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1 2 Sumário Endodontia ................................................................................................................................................... 4 Anatomia dental ........................................................................................................................................... 4 Incisivo central superior- canais .................................................................................................................... 5 Cirurgia de acesso .................................................................................................................................... 7 Principais instrumentais em endodontia ....................................................................................................... 9 Limas endodônticas ................................................................................................................................ 10 Normas de estandardização ................................................................................................................... 11 Flexibilidade dos instrumentais ............................................................................................................ 12 Tipos de lima .......................................................................................................................................... 13 Lima K ................................................................................................................................................. 13 Lima Flexofile ...................................................................................................................................... 13 Limas Hedstroem ................................................................................................................................ 13 Limite de trabalho endodôntico & odontometria .......................................................................................... 15 Odontometria .......................................................................................................................................... 16 Técnicas radiografias .............................................................................................................................. 17 Incidência excêntrica ........................................................................................................................... 17 Técnica de Clark ................................................................................................................................. 18 Pulpectomia ............................................................................................................................................ 19 Preparo químico cirúrgico do canal radicular-PQC ..................................................................................... 20 Técnicas de instrumentação ....................................................................................................................... 20 Técnica seriada (Paiva e Antoniazzi) ...................................................................................................... 20 Técnica escalonada (step-back) ............................................................................................................. 21 Técnica do preparo progressivo (Crown down) ....................................................................................... 21 Preparo químico ......................................................................................................................................... 21 Substancias química .................................................................................................................................. 23 Hipoclorito de sódio ................................................................................................................................ 23 Protocolo de irrigação ativa- Easy Clean .................................................................................................... 24 Resumo dos passos cirúrgicos e substâncias usadas ................................................................................ 25 Anatomia dental voltada para endodontia ................................................................................................... 26 Incisivo central superior .......................................................................................................................... 26 Incisivo lateral superior ........................................................................................................................... 26 Incisivo central inferior ............................................................................................................................ 26 Incisivo lateral inferior ............................................................................................................................. 27 Canino superior ....................................................................................................................................... 27 Canino inferior......................................................................................................................................... 27 1° pré molar superior .............................................................................................................................. 27 2° pré molar superior .............................................................................................................................. 28 1° pré molar inferior ................................................................................................................................ 28 3 1° molar superior ..................................................................................................................................... 28 2° molar superior ..................................................................................................................................... 29 1° molar inferior....................................................................................................................................... 30 2° molar inferior....................................................................................................................................... 31 Obturação................................................................................................................................................... 33 Instrumentação rotatória em endodontia .................................................................................................... 36 Movimento reciprocante ............................................................................................................................. 37 Prevenção e tratamento dos acidentes e complicações endodônticas ....................................................... 39 4 Endodontia "Endo" significa "dentro ou interno", "odóntos" quer dizer "dente", e "ia" significa ação. Ou seja, a endodontia é uma especialidade destinada ao diagnóstico, tratamento e prevenção das doenças que atingem a parte interna do dente: a polpa, a raiz e os tecidos periapicais, que envolvem a raiz. O tratamento de canal consiste na limpeza interna do dente. O objetivo dessa limpeza é a remoção tanto de tecido inflamado, como também a remoção de tecido contaminado em alguns casos. O tratamento endodôntico é indicado para pacientes nos quais a cárie chega até a polpa do dente, que acaba comprometendo a raiz. De uma maneira geral, a intervenção do endodontista é necessária para prevenir a ocorrência de infecções graves e para evitar a necrose completa, levando à perda dentária. Anatomia dental Cavidade pulpar: é um espaço localizado no interior do dente, ocupado pela polpa dental, sendo dividido em duas porções: Câmara pulpar Canal radicular Paredes: Teto Assoalho Mesial e distal Vestibular e lingual Canal radicular é o espaço ocupado pela polpa radicular iniciando se no assoalho da câmara e terminando ao nível nível forame apical 5 O canal comentário (CDC) é onde o tratamento endodôntico deve finalizar. Normalmente o forame se localiza mais voltado para distal, pois os nervos se originam na região posterior. Forame apical Os canais radiculares reproduzem a forma exterior da raiz A forma e o números de canais são determinados pelas paredes dentinarias do canal. Os canais laterais podem ser encontrados em todos os dentes. Canal principal e suas ramificações É o canal a ser feito o tratamento endodôntico Incisivo central superior- canais Dois dos dentes mais simples de tratar endodonticamente são os incisivos centrais superiores (esquerdo ou direito) devido a grande possibilidade de haver só um canal. 6 Muito raramente (15% de chances) há a presença de dois canais radiculares em um incisivo central, no entanto quando há, sempre seram dois canais vestibular e lingual. Observe que o dente na imagem 1 (face vestibular e lingual) possui a raiz estreita, impossibilitando a presença de dois canais disto- linguais, enquanto o mesmo dente na imagem 2 (face distal e mesial) se apresenta muito mais calibroso possibilitando ver a presença de um canal na face vestibular e outro na lingual, por isso denomina-se canais vestíbulo-linguais e não mesio-distais. ‘’Para que o tratamento endodôntico seja adequadamente executado, é imprescindível o conhecimento tridimensional da anatomia dental incluindo o número de raízes, número de canais, localização dos mesmos, formato da cavidade pulpar além das possíveis curvaturas e singularidades anatômicas que podem ser encontradas nos diferentes casos a serem tratados.’’ 7 Cirurgia de acesso Também chamada de abertura coronária, a cirurgia de acesso possibilita aumento do campo de visão pra posterior obturação do canal radicular. É o procedimento através da qual se expõe a câmara pulpar e remove-se todo o seu teto. Etapas operatórias 1. Zona de eleição (ponto de eleição) 2. Forma de contorno 3. Direção de penetração 4. Remoção do teto 5. Forma de conveniência 6. Desgaste compensatório 1. Zona de eleição Área onde se deve iniciar a abertura. Sempre mantendo a integridade das áreas de reforço da estrutura dental (cúspides, cristas marginais, pontes de esmalte, cíngulo). Lembrando que o acesso em dentes anteriores sempre será na face lingual ou palatina. Uma técnica comum para identificar será feito a abertura é fazer um jogo da velha dividindo o dente Pontas diamantadas esféricas de haste longa- 1012 HL 2. Forma de contorno A forma de contorno deve ser semelhante ao formato da coroa 3. Direção de penetração Trajeto a ser seguido desde o ponto de eleição até a câmara pulpar, em sua porção mais conveniente e segura. Fase que permite atingir o interior da câmara pulpar. Realizado em esmalte e depois em dentina em direção a área de maior volume Em dentes unirradiculados (anteriores) deverá ser correspondente ao longo eixo. Broca: 1014 e 1012 HL em alta rotação Até a sensação de ‘’cair no vazio’’ 4. Remoção do teto Para remoção do teto da câmara pulpar usaremos uma broca com ponta inativa como a 3081 e broca Endo-Z em alta rotação 8 Para sabermos se o teto foi totalmente removido, pegue uma sonda 5 e insira na cavidade, se a sonda enroscar, o teto não foi totalmente removido e precisa de mais desgaste. 5. Forma de conveniência Alisamento e divergência das paredes 6. Desgaste compensatório Remoção de interferências destinaria que estejam atrapalhando o acesso direto do canal como ombro lingual/palatino. 9 Principais instrumentais em endodontia Explorador n°47 Explorador n°5 Pontas diamantadas 1012 e 1914 Ponta diamantada 1012 HL (haste longa) Ponta diamantada 3082 (possui ponta inativa e usada para remover teto pulpar) Endo Z (possui ponta inativa e é mais comumente usada em dentes posteriores) Brocas Gates Glidden Existem seis tipos de brocas que são usadas para preparar a entrada do canal. É possível reconhecer a numeração pela quantidade de ranhuras localizadas na haste. (baixa rotação) Broca largo Parecidas com as Gates, porém essas possuem a parte ativa maior. (baixa rotação) 10 Limas endodônticas Possuem a função de realizar o preparo biomecânico do canal radicular. As limas possuem três tamanhos diferentes: 21mm 25 mm 31 mm Porém, a parte ativa de todas sempre terá 16mm, variando somente o tamanho do intermediário. São feitas de aço inoxidável (uma liga metálica formada pela mistura de ferro e cromo) Quanto ao ângulo de corte, a que possui menor ângulo possui maior ângulo de corte portando a triangular corta mais. Guia de penetração Possui dois tipos: Ativa: com poder de corte na ponta Passiva: sem poder de corte 11 Normas de estandardização Em 1746, começava a surgir os primeiros instrumentais endodônticos quando os dentistas da época começaram a perceber que ao removerem a polpa, os sintomas dos pacientes sumiam. Os primeiros instrumentos eram feitos a partir de cordas de violão, piano, relógio etc. Em 1838, Edward Mayard, começou a produzir instrumentais endodônticos. Em 1960, começou a ser estabelecidas normas de padronização desde instrumentais criando as normas de estandardização, sã elas: Numeração do instrumento Cor do cabo Comprimento da parte ativa Diâmetro do instrumento 1. Numeração dos instrumentos Vão do 6 ao 140 Podemos adquirir dois tipos de caixas: Caixas de cor única: você terá 6 limas de um determinado número e uma determinada cor. Todas as limas de numero 6 possuem a cor rosa, independem da marca. Caixas coloridas: você terá 6 limas, uma de cada número, portanto, uma de cada cor sendo sempre branco, amarelo, vermelho, azul, verde e preto, respectivamente. 2. Cor do cabo Em uma caixa de limas coloridas sempre teremos a lima de cor branca representando a menor numeração da caixa e a de lima preta representando a de maior, independente de sua numeracao 12 Limas da série especial ou extra série: uma caixa somente com limas da mesma cor #6: rosa #8: cinza #10: roxo 3. Comprimento da parte ativa Independente da marca, cor ou numeração a parte ativa sempre terá 16 mm enquanto o intermediário poderá ter diferentes tamanhos. 4. Diâmetro dos instrumentos O vértice ou ponta do guia de penetração constitui o D-Zero ("D0") que possui natureza puntiforme. Distando um milímetro de "D0", encontra-se o "D1". Distando dois milímetros de "D0", encontra-se o "D2" e assim por diante. A intersecção da parte ativa do instrumento com o intermediário constitui o diâmetro chamado de "D16". Questão: temos uma lima 50 e queremos saber o D0 e D16 da mesma Têm-se uma lima 50, então nosso D0 será =0,50 . Sabemos que a cada milímetro, o diâmetro aumenta 2mm, portando se temos 16mm de comprimento total da lima teremos um aumento de +32mm até chegar ao D16 (2mm×16mm=32mm) . Portando podemos adicionar 32mm ao nosso D0 e teremos o valor do nosso D16, que equivale 0,82 (32mm+D0{0,50}= 0,82) = Agorasabemos que o D0 da lima 50 é 0,50 e o D16 é 0,82. Na ultima pagina desse capitulo teremos tabelas demonstrativas da conicidade de alguns tipos de lima. Flexibilidade dos instrumentais Forma de secção e classificação por série São divididas em 3 séries: 1° série: 15, 20, 25, 30, 35, 40 2° série: 45, 50, 55, 60, 70, 80 3° série: 90, 100, 110, 120, 130 e 140 Observe que as limas aumentam de 5 em 5, porém a partir da lima 60, aumentará de 10 em 10. 13 Tipos de lima Lima K Nesse tipo de lima teremos secção quadrangular na 1°série e secção triangular na 2º série Ângulo de corte 60° Guia de penetração ativo Estes instrumentos apresentam seção reta transversal de formato quadrangular do instrumento no 6 até o no 40, sendo triangular para todos os diâmetros maiores. A identificação deste tipo de instrumento é feita pela impressão de um quadrado vazio na extremidade do cabo com o número do diâmetro da ponta (x10-2 mm) em seu interior como na figura abaixo: Lima Flexofile Nesse timo teremos secção triangular Ângulo de corte de 60° Ângulo helicoidal 30° a 45° Guia de penetração inativo Fabricados por torção apresentando seção reta transversal triangular. Apresentam menos massa metálico do que os instrumentos K convencionais, com maior flexibilidade por consequência. A identificação deste tipo de instrumento é feita pela impressão de um quadrado cheio na extremidade do cabo com o número do diâmetro da ponta (x10-2 mm) em seu interior Limas Hedstroem Diferentemente das outras, está apresenta secção transversal circular ou em vírgula e por isso apresenta no cabo uma bolinha. As limas tipo Hedstroem (H) são fabricadas em aço inoxidável ou em NiTi por meio de usinagem de a partir de haste de seção reta transversal circular. Os seus números variam de 8 a140. A parte de trabalho apresenta 16 mm, como as limas tipo K. A parte de trabalho se caracteriza por se apresentar como cones sobrepostos com a base voltada para o cabo do instrumento. A ponta destes instrumentos se apresenta como um cone circular. A seção do instrumento após usinagem apresenta-se no formato de uma vírgula. Estes instrumentos apresentam grande poder de corte por limagem, porém não devem ser utilizados em movimento de alargamento nem sob tensão sobre as paredes do canal (Lopes e Siqueira, 2010). A identificação deste tipo de instrumento é feita pela impressão de um círculo vazio na extremidade do cabo com o número do diâmetro da ponta (x10-2 mm) em seu interior 14 15 Limite de trabalho endodôntico & odontometria O tratamento endodôntico é necessário quando a polpa sofre uma agressão e se torna incapaz de promover sua própria reparação Quais situações histológicas? Polpa morta (mortificação devido à presença e intensidade de agentes agressores) Polpa viva (trabalhos protéticos e inserção de núcleo metálico, viva, mas é incapaz de se regenerar) Objetivo do tratamento: Manter o dente na cavidade bucal para devolver a função do mesmo. Determinação do limite apical 1. Conhecer variações anatômicas 2. Conhecer alterações fisiológicas 3. Reconhecer alterações patológicas 4. Conhecer aspectos radiográficos e suas limitações 1. Variações anatômicas do forame Nem sempre o forame sairá para o vértice, 48% das vezes sairá pela face distal 16 Após vários estudos concluiu-se que a distancia do CDC ao forame principal é de 0,5 a 1mm além de o CDC não ser um sitio estável. 2. Alterações fisiológicas Observe que o canal radicular do dente senil vai estreitando enquanto o canal comentário vai ficando mais comprido também. 3. Alteração patológica da anatomia apical Rarefação óssea- reabsorção óssea ao redor da ponta da raiz Pode haver além da reabsorção óssea, reabsorção do ápice dental. Respeitar o limite apical controla os agentes agressores aos tecidos periapicais. A agressão pode ser: Físicas- limas, material obturador. Química- substância irrigadora Biológicas- bactérias e seus subprodutos Odontometria Odontometria, no contexto da odontologia, é a determinação do comprimento do dente para fins endodônticos. Ao decorrer de todo o procedimento são feitas três radiografias: Supomos que um paciente chegou ao consultório e se fez necessário realizar o tratamento endodôntico. Então foi retirada uma primeira radiografia e a partir dela acharemos o CAD que neste caso deu 19mm: 1. Achar CAD (primeira radiografia) CAD- Comprimento aparente do dente Medição do comprimento do dente a partir da primeira radiografia 2. Diminuir 3mm do CAD Essa manobra evita a potência apical (ultrapassar o ápice) O segundo passo, é diminuir 3mm como uma medida de segurança do CAD. A partir disso encontraremos um novo valor denominado de CRI: CRI- Comprimento real do instrumento CRI = CAD - 3 CRI = 19 - 3 CRI = 16mm 17 3. Usaremos o valor do CRI para colocar a lima no canal e faremos uma nova tomada radiográfica (segunda radiografia. 4. Ao revelarmos a radiografia, mediremos a distancia do ápice do dente até a ponta da lima e este será o X: Nesse caso o valor do X é de 4mm. Ao somarmos o X ao CRI vamos obter um novo valor chamado de CRD (comprimento real do dente) CRD = CRI + X CRD = 16 + 4 CRD = 20mm 5. Sendo assim reduziremos do valor do CRD 1mm (quando a polpa estiver morta) e 1.5mm (quando a polpa estiver viva). Polpa morta= -1mm Polpa morta= -1.5mm Ao reduzirmos esse valor, iremos obter o ultimo valor chamado de CRT (comprimento de trabalho). Supomos que a polpa do paciente estava morta então tiraremos 1mm CRT = CRD-1mm CRT = 20 - 1 CRT = 19mm CRT é a medida que vamos colocar na lima para fazer a instrumentação e a obturação do caso. É obtido a partir da redução e em torno de 1mm do comprimento real do dente (por conta do ápice radiográfico VS ápice real) 6. Confirmação de odontometria (terceira radiografia) Formula: Achar CAD (comprimento aparente do dente) CAD - 3mm = CRI (comprimento real do instrumento) Achar X (distância da ponta da lima ao ápice) X + CRI = CRD (comprimento real do dente) CRD - (1 ou 1.5)= CRT (comprimento real de trabalho) Técnicas radiografias Incidência excêntrica Deslocamento do cone para apical 18 Técnica de Clark 19 Esvaziamento dos canais radiculares Etapa do tratamento na qual se promove a remoção do conteúdo do interior do canal radicular, que pode estar viva ou morta. Quando a polpa está viva, mas inflamada, a remoção do tecido é chamada de pulpectomia. Quando a polpa está morta e necrosada, os resíduos restantes são removidos por um procedimento chamado penetração desinfetante. Ao removermos uma polpa necrosada devemos tomar cuidado para não adentrar a lima do limite CDC e levar bactérias para o sistema circulatório. Isso pode gerar patologias perirradiculares graves como angina de Ludwig. Pulpectomia Dividida em duas fases 1. Pulpotomia: Remoção da polpa coronária com brocas e curtas de haste longa 2. Pulpectomia propriamente dita: Remoção do canal com limas Esvaziamento por remoção integral- quando o canal é amplo e volumoso é possível remover todo a polpa de uma vez. Deve se fazer descolamento da polpa (CRT) com lima tipo K de pequeno diâmetro. Deve se fazer a pulpectomia com lima tipo Hedstroen e1/4 de volta com tração contra as paredes.Esvaziamento por esmagamento ou fragmentação- remoção de todo o tecido pulpar de canais atrésicos ou curvos. Nestes casos não é possível fazer esvaziamento por remoção integral O Esvaziamento será realizado concomitantemente ao PQC Sequência técnica do tratamento 1. Diagnóstico 2. Exame clínico 3. Radiografias 4. Anestesia 5. Isolamento absoluto 6. Cirurgia de acesso+ preparo do terço cervical para remição do ombro 7. Exploração (CAD-3mm) 8. Odontometria 9. Esvaziamento Necropulpectomia ou penetração desinfecção Consiste em limpar e irrigar o canal aos poucos em direção ao ápice pulpar simultaneamente à neutralização de seu conteúdo séptico tóxico, prevenindo extravasamento destes elementos para os tecidos periapicais. Sequência técnica do tratamento 1. Neutralização inicial de conteúdo da câmara pulpar com hipoclorito 1% (irrigação) até que a solução fique transparente. Preencher novamente a câmara pulpar com solução irrigadora. 2. 2. Inserção de lima fina (#10) com pequenos movimentos de penetração e agitação avançando por terços. Irrigar, aspirar e inundar. Objetivo: aumentar a superfície de contato entre o tecido neurótico e o hipoclorito neutralizando o. 20 Preparo químico cirúrgico do canal radicular- PQC Preparo químico cirúrgico é dividido Sanificação (Desinfecção, limpeza e modelagem) Químico Irrigação final Sanificação Limpeza: Remoção de matéria orgânica viva ou em decomposição Desinfecção: Remoção de micro-organismos Modelagem: Ampliar o canal e volume para posterior obturação. Instrumentação Tipo K Tipo K Flexível Tipo Hedstroen Técnicas de instrumentação Técnica seriada (Paiva e Antoniazzi) 1° instrumento: confirmação do CRT Instrumentação de todo o conduto até o CRT. Em uma polpa viva usaremos quatro limas sendo que a ultima realizaremos o movimento de preparo apical. No caso de polpa morta usaremos 5 limas sendo que a ultima será para preparo apical. Todos os instrumentos até CRT Instrumentação é feita em todo o conduto ao mesmo tempo com movimento de tração em todas as paredes do canal. Qual a importância do preparo ou batente apical? Apoia e limita o material obturador Evita o extravasamento do cone de guta percha Melhora o selamento do canal com a adaptação apical do cone obturador 21 A importância de pré curvar a lima Técnica escalonada (step-back) Indicada para canais curvos Após a lima #25 faz se o recuo anatômico ou determinado (1mm) para iniciar a lima seguinte Passar a lima memória (25#) entre os instrumentos para não acumular raspas de dentina no terço apical. A- Inserção da lima de memória #25 até CRT B- Inserção da próxima lima, no caso #30 até onde der C- Inserção da lima de memória #25 até CRT D- Inserção da lima #35 até onde der E- Inserção da lima de memória #25 até CRT F- Inserção da lima #40 até onde der G- Inserção da lima de memória #25 até CRT H- Inserção da lima 45 I- Inserção da lima de memória #25 até CRT Técnica do preparo progressivo (Crown down) Abertura coronária Preparo da câmara pulpar Preparo do orifício de entrada do canal Odontometria (instrumento memória +4- instrumento de memoria usado na odontometria é o que couber no canal radicular) Canais curvos Nesse caso, a lima usada na odontometria foi a #25, então as próximas quatro limas serão 30,35,40 e 45. A lima 45 será usada: 1. Lima #25 até o CRT 2. Lima #45 até onde der 3. Lima #25 até CRT 4. Lima #40 até onde der 5. Lima #25 até CRT 6. Lima #35 até onde der 7. Lima #25 até CRT 8. Lima #30 até onde der 9. Lima #25 até CRT 10. Lima #30 até CRT Lembrando que a cada inserção deve se irrigar e limpar quimicamente o canal. Preparo químico O maior desafio da endodontia são os canais contaminados, pois a chance de contaminação dos tecidos adjacentes dobra. Na imagem abaixo temos o canal em vermelho representando as partes que a lima limpou mecanicamente e em verdes áreas que só podem ser limpas quimicamente, pois não há alcance do instrumental. Objetivo das substâncias químicas Umectar paredes dentinárias para maior rapidez e uniformidade da limpeza Emulsionar os detritos pra tornar possível sua remoção Remoção de matéria orgânica e inorgânica como restos pulpares e raspas dentinárias. 22 A regra é que substâncias polares dissolvem ou se misturem em substâncias polares, e que substâncias apolares somente em outras substâncias apolares. Para que haja a possibilidade de mistura entre duas moléculas de polos diferentes, é necessário a inserção de tensoativos ou surfactantes. Essas substâncias têm como função diminuir a tensão superficial de soluções aquosas e ligar se a gordura proporcionando a limpeza das superfícies. Emulsões são micelas emulsionadas no líquido. Para que a limpeza de alguma superfície seja possível é necessário haver o encontro das micelas com a gordura dentro microscopicamente, podemos fazer isso de grosso modo, esfregando ou aumentando a temperatura e gerando assim a quebra de tensão superficial. 23 Substancias química Hipoclorito de sódio Hipoclorito de sódio Dissolve a matéria orgânica Solubiliza substâncias proteicas a partir da desnaturação proteica Ação rápida, pois possui baixa tensão superficial, garantindo uma boa umectação. Possui ação detergente sobre as gorduras Bactericida Reações químicas: Reação que acontece no frasco- O equilíbrio química dinâmico da solução aquosa de hipoclorito de sódio A mistura do hipoclorito com a água forma o hidróxido de sódio e ácido hipocloroso. Essas substâncias encontrarem moléculas de gordura elas fazem sabão e diminuem a tensão superficial. Soluções de hipoclorito e suas concentracções 0,5%- líquido de Dakin 1%- líquido de Milton 2,5% solução de Labarraque 5%- soda clorada duplamente com entrada ou solução de Grossman Águas sanitárias: solução de hipoclorito de sódio a 2,5 a 4% (teores variáveis) Desinfetantes diversos: solução de hipoclorito de sódio a 25-30% (teores variáveis) Deve ser mantido em temperatura ambiente, protegido da luz e em vidro ou plástico âmbar. Cuidados a ter: Irritante para tecidos periapicais Irritante para pele e mucosa Gosto desagradável Alvejante de roupas 24 Peróxido- peróxido de hidrogênio/peróxido de ureia Alta tensão superficial Antimicrobianos Agentes oxidantes Por possuir alta tensão superficial precisa ser associado ao hipoclorito. Peróxido+ hidrogênio (reação de Grossman,1943) = formação de macrobolhas instantaneamente Endo PTC Composição: Peróxido de uréia (10%) Possui ação desinfetante Quando neutralizado por NaOCl libera oxigênio nascente e compostos de cloro ativo (antimicrobiano) + Tween 8/detergente (15%) Auxilia a limpeza e diminui a tensão superficial do creme Liga-se a gordura= ação detergente (umectação- absorção- emulsificção) + Carbowax/ veículo (75%) Torna a reação entre o peróxido de ureia e o hipoclorito mais lenta com a formação de microbolhas= produz efervescência contínua e duradoura. Endo PTC (pesado)+ hipoclorito Usados durante o preparo químico cirúrgico Após a cirurgia de acesso Inserir o Endo PTC com uma seringa e agulha de ponta romba na câmara pulpar Gotejar NaOCl 1% na câmara pulpar Agitar o conteúdo com uma lima- efervescência Introduzir a lima do canal radicular para realizar a PQC com movimento de instrumentação A efervescência do Endo PTC duraráno canal mais ou menos 15 minutos. Quando terminar, adiciona se hipoclorito. Só há a necessidade de adicionar mais Endo PTC ao canal quando não há mais efervescência com adição somente do hipoclorito. Quelantes Primeiro vamos entender o que é a Smear Layer ou também chamada de lama dentinária. É uma camada superficial de detritos orgânicos e inorgânicos (raspas de dentina, fragmentos de polpa, substâncias químicas e micro- organismos). A não remoção da smear layer implica em: Obstrução dos túbulos dentinários Redução da permeabilidade dentinária Dificuldade na penetração de medicamentos Prejudica adesividade e adaptação dos materiais obturadores Os metais presentes nos dentes são retirados por uma substância chamada EDTA que apresenta seletividade por metais pesados como cromo, ferro, zinco, etc. E no caso do dente, retira o cálcio. Protocolo de irrigação ativa- Easy Clean 1. Hipoclorito de sódio 1% Adicionar 5ml no canal e instrumentar com easy clean em baixa rotação, aspirar e repetir o processo por 3x no total. Totalizando 15 ml. 2. EDTA-T ativado Adicionar 5ml no canal e instrumentar com easy clean em baixa rotação, aspirar e repetir o processo por 3x no total. Totalizando 15 ml. 25 3. Hipoclorito de sódio 1% Adicionar 5ml no canal e instrumentar com easy clean em baixa rotação, aspirar e repetir o processo por 3x no total. Totalizando 15 ml. Resumo dos passos cirúrgicos e substâncias usadas 1. Uso do NaOCl: Cirurgia de acesso Penetração desinfetante Pulpectomia 2. Uso do NaOCl + Endo PTC: Preparo químico cirúrgico 3. Uso de Hipoclorito, EDTA e novamente hipoclorito, respectivamente: Irrigação final (depois do PQC e antes da obturação) 26 Anatomia dental voltada para endodontia Antes de realizar a cirurgia de acesso é preciso ter conhecimento da anatomia de cada dente, neste capitulo abordaremos detalhadamente cada grupo de dentes e suas particularidades. Incisivo central superior Número de raízes: 1 Número de canais: 1 Formato de raiz: cônico-piramidal Câmara pulpar: maior diâmetro mésio-distal Maior diâmetro no sentido mesio-distal e mais estreita no sentido vestíbulo-palatal Abertura coronária e direção de trepanação: Incisivo lateral superior Número de raízes: 1 Número de canais: 1 em 97% e 2 canais em 3% dos casos devido ao achatamento mesio distal da raiz fazendo com que talvez haja a bifurcação do canal ( sendo um canal vestibular e lingual). Raiz com curvatura apical para distal. Abertura coronária igual para todos os incisivos. Incisivo central inferior Número de raiz: 1 Número de canais: 1 em 73% dos casos e 2 em 26% dos casos (sendo um canal vestibular e outro lingual) Menor dente de toda a arcada Formato da raiz achatada no sentido mésio- distal (por isso maior no sentido vestíbulo lingual) 27 Incisivo lateral inferior Número de raiz: 1 Número de canais: 1 canal em 84% das vezes e 2 em 15% (sendo um vestibular e outro lingual) Menor dente de toda a arcada As características do ILI são iguais ao ICI, no entanto o ILI possui dimensões maiores. Formato da raiz: achatada no sentido mésio- distal. Canino superior Número de raízes: 1 Número de canais: 1 Canal único e amplo Dente mais longo da arcada Formato da raiz cônico piramidal, semelhantes à raiz do incisivo central superior. Abertura coronária e direção de trepanação: Canino inferior Número de raízes: 1 em 94% dos casos e 2% em 6% dos casos Número de canais: 1 canal em 88% dos casos e 2 em 11% (sendo canal vestibular e outro lingual). Formato da raiz: achatada no sentido mésio- distal. 1° pré molar superior Número de raizes: 1 raiz em 35% dos casos, 2 raízes em 61% dos casos e 3 raízes raízes 3,5% dos casos. Número de canais: 1 canal em 8,3% dos casos, 2 canais em 84,2% dos casos e 3 cansi em 7,5% dos casos (sendo um canal vestibular e outro lingual quando houver 2 canais/ um canal mesio vestibular, outro mesio lingual e outro disto lingual quando houver 3 canais) Câmara pulpar achatada no sentido mésio- distal e alongada no sentido vestibulo-palatal. 28 2° pré molar superior Número de raiz: 1 raiz em 95% dos casos e 5% dos casos Número de canais: 1 canal em 53% dos casos e 2 canais em 46% dos casos (sendo um canal vestibular e outro lingual) Abertura coronária: 1° pré molar inferior Número de raíz: 1 raiz em 82% dos casos e 2 em 18% dos casos. Número de canais: que canal em 66% dos casos, 2 canais em 32% dos casos e 3 canais em 2% dos casos (sendo um canal vestibular e outro lingual) Quando tem mais de um canal é de difícil tratamento Abertura coronária: 1° molar superior Número de raízes: três em 100% das vezes (Raiz mésio-vestibular, raiz disto vestibular e raiz palatal) Números de canais: três canais em 30% das vezes e 4 canais em 70% dos casos (a raiz mesio-vestibular pode ter 2 canais). Observe que a bossa distal é mais saliente que a vestibular 29 Raízes do 1° molar superior Duas raízes vestibulares e uma palatina Raiz mésio vestibular ampla no sentido vestíbulo palatal e achatada mésio distalmente. Raiz disto vestibular possui formato cônico e é menor em tamanho que a mésio vestibular. Raiz palatal é a única e volumosa tendo formato cônico. Quando houver 4 canais, dois deles estarão na raiz mésio vestibular e o quarto canal se chamará de mésio palatino. Canais do 1° molar superior Canal palatal: amplo e de fácil acesso com secção circular ou ovoide Canal disto vestibular: bastante atrésico, seu caminho varia bastante. Canal mésio vestibular: igual a raiz mésio vestibular, é bastante achatado ano sentido mésio distal. Canal mésio-palatal: está presentes na raiz mesial de 70% dos casos Cirurgia de acesso: Ponto de eleição na fosseta central Triangulo de Marmasse (localizar canal DV) Achar o canal mais fácil (palatino) e em seguida o segundo mais fácil (mésio vestibular e/ou mésio palatino) e traçar uma linha imaginaria entre os dois. Traçar um semi circulo de um canal a outro, o canal disto vestibular estará nesse desenho imaginário. 2° molar superior Número de raízes: 3 em 100% das vezes (raiz mésio-vestibular, raiz disto vestibular e raiz palatal) 30 Número de canais 3 canais em 50% dos casos 4 canais em 50% dos casos (a raiz mésio vestibular pode ter dois canais e é normal ter uma fusão das raízes; é normal se ter uma fusão das raízes) 1° molar inferior Numero de raízes: 2 raízes em 97% dos casos e 3 raízes em 3% (sendo uma raiz mesial e outra raiz distal) Número de canais: 2 canais em 8% dos casos, 3 canais em 78% dos casos e 4 canais em 14% dos casos. Tanto a raiz mesial quanto a distal podem apresentar dois canais. Canais do 1° molar inferior A raiz que apresenta canal único irá ter o canal amplo e de forma ovoide no sentido vestíbulo lingual A raiz que apresenta dois canais irá ter condutor atrésicos e curvos. É mais comum apresentar 3 canais, sendo dois dele mesiais (mésio vestibular e mésio lingual Quando houver 3 canais a forma de contorno será trapezoidal, enquanto com 4 canais, será quadrangular. Observe que ele possui três cúspides na vestibular Observe que o molar é amplo em ambos os lados E a facemesial possui um achatamento de dentina, devido há maior porcentagem de haver dois canais que foram separados por esse achatamento nessa face. Variações anatômicas do molar inferior Terceiro canal na raiz mesial entre o Canal mésio vestibular e mésio lingual, chamado de Canal médio mesial. 31 Quando há um canal em direção a furca, chamamos o de canal cavo-inter-radicular. Devido à fusão dos condutos temos o chamado Canal em C que acontece em apenas 5% dos segundo molares inferiores. Pode acontecer mais frequentemente em pacientes orientais. 2° molar inferior Número de raízes: 2 raízes em 98,5% dos anos e 3 raízes em 1,5 dos casos (sendo uma raiz distal e outra mesial) Número de canais: 2 canais em 16,2% dos casos, 3 canais em 72,5% dos casos e 4 canais em 11,3 dos casos. Semelhante ao 1° molar, mas com dimensões reduzidas. Abertura coronária 1. Ponto de eleição Irá depender do dente, sempre evitando estruturas de reforço como pontes de esmalte. No molar inferior, por exemplo, o ponto de eleição será na fossula mesial. 2. Broca esférica ao longo eixo do dente até a sensação de cair no vazio. 3. Trocar para Endo Z para remoção do teto pulpar sem comprometer o assoalho. A ponta precisa ser inativa por esse motivo e o movimento do instrumento dev ser de mesial pra distal. 4. Forma de contorno: deve seguir o formato dos canais. Por exemplo, em um molar superior será triangular, pois existe um coisa canais na vestibular e um na lingual. 32 5. Remoção do teto pulpar. Passar a sonda e desgastar até não sentir o teto pulpar. Erros na abertura coronária 1. Remoção insuficiente do teto pulpar, sem retirar todo o teto não é possível ver todos os canais. Na primeira imagem ainda há teto, na segunda se pode ver o assoalho, pois o teto já foi desgastado o suficiente. 2. Deformação do assoalho, geralmente causado por não trocar a ponta diamantada usada durante a abertura coronária por uma de ponta inativa na etapa seguinte de dar a forma de contorno. A ponta diamantada pode desgastar parte do assoalho 3. Perfurar assoalho pulpar: acontece quando não se troca de broca após a abertura. Deve se trocar por uma 3082 ou Endo Z. 33 Obturação A obturação é a etapa final do tratamento com objetivo de perpetuar o saneamento obtido durante o PQC e MIC selando o canal por todos os seus limites (região apical, marginal e cervical). A necessidade do selamento se dá porque quando o espaço está vazio o canal pode liberar um fluido tecidual estagnado tóxico que alimenta microrganismos, gerando inflamações ao periapice e a inflamação por sua vez também produz mais fluido, entrando em um ciclo vicioso infeccioso. Fases do tratamento endodôntico 1. Cirurgia de acesso 2. Odontometria e esvaziamento 3. Preparo químico cirúrgico (PQC) 4. Medição intracanal (MIC) 5. Obturação do sistema de canais Deve-se respeitar o limite do tratamento endodôntico da etapa 2 a 5. O momento oportuno para obturação é 72 horas após o PQC (em polpa morta) ou logo após o PQC (polpa viva) Também, o paciente deve se encontrar sem dor e sem sintomas, a palpação apical e percussão devem ser assintomáticas, além de não poder ter edemas, mobilidade, exsudato e sangue. Requisitos do material obturador ideal Selar hermeticamente o canal radicular Não irritar os tecidos Não expandir ou encolher Ser insolúvel a fluidos tissulares Radiopaco sem alterar a cor das estruturas dentais Ser de fácil remoção Materiais presentes: Sólidos Cone de prata Cone de guta percha Cone de resina Requisitos Estabilidade dimensional Radiopacidade Tolerância tecidual Insolúvel aos líquidos corporais Cimentos: Óxido de zinco Hidróxido de cálcio Ionomero de vidro Silicone Resinosos Requisitos Deve ter selamento, adesividade, biocompatibilidade, antimicrobiano, insolúvel e radiopaco Cone de guta percha é o material mais usado Cones de guta percha 20% matriz 60% oxido de zinco 10% sulfato de bário 10% outros O Cone possui boa adaptação, tolerância tecidual, estabilidade dimensional e é facilmente removido. 34 Cimento O cimento obturador tem a função de unir os cones entre si e estes com as paredes dos canais, preenchendo as irregularidades e promovendo selamento hermético do sistema de canais Podem ter base de: Oxido de zinco e eugenol Hidróxido de cálcio Cimento ionomero de vidro Resina (AH Plus padrão ouro) Cerâmica Técnica de obturação 1. Irrigação e aspiração final com hipoclorito e EDTA para que haja permeabilidade. 2. Escolha do Cone principal ou mestre 3. Prova do Cone Medir o cone com a régua endodôntica de acordo com CRT, fazer uma marca no cone com a pinça e em seguida inserir no canal: Em seguida, analisar visualmente se a medida do Cone até a marcação corresponde a borda incisal ou oclusal do Cone Teste tátil: após inserir o cone no canal, puxar suavemente com a pinça, se houver resistência (travamento na porção apical), significa que o cone se adaptou a dimensão do canal. Teste radiográfico: visualizar se o cone se adapta ao canal pela radiografia. 4. Secagem: cone de papel absorvente, se o cone usado for 35, usar cone de papel 35. Secar até o cone deixar de sair molhado do canal 5. Espatulação com AH Plus. Usando a proporção de 1:1, criar uma pasta e em seguida usar o próprio cone para pincelar as paredes até afloração de cimento na câmara pulpar 35 6. Acomodação lateral dos cones secundários nos espaços que sobraram. Dos mais finos e longos para mais finos e robustos. Tirar a radiografia da qualidade 7. Realizar corte com calcador de Paiva aquecido com o maçarico. Em seguida com o condensador frio, realizar a técnica de condensação vertical (empurrar em direção ao ápice) 8. Limpeza final. Limpar com álcool ou licor de Hoff 9. Selamento provisório. Pode ser feito com a inserção de uma bolinha de algodão e cotozol e depois CIV restaurador. 10. Radiografia final para controle do pós- operatório averiguando se houve neoformação óssea 36 Instrumentação rotatória em endodontia Limas de níquel Titânio (1992) Flexibilidade Novos desenhos Superelasticidade Diferentes conicidades, secção transversal, ângulos helicoidais Velocidade controlada: 250-500 rpm Número menor de instrumentos para instrumentação Motores endodônticos Diferença da lima manual para rotatória Enquanto a lima manual aumenta 0,2mm do D0 para o D1, a rotatória aumenta 0,6mm. A principal vantagem da rotatória é que ela desgasta mais, tornando desnecessário o uso de várias limas como no uso das manuais. 37 Antes de abordarmos do que se trata o ‘’movimento reciprocante’’ iremos relembrar as principais diferenças da instrumentação rotatória para manual: A lima manual é fabricada de aço inoxidável, material rígido que dificulta o PQC em canais curvos. A lima rotatória: feita de níquel titânio, material mais flexível possibilitando um PQC mais seguro e rápido em canais curvos. Na instrumentação rotatória a lima manual não é dispensada. A lima manual (10 ou 15) realiza abertura do canal para posterior uso da rotatória. A lima rotatória precisa ser usada em um motor endodôntico especial que gira de 200 a 900 rpm Movimento reciprocanteÉ um movimento rotatório alternativo que consiste em movimentos no sentido horário e anti-horário, em diferentes anulações. O movimento recíprocante foi descoberto por Gassan Yared quando o pesquisador descobriu que o movimento reduz a incidência de fratura por fadiga torsional; maior número de ciclo até a fratura e o uso único de uma lima, além de gerar menor contaminação cruzada. Movimento da Lima reciprocante Vai 170º em sentido horário e volta 50º em sentido anti-horário, andando no total 120º Lima do tipo Reciproc Também usada em motor endodôntico porem muda sua angulação Vai 150º em sentido horário e volta 30º em sentido anti-horário, andando no total 120º Todas as limas reciprocantes devem ser descartáveis, 38 Princípios para utilização Movimentos suaves de "bicada" ou vaivém Penetre no canal sempre com o instrumento em movimento Não penetre mais que 1mm de cada vez Aplique sempre suave pressão Nunca force o instrumento reciprocamente Proibido Proibido permanecer com o instrumento acionado por mais de 2 segundos no mesmo ponto do canal Realizar mais de 3 movimentos de bicada sem retirar o instrumento do canal, limpá- lo e realizar a irrigação. 39 Prevenção e tratamento dos acidentes e complicações endodônticas O profissional deve ter conhecimento anatômico das cavidades pulpares, conhecer os instrumentais e cinemática, realizar preparo correto do canal além da obturação adequada. Enquanto o paciente deve ser informado do ocorrido e esclarecido sobre a opção de tratamento, nunca esconder o ocorrido. Após o acidente o profissional deve fazer um planejamento minucioso de como será o tratamento posterior. Prevenção: reconhecer limitações e saber limites básicos Acidentes podem surgir em qualquer fase do tratamento endodôntico, sendo q grande maioria de origem iatrogênia: Degraus Separação do instrumento Perfuração Extratavasamento de material obturador Alteração cromática coronária Fratura coronorradiculares Complicações: podem advir dos acidentes ocorridos, ou serem inerentes aos dentes Curvaturas acentuadas Canais calcificados Canais atrésicos Rizogenese incompleta Reabsorções Principais problemas: Problemas na análise radiográfica Problemas encontrados durante o isolamento Perfuração coronária ou radicular Localização e negociação com canais calcificados Acidentes no PQC Problemas relacionados com obturação Retratamento ou cirurgia paraendodôntica Dificuldade no gerenciamento das urgências Importância do isolamento absoluto Exclusão da umidade do campo operatório Retração e proteção dos tecidos moles a fim de promover acesso a área a ser operada Melhor visibilidade do campo operatório Proteção do paciente contra aspiração e deglutição acidental de pequenos instrumentos, restos de materiais ou fármacos utilizado Minimização da transmissão de moléstias contagiosas (Hepatite, AIDS, Covid etc.) A ausência do isolamento pode permitir deglutição e aspiração Medidas preventivas Proteção das roupas do paciente de salpicos de hipoclorito que possam ocorrer Tanto o paciente quanto o dentista devem usar óculos Acidentes de cirurgia de acesso por: Abertura insuficiente Desgaste acentuado Remoção do material restaurador Fratura das brocas Perfuração Calcificação (como na imagem abaixo) 40 Acidentes endodônticos Localização e negociação com canais calcificados Acidente no PQC (perfuração da raiz) Acidentes durante o PQC são causados por degraus, falsos canais, e perfuração durante s instrumentação. Falso canal Formação de um canal dentinário sem comunicação com o ligamento periodontal Erro de instrumentação Criado a partir de um degrau Dificuldades de remoção do material obturador de canais atresiados, de canais curvos com pequenos de curvaturas de segmentos apicais de canais obstruídos (raspas de dentina, fragmentos metálicos) Degrau Uso inadequado dos instrumentais Abertura coronária incorreta como a remoção do teto Dificuldade em remover material obturador em retratamento de canais. Falta de desgastaste compensatório como remover proeminências de dentina Preparo cervical inadequado Irrigação ineficiente Subinstrumentação Preparo do canal aquém do CRT (O instrumento endodôntico não atua em toda a extensão do comprimento de trabalho do canal radicular) Causada por erros na determinação do comprimento de trabalho e perda da referência incisal ou oclusal durante a instrumentação no comprimento de trabalho; movimento de limagem aquém do CRT; obturação do segmento apical do canal radicular por detritos oriundos da instrumentação por limagem Deficiente volume de solução química auxiliar presente no interior do canal durante a instrumentação. Compactação de dentina Causas: falhas na irrigação/aspiração e desrespeito ao ponto de referência pela falta de stops necessários Conduta: irrigar e aspirar, pegar uma lima fina pré curvada e calibrada e retomar ao CRT. Sobre instrumentação Também denominada arrombamento do foram apical, é a instrumentação do canal até ou além da abertura foraminal Descuidos na determinação e manutenção do CRT. Acidente ocorre em canais retilíneo Em canais curvos o arrombamento do forame apical é denominado Transporte apical externo (zip) 41 Acidentes em endodontia Fratura de instrumentos Cinemática incorreta Força excessiva Escolha inadequada Excesso de uso Uso do Micromega para captura de limas fraturadas A outra alternativa para remoção de um lima fraturada no canal é trançar três limas ou com ultrassom O instrumento rotatório fratura por motivos como fadiga cíclica. Complicações na irrigação e aspiração Excesso de pressão apical Injeção de liquido no tecido periapical Enfisema Acumulo de detritos com a irrigação insuficiente Descoloração na roupa do paciente Pré-requisitos para extravasamento NaOCl via forame apical Forames apicais amplos Contrição apical destruída Instrumentação Reabsorção Pressões excessivas durante a irrigação Travamento da agulha Sintomas Dor imediata Enfisema imediato (acúmulo de gás dentro dos tecidos moles) Possível edema extenso comprometendo metade da face decorrente ao processo inflamatório Hemorragia no canal radicular Hemorragia intersticiais com hemorragia de pele e mucosa (equimose) Gosto de cloro e irritação na garganta Infecções secundárias Possibilidade de parestesia Terapêutica quando acontece Informar paciente gravidade Controlar a dor (anestesia, analgésicos) Em casos graves encaminhar ao hospital Compressas frias na região extraoral pra reduzir edema e depois de um dia compressas quentes para circulação Controle diário da sensibilidade Antibióticos: não obrigatórios, apenas quando há risco de infecção secundária. 42 Conclusão da terapia endodôntica com soro fisiológico ou clorexidina Obturação Dificuldade na seleção do cone principal Condensação lateral deficiente Subobturação Sobreobturação Faria radicular, condensação radicular excessiva43 Técnica de Clark É uma técnica radiológica usada principalmente na disciplina de endodontia para visualização e dissociação de canais sobrepostos. A técnica difere da convencional (ortorradial) em que o canhão de radiação é apontado direto para o objeto, enquanto na técnica de Clark o canhão é distalizado ou mesializado para que os dois canais apareçam sobre a o filme radiográfico. Os observadores 1,2 e 3 representam a posição do canhão e a imagem reproduzida pelo filme radiográfico a depender de como iremos posiciona-lo e o objeto A e B representam os canais sobrepostos. O observador 1 representa o canhão posicionado para técnica ortorradial. Note que a imagem que o observador 1 vê é somente do objeto que está na frente, a mesma coisa nesse tipo de radiografia, o filme registra somente o objeto mais próximo O observador 2 e 3 representam o canhão mesializado ou distalizado para técnica de Clark. Note que a imagem que o observador consegue ver os dois objetos mudando o lugar da onde está posicionado. Como saber se a radiografia foi mesializada ou distalizada? A partir do grampo conseguimos descobrir essa informação. Observe as duas asas do grampo sinalizadas por 1 ou 2, a asa que estiver mais próxima do ápice é sempre a asa palatina ou lingual. Logo a asa 1 será a asa palatina ou lingual e a 2 será a asa vestibular. Sabemos também que o objeto que está mais longe do canhão acompanha a direção do mesmo (distal ou mesial). Sabendo que o grampo 44 1 (objeto mais longe) está para mesial, concluímos que o canhão foi mesializado. E quanto aos canais? Como saber qual canal é o vestibular ou palatino? Nós sabemos que a asa 1 está na palatina logo o canal mais próximo a ela será o canal palatino. Canal 1= palatino e canal 2= vestibular. Agora vamos analisar outra radiografia: O grampo se encontra no primeiro pré-molar, sabemos que a asa palatina sempre se encontrará mais perto do ápice, logo podemos identificar a asa palatina (1) e a vestibular (2). O grampo palatino se encontra mais para mesial, logo a radiografia foi mesializada. E quanto aos canais? Sabemos qual é a asa do grampo palatino (1), então o canal palatino será o mais próximo ao grampo palatino (1) e sabemos que a radiografia foi mesializada, logo o canal mais voltado para o a mesial é o palatino. Canal 1= palatino e canal 2= vestibular Agora vamos analisar outra radiografia: Trata se de um primeiro molar superior conhecido por ter três raízes e três canais na maioria dos casos. Com o dado de que o grampo mais próximo do ápice será sempre o palatino já conseguimos dissociar um dos grampos. Com o outro dado de que o grampo palatino acompanha a direção do feixe concluímos que a radiografia foi distalizada, pois o grampo palatino se encontra mais para distal. Para interpretar essa radiografia, vamos relembrar a anatomia desse dente: Três raízes (raiz mésio-vestibular, raiz disto vestibular e raiz palatal) com 4 canais em 70% dos casos (a raiz mésio-vestibular pode ter 2 canais). 45 Durante a odontometria, é possível enxergar as três raízes com uma radiografia ortorradial, no entanto é necessário executar a técnica de Clark para ver o quarto canal na raiz mésio vestibular, pois nessa raiz se encontram dois canais (mésio vestibular/MV1 e mésio palatino/MV2) Quanto às raízes? Com base nos dado que descobrimos anteriormente de que a radiografia foi distalizada, sabemos que a raiz palatina está mais para a distal, logo sabemos qual das três raízes é a palatina. Sobraram duas raízes vestibulares, a raiz mais voltada para mesial será a mésio- vestibular e a mais voltada para a distal será disto-vestibular. Vamos para o ultimo exemplo agora! Trata se de um molar inferior, caso seja necessário retorne ao capitulo de Anatomia dental para relembrar. Observe que só é possível ver uma asa do grampo, essa asa está próxima ao ápice, logo ela só pode se tratar da asa lingual A radiografia foi mesializada. Com os conhecimentos que temos sobre o molar inferior (pág. 30) sabemos que ele possui duas raízes e três canais sendo uma raiz mesial e outra distal e na raiz mesial temos um canal mésio lingual e outro mésio vestibular. 46