via subcutânea e tem como objetivo a reposição hidroeletrolítica e/ou terapia
medicamentosa. Pacientes em cuidados paliativos frequentemente apresentam condições que
impossibilitam a manutenção adequada de níveis de hidratação e nutrição, necessitando,
portanto, de vias alternativas para suporte clínico. Na fase avançada da doença, a via
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Escolha simplesQuestão 4
Escolha múltiplaQuestão 5
Pacientes com câncer, fora de possibilidades de cura, tem o
direito de receber cuidados paliativos, que devem ser
ofertados em:
100 / 100 acerto
O paciente com câncer deve receber cuidados paliativos em todas as estratégias de
saúde públicas e privadas. Cuidados totais prestados ao paciente e à sua família, os
quais se iniciam quando a terapêutica específica curativa deixa de ser o objetivo. A
terapêutica paliativa é voltada ao controle sintomático e preservação da qualidade de vida
para o paciente, sem função curativa, de prolongamento ou de abreviação da sobrevida. A
empatia, bom humor e compreensão são integrantes fundamentais da terapêutica. A
abordagem é multidisciplinar, contando com médicos, enfermeiros, psicólogos,
assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutase voluntários.
intravenosa pode estar prejudicada devido às condições clínicas do ou/e à terapêutica com
agentes esclerosantes. A hipodermóclise pode ser implementada como via alternativa em
pacientes que necessitam de suporte clínico para reposição de fluidos, eletrólitos e
medicamentos, tanto no ambiente hospitalar quanto em atendimento domiciliar. Espera-se,
com isso, melhorar a qualidade da assistência ao paciente e proporcionar maior segurança
técnica ao profissional. (BRASIL, 2009, p. 09).
 Hospitais
 Unidades Básicas de Saúde
 Convênios
 Serviços de emergência
 Consultórios médicos
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Escolha simples
No caso, foi relatada a presença de sobrecarga da esposa do
J.S. Qual seria a melhor estratégia de apoio a cuidadora?
100 / 100 acerto
Para garantir a continuidade dos cuidados em domicilio, a presença de um cuidador
principal faz-se necessária. É possível também identificar na rede familiar outros
possíveis cuidadores para contribuir com a esposa (cuidadora principal). Dificilmente se
consegue ajuda na comunidade e não é essencial que sejam profissionais técnicos para
o cuidado.
Questão 7
J.S. referiu para a família que estava muito triste e tinha
desejo de morrer, pois estava cansado de sofrer (internação
hospitalar prolongada). Devido à suspeita de depressão, qual
seria a melhor conduta?
 Oferecer apoio institucional à cuidadora principal, a fim de que possa participar de
atividades de grupo (cuidadores) ou apoio psicológico individualizado.
 Orientar o afastamento da cuidadora do domicílio, substituindo-a por um membro da
equipe que possua disponibilidade.
 Conversar com os outros membros da família (filhos, irmãos) do J.S. para que possam
contribuir em alguns horários nas tarefas de cuidador.
 Sugerir que a cuidadora a disponibilidade de voluntários na comunidade onde reside.
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Realizar psicoterapia no próprio domicílio, associando o uso de antidepressivo, prescrito
pelo médico da equipe.
Considerando que o paciente apresenta estágio avançado da doença, é esperado que
apresente quadro depressivo, portanto não existe a necessidade de intervenção.
Realizar apenas psicoterapia, no próprio domicílio com visitas programadas.
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Escolha múltiplaQuestão 6
Acertou
O paciente apresenta desejo de morrer e está deprimido torna-se necessário iniciar
psicoterapia associado a antidepressivo, uma vez que apresenta emagrecimento
acentuado pode ser usado um tricíclico como Amitriptilina 25mg 3 comprimidos a noite
que aumenta o apetite. Como apresenta ideia aberta de desejo de morrer não é
necessário aplicar instrumento para diagnosticar depressão, bem como encaminhar para
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) porque o paciente se encontra acamado no
momento.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001a. Disponível em: <http://
www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf> (http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf
#). Cópia local (/static/bib/manual_dor.pdf) Acesso em 2015.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001b. Disponível em: <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologic...> (http://bvsms.saude.go
v.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologicos.pdf#). Cópia local
(/static/bib/manual_cuidados_oncologicos.pdf) Acesso em 2015.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Terapia
subcutânea no câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. (Série Cuidados Paliativos). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Terapia_subcutanea.pdf> (http://bvsms.saude.go
v.br/bvs/publicacoes/inca/Terapia_subcutanea.pdf#). Cópia local
(/static/bib/Terapia_subcutanea.pdf) Acesso em 2015.
4. CARVALHO, R. T. de; PARSONS, H. A. (Org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2 ed. São Paulo:
ANCP, 2012. p. 461-473. Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/biblioteca_resultadobusca.php?sge
ral=manual&...> (http://www.paliativo.org.br/biblioteca_resultadobusca.php?sgeral=manual&button=Bus
ca#). Cópia local (/static/bib/biblioteca_resultadobusca.php) Acesso em 2015.
Encaminhar o paciente para o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).
Aplicar instrumento para avaliar a possibilidade de estar deprimido.
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Objetivos do Caso
Apresentar as escalas de desempenhos para avaliar deficiências funcionais e o genograma familiar que 
proporcionam apoio à abordagem do paciente com neoplasia em atenção domiciliar. Capacitar a avaliação e 
manejo de dor através de escalas e princípios para o seu controle; introduzir o conceito de cuidados 
paliativos.
Referências
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http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/manual_dor.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologicos.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/manual_cuidados_oncologicos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Terapia_subcutanea.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/Terapia_subcutanea.pdf
http://www.paliativo.org.br/biblioteca_resultadobusca.php?sgeral=manual&button=Busca#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca_resultadobusca.php
5. MELLO, Débora F. d. et al.. Genograma e ecomapa: possibilidades de utilização na estratégia de saúde
da família. Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum., São Paulo, v. 15, n. 1, p. 79-89, 2005. Disponível em: <htt
p://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rbcdh/v15n1/09.pdf> (http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rbcd
h/v15n1/09.pdf#). Cópia local (/static/bib/09.pdf) Acesso em 2015.
�. WRIGHT, Lorraine M.; LEAHEY, Maurren. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e
intervenção na família. 4 ed. São Paulo: Roca, 2009.
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
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http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rbcdh/v15n1/09.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/09.pdf