capilar

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ANAMNESE | TERAPIA CAPILAR Data da Avaliação: / / 
 
 
DADOS PESSOAIS: 
 
Nome:__________________________________________________________________________Idade:__________ 
Endereço:______________________________________________________________________CEP:_____________ 
Bairro:_______________________________________Cidade:________________________ Estado:______________ 
Tel. ( ) ___________________________ RG: _________________________ CPF: ______________________ 
Data de Nasc.____/____/____ Profissão: ______________________________Estado Civil:______________________ 
E-mail: _________________________________________________________________________________________ 
 
Queixa: ________________________________________________________________________________________ 
Há quanto tempo o problema existe? ________________________________________________________________ 
O problema está: ( ) estável ( ) aumentando ( ) diminuindo 
O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( ) mais quebradiço ( ) sem alterações 
Alterações no couro cabeludo: 
( ) dor ( ) coceira ( ) ardor ( ) feridas ( ) oleosidade ( ) odor ( ) descamação 
Já teve outras crises? ( ) não ( ) sim Quando:_____________________________________________________ 
Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? ( ) sim ( ) nega 
Alguém da família tem algum destes tipos de calvície? Quem? 
 
 Mulheres Homens 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Histórico Pessoal: 
Utilização de cosméticos nos cabelos e couro cabeludo: ( ) sim ( ) nega Quais?_______________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Frequência com que lava os cabelos: ( ) diariamente ( ) dia sim dia não ( ) 3 x na semana 
( ) 2 x na semana ( ) 1 vez por semana ( ) outros __________________________________________ 
Utiliza: ( ) secador ( ) chapinha ( ) babyliss ( ) Frequência: ____________________________________ 
Utiliza: ( ) cabelos presos ( ) bonés ( ) capacetes ( ) toucas ( ) Frequência: ____________________ 
Tem tratamentos químicos nos cabelos? ( ) coloração ( ) luzes ( ) alisamentos ( ) formol 
( ) permanente ( ) outros: __________________________________________________________________ 
Exposição ao sol: ( ) sim ( ) nega 
Tabagismo: ( ) sim ( ) nega Quantidade de cigarros/dia:________________________________________ 
Ingere bebida alcoólica: ( ) sim ( ) nega Quantidade/dia:________________________________________ 
Qualidade do sono: ( ) boa ( ) regular ( ) péssima - quantas horas/noite:____________________________ 
Ingestão de água (quantidade de copos/dia): __________________________________________________________ 
Alimentação: ( ) boa ( ) regular ( ) péssima 
Tipo de alimentos que consome com mais frequência:___________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Histórico Clínico: 
Tratamento tricológico anterior: ( ) sim ( ) nega Qual?___________________________________________ 
Tratamento médico atual: ( ) sim ( ) nega Com qual especialidade?___________________________________ 
Medicamentos em uso:____________________________________________________________________________ 
Doença dermatológica? ( ) sim ( ) nega Qual? ____________________________________________________ 
Antecedentes alérgicos (Medicamentos| Alimentos| Cosméticos): ( ) sim ( ) nega Quais? _________________ 
Portador de marcapasso: ( ) sim ( ) nega 
Cardiopatias: ( ) sim ( ) nega Quais? ___________________________________________________________ 
Hipo/hipertensão arterial: ( ) sim ( ) nega 
Distúrbio hormonal (Ginecológico | Tireoidiano): ( ) sim ( ) nega Qual? _______________________________ 
Epilepsia |Convulsões | Desmaios: ( ) sim ( ) nega Frequência: _____________________________________ 
Alterações psicológicas/ psiquiátricas (Ansiedade| Depressão| Síndrome do pânico| Fobias): ( ) sim ( ) nega 
Qual? __________________________________________________________________________________________ 
Estresse: ( ) sim ( ) nega Obs. ________________________________________________________________ 
Histórico de câncer: ( ) sim ( ) nega Qual/quem? ________________________________________________ 
Diabetes: ( ) sim ( ) nega ( ) compensada ( ) descompensada ( ) insulino dependente 
Placas | Pinos |Prótese Metálica: ( ) sim ( ) nega Local? _____________________________________________ 
Nos meses que precederam o problema você: ( ) fez dietas ( ) emagreceu ( ) engordou ( ) crise emocional 
Uso de anticoncepcional ou reposição hormonal: ( ) sim ( ) nega Qual? __________________________________ 
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/____ Gestante: ( ) sim ( ) nega 
Gestações: ( ) sim ( ) nega Quantas?__________________ A quanto tempo?________________________ 
A gravidez piorou o problema? ( ) sim ( ) nega 
 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
Eu________________________________________________________________(nome do(a) paciente), abaixo 
identificado(a) e firmado(a), declaro que as informações cedidas, são verdadeiras em relação ao meu estado de 
saúde e hábitos, não cabendo ao(a) aluno(a) a responsabilidade por informações omitidas por mim. 
 
Data: _____/______/ _______ Assinatura: ______________________________________________________ 
 
 
 
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM 
Através do presente instrumento, ________________________________________________, portador(a) do R.G. 
número ___________________, neste ato designado como cedente, autoriza o uso de suas imagens por tempo 
indeterminado pelos terapeutas, neste ato designada com cessionária, para fins científicos e de divulgação em 
materiais promocionais e redes sociais, estando ciente da inexistência de remuneração e da garantia de preservação 
dos seus dados pessoais, de sua privacidade e identidade. 
 
De acordo: 
 
Data: _____/______/ _______ Assinatura: _________________________________________