APG - Malária

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Lyzandra Linhares 
Epidemiologia e Fatores de Risco: 
 A malária é a doença parasitária mais importante dos 
seres humanos, com centenas de milhões de casos e 
centenas de milhares de mortes a cada ano. A doença é 
endêmica na maior parte dos trópicos, incluindo muitas 
partes das Américas do Sula e Central, África, Oriente 
Médio, subcontinente indiano, Sudeste Asiático e Oceania. 
 A transmissão, a morbidade e a mortalidade são maiores 
na África, onde predomina a infecção por P. falciparum. 
Na maioria das outras áreas endêmicas, é comum a 
doença causada por P. falciparum e por P. vivax. 
 Em áreas altamente endêmicas, o grupo de maior risco 
é constituído por crianças pequenas, que sofrem a 
maioria dos episódios da doença e a maioria das mortes. 
Um segundo grupo de alto risco é representado por 
mulheres grávidas, com elevado risco de morbidade 
materna e fetal por malária causada por P. falciparum, 
incluindo muitas mortes secundárias ao baixo peso ao 
nascer. 
 Em áreas de países em desenvolvimento com menores 
níveis de transmissão da malária, esta pode ser 
epidêmica, com aumentos intermitentes de transmissão, 
que causam grande morbidade em populações 
relativamente não imunes. 
 A malária também é comum em viajantes de qualquer 
idade que se deslocam de áreas não endêmicas para os 
trópicos, podendo se manifestar em indivíduos que 
retornaram a áreas não endêmicas até muitos meses 
após a viagem. 
 A malária é transmitida por diversas espécies de 
mosquitos do gênero Anopheles, que variam quanto à 
sua distribuição geográfica, preferências ecológicas e 
suscetibilidade às medidas de controle de mosquitos. Os 
mosquitos anofelinos picam à noite, de modo que as 
medidas pessoais de controle de mosquitos concentram-
se em evitar as picadas durante o sono. 
 A malária não difere tão acentuadamente entre os 
indivíduos com infecção pelo vírus da imunodeficiência 
humana (HIV) e outras pessoas como no caso das outras 
infecções oportunistas típicas. Entretanto, foram 
estabelecidas várias interações entre a malária e a 
infecção pelo HIV. 
 Em primeiro lugar, a infecção pelo HIV parece prejudicar 
a resposta imune adquirida à malária, aumentando, 
consequentemente, a sua incidência e gravidade. Em 
segundo lugar, a malária aguda eleva a carga viral do HIV 
e, dessa maneira, pode aumentar o risco de transmissão 
do vírus. Em terceiro lugar, a infecção pelo HIV pode 
estar associada a uma redução da eficácia do tratamento 
antimalárico, particularmente em caso de 
imunossupressão grave. Em quarto lugar, os tratamentos 
para cada uma das infecções podem ter impacto sobre 
o outro, levando a efeitos inesperados sobre a eficácia 
ou a toxicidade dos fármacos. 
 No que se refere aos fatores de risco, sabe-se que os 
fatores socioeconômicos e ambientais, grandes projetos 
agropecuários, construção de rodovias e hidrelétricas, 
garimpo e mineração, tem sido determinante na dinâmica 
da transmissão da malária, principalmente na Região 
Amazônica. 
 Isto favorece a proliferação do vetor da enfermidade e, 
consequentemente, a exposição de grandes 
contingentes. Embora as condições sociais e ambientais 
sejam importantes para o nível de prevalência da malária, 
fatores como o acesso de qualidade dos serviços de 
saúde afetam a dinâmica da doença. 
Fisiopatologia 
 A malária é transmitida pela picada de fêmeas infectadas 
de mosquitos anofelinos. Menos frequentemente, a 
doença é transmitida por transfusão de sangue, seringas 
contaminadas ou passagem da mãe para o filho (via 
transplacentária). 
 O plasmódio tem notável complexidade biológica. No 
mosquito, apresenta um ciclo de divisão sexuada 
(esporogônica) e, no hospedeiro humano, dois ciclos de 
divisão assexuada (esquizogônica), em hepatócitos e 
eritrócitos. 
 Durante a alimentação (suga o sangue para maturação 
dos seus ovos), as fêmeas injetam 100 a 200 
esporozoítos. A maioria destes é destruída no local pela 
resposta imunitária inata (defesa inespecífica), enquanto 
alguns caem na circulação linfática e chegam aos 
linfonodos, onde são captados por células dendríticas e 
macrófagos, que iniciam a resposta imunitária adaptativa. 
 Outros esporozoítos alcançam a circulação sanguínea e, 
30 a 60 minutos depois, chegam aos hepatócitos, onde 
se dá o primeiro ciclo de multiplicação assexuada do 
plasmódio – esquizogonia hepática. 
 Cada esporozoíto origina, no hepatócito, um esquizonte 
com dezenas de merozoítos, que, após 6 a 16 dias, 
liberam na circulação sanguínea merossomas contendo 
grande quantidade de merozoítos. 
 Em infecções pelo P. vivax e pelo P. ovale, os 
esporozoítos em hepatócitos originam formas 
quiescentes (adormecidas) por tempo prolongado – os 
hipnozoítos – responsáveis por recaídas tardias da 
doença.. 
 Os merozoítos liberados na corrente sanguínea 
penetram nos eritrócitos por meio de receptores de 
 
 
membrana, transformam-se em trofozoítos e sofrem 
divisão esquizogônica, dando origem a esquizontes e 
estes, a merozoítos. 
 Após 48 a 72 horas, a esquizogonia se completa, os 
eritrócitos se rompem e são lançados na circulação 
milhões de merozoítos que irão penetrar em novos 
eritrócitos, reiniciar o ciclo e expandir a população 
parasitária. 
 Depois de alguns ciclos esquizogônicos eritrocitários, 
aparecem na circulação gametócitos femininos e 
masculinos que, ao serem ingeridos pelo mosquito 
durante o repasto sanguíneo, transformam-se em 
gametas; estes se fertilizam e dão origem aos oocinetos, 
que originam oocistos, dos quais se originam os 
esporozoítos que migram para as glândulas salivares do 
mosquito e serão inoculados em humanos no momento 
de novo repasto sanguíneo. 
 O ciclo do plasmódio no mosquito, desde a ingestão de 
gametócitos até a formação de esporozoítos, dura de 10 
a 14 dias. 
 
 Diferentes fatores concorrem para limitar ou impedir a 
proliferação do parasito em humanos. As duas formas 
extracelulares (esporozoítos e merozoítos), antes de 
infectarem as células-alvo, hepatócitos e eritrócitos, 
respectivamente, podem ser fagocitadas por 
macrófagos, principalmente no local da picada ou ao 
atravessarem o baço e o fígado. 
 Para penetrarem em células do hospedeiro, o plasmódio 
liga-se a receptores na membrana dessas células, o que 
limita a transmissão do parasito entre diferentes espécies 
(p. ex., plasmódios de humanos infectam alguns primatas, 
mas não infectam camundongos, e vice-versa) e 
seleciona o tipo de célula a ser infectada (p. ex., 
esporozoítos infectam hepatócitos, e merozoítos, 
somente eritrócitos). Ausência de receptores é, portanto, 
fator de resistência. 
 Merozoítos do P. vivax utilizam como receptor uma 
molécula associada ao antígeno Fy do grupo sanguíneo 
Duffy. Indivíduos negros, cujos eritrócitos não expressam 
o antígeno Fy, são resistentes a essa espécie de 
plasmódio. 
 A invasão de eritrócitos por merozoítos do P. falciparum 
é processo complexo que tem várias etapas até levar o 
parasito ao interior do eritrócito. O P. falciparum tem 
repertório de ligantes de invasão maior do que o do P. 
vivax, todos eles com receptores contendo ácido siálico. 
O receptor para merozoítos do P. falciparum associa-se 
às glicoforinas A e C na membrana de eritrócitos. 
 Concentração de sódio, ATP e desidrogenase de glicose-
6-fostafo no interior de eritrócitos podem dificultar o 
desenvolvimento do plasmódio. 
 O principal nutriente do plasmódio na fase eritrocitária é 
a hemoglobina A (HbA). A hemoglobina fetal (HbF) e as 
patológicas (HbS, HbC e HbE) funcionam como fatores 
de resistência por restringirem a proliferação de 
plasmódios no interior de eritrócitos. 
 Os esporozoítos utilizam a proteína circunsporozoítica e 
a proteína de aderência relacionada a trombospondina 
(TRAP), que se ligam a proteoglicanos na superfície de 
hepatócitos para permitir a invasão dessas células. A 
defesa contra esporozoítosdepende sobretudo de alta 
concentração de anticorpos, particularmente 
antiesporozoíticos, e de fagocitose por macrófagos. A 
defesa contra as formas hepáticas faz-se principalmente 
por linfócitos T CD8+ e IFN-γ. 
 Os antígenos constituintes do plasmódio e os formados 
no seu metabolismo, liberados sobretudo após ruptura 
dos eritrócitos ao fim de cada esquizogonia, ativam o 
sistema imunitário. 
 É no baço que a ativação imunitária é mais intensa: aí se 
concentram grande quantidade de eritrócitos parasitados 
 
 
(fonte de antígenos) e importante contingente de 
linfócitos T e B e de células apresentadoras de antígenos, 
como macrófagos e células dendríticas, que, estimuladas 
pelos antígenos, liberam TNF e IL-12; esta última estimula 
a síntese de IFN-γ por células NK e ativa linfócitos T 
CD4+ produtores de citocinas. Linfócitos B diferenciam-
se em plasmócitos, que produzem anticorpos contra o 
plasmódio. 
 A ativação do sistema imunitário concorre para controlar 
a multiplicação dos parasitos e para reduzir as 
manifestações da doença. 
 Para que os moradores de áreas endêmicas adquiram 
imunidade antimalárica, são necessários contatos 
frequentes com o plasmódio durante vários anos (cerca 
de 7 anos em área de média transmissão no Brasil). Outra 
característica da imunidade antimalárica é sua baixa 
efetividade, no sentido de evitar reinfecções, embora 
concorra para abrandar ou até impedir as manifestações 
clínicas da doença. 
 Alguns fatores podem explicar a baixa efetividade da 
resposta imunitária na malária: (a) alto grau de 
polimorfismo do plasmódio (não há proteção cruzada, ou 
seja, a resposta contra uma variante não protege contra 
outra variante); (b) seleção de variantes antigênicas 
induzida pela própria resposta imunitária; (c) 
imunodeficiência associada ao plasmódio dificulta o 
desenvolvimento de resposta imunitária efetiva contra o 
parasito. 
 Na malária, existe estado de imunodeficiência que se 
manifesta por aumento na suscetibilidade a algumas 
infecções, agravamento de condições patológicas 
concomitantes, redução da resposta a certas vacinas e 
facilitação do desenvolvimento de tumores, como o 
linfoma de Burkitt. 
 É possível que a hiperativação do sistema imunitário pelo 
plasmódio seja de tal ordem que desregule a resposta 
efetiva contra o parasito, concorrendo para a pouca 
eficiência da imunidade antimalárica. 
 Muitos mecanismos atuam no processo de infecção da 
malária, dos quais os mais importantes são: (a) 
multiplicação dos plasmódios; (b) baixa perfusão 
sanguínea a células, tecidos e órgãos causada por 
isquemia e destruição de eritrócitos; (c) resposta 
imunitária inata e adaptativa, por meio da atuação de 
citocinas e outros componentes da resposta inflamatória; 
(d) ação de radicais livres. 
 Em casos graves da doença, ao fim de 1 semana de 
infecção pode haver perda de mais de dois milhões de 
eritrócitos/μL de sangue, ou seja, quase metade de todos 
as hemácias do organismo. 
 Algumas lesões e manifestações clínicas da doença 
devem-se, ao menos em parte, a hipóxia/isquemia 
causada, entre outros fatores, pelo sequestro de 
eritrócitos parasitados ou não e pela aderência de 
leucócitos ao endotélio na microcirculação. 
 Anormalidades na função de várias células por baixa 
perfusão sanguínea é responsável por certas 
manifestações de falência de órgãos na doença (p. ex., 
coma, insuficiência renal). 
 Radicais livres de oxigênio e nitrogênio, como ânion 
superóxido (O2•), hidroxila (OH•), peróxido de hidrogênio 
(H2O2) e óxido nítrico (NO), têm papel importante nas 
relações do plasmódio com o organismo. 
 Metabólitos tóxicos de oxigênio são normalmente 
gerados no metabolismo celular, principalmente em 
fagócitos; em infecções, sua produção aumenta muito. 
 Quando se excedem os mecanismos antioxidantes, 
surgem estresse celular, lesão de componentes lipídicos 
da membrana celular, desnaturação de proteínas, 
desativação enzimática e alterações em ácidos nucleicos, 
podendo resultar em mutações ou morte celular. 
 Os parasitas da espécie P. falciparum utilizam a variação 
antigênica para escapar da resposta imune do hospedeiro. 
A principal proteína que medeia a citoaderência dos 
eritrócitos infectados às células endoteliais, a proteína de 
membrana eritrocitária de P. falciparum 1 (PfEMP-1), é 
transportada até a superfície do eritrócito e constitui um 
alvo das reações imunes do hospedeiro que limitam a 
infecção. 
 
 Durante o curso da infecção, os parasitas 
frequentemente variam a expressão da PfEMP-1 para 
impedir as respostas do hospedeiro. Esse fator e a alta 
variabilidade na sequência de muitas moléculas de PfEMP-
1 apresentam um amplo repertório de antígenos e, 
provavelmente, ajudam a explicar a aquisição lenta da 
imunidade antimalárica protetora. 
 Os plasmódios parasitas diferentes de P. falciparum não 
causam citoaderência dos eritrócitos infectados; além 
disso, infectam um menor número de eritrócitos e são 
muito menos comumente responsáveis pela ocorrência 
de doença complicada e grave. Entretanto, relatos 
recentes sugerem que P. vivax pode causar doença 
grave, em particular comprometimento respiratório, mais 
 
 
comumente do que antes se havia verificado. Plasmodium 
vivax também é particularmente propenso a causar 
ruptura esplênica, porém essa complicação pode ser 
observada com todas as espécies causadoras de malária. 
Manifestações Clínicas: 
 O período de incubação após uma picada infecciosa é, 
em geral, de 10 a 14 dias para P. falciparum e de cerca de 
2 semanas para as outras espécies, embora esse período 
possa ser muito mais longo, particularmente na malária 
não causada por P. falciparum e em indivíduos com 
imunidade prévia. 
 As manifestações clinicas ocorrem a partir da lise das 
hemácias com liberação dos merozoítos, e destacam-se 
os sinais/sntomas de calafrios, febre e sudorese (febre 
terça/quarta). Além disso, há sintomas inespecíficos como 
cefaleia, mal-estar, artralgias, mialgia, náuseas e vômitos, 
confusão, tosse, dor torácica, dor abdominal, anorexia e 
diarreia. 
 Os parasitas não P. falciparum têm mais tendência a 
causar infecções altamente sincrônicas, que, se não 
forem tratadas, levam a ciclos regulares de febre a cada 
48 horas (P. vivax e P. ovale) ou 72 horas (P. malariae), 
frequentemente com sintomas mínimos entre os 
episódios de febre. 
 As crises convulsivas são, com frequência, convulsões 
febris simples, particularmente em crianças pequenas; 
entretanto, podem representar também evidências de 
doença neurológica grave. 
 Os achados físicos podem estar ausentes ou podem 
incluir sinais de anemia, icterícia, esplenomegalia e 
hepatomegalia discreta. O exantema (erupção cutânea) 
e a linfadenopatia não são típicos na malária, de modo 
que a sua presença sugere outra causa para a febre. Os 
exames laboratoriais geralmente revelam anemia, 
trombocitopenia e anormalidades das funções hepática e 
renal. 
 A malária grave pode ser definida como uma 
apresentação de sinais de doença grave ou disfunção 
orgânica (incluindo prostração, comprometimento da 
consciência, convulsões, desconforto respiratório, 
choque, acidose, anemia grave, sangramento excessivo, 
hipoglicemia, icterícia, hemoglobinúria e 
comprometimento renal) ou cargas elevadas de parasitas 
(em geral, parasitemia periférica > 5% ou > 200.000 
parasitas/μℓ). 
 A malária cerebral, que constitui a complicação grave 
mais comum em crianças, é geralmente definida como 
uma alteração da consciência na presença de malária por 
P. falciparum. As convulsões são comuns, e pode-se 
observar a presença de coma profundo, postura anormal, 
achados neurológicos focais e padrões respiratórios 
anormais. 
 A anemia grave é uma apresentação comum, 
particularmente em crianças pequenas. A insuficiência 
respiratória é causada por edema pulmonar não 
cardiogênico e é maiscomum em adultos do que em 
crianças. A insuficiência renal aguda também é mais 
comum em adultos e, em geral, deve-se à hipoperfusão 
e necrose tubular aguda. Pode-se observar disfunção 
hepática, incluindo icterícia, que também pode ser 
causada por hemólise. É comum haver esplenomegalia, e 
pode ocorrer ruptura do baço. 
 A hipoglicemia é comum, decorrente do consumo de 
glicose pelos parasitas, do aumento da demanda, do 
comprometimento da gliconeogênese e da secreção de 
insulina induzida pelo quinino (medicamento). 
 A acidose metabólica, particularmente a acidose láctica é 
comum. Podem-se observar distúrbios eletrolíticos. A 
coagulopatia, causada pelo consumo de fatores de 
coagulação, e a trombocitopenia acentuada, provocada 
pelo aumento da renovação das plaquetas, podem levar 
à ocorrência de sangramento significativo. A infecção 
bacteriana e a sepse podem coexistir com a malária. 
Diagnóstico: 
 A malária é frequentemente diagnosticada com base 
apenas na sua manifestação como doença febril. 
Entretanto, prefere-se o diagnóstico formal. 
 Em viajantes que retornam de áreas endêmicas com 
febre, os detalhes da história podem ajudar no 
estabelecimento do diagnóstico. A malária é mais 
provável em indivíduos que não utilizaram medidas de 
prevenção da infecção ou em viajantes para as áreas de 
maior endemicidade, como a África Subsaariana rural. 
 Em geral, a malária por P. falciparum apresenta um 
período de incubação bastante curto em indivíduos não 
imunes, de modo que ela se manifesta nos primeiros 1 a 
2 meses após o retorno em mais de 90% dos viajantes. 
A infecção por outras espécies da malária pode se 
manifestar dentro de alguns meses e, raramente, mais 
de 1 ano após a exposição. 
Esfregaço Sanguíneo: 
 O esfregaço sanguíneo espesso constitui o método 
padrão de diagnóstico nas áreas endêmicas de malária. 
Nesse procedimento, deixa-se secar uma gota de sangue 
em uma lâmina, os eritrócitos são lisados, e os parasitas 
são então corados pelo método de Giemsa. 
 Os esfregaços de sangue espessos não permitem 
identificar a morfologia dos eritrócitos, que é útil no 
diagnóstico das espécies. O esfregaço de sangue fino 
corado pelo método de Giemsa oferece uma melhor 
 
 
forma de caracterizar a morfologia dos parasitas, porém 
o processo é muito menos eficiente do que o esfregaço 
espesso. 
 Por conseguinte, os esfregaços espessos constituem o 
procedimento padrão para o estabelecimento do 
diagnóstico em áreas de alta endemicidade, enquanto os 
esfregaços finos são preferidos nos locais onde a malária 
é incomum e onde os técnicos de laboratório têm tempo 
suficiente para examinar vários campos microscópicos. 
 É importante distinguir as espécies infectantes de 
parasitas da malária. Na infecção por P. falciparum, 
observam-se, em geral, apenas parasitas assexuados 
com forma em anel. Os trofozoítos de P. vivax e P. ovale 
são encontrados em eritrócitos aumentados (e ovoides 
no caso de P. ovale) que contêm inclusões conhecidas 
como pontos de Schüffner. 
 Os trofozoítos intraeritrocitários de P. malariae e P. 
knowlesi têm, com frequência, uma forma alongada. São 
também observados gametócitos do estágio sexuado 
(que têm uma forma oblonga característica no P. 
falciparum) nos esfregaços de sangue. 
 A maioria dos tratamentos não erradica os gametócitos, 
de modo que a persistência dessas formas durante 
algumas semanas não constitui um sinal de fracasso do 
tratamento. 
Detecção do antígeno: 
 A detecção de antígeno constitui um novo método 
importante de diagnóstico da malária. Atualmente, dispõe-
se de vários testes simples, que incorporam a detecção 
colorimétrica de um ou dois antígenos em um ensaio que 
exige treinamento limitado e apenas alguns minutos. 
 Os ensaios mais comumente realizados na África utilizam 
a proteína rica em histidina 2 (HRP2), uma proteína 
abundante e de longa duração, porém expressa apenas 
por P. falciparum. 
 Outros ensaios identificam a lactato desidrogenase e 
aldolase dos plasmódios, que são produzidas por todas as 
espécies causadoras de malária humana. 
 Alguns testes utilizam dois antígenos para identificar 
separadamente P. falciparum e todas as infecções 
causadas por todas as espécies de plasmódio. 
 Um teste foi aprovado nos EUA. Entretanto, com muitos 
testes diferentes disponíveis em todo o mundo, a 
padronização não é ótima, e o papel específico de testes 
rápidos de antígenos para o diagnóstico da malária em 
diferentes situações epidemiológicos ainda não foi 
estabelecido. 
 Além disso, há evidências crescentes de ausência da 
HRP2 em P. falciparum em algumas áreas, incluindo partes 
da América do Sul e outras regiões, levando à 
preocupação de que os exames diagnósticos baseados 
em HRP2 possam omitir alguns casos de malária por P. 
falciparum. 
Outros exames diagnósticos: 
 Testes sorológicos estão disponíveis para identificar 
infecções por malária anteriores, porém as respostas 
desenvolvem-se lentamente e persistem por um longo 
período, de modo que esses testes apresentam valores 
limitados diagnósticos. 
 Os parasitas da malária podem ser identificados por meio 
de ensaios de amplificação molecular utilizando primers 
que codificam sequências específicas de gênero e 
espécie. Esses testes são altamente sensíveis e 
convenientes para fins de pesquisa, visto que podem ser 
realizados em DNA extraído a partir de sangue seco em 
papel de filtro no ambiente de campo. 
 Os ensaios quantitativos por reação em cadeia da 
polimerase são mais sensíveis, porém a amplificação 
isotérmica mediada por alça e ensaios relacionados são 
altamente sensíveis e mais práticos em muitas situações 
de campo. 
 Entretanto, os ensaios moleculares não são práticos para 
diagnóstico de rotina, em razão do tempo necessário, do 
significado incerto de um resultado positivo em áreas 
endêmicas onde a parasitemia de baixo nível pode ser 
clinicamente insignificante e do custo e das exigências de 
logística. 
Tratamento: 
 O tratamento da malária por P. falciparum tem sido, por 
muitos anos, um desafio em razão da resistência aos 
fármacos. Recomenda-se a terapia combinada à base de 
artemisinina (TCA) em quase todos os países endêmicos 
para a malária por P. falciparum. 
 A malária não causada por P. falciparum ainda é 
geralmente tratada com cloroquina, embora a resistência 
a esse fármaco esteja aumentando no P. vivax; a malária 
por P. vivax resistente pode ser tratada com outros 
medicamentos utilizados no tratamento da malária por P. 
falciparum. 
Cloroquina e outras aquinolonas: 
 A cloroquina tem sido amplamente utilizada no 
tratamento da malária há mais de 70 anos. Continua 
sendo o tratamento preferencial para a malária não 
causada por P. falciparum e para a malária por P. 
falciparum nas poucas áreas onde não foi observada 
nenhuma resistência (América Central e Caribe). 
 Nas infecções por P. vivax e P. ovale, a primaquina ou a 
tafenoquina também precisam ser administradas para 
erradicar as formas hepáticas dormentes e, assim, evitar 
a ocorrência de recidiva subsequente recorrente. 
 
 
 A cloroquina continua efetiva para quimioprofilaxia 
semanal na prevenção da malária em áreas sem 
resistência. A amodiaquina e a piperaquina provavelmente 
compartilham mecanismos de ação com a cloroquina, 
porém são rotineiramente ativas contra parasitas 
resistentes à cloroquina, em razão da sua maior potência 
em comparação com a cloroquina e de algumas 
diferenças nos mecanismos de resistência; cada uma é, 
hoje em dia, um componente de uma TCA. 
 A amodiaquina é ligeiramente menos bem tolerada do 
que outras aminoquinolinas. Em geral, é segura para uso 
a curto prazo; entretanto, raramente, pode causar 
toxicidade hepática e medular grave, particularmente 
com administração crônica, de modo que o seu uso não 
é recomendado para quimioprofilaxia. 
 A TCA com di-hidroartemisinina-piperaquinademonstrou 
ter eficácia excelente na maioria das regiões; entretanto, 
recentemente, foram observadas falhas frequentes no 
Sudeste Asiático, mediadas por resistência a ambos os 
componentes do esquema. 
Mefloquina e lumefantrina: 
 A mefloquina proporciona tratamento e quimioprofilaxia 
efetivos para a maioria das cepas de P. falciparum 
resistentes à cloroquina e para outras espécies. 
 A resistência à mefloquina é incomum, porém foi 
observada em partes do Sudeste Asiático, com falhas da 
TCA com artesunato-mefloquina. 
 A mefloquina é um dos três fármacos recomendados 
para quimioprofilaxia contra P. falciparum pelos Centers 
for Disease Control and Prevention (CDC). A lumefantrina 
é apenas utilizada em combinação e oferece um 
tratamento efetivo com arteméter, a TCA mais 
amplamente utilizada no tratamento da malária por P. 
falciparum. 
Quinino e quinidina: 
 O quinino tem sido utilizado no tratamento da malária por 
centenas de anos. Esse medicamento exerce uma rápida 
ação contra todas as espécies, com resistência conhecida 
limitada, exceto no Sudeste Asiático, onde os fracassos 
contra a malária por P. falciparum são bastante comuns. 
 O quinino pode ser utilizado no tratamento da malária não 
complicada, porém a toxicidade GI e outros efeitos 
tóxicos inespecíficos levam a uma dificuldade em tolerar 
um ciclo de tratamento completo de 7 dias. Esse 
problema é evitado pela combinação de um ciclo de 3 
dias de quinino com outros agentes. 
 Na doença grave, o quinino por via intravenosa (IV) tem 
sido o tratamento padrão durante muitos anos, porém 
apresenta eficácia inferior em comparação com o 
artesunato IV. 
Primaquina e tafenoquina: 
 A primaquina (normalmente 30 mg/dia, durante 14 dias) 
e a tafenoquina (dose única de 300 mg) são 
aminoquinolinas relacionadas e constituem os únicos 
fármacos disponíveis para erradicar as formas hepáticas 
dormentes de P. vivax e P. ovale. 
 A primaquina e a tafenoquina também são fármacos 
alternativos para a quimioprofilaxia contra P. falciparum e 
outras espécies. Os dois fármacos podem causar 
hemólise ou metemoglobinemia em indivíduos com 
deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). 
 Como nova estratégia para diminuir a transmissão, uma 
dose baixa única de primaquina em associação com 
terapia combinada à base de artemisinina é um 
tratamento bem tolerado para a malária não complicada 
por P. falciparum e pode diminuir a transmissão para os 
mosquitos em indivíduos com níveis normais de G6PD. 
Inibidores do metabolismo do folato: 
 Os inibidores da di-hidrofolato redutase e da di-
hidropteroato sintase são utilizados em esquemas de 
combinação em dose fixa para o tratamento e a 
prevenção da malária. 
 Para tratamento, a sulfadoxina-pirimetamina tem sido 
amplamente utilizada no tratamento da malária por P. 
falciparum não complicada, porém houve um acentuado 
aumento da resistência na maioria das áreas endêmicas. 
 Para quimioprofilaxia, a sulfadoxina-pirimetamina não é 
mais recomendada, em razão da resistência aos 
fármacos e de uma toxicidade dermatológica rara, porém 
potencialmente fatal. 
 A quimioprevenção sazonal da malária com uma 
combinação mensal de sulfadoxina-pirimetamina e 
amodiaquina durante a estação da transmissão é agora 
recomendada para o controle da malária em áreas da 
África com transmissão altamente sazonal e resistência 
limitada aos fármacos. 
 O sulfametoxazol-trimetoprima diariamente, um 
tratamento profilático comum para prevenção das 
infecções oportunistas em indivíduos com infecção pelo 
HIV, tem oferecido alguma proteção contra a malária na 
África. 
Artemisininas: 
 A artemisinina, o componente ativo de um fitoterápico 
da China, e vários de seus análogos produzem uma 
rápida eliminação dos parasitas da malária circulante e 
também apresentam atividade contra os gametócitos, 
limitando a transmissão da doença. 
 Todos esses fármacos são de ação curta, levando a 
recrudescências frequentes da infecção após 
monoterapia de curta duração. Por esse motivo, e para 
limitar o desenvolvimento de resistência, as artemisininas 
são agora utilizadas em combinação com fármacos de 
 
 
ação mais longa para o tratamento da malária em 
esquemas de 3 dias. 
 Os principais esquemas consistem em combinações em 
doses fixas de arteméter-lumefantrina (a única TCA 
aprovada nos EUA), artesunato-amodiaquina, artesunato-
mefloquina e di-hidroartemisinina-piperaquina. 
 As TCA também demonstraram excelente eficácia no 
tratamento da malária por P. vivax. 
 Outras TCA que não são atualmente recomendadas pela 
OMS, mas que estão disponíveis para o tratamento da 
malária em alguns países e que também demonstraram 
boa eficácia, incluem artesunato-pironaridina, arterolano-
piperaquina, artemisinina-piperaquina e artemisinina-
naftoquina. 
 As artemisininas também desempenham um papel 
essencial no tratamento da malária grave. Foi 
demonstrado que o artesunato IV é superior à quinino 
no tratamento da malária grave em uma população 
principalmente de adultos na Ásia e em crianças africanas, 
notavelmente com vantagens de sobrevida em 
comparação com o quinino em ambas as populações. 
 Em geral, as artemisininas são muito bem toleradas, com 
toxicidade mínima, embora possa ocorrer hemólise tardia 
após o tratamento, em particular com o artesunato IV. 
Atovaquona-proguanil: 
 Essa combinação em dose fixa de um inibidor da di-
hidrofolato redutase e atovaquona, com mecanismo 
antimalárico singular, tem excelente eficácia contra a 
maioria das infecções por P. falciparum. Foi aprovada para 
o tratamento e para a quimioprofilaxia da malária por P. 
falciparum e outras espécies nos EUA, onde agora é 
amplamente utilizada para ambas as indicações. 
 A combinação de atovaquona-proguanil oferece 
excelente eficácia, com toxicidade mínima. Os efeitos 
adversos podem incluir sintomas GI, elevação das 
enzimas hepáticas, cefaleia e exantema. 
 Foi sugerido que os parasitas resistentes à atovaquona 
são incapazes de completar o seu desenvolvimento nos 
mosquitos, impedindo a transmissão desses parasitas. 
Antibióticos: 
 Alguns antibacterianos são antimaláricos de ação lenta. As 
tetraciclinas e a clindamicina não devem ser utilizadas 
isoladamente no tratamento da malária, porém 
combinadas com quinino para possibilitar um tratamento 
de menor duração com esse fármaco. 
 Além disso, a doxiciclina mostra-se efetiva na 
quimioprofilaxia da maioria dos casos de malária por P. 
falciparum e é recomendada para esse propósito pelos 
CDC, em particular para pessoas que viajam para regiões 
do Sudeste Asiático onde há uma alta resistência a outros 
medicamentos. 
Tratamento da malária grave: 
 A malária grave é uma emergência médica, que exige 
tratamento parenteral. O tratamento padrão da malária 
grave consiste em artesunato IV, que precisa ser obtido 
dos CDC. Se a aquisição for demorada, o tratamento a 
curto prazo com um agente oral é apropriado até a 
disponibilidade do artesunato IV. 
 Os cuidados apropriados na malária grave incluem 
cuidados de enfermagem rigorosos; manutenção dos 
líquidos, dos eletrólitos e da glicose; suporte respiratório 
e hemodinâmico; e considerar a necessidade de 
transfusões sanguíneas, anticonvulsivantes, antibióticos 
para o tratamento de infecções bacterianas e hemodiálise 
ou hemofiltração. 
 Após a doença aguda, o artesunato IV deve ser seguido 
de medicamentos orais de ação mais longa, normalmente 
um ciclo completo de TCA oral, combinação de 
atovaquona-proguanil, mefloquina ou quinino mais 
doxiciclina ou clindamicina. 
 
Referências: 
 FILHO, Geraldo B. Bogliolo – Patologia. Rio de Janeiro: 
Grupo GEN, 2021. 
 GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil 
Medicina. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2022. 
 
Lyzandra Linhares