Manejo do Trauma Agudo

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MANEJO DO TRAUMA AGUDO
ALUNA: HELENA GUIMARÃES PIRES - 12º período 
Internato de Cirurgia 
INTRODUÇÃO
Importante problema de saúde pública 
MS: Brasil - mais de 1 milhão/ano. 40 mil mortes. 370 mil feridos  anos de vida perdidos
Lesões no trânsito principal causa de morte 18-29 anos
Estima-se que até 2030 seja a terceira principal causa de incapacidade no mundo
INTRODUÇÃO
Fatores associados a piores desfechos
Idade avançada
Obesidade
Comorbidades importantes 
Estudo United States National Trauma Data Bank - uso da varfarina aumentando 70% do risco de mortalidade após trauma IC 95% 1,72 (1,63 – 1,81)
INTRODUÇÃO
Principais causas de morte pelo trauma:
Hemorragia 
Disfunção orgânica 
PCR
Causas mais comuns de morbidade:
Extubação não intencional
Técnica cirúrgica 
Complicações relacionadas ao cateter intravascular
INTRODUÇÃO
Distribuição trimodal de mortes:
1º PICO – MORTE IMEDIATA
2º PICO – MORTE PRECOCE
3º PICO – MORTE TARDIA 
SISTEMAS DE TRAUMA
Organizar os cuidados: TRAUMA  CUIDADOS  REABILITAÇÃO
Objetivo: levar o paciente para o local certo no tempo certo 
Benefícios: $, reduz lotação, cuidados adequados
CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES
Quatro prioridades:
Avaliar cenário 
Realizar avaliação inicial - ABCDE
Tomar decisões de triagem-transporte – resultados ótimos dependem ”busca e corre”
Estado fisiológico, mecanismo de lesão, ... 
Iniciar intervenções criticas e transportar o paciente
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL
Airway (via aérea) e proteção da coluna cervical
Breathing (respiração)
Circulation (circulação)
Disability (incapacidade) ou condição neurológica
Exposure (exposição) e controle do ambiente
A ordem é de prioridade. Se após avançar um passo o anterior alterar, volte a ele.
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Airway
“Senhor, senhor??” – fala = via aérea pérvia 
Como :
Manobras – Chin-lift / Jaw thrust
Cânulas orofaríngea e nasofaríngea, máscara laríngea, ...
IOT é a via aérea definitiva de escolha – obs.: edema de glote, hemorragia copiosa, trauma de face extenso
Cricotireoideostomia 
Indicam VA artificial: rebaixamento, respiração ruidosa, TCE, comprometimento iminente das vias aéreas agitação, risco de aspiração, apneia
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Airway
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Airway
A membrana cricotireóidea é identificada por palpação e uma incisão transversal é realizada sobre a membrana (A). A incisão e a dissecção são continuadas pela membrana cricotireóidea e a cricotireoidostomia é alargada (B), permitindo a passagem do tubo traqueal (C).
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Airway
Prancha + colar cervical 
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Breathing
Exame físico: Inspeção dos movimentos do tórax, ausculta dos sons pulmonares, SatO2 
Fornecer O2
Possíveis problemas:
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotorax 
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Breathing
Pneumotórax hipertensivo 
Ar entra e não sai – empurra mediastino  turgência jugular e hipotensão 
Palpação: Desvio CL da traqueia Percussão: timpanismo Ausculta: MV abolido
Dx: clínico. Se disponível – USG 
Conduta imediata: toracocentese de alivio – cça 2ºEIC linha hemiclavicular/adulto 4-5º EIC na linha axilar média
Conduta definitiva: toracostomia com dreno em selo d’agua
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Breathing
Principal causa (ATLS) - ventilação mecânica com pressão positiva em paciente com lesão pleuropulmonar 
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Breathing
Pneumotórax aberto 
Trauma >2/3 do diâmetro da traqueia 
Conduta imediata: curativo de 3 pontas
Conduta definitiva: toracostomia com dreno em selo d’agua
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Breathing
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Breathing
Hemotórax 
Inspeção: jugular colabada (hipovolemia)
Percussão: macicez 
Ausculta: MV abolido 
Hipotensão
Conduta: toracostomia em selo d’agua 
Quando indico toracotomia: drenagem >1500ml; 200ml/hr nas primeiras 2-4 horas; necessidade persistente de transfusão 
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Breathing
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Circulation
Choque mais comum é o hipovolêmico. Indicadores de choque:
Agitação ou confusão
Taquicardia
Taquipneia
Diaforese
Extremidades frias e pálidas
Pulsos distais fracos
Pressão de pulso diminuída
Débito urinário diminuído
Hipotensão
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Circulation
Classificação da hemorragia 
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Circulation
Na presença de instabilidade hemodinâmica reposição volêmica preferencialmente em acesso periférico de grande calibre (2)
Reanimação 1 litro solução cristaloide quente 
Identificar precocemente a causa da perda de sangue  protocolo e-FAST
Tórax
Abdome 
Pelve 
Ossos longos 
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Circulation
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Circulation
Avaliar resposta à infusão: sinais vitais, nível consciência, DU(0,5ml/kg/hr – adulto e 0,4ml/kg – cça)
Sem resposta? Transfusão maciça empírica O- na classe IV (1:1:1) – Assessment of Blood Consumption (ABC) ≥2: 
PAS<90; FC>120; FAST+; lesão penetrante em tronco 
Transamin?
Up to date: sangramento ativo significativo – SIM
Sabiston - (CRASH)-2 Patients who received TXA demonstrated a decrease in all-cause mortality compared with placebo (14.5% vs. 16%, P = 0.0035) and a reduction in risk of death due to bleeding (4.9% vs. 5.7%, P = 0.0077) – LIMITAÇÕES
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Circulation
Fratura pélvica ”em livro aberto” – amarrar pelve nível do trocanter maior 
Tamponamento cardíaco – tríade de Beck + sinal de Kussmaul 
Imediato: pericardiocentese 10-20ml
Definitivo: toracotomia 
Toracotomia de reanimação: beneficio para pacientes com trauma torácico penetrante – alivia o tamponamento pela abertura do pericárdio, massagem cardíaca interna, clampeamento da aorta torácica distal e tratamento do sangramento intratorácico 
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL - Circulation
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL – Disability Exposure
Pupilas 
Avaliar extremidades – sugere grosseiramente trauma da medula
Escala de Coma de Glasgow 
Retirar toda a roupa da vitima – exame adequado e permitir qualquer intervenção a qualquer tempo
ATLS – AVALIAÇÃO INICIAL – Disability
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OBSERVAÇÃO SECUNDÁRIA 
Avaliação minuciosa - ”Da cabeça aos pés”
Dorso 
Neurológica
Marca de cinto de segurança 
Exame retal 
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CONTROLE DE DANO 
Feito para grandes perdas volêmica 
Tratamento ágil da hemorragia: cessar hemorragia  reanimação em UTI  tratamento definitivo 
Evita tríade letal: hipotermia, coagulopatia e acidose 
LESÕES CEREBRAIS 
Doutrina Monro-Kellie: crânio é rígido – em equilíbrio o tecido cerebral, líquor e sangue. Qualquer aumento no volume intracraniano resulta na elevação da PIC ou diminuição do volume de outros tecidos
PIC elevada prejudica perfusão e oxigenação cerebrais
LESÕES CEREBRAIS 
Hematoma SUBDURAL X EPIDURAL
LESÕES CEREBRAIS 
Hematoma subdural
Mais comum
Veias pontes – clinica progressiva
FR: idoso, alcoólatras 
Imagem em crescente 
Dx: TC crânio sem contraste
Conduta cirúrgica se desvio LM ≥5mm
LESÕES CEREBRAIS 
Hematoma epidural
Mais raro
Artéria meníngea média 
FR: trauma região temporal 
Obs: intervalo lúcido se concussão associada 60%
Glasgow <15 após 2h; fratura de crânio; ≥2 vômitos; >65 anos; amnesia ≥30min 
Dx: TC crânio sem contraste
Conduta cirúrgica se desvio LM ≥5mm
LESÕES CEREBRAIS 
LESÕES CEREBRAIS 
Lesão axonal difusa (LAD)
Desaceleração onde córtex roda e tronco fica parado  cisalhamento 
Perda imediata e duradoura de consciência 
Conduta: suporte 
LESÕES CEREBRAIS 
Objetivo: garantir que o cérebro traumatizado receba fluxo adequado – manter o ABC 
Avaliação do Glasgow para acompanhar o quadro neurológico durante todo cuidado
Se paciente sabidamente usuário de terapia antitrombótica, reverter 
TC precoce de crânio identifica pacientes que podem se beneficiar de cirurgia
LESÃO DA MEDULA ESPINHAL E COLUNA VERTEBRAL
Mortalidade baixa. Morbidade considerável e irreversível 
Acidentes de trânsito como principal causa 
Tratamento imediato: 
Imobilizar + colar cervical rígido  prioridade 
Manter imobilização até que haja exclusão de possível lesão. Se LME avaliação do cirurgião de coluna
Lesões cervicais alta – supressão respiratória 
Avaliação grosseira na primária e detalhada na secundária
Dor sobre vértebra, deformidade, registro de progressão de sintomas
Preferencialmente TC de toda coluna vertebral 
LESÃO DA MEDULA ESPINHAL E COLUNA VERTEBRAL
Fratura de chance 
LESÃO DA MEDULA ESPINHAL E COLUNA VERTEBRAL
Subluxação anterior grave (canal raquidiano)
LESÃO DA REGIÃO MAXILOFACIAL 
Classificação de Le Fort 
LESÃO DA REGIÃO MAXILOFACIAL 
Necessitam de avaliação e tratamento imediatos da via aérea – agravamento súbito de edema
Presença de detritos na orofaringe pode complicar a entubação, podendo ser necessário acesso cirúrgico 
Examinar olhos – alteração de acuidade, diplopia. Avaliar cuidadosamente se há ruptura/compressão de músculos extraoculares 
Avaliar ouvido externo 
LESÕES DE PESCOÇO 
São pouco comuns, mas é a lesão com maior mortalidade entre todas as áreas corporais (20%)
Estabelecer via aérea é preocupação primária – deterioração rápida 
Via aérea cirúrgica de escolha é a traqueostomia
Hemorragia é outra grande preocupação – lesão de grandes vasos
LESÕES DE PESCOÇO 
Angio TC para pesquisar lesões de estruturas vasculares – se Zona II + sintomas = CC para exploração 
Hemorragia ativa, hematoma expansivo e lesões aerodigestivas óbvias requerem exploração imediata do pescoço 
LESÃO DE TÓRAX
Pneumotórax 
Hemotórax 
Contusão pulmonar 
Liquido e sangue do interior dos vasos permeiam os alvéolos, interstício e brônquio causando hipoxemia
Suporte até que função pulmonar se reestabeleça
LESÃO DE TÓRAX
Lesão de aorta 
Grande maioria morre na hora. 
Laceração ao nível do ligamento arterioso  hematoma local 
QC: pulsos normais em MMSS e diminuído em MMII 
Dx: clinica + imagem (mediastino alargado, perda da contorno aórtico)
Iniciar b-bloq o quanto antes 
LESÕES ABDOMINAIS
Região frequentemente lesada. Muitas vezes cirurgião é necessário para tratamento definitivo. 
Avaliação inicial com o FAST ou lavado peritoneal 
Aspiração  solução  lab
Pode ser contuso ou penetrante
Contuso – Baço
Penetrante se arma de fogo delgado, se arma branca fígado 
ESTRUTURAS ABDOMINAIS
Baço: sinal de Kehr (dor subescapular esquerda)
Fígado: manobra de Pringle – clampeamento veia porta e artéria hepática 
Duodeno: laceração duodenal = toque retal com crepitação
Pâncreas: drenagem 
Diafragma: laparoscopia se estável 
Intestino delgado: sinal do cinto de segurança 
Intestino grosso: transverso é região mais afetada
ESTRUTURAS ABDOMINAIS
Grandes vasos no retroperitônio
Surgimento de hematomas devido trauma vascular abdominal 
Zona 1 requerem exploração, porque estes frequentemente envolvem a aorta, vasos viscerais proximais ou veia cava inferior
Zona 2, que predominantemente contém os rins, deve ser explorado apenas se parecer que o hematoma está em expansão e o paciente continuar perdendo sangue
Zona 3 é normalmente secundário a fratura pélvica e não deve ser explorado, a menos que uma hemorragia exsanguinante seja óbvia
Referências bibliográficas 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. SABISTON, D. C. Jr., ed. Et. Al. Tratado de cirurgia: Tratamento do Trauma Agudo. Cap 17
Up To Data
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.
ATLS – Advanced Trauma Life Support for Doctors. 10. ed. Chicago: Committee on Trauma, 2018
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