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Nefrologia Distúrbios Hidroeletrolíticos HIPONATREMIA ❖ É definida como uma concentração de sódio plasmático menor do que 135 mEq/L, sendo classificada em leve (125-129) ou grave (< 125). Pode ser aguda ou crônica. REGULAÇÃO DE SÓDIO ❖ O nível sérico de sódio é controlado pela quantidade de água corporal (regulados pela sede e ADH). Um defeito na capacidade de diluir urina somado ao aumento da ingestão de água, evolui com o aumento da quantidade de água corporal e consequente hiponatremia. O inverso (carência de água – menos solvente, aumenta a concentração de sódio) leva a hipernatremia. ❖ Inicialmente deve-se calcular as osmolaridade (2Na + GLIC/18 + UR/6) e, se menor que 280, tem-se uma hiponatremia hipotônica (caracteriza uma hiponatremia verdadeira). Se a OSM estiver normal, tem-se uma pseudohiponatremia. Se a OSM estiver aumentada, tem-se uma hiponatremia hipertônica (sequestro de líquido para o MEC – dilui o sódio sérico), ocorrendo devido ao uso de manitol e a hiperglicemia. ❖ Após a determinação da hiponatremia verdadeira (hipotônica), deve-se investigar o quadro clínico relacionado ao nível volêmico: ❖ Hipovolêmica: ocorre por perdas renais de líquido, perdas gastrointestinais ou síndrome cerebral perdedora de sal. ❖ Euvolêmica: ocorre por síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH), hipotireoidismo e insuficiência adrenal. ❖ Hipervolêmica: ocorre por ICC, síndrome nefrótica e cirrose hepática. SIADH ❖ Neste processo, mesmo havendo a necessidade de eliminação urinária de água, o corpo aumenta a produção de ADH, não correspondendo a real necessidade fisiológica e, com isso, reduzindo a concentração sérica de sódio. Ela ocorre em pacientes com transtornos pulmonares, neoplasias, drogas, eventos neurológicos, AIDS e exercício prolongado. ❖ Os principais critérios que definem a SIADH envolvem OSM plasmática de Na+ reduzida (há mais água que o normal – e ainda maior produção de ADH), OSM urinária > 100 (por haver intensa reabsorção tubular de água a urina fica concentrada) e euvolemia clínica. QUADRO CLÍNICO ❖ A maioria é assintomático. Quando sintomática (Na < 120), é caracterizada por letargia, desorientação, câimbras, anorexia, náuseas, agitação e disartria. ❖ Para quadro agudos, orienta-se a aumentar em poucas unidades o sódio do paciente para reverter a gravidade do quadro em BOLUS de NaCl 3% (possui 513 mEq/L de sódio em 1000mL). PROVA: paciente com déficit neurológico grave, qual a conduta → infusão de 150 ml de NaCl 3% em bólus, administrado em 20 minutos, o qual pode ser repetido mais uma vez se necessário. ❖ Para quadros crônicos, a correção rápida e abrupta é contraindicada pois pode causar a síndrome da desmielinização osmótica (SDO – lesão neurológica irreversível que cursa com disartria, disfagia, paresia e desorientação, sendo diagnosticada pela RNM). Logo, é recomendado retirar o paciente da gravidade com o BOLUS de NaCl 3% e, após isso, segue-se no máximo de 10 pontos de sódio a cada 24 horas. TRATAMENTO Fórmula = 𝑁𝑎+𝑑𝑎 𝑠𝑜𝑙𝑢çã𝑜−𝑁𝑎+𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 Á𝑔𝑢𝑎 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙+1 ❖ Essa fórmula revela quando pontos serão variados no sódio sérico do paciente após infusão da solução. Juntamente à infusão da solução salina, deve-se introduzir um diurético (prevenir hipervolemia) e restrição hídrica. Caso não seja dada, a água corporal de um paciente homem é 60% de seu peso, e da mulher é 50% do seu peso. HIPERNATREMIA ❖ Ocorre decido ao aumento da ingestão de sódio ou pela perca excessiva de água. Ocorre devido desidratação celular, ocorrendo agitação, letargia, espasmos musculares, náuseas e fraqueza muscular. As perdas podem ser renais ou extrarrenais PERDA RENAL ❖ Ocorre o diabetes insipidus, que consiste no aumento da eliminação de muita água em decorrência da ausência da produção de ADH. EXTRARRENAIS ❖ Ocorre devido aumento da perda insensível de água, como no suor e diarreia. QUADRO CLÍNICO ✓ Sede intensa; ✓ Náuseas; ✓ Fraqueza muscular; ✓ Letargia ou agitação; ✓ Tremores; ✓ Hemorragia de SNC; ✓ Ataxia; ✓ Espasmos musculares. TRATAMENTO ❖ Consiste na identificação e solução da causa base. Deve ser usada uma solução com maior nível de água e menor de sódio, o soro 0.45% (possui 77 mEq/L de sódio – muita água e pouco sódio). ❖ Aplica-se a mesma fórmula da hipovolemia, que nesse caso deverá ter um valor negativo, ou seja, o paciente terá sua concentração de sódio reduzida. Para ser seguro, pode reduzir os níveis de sódio em no máximo de 10 a 12 unidades em 24 horas. Concomitante, deve ser feita a dosagem de sódio a cada 8 horas. POTÁSSIO ❖ É um íon intracelular responsável pela função neuromuscular do corpo e pela criação dos potenciais de membrana das células. Sua concentração sérica é de 3,5 a 5,5 mEq/L. ❖ A maior parte do potássio corporal está localizado no meio intracelular (MIC) das células musculares, ósseas e hepáticas, logo, se houver ruptura acentuada de algum desses tecidos/células tem-se um aumento da quantidade de potássio no meio extracelular (MEC). REGULAÇÃO DO POTÁSSIO ❖ O balanço interno de potássio é feito entre a entrada de potássio para o MIC, que reduz sua quantidade sérica. Medicações como insulina, beta-adrenérgicos e casos de alcalose aumenta o influxo de potássio para o MIC (reduz o potássio sérico). ❖ A acidose sanguínea, uso de beta-bloqueadores, alfa-adrenérgicos e situações de hipertonicidade aumentam o efluxo de potássio celular (aumenta o potássio sérico). ❖ O balanço externo de potássio é controlado pela excreção renal, que é influenciada pela filtração, reabsorção e secreção de potássio nos túbulos renais (regulados pela aldosterona – seu excesso leva a perca acentuada de potássio). ❖ Fatores como hiperaldosteronismo, uso de diuréticos e níveis intracelulares de potássio podem interferir diretamente no balanço externo de potássio, por aumentar a excreção de potássio. HIPERCALEMIA ❖ Ocorre quando os níveis de potássio sérico se encontram acima de 5,5. ❖ É causada pela ingestão excessiva de potássio, falha da excreção renal, uso de medicações nefrotóxicas e retentores de K. QUADRO CLÍNICO ❖ Fraqueza muscular e arritmias cardíacas se desenvolvem geralmente quando a concentração de potássio se encontra acima de 8. ❖ Perante o ECG, observa-se ondas T apiculadas e estreitas e intervalo QT curto, além de QRS alargados e de amplitude reduzida. TRATAMENTO ❖ Deve-se confirmar o quadro de hipercalemia e solicitar ECG para monitorização cardíaca (se houver alterações eletrocardiográficas sugestivas de hipercalemia, indica-se gluconato de cálcio a 10% EV de 2 a 5 minutos para reduzir o risco de FV). Para regular o balanço interno: ❖ Usa-se solução polarizada com glicose e insulina associados para evitar quadro hipoglicêmico e estimular a entrada de potássio para o MIC. ❖ Inalação com beta-agonista (Berotec) de 10 a 20 gotas diluídas em 2 mL de soro fisiológico, com repetição da inalação após 2 minutos se necessário. ❖ Bicarbonato de sódio é usado de forma EV para aumentar o pH do sangue e induzir o influxo de potássio para o MIC. Para regular o balanço externo: ❖ Entra com diurético (furosemida – pois são excretores de potássio) e Sorcal (estimulam a eliminação intestinal de potássio). HIPOCALEMIA ❖ Ocorre quando os níveis de potássio se encontram abaixo de 3,5. É principalmente causada por perdas gastrointestinais, urinárias (hiperaldosteronismo, diuréticos e hipomagnesemia) ou por problemas na redistribuição sistêmica de potássio. QUADRO CLÍNICO ❖ Os sintomas geralmente se iniciam quando o potássio se encontra abaixo de 3 mEq/L, estando englobados vômitos, distensão abdominal, íleo paralítico, bradicardia e fraqueza muscular. ❖ Observa-se a ocorrência de arritmias cardíacas e alterações no ECG, como depressão do ST, prolongamento de intervalo QT, redução da amplitude de onda T e presença de onda U. TRATAMENTO ❖ A correção dos níveis deve ser feita de forma lenta e gradual para evitar a ocorrência de arritmiascárdicas. Deve ser feita uma diluição da solução de potássio com uma ou duas ampolas em um soro de 1000 mL. ❖ A velocidade de correção deve ser lenta, no mínimo em 6 horas corridas de forma EV. ➢ Se K < 3 mEq/L, indica-se reposição com KCl 19,1% EV, na dose de 2 ampolas diluído em solução salina 1000 mL em BIC por 4 a 6 horas corridas. ➢ Se K entre 3 e 3,5 mEq/L usa-se xarope de KCl VO de 8 em 8 horas. ➢ Em casos refratários, indica-se a correção de hipomagnesemia. MAGNÉSIO ❖ A reposição de magnésio é feita com sulfato de magnésio a 10% diluído em solução salina de 1 a 3 horas corridas. ❖ É um procedimento muito usado na pré-eclâmpsia, além da correção de fibrilação atrial e taquicardia ventricular polimórfica. Na sepse, torna-se válido a dosagem e consequente correção do eletrólito. No broncoespasmo é utilizado como segunda ou terceira linha, se realmente não houver outra alternativa prévia. Nas doenças cerebrovasculares também pode ser feita a correção do magnésio. CÁLCIO ❖ A hipercalcemia (acima de 10,5) geralmente está associado a doenças que envolvem o PTH, doenças granulomatosas e neoplasias malignas. QUADRO CLÍNICO ✓ Confusão, sonolência, ansiedade, deterioração cognitiva; ✓ Fraqueza e dor muscular; ✓ Constipação, náuseas e vômitos; ✓ Alterações do ECG. TRATAMENTO ❖ O tratamento da hipercalemia baseia-se na hidratação intensa do paciente (para eliminar o excesso de cálcio) com o pamidronato (bifosfonado) e corticoide (hidrocortisona 200 a 300 mg). ❖ O tratamento da hipocalcemia se baseia na reposição VO de cálcio (carbonato de cálcio) ou de forma EV se for grave.
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