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tamirespaiiva@hotmail.com Resumos de I – Olfatório (Sensitivo) II – Óptico (Sensitivo) III – Oculomotor (Motor) IV – Troclear (Motor) V – Trigêmeo (Misto) VI – Abducente (Motor) VII – Facial (Misto) VIII – Vestibulococlear (Sensitivo) IX - Glossofaríngeo (Misto) X – Vago (Misto) XI – Acessório (Motor) XII – Hipoglosso (Motor) - Localizado na impressão trigeminal do osso Temporal - Saída pela fissura orbital superior - Saída pelo forame redondo - Saída pelo forame oval Ilustração: Tamires Paiva Ilustração: Tamires Paiva Ilustração: Tamires Paiva Função Motora: - Músculos da mímica facial (exceto o elevador da pálpebra sup. - III par) - Corda do tímpano - Platisma - Ventre posterior do digástrico - Estilo hióideo - Horner Função Sensitiva: - Pavilhão auditivo - Meato acústico externo - Tímpano Função gustativa: 2/3 anteriores da língua Função vegetativa: Glândula lacrimal, submandibular e sublingual Lesão: Paralisia facial, Hiperacusia, Lagoftálmico, Epífora, Sinal de Bell e Ageusia. - Sulco bulbo-pontinho - Forame estilomastoídeo Ramo frontal (anterior) A.a temporais profundas anterior e posterior A supratroclear (ACI) A. angular Ramo nasal lateral A. infraorbital A. labial superior A. labial inferior A. facial A. lingual A. tireóidea inferior A. carótida externa A. carótida comum A. vertebral A. carótida interna A. faríngea ascendente A. occipital A. auricular posterior A. maxilar A. temporal superficial A. transversa da face A. meníngea média A. Ramo parietal (posterior) A. angular Ramos nasais laterais A. labial superior A. labial inferior A. submentual A. tireóidea superior A. lingual A. facial A. carótida comum Seio carotídeo A. carótida interna A. faríngea ascendente Ramo tonsilar A. occipital A. auricular posterior A. maxilar A. temporal superficial A. mentual Ramo muscular para o pterigoideo medial Aa. alveolares superiores posteriores Aa. alveolares superiores médias e anteriores A. bucal A. infraorbital 3ª parte da a. maxilar A. temporal profunda anterior Ramo muscular para o pterigoideo lateral A. temporal profunda posterior A. massetérica A. meníngea média Aa. auricular profunda e timpânica anterior A. temporal superior A. maxilar A. alveolar inferior A. carotídea externa A. milo-hióidea A. lingual A. facial A. alveolar inferior (no canal da mandíbula) A. milo-hióidea A. alveolar inferior A. carótida externa A. maxilar A. temporal superficial A. timpânica anterior e auricular profunda A. meníngea média A. meníngea acessória A. temporal profunda posterior A. temporal profunda anterior A. para o pterigoideo lateral A. esfenopalatina A. infraorbital Ramo palpebral inferior Ramo nasal Ramo labial inferior Ramos alveolares superiores anteriores Ramos alveolares superiores posteriores A. palatina maior A. palatina descendente A. palatina menor A. bucal A. para o pterigoideo medial A. massetérica Seio Frontal Seio Etmoide Seio Maxilar Abertura do Seio Maxilar Seio Esfenoide C O R TE SA G ITA L Pré-auricular (parotídeo) Submentonianos Submandibulares Anterior cervical Supraclavicular Cervical profundo Occipitais Pós-auriculares Cervicais Profundos superiores Cervicais profundos médio Cervicais profundos inferiores Palpáveis, móveis, superfície lisa, consistência fibroelástica e doloroso. Relacionadas ao dente, ouvido, trato respiratório e regiões próximas. Palpáveis, móveis, consistência lisa e fibroelástica e indolores, sem inflamação ativa. Fixos, rugosos, endurecidos e indolores. Presença de tumor maligno na região próxima, que está disseminando para os linfonodos que atuam como “sentinelas” da região. Origem: arco zigomático (feixe superficial e profundo) Inserção: tuberosidade massetérica Função: elevação e protrusão da mandíbula Origem: linha temporal inferior e fáscia temporal Inserção: processo coronoide da mandíbula Função: elevação e retração da mandíbula e aux. na lateralidade Origem cabeça sup: asa maior do esfenoide Origem cabeça inf: face lateral da lamina lateral do processo pterigoide Inserção cabeça sup: disco e cápsula da ATM Inserção cabeça inf: colo do proc. condilar da mandíbula Função: abaixar, protuir e lateralizar a mandíbula Origem cabeça profunda: face medial da lamina lateral do processo pterigoide Origem cabeça superficial: túber da maxila Inserção: tuberosidade pterigoidea Função: elevação e protusão da mandíbula e auxilia na lateralidade Todos os músculos da mastigação são inervados por ramos da divisão mandibular (V3) do nervo trigêmeo (V par) Forame oval 1. Lábio e vestíbulo bucal 2. Mucosa jugal bilateral 3. Fundo de sulco superior 4. Fundo de sulco inferior 5. Palato duro 6. Palato mole 7. Orofaringe 8. Assoalho bucal 9. Língua 1 1 2 5 6 7 9 4 3 8 2 Tomos (camadas/corte) + Gaphos (escrita) Imagens do corpo em fatias ou cortes Hipodensidade: Imagens escuras Hiperdensidade: Imagens claras Tomografia Fan Beam Tomografia Cone Beam Tomografia Fan Beam Tomografia Cone Beam Aquisição de cortes axiais para posterior reformatação do volume Aquisição de volume total, para posterior interpretação dos cortes em planos específicos Feixe em formato de leque Captura do volume em camadas para posterior reconstrução Single-slice: um receptor Multi-slice: vários receptores Quanto MAIOR a densidade, MAIOR atenuação da estrutura; BRANCO – HIPODENSO (OSSO COMPACTO: 1000 UH) Quanto MENOR a densidade, MENOR atenuação da estrutura; PRETO – HIPODENSO AR: 1000 UH) ÁGUA: 0 UH Densidade na TC Valores de atenuação Imagem no filme Meio de contraste + 100 a 1.000 Branca brilhante Osso 100 Branca Água (partes moles) 0 a 100 Cinza médio Gordura -60 a -100 Cinza escuro Ar -120 a -1.000 Preto A reconstrução do exame tomográfico aparece como fatias de imagens nos três planos: axial, coronal e sagital. Corte Axial (Superior) Corte Coronal (Frontal) Corte Sagital (Lateral) Variações de cortes Cortes Transaxiais Cortes Parassagitais Reformatação Panorâmica • Área escaneada do paciente; • Varia de equipamento para equipamento (tamanho da área útil do detector ou sensor de imagem); • Quanto MENOR o FOV, melhor é a qualidade da imagem adquirida, dando mais detalhes da estrutura escaneada; FOV 5X5 cm (pequeno volume) Endodontia Implantodontia Radiação < FOV 6X8 cm (pequeno volume) Maxila ou Mandíbula (completas) Implantodontia (múltiplos) FOV 8X8 cm (pequeno volume) FOV 8X15 cm (grande volume) Maxila /Mandíbula (completas) Vias aéreas superiores Coluna cervical (superior) Seio Maxilar ATM ( lados direito e esquerdo) Maxila /Mandíbula (completas) Porção do Seio Maxilar FOV 13X15 cm (grande volume) Toda a complexo Dentomaxilofacial Ortodontia e Cirurgia Ortognática Pixel Voxel Ponto de resolução gráfico que se traduz na menor unidade de informação da imagem Menor unidade de volume, formado pela união de pixels (picture element), em um formato de cubo; É isométrico e isomorfo (formado por pixels de mesmo tamanho em todas as suas faces); Determina a qualidade da imagem, pois quanto menor seu tamanho, maior é o detalhe e melhor a definição; CIRURGIA Cheir Ergon MÃO TRABALHO A palavra origina-se do grego onde: Tipo de procedimento no qual o cirurgião realiza uma intervenção manual ou instrumental no corpo do paciente para diagnosticar, tratar ou curar doenças ou traumatismos, ou para melhorar a funcionalidade ou aparência de parte do corpo. Classificação do Estado Físico Paciente normal, saudável; Paciente com doença sistêmica leve ou com um significante risco de saúde; Paciente com doença sistêmica grave que não é incapacitante; Paciente com doença sistêmica grave que oferece risco de vida constante; Paciente moribundo que provavelmente não sobreviverá sem a operação; Paciente com morte cerebral declarada que está passando por remoção de órgãos para doá-los; Consistena determinação correta e segura que para a resolução do quadro clínico, é necessário o uso de recursos terapêuticos em cirurgia. 2. Da oportunidade do uso da cirurgia Consiste em determinar após avalição do estado de saúde geral e avaliação do estado de saúde local, se existe a oportunidade para a realização da cirurgia. ANAMNESE EXAME CLÍNICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO DEFINITIVO TERAPÊUTICA ADEQUEADA CONSERVADORA CIRÚRGICA NECESSIDADE CIRÚRGICA AVALIAÇÃO SISTÊMICA AVALIAÇÃO LOCAL OPORTUNIDADE CIRÚRGICA É o momento em que é feita a adequação da técnica cirúrgica ao paciente, levando em consideração o diagnóstico definitivo, as alterações morfofuncionais dele decorrentes e as considerações locais e gerais da saúde do paciente. • Decorrem do planejamento; • Técnica cirúrgica compatível; • Padrão de conduta cirúrgica; • Recurso de suporte ao paciente no trans e pós operatório; • Integração multiprofissional; É o conjunto de métodos empregados para impedir que determinado local, superfície, equipamento e/ou instrumental seja contaminado; - Esterilização dos instrumentais; - Paramentação (gorro, máscara, avental, luvas, etc) e campos cirúrgicos; Medidas que visam diminuir os microorganismos nos tecidos vivos; - Lavagem e escovação das mãos (clorexidina 2%); - Aplicação de solução antisséptica na pele (embrocamento com clorexidina 2%); - Aplicação de solução nas mucosas (bochecho com clorexidina 0,12%) Pré operatório: correto planejamento Trans operatório: suporte da hemostasia Pós operatório: minimização das sequelas decorrentes do ato operatório Processo físico ou químico que elimina as formas vegetativas de microorganismos de artigos e superfícies (álcool 70%); 1. TÉCNICA CIRÚRGICA 2. PATOLOGIA CIRÚRGICA 3. CLÍNICA CIRÚRGICA Consiste no estudo particular das operações e sua manobras fundamentais Que é a execução dos tempos operatórios; Que é a conduta adotada nas diferentes fases da intervenção cirúrgica; Consiste no estudo das patologias localizadas nos diferentes órgãos, sistema ou aparelhos, onde pela natureza da afecção, impõe-se um tratamento cirúrgico Estuda as doenças localizadas em tecidos ou órgãos em geral. Ex: neoplasias, infecções cirúrgicas, etc. Estuda as afecções localizadas em uma determinada região corporal. Ex: afecções cirúrgicas da região cervical Estuda o paciente ou a doença, onde a afecção adquire um caráter real e verdadeiro. São os meios empregados para estabelecer o diagnóstico; São os meios empregados para o tratamento operatório, os quais podem ser físicos, químicos ou cirúrgicos; É o estudo das intervenções exigidas pelas afecções cirúrgicas, resultando fundamentalmente, no seu tratamento. É o ato executado com os instrumentos ou pela mão cirúrgica. É o conjunto de manobras efetuadas com as mãos armadas de instrumentos que o cirurgião realiza sobre o paciente penetrando por uma ferida preestabelecida ou por via natural; Há perda de sangue; Praticamente sem perda de sangue; Onde o cirurgião deve intervir imediatamente para salvar uma vida; Ex: desobstrução das vias aéreas São as que o cirurgião dispõe de um certo tempo para preparar o paciente, melhorando o seu estado geral para o ato operatório; Ex: Cirurgia oral menor Ex: drenagem de abcesso Ex: periodontite (laparotomia exploratória) Quando não há cura total. Ex: remoção de um tumor em paciente com metástase em outro órgão. Quando há cura total da lesão Quando conservamos o tecido ou órgão afetado Quando há necessidade de extirpar o órgão total ou parcialmente; Ex: amputação de membros Quando fazemos a reparação do tecido ou órgão afetado; Ex: dermorrafia Incisão corte, secção. Ex: Ablação, exérese, retirada, extirpação. Ex: Boca, abertura para o exterior. Ex: Punção. Ex: Parar, suturar. Ex: União, sutura. Ex: Exploração, observação. Ex: Plástica, reparação. Ex: União de órgãos. Ex: Imobilização. Ex: Fixação. Ex: Fratura. Ex: Manobras manuais e instrumentais que visam afastar os tecidos com finalidade terapêutica. realizada com bisturi ou tesoura Deve seguir os seguintes princípios: - Lâmina de bisturi deve estar perpendicular ao corte - Evitar incisão em tecidos fora do plano cirúrgico - Incisão em um só tempo “única e magistral” - Não trocar a direção do corte • Em boca, fazer o movimento de incisão sempre com a mão em apoio ao tecido duro. utiliza a cureta que tem por finalidade eliminar tecidos superficiais; raspado mais superficial do tecido. Utiliza-se cureta ou lâmina de bisturi; realizada com agulha ou trocáter. cistocentese, ruminocentese; técnica que afasta o tecido sem secção. Pode ser manual ou instrumental; manobra manual com descoladores. descolamento do retalho mucoperiosteal utiliza a tesoura ou bisturi para eliminar bridas (aderências); - Lâmina de nº 10: usada para grandes incisões na pele em outras partes do corpo; - Lâmina nº 11: é pontiaguda, usada principalmente para fazer pequenas incisões e também para incisar um abscesso; - Lâmina nº 12: em forma de gancho, é útil para procedimentos nas áreas mucogengivais, em que as incisões são feitas sobre as faces posteriores dos dentes ou na área da tuberosidade; - Lâmina de bisturi nº 15: é a mais usada para a cirurgia intraoral, é pequena e indicada para fazer incisões em torno dos dentes e nos tecidos moles; Empunhadura em 3 pontos: “Entra com a tesoura fechada, abre a tesoura dentro do tecido” Anelar, polegar e indicador formando um tripé Separação/Afastamento dos tecidos sem incisá-los ou cortá-los. Descoladores e Tesouras Retalhos cirúrgicos são feitos para conseguir acesso cirúrgico a uma área ou para mover o tecido de um local para outro. A dimensão da base do retalho (x) não deve ser menor que a dimensão do peso (y). Preferencialmente a dimensão do retalho deve ser x = 2y Quando uma incisão relaxante é usada p/ rebater um retalho de 2 faces, a incisão deve ser projetada p/ maximizar o suprimento de sangue do retalho ao deixar uma base grande Quando uma dilaceração ocorrer próximo à borda livre do retalho, o suprimento de sangue para o tecido do retalho é comprometido SUPRIMENTO DE SANGUE SUPRIMENTO DE SANGUE INCISÃO DE LIBERAÇÃO SUPRIMENTO DE SANGUE ÁREA DE SUPRIMENTO DE SANGUE COMPROMETIDA COMO RESULTADO DA DILACERAÇÃO NO RETALHO Evita deiscência (complicação como abertura dos pontos) A. O retalho deve ter a base mais ampla que a margem gengival livre. B. Se o retalho for mais estreito na base, o suprimento sanguíneo será inadequado, levando à necrose do retalho A. Para ter acesso suficiente à raiz do segundo pré-molar, o retalho em envelope deve estender-se, anteriormente, à mesial do canino, e, posteriormente, à distal do primeiro molar. B. Se for usada uma incisão de alívio (ex. retalho triangular), o retalho estende-se até a mesial do primeiro pré-molar. A A B B Incisar os tecidos moles a fim de permitir o descolamento do retalho. Utiliza-se lâmina nº 15 + cabo de bisturi nº 3 1. A lâmina faz leve ângulo com o dente e corta os tecidos moles, inclusive o periósteo, até a crista óssea, a incisão inicia-se de posterior e levada em direção anterior, tomando cuidado para incisar completamente através da papila interdentária. Utiliza-se força contínua e suave, mantendo a parte cortante da lâmina em contato com o osso durante a incisão. 2. O deslocamento do retalho começa pela papila, a extremidade cortante do descolador nº9 é introduzida sob a papila na área de incisão e girada lateralmente para afastar a papila do osso subjacente, utiliza-se essa técnica ao longo de toda a extensão da gengiva livre. 3. Uma vez que a margem livre do retalho tenha sido descolada, a extremidade maior do descolador nº9 é usada para descolar o retalho mucoperióstico até a extensão desejada, e pode-se usar o descolador como afastador para manter o retalho na posição adequada de deslocamento posicionando perpendicular ao osso e mantido no local, sendo firmemente empurradocontra o osso sadio. 1 2 3 A sutura ajuda a manter o retalho de tecido mole sobre o osso, esta é uma função extremamente importante, uma vez que o osso necrosa quando não é coberto por tecidos moles, e necessita de mais tempo para cicatrizar. 1. Se for utilizado um retalho triangular, o final vertical da incisão deve ser fechado separadamente. Em geral, são necessárias 2 suturas para fechar o final vertical do modo adequado, antes de inserir as suturas, deve-se usar o destaca periósteo nº 9 para elevar, ligeiramente, o lado fixo da incisão, liberando a margem para facilitar a passagem da agulha pelos tecidos. 2. Quando o retalho triangular é reposicionado, a primeira sutura é feita na extremidade oclusal da incisão de alívio vertical (1). As papilas são, depois, suturadas sequencialmente (2 e 3) e, por fim, sutura-se a parte superior da incisão de alívio (4). 1 2 Manobras manuais e instrumentais que visam evitar, prevenir ou deter a hemorragia ou impedir a circulação temporária em determinada área; Tem por finalidade: - Limpeza da área operatória, pois o sangue dificulta a visualização; - Evitar o choque e hipóxia tecidual; - Evitar coágulos nas bordas das feridas, pois estes são meio de cultura para bactérias, podendo retardar a cicatrização; O controle da hemorragia deve ser feito plano a plano; - Torniquete - Tamponamento com gaze (ilustração abaixo) - Compressão digital ou instrumental - Pinça hemostática; - Ligadura ou transfixação com fios de sutura (evitar englobamento de tecidos em torno dos vasos); Mono ou Multifilamentar Fio d e su tu ra + a g u lh a Manobras que reposicionam os tecidos e os mantém estabilizados, para permitir o processo de reparação tecidual. - Mineral, Animal ou Sintético - Categute (Submucosa de intestino de boi/carneiro) - Naturais (Seda, Linho, Algodão) - Sintéticos (Nylon - poliamida, Dácron - poliéster, Polipropileno) - Monofilamento (Nylon) - Multifilamentos (Algodão, Seda, Categute) - 3.0 , 4.0 ou 5.0 - Ser biocompatível - Manter a força tênsil até que a cicatriz adquira sua própria resistência; - Ter plasticidade; - Ter resistência a tração e torção; - Reter o mínimo possível de placa; - Não ser incômodo ao paciente; - Não provocar reações alérgicas teciduais; O porta-agulha é seguro com o polegar e o dedo anelar O dedo indicador se estende ao longo do instrumento para estabilidade e controle Classificação: Traumáticas Atraumáticas ¼ de círculo 3/8 de círculo ½ curva ½ de círculo 5/8 de círculo reta Tipo Traumático Tipo Atraumático Cilíndrica Triangular Prismática Quando a agulha estiver passando pelo tecido, esta deve entrar na superfície da mucosa em um ângulo reto para fazer o menor furo possível no retalho mucoso. Se a agulha passar através do tecido obliquamente, a sutura irá dilacerar as camadas superficiais do retalho quando o nó for feito, o que resultará em maior lesão do tecido mole. A quantidade mínima de tecido entre a sutura e a borda do retalho deve ser de 3 mm A agulha é segurada pelo porta-agulha e passada através da papila, usualmente pelo tecido mole elevado primeiro. O porta-agulha é então solto da agulha; ele a segura novamente na parte de baixo do tecido e é girado através do retalho, com cuidado para nunca pegar na ponta da agulha. A agulha é então passada através do lado oposto do tecido mole da papila de forma parecida. O porta-agulha agarra a agulha no lado oposto para completar a passagem da sutura pelos dois lados da mucosa. O fio de sutura é puxado através do tecido até que reste apenas uma pequena quantidade de fio. O porta- agulha é segurado horizontalmente pela mão direita na preparação do nó. A mão esquerda enrola depois a extremidade mais longa do fio de sutura ao redor do porta-agulha (pode-se optar por enrolar o fio com o próprio porta- agulha), 2x no sentido horário para fazer dois laços de sutura. O cirurgião, então, abre o porta- agulha e pega a extremidade curta do fio de sutura perto da ponta. As extremidades do fio de sutura são puxadas para apertar o nó. Dá-se 1 volta no fio do porta- agulha, agora no sentido anti- horário e aperta-se o nó novamente. Dá-se mais 1 volta no fio do porta- agulha, agora no sentido horário e aperta o nó novamente, finaliza-se cortando o fio deixando uma pequena quantidade (+/- 2 a 3mm) Donatti Ponto em X (situações onde não conseguimos aproximar suas bordas) Ponto Simples Simples contínuo Festonada (Reverdin/Ford) Wolff Ponto em U Todo ser vivo tem a capacidade de reposição das lesões causadas por traumatismo, devido essa capacidade, a cirurgia pode ser utilizada como uma modalidade terapêutica. O trauma cirúrgico desencadeia uma série de fenômenos intrínsecos que despertam e acompanham a reposição estrutural Participação dos mecanismos de defesa do organismo O traumatismo provoca uma série de reações bioquímicas acompanhadas por alterações características na morfologia dos tecidos denominados fases da reparação. Como são essas alterações morfológicas? - São próprias para cada indivíduo; - São repetitivas durante a evolução para a cura da ferida; - Dependem da intensidade do traumatismo desencadeado; - Podem estar relacionados com manifestações clínicas detectáveis; 5 Sinais Cardinais da Inflamação Calor – Rubor – Dor – Edema – Perda de função Vasoconstrição transitória inicial Vasodilatação é causada pela ação da histamina, prostaglandinas e outras substâncias vasodilatadoras. A dilatação faz com que intervalos intercelulares ocorram, o que permite a saída plasmática e a migração de leucócitos. Pericito Membrana basal Célula endotelial Leucócitos polimorfonucleares marginais Plaquetas Mastócitos Frações do complemento Lacunas abertas entre as células endoteliais Prostaglandinas Leucócitos polimorfonucleares migrando para o espaço intersticial da calha (diapedese) Histamina 1. Início concomitantemente ao traumatismo, perdura ao máximo 48h; 2. Ação inflamatória mediada por substâncias autacoides denominadas vasoativas; 3. Alteração na estrutura do vaso, aumento de diâmetro, permitindo exsudação plasmática; 4. Aumento da pressão osmótica, dando permeabilidade do endotélio; 5. Inflamação primária: Resposta rápida, permanece restrita a região anatômica dos tecidos lesados; Sinais de Celsus (5 sinais cardinais) permanecem pelas primeiras 48h e depois regridem; Nas primeiras 24hs a resposta é exacerbada; As drogas antiinflamatórias, podem ser utilizadas nesse período; O uso de frio atua localmente, diminuindo a redução da intensidade da exsudação e reduzindo o calibre dos vasos; A relação entre o tamanho dessa resposta é proporcional a intensidade do trauma; Aumento na concentração numérica das células do tecido conjuntivo, tanto macrófagos, quanto fibroblastos; - Inchaço nos tecidos; - Permanece com o quadro inflamatório por 72h; Coágulo bem definido que tende a unir as bordas da ferida, denominado: Tecido de granulação; Coágulo e rede de fibrina de coágulo com infiltrado leucocitário; Inicia no 3º dia e vai até o 6º dia; - Tecidos de granulação normal com aspecto morulado (lembra amora) é flácido e friável; - Podendo preencher toda a ferida (cicatrização por primeira intenção); - Podendo preencher parcialmente a ferida (cicatrização por segunda intenção); Depósito extracelular de ácido hialurônico e de colágeno, sintetizados pelo fibroblasto; . Inicia-se no 6º dia do pós operatório e perdura até que a quantidade de colágeno seja suficiente para repor os tecidos lesados durante o ato operatório; Os tecidos neoformado em cavidade oral, são mais resistentes e menos flácidos quando comparados aos tecidos normais; Ocorre diminuição no número de fibroblastos; Desaparece macrófagos e leucócitos; Reestabelece microcirculação regional; Relação normal entre tecido real e tecido neoformado; Os tecidos neoformado em cavidade oral, são mais resistentes e menos flácidos quando comparados aos tecidos normais; A ferida enche-se de sangue coagulado,células inflamatórias e plasma. O epitélio adjacente começa a migrar para dentro da ferida e as células mesenquimatosas indiferenciadas, começam a transformar-se em fibroblastos. Ocorre a migração epitelial contínua, os leucócitos dispõem de materiais estranhos e necróticos, inicia-se a neoformação capilar, e os fibroblastos migram para ferida pelos fios de fibrina A proliferação aumenta a espessura epitelial, as fibras de colágeno são casualmente estabelecidas pelos fibroblastos, as brotações capilares começam a estabelecer contato com os seus homólogos de outros locais na ferida. Restaura-se a estratificação epitelial, o colágeno é remodelado em padrões organizados de forma mais eficiente, os fibroblastos desaparecem lentamente e a integridade vascular é restabelecida. Regeneração Reposição das estruturas lesadas por células com morfofuncionalidades semelhantes aquelas que anteriormente existiam; Cicatrização Reposição das estruturas por um tecido conjuntivo fibroso, denominado tecido cicatricial; - Anatomia, fisiologia e farmacologia - Princípios da necessidade e oportunidade cirúrgica - Técnica de Assepsia e Antissepsia - Técnicas Anestésicas - Domínio do pré e pós operatório - Técnica cirúrgica e do instrumental - Desenvolvimento psicomotor Limitar o dano causado pela doença, evitando sequelas de ordem local e sistêmica - via de acesso livre para executar a anestesia e as manobras cirúrgicas; (verificar por exemplo: extensão até onde o paciente consegue abrir a boca, presença de trismo, DTM) (quebrar resistência) - Osteotomia: criar espaço artificial entre raiz e osso - Odontossecção: divisão programada do dente, objetivando diminuir o volume a resistência, para facilitar sua remoção - Evitar danos as estruturas vizinhas (multiplicar força para o instrumento) - Determinação correta e segura de que para a resolução do quadro clínico apresentado pelo paciente, torna-se necessário o uso de recursos terapêuticos específicos; Processos patológicos Traumatismos Dentes que interferem na reabilitação protética Dentes ectópicos Supranumerários Decíduos não esfoliados Dentes sediados em estrutura anatômica portadora de patologia Ausência de alterações sistêmicas e locais; - Situação ou momento mais favorável para a intervenção cirúrgica sem que possíveis anormalidades na condição de saúde, interfiram no decorrer do tratamento; Presença de alterações sistêmicas e locais que podem ser normalizadas por recursos terapêuticos; Gengivite Pericoronarite Hipertensão Diabetes Alterações sistêmicas e locais que não se revertem por recursos terapêuticos; Dentes relacionados a lesões malignas Hipertensão não controlada Diabetes não controlada Leucemia Praticada preservando a estrutura óssea alveolar; - Dilaceração do alvéolo - Odontossecção Praticada depois de remover parte da parede óssea alveolar; - Técnica aberta ou cirúrgica - Osteotomia 1. Definir a técnica cirúrgica a ser usada: Exame Clínico e Radiográfico 2. Equacionar as dificuldades esperadas para permitir uma sequência evolutiva normal; - Posicionamento do dente - Tecidos moles circunvizinhos - Grau de destruição da coroa dentária - Grau de abertura bucal - Número e morfologia das raízes - Condição das estruturas mineralizadas dos dentes - Presença de restaurações - Características estruturais do osso alveolar - Condições de implantação - Peculiaridades anatômicas (ex: canal mandibular e seio maxilar) Exame clínico Anamnese Exames complementares Diagnóstico Posicionamento do dente Tecido moles circunvizinhos Grau de destruição da coroa dentária Grau de abertura bucal Radiográfico: Número e morfologia das raízes Condição das estruturas mineralizadas dos dentes Presença de restauração Características estruturais do osso alveolar Condições de implantação óssea do dente Peculiaridade anatômicas (canal mandibular e seio maxilar) Coleta de dados Condições sistêmicas Alergias, uso de medicações História médica pregressa e atual História dental Queixa principal Determinação correta e segura de que para a resolução do quadro clínico apresentado pelo paciente, torna-se necessário a intervenção cirúrgica - Facilitar o acesso ao campo; - Obter maior campo visual para o operador; - Obter melhor resultado do trabalho mecânico efetuado pelo instrumental; - Permitir o livre trabalho para o auxiliar; - Manter o paciente em posição segura e confortável; - Poupar fisicamente o cirurgião; - Plano oclusal dos dentes inferiores paralelos ao solo, na altura do cotovelo do cirurgião; - Plano oclusal dos dentes superiores formando um ângulo de 45º com o solo, na altura do ombro do cirurgião; - Cirurgião em pé, à direita e ligeiramente à frente do paciente; - Cirurgião à direita e atrás do paciente; - Cirurgião sempre à direita e à frente do paciente; - As posições das mãos e do fórceps, são as mesmas utilizadas para posição em pé; O instrumental deverá: - Estar disposto sobre bandeja metálica, limpa, flambada, recoberta com campo estéril; - Ordenados de acordo com a sequência cirúrgica; SORO ESTÉRIL CLOREX 2% O objetivo do uso do fórceps é duplo: 1: Expansão do alvéolo ósseo pelo uso das pontas em forma de cunha e dos movimentos do próprio dente com o fórceps. 2: Remoção do dente do alvéolo. Uma alavanca inter-resistente: A potência é a mão do operador, a resistência do tecido ósseo alveolar e o punho de apoio é o ápice dental; Uma alavanca de 1º grau (interfixo): - Ocorre nos dentes em que a espessura do ápice aumenta em direção à linha do colo, como nos Incisivos laterais superiores; Pontas dos fórceps forçados apicalmente embaixo do tecido mole As pontas ativas dos fórceps agem como uma cunha para expandir o osso alveolar e desloca o dente em direção oclusal. Obs: a tábua óssea vestibular apresenta maior densidade óssea em relação à lingual. Maxila Mandíbula São seguros com a palma da mão sob o fórceps de maneira que a parte ativa seja direcionada para cima São seguros com a palma da mão sobre o fórceps de maneira que a ponta seja direcionada para baixo, na direção dos dentes Permite que a parte ativa adentre o espaço periodontal, auxiliando na desinserção das fibras e na expansão óssea. As pontas dos fórceps atuam como cunhas para expandir o osso alveolar e deslocar o dente na direção oclusal. Se o fórceps é ajustado apicalmente, o centro de rotação (*) é deslocado apicalmente, e menores pressões apicais são geradas (A). Isso resulta em maior expansão do córtex vestibular, menor movimento do ápice do dente, e assim, menor chance de fratura da raiz (B). 1. Intrusão 2. Pendular Fórceps deve ser ajustado com forte pressão apical para expandir a crista óssea e deslocar o centro de rotação o mais apicalmente possível. Aplicar pressão apical, objetivo: (1) apesar de o dente se mover em direção apical minimamente, o alvéolo dental é expandido pela inserção das pontas para baixo no espaço do ligamento periodontal, assim, a pressão apical do fórceps no dente causa expansão óssea. (2) Uma segunda realização da pressão apical é que o centro de rotação do dente é deslocado apicalmente. Consiste na luxação, fazendo movimentos de lateralidade vestíbulo-lingual. 3. Rotação 4. Tração Forças rotacionais, úteis para os dentes com raízes cônicas (unirradiculares) Pressão rotacional, como o nome indica, roda o dente, o que causa alguma expansão interna do alvéolo dental e rompimento dos ligamentos periodontais. Forças de tração são úteis para a remoção final do dente do alvéolo. Essas forças devem sempre ser pequenas porque os dentes não são puxados. Forças de tração devem ser limitadas à porção final do processo de extração e devem ser gentis. Se a força excessiva é necessária, outras manobras devem ser executadas p/ melhorar a luxação radicular. - Dentes não irrompidos - Dentes muito cariados - Dentes ectópicos - Dentes com inclinação acentuada - Raízes residuais ou fraturadas - Juntocom o fórceps como auxiliar na luxação - O elevador é uma alavanca de primeira classe ou interfixa. - A lâmina é forçada por pressão manual ou pela força do martelo cirúrgico, entre a raiz do dente e o tecido alveolar envolvido. Uma alavanca de primeira classe transforma pequena força e grande movimento em pequeno movimento e grande força Nesse caso, o ponto de apoio foi colocado no dente, o que cria uma situação de alavanca de primeira classe. Uma pequena alavanca reta utilizada como uma cunha para deslocar a raiz de um dente de seu alvéolo. A potência (mão do operador) é aplicada a uma circunferência de roda, que gira o eixo até elevar a resistência (dente). A lâmina de um elevador deve ser aplicada entre o tecido ósseo do alvéolo do dente e o próprio dente O cabo da alavanca reta pequena, é girada de tal forma que o lado oclusal da sua lâmina esteja virada na direção do dente. O cabo tbm é movido apicalmente p/ ajudar a elevar o dente. Alavanca triangular no papel de eixo e roda usada para recuperar a raiz do alvéolo. Para obter acesso à área e visualizar o osso de recobrimento que deve ser removido, o CD deve rebater um retalho mucoperiosteal adequado. O rebatimento deve ser de uma dimensão adequada suficiente para permitir a colocação e a estabilização de afastadores e instrumentos para a remoção de osso Na maioria das situações o retalho em envelope é a técnica preferida, é mais rápido para fechar e cicatriza melhor que o retalho de três ângulos. Contudo, se o CD necessitar de maior acesso a dentes em áreas mais apicais, onde a força de tensão possa dilacerar o retalho em envelope, o cirurgião deve considerar o uso de um retalho de três ângulos (retalho em envelope com uma incisão de alívio). Quando um retalho de três pontas é obtido, uma incisão de alívio é feita na face mesial do segundo molar. Quando o retalho de tecido mole é rebatido por uma incisão de alívio, maior visibilidade é possível, especialmente na parte apical do campo cirúrgico. A extensão posterior da incisão deve divergir lateralmente para evitar lesão do nervo lingual. Incisão em envelope é lateralmente rebatida para expor o osso de recobrimento do dente impactado. Uma incisão suave deve ser feita com um bisturi que deve ser mantido em contato com o osso por toda a incisão de modo que a mucosa e o periósteo estejam completamente incisados. Isso possibilita que o retalho mucoperiosteal de espessura total seja rebatido. A incisão deve evitar estruturas anatômicas vitais Somente uma única incisão de alívio deve ser usada A incisão deve ser planejada de forma que possa ser fechada sobre osso íntegro (não sobre um defeito ósseo) Isso é obtido pela extensão da incisão pelo menos um dente anterior ao sítio cirúrgico quando uma incisão vertical de alívio for usada - Dentes irrompidos impactados; - Dente mal posicionado; - Dentes irrompidos portadores de raízes divergentes, curvas, dilaceradas ou com Hipercementose; Uma vez que o tecido mole é elevado e rebatido, fazendo com que o campo cirúrgico possa ser visualizado, o CD deve fazer um julgamento com relação à quantidade de osso a ser removida. Em algumas situações o dente pode ser seccionado com uma broca e removido sem retirada de osso. Na maioria dos casos, entretanto, alguma remoção óssea é requerida. O osso na face oclusal, na vestibular e na distal abaixo da linha cervical deve ser removido de modo inicial. A quantidade de osso que deve ser removida varia com a profundidade da impacção, morfologia das raízes e angulação do dente. A BO osso não deve ser removido na face lingual da mandíbula em virtude da probabilidade de dano ao nervo lingual. Após o retalho ter sido rebatido, o osso de recobrimento da superfície oclusal do dente é removido com uma broca. O osso no aspecto vestibulodistal do dente impactado é então removido com uma broca Permite que porções do dente sejam removidas separadamente com alavancas através da abertura proporcionada pela remoção de osso A direção na qual o dente deve ser dividido depende, primariamente, de sua angulação. Embora modificações menores sejam necessárias para dentes com raízes divergentes ou para dentes que são mais ou menos profundamente impactados, o determinante mais importante é a angulação do dente. O seccionamento é realizado com uma broca, e o dente é dividido. A broca não deve ser usada para seccionar o dente completamente de lado a lado, na direção lingual, porque é mais provável que haja lesão ao nervo lingual. Ocasionalmente, é necessária a secção inteira do dente em 2 porções, e não da secção da porção distal da coroa, isoladamente. A. Quando uma impacção mesioangular é removida, o osso vestibulodistal é removido para expor a coroa do dente até a linha cervical. B. A face distal da coroa é então seccionada do dente. A B C. Depois de a porção distal da coroa ter sido removida, uma pequena alavanca reta pode ser inserida na face mesial da coroa exposta cirurgicamente a fim de remover o restante do dente. C A B C D Durante a remoção da impacção horizontal, o osso de recobrimento do dente (ou seja, osso na face distal e vestibular do dente) é removido com broca. A coroa é então seccionada das raízes do dente é retirada do alvéolo. As raízes são então removidas juntas ou independentemente, pela alavanca, usada com movimento de rotação. Raízes podem requerer separação em duas partes, ocasionalmente um ponto de apoio é feito na raiz para permitir o encaixe de uma alavanca. A raiz mesial do dente é elevada de forma similar. Quando da remoção de impacção vertical, o osso da face oclusal, vestibular e distal da coroa é removido e o dente é seccionado em partes mesial e distal. Se o dente tem uma raiz única fusionada, a porção distal da coroa é seccionada de forma similar àquela descrita para a impacção mesioangular. A face posterior da coroa é elevada primeiro com uma alavanca inserida no pequeno ponto de apoio na parte distal do dente. Pequena alavanca reta é então utilizada para elevar a parte mesial do dente por movimento de rotação e elevação. A B C A B C Para impacção distoangular, osso oclusal, vestibular e distal é removido com broca. É importante lembrar que mais osso na distal deve ser removido do que na impacção vertical e mesioangular. A coroa do dente é seccionada com broca e a coroa é removida com uma alavanca reta. Um ponto de apoio é colocado na raiz remanescente na parte do dente e as raízes são removidas com uma alavanca, com um movimento tipo roda e eixo. Se as raízes divergem, pode ser necessário, separá-las em porções independentes. - Reduzir a quantidade do tecido ósseo que tem que se eliminar; - Diminuir tempo operatório; - Suprimir quase por completo o trismo pós operatório; - Não lesar o dente vizinho; - Diminuir o risco de lesar estruturas subjacentes ao órgão dental; - Dentes multirradiculares com coroas totalmente destruídas e/ou fraturadas com restaurações extensas; - Dentes multirradiculares com raízes divergentes e curvas; - Dentes decíduos com o germe permanente entre suas raízes; - Dentes multirradiculares com raízes convergentes e septo Interradicular bem volumoso Rompimento de continuidade ou afastamento de tecidos para acessar uma região Manobras que visam evitar, prevenir ou deter a hemorragia, ou impedir a circulação temporária em determinada área Manobras que reposicionam os tecidos e os mantém estabilizados, para permitir o processo de reparação tecidual Cirurgia propriamente dita, visando o diagnóstico, controle ou resolução da intercorrência Antissepsia intra-oral (bochecho com clorexidina a 0,12%) e extra-oral (clorexidina 2%) do paciente previamente à realização de qualquer procedimento cirúrgico, assim como a antissepsia do profissional e de sua equipe. - Evitar infecção cruzada - Evitar infecção pós-operatória - Evitar bacteremia e suas complicações Anestésico local Dose máxima (por kg de peso corporal) Máximoabsoluto (independente do peso) Nº tubetes (máximo por sessão) Lidocaína 2% 4,4 mg 300 mg 8,3 Lidocaína 3% 4,4 mg 300 mg 5,5 Mepivacaína 2% 4,4 mg 300 mg 8,3 Mepivacaína 3% 4,4 mg 300 mg 5,5 Articaína 4% 7 mg 500 mg 6,9 Prilocaína 3% 6 mg 400 mg 7,4 Bupivacaína 0,5% 1,3 mg 90 mg 10 O descolador periosteal Molt nº 9 é o instrumento mais comumente usado em cirurgia oral, ele tem uma ponta afiada e pontiaguda e uma outra ponta arredondada mais larga. A extremidade pontiaguda: utilizada para iniciar a elevação do periósteo e rebater papilas entre os dentes; A extremidade arredondada mais larga: usada para continuar o descolamento do periósteo; Pode ser usado por 3 métodos: 1. A parte pontiaguda pode ser usada com movimentos de alavanca para elevar o tecido mole (mais comumente utilizado quando se descola uma papila gengival da região interdental ou da mucosa aderida ao redor de um dente a ser extraído); 2. É o movimento de empurrar, no qual a parte pontiaguda ou a parte mais larga é forçada para baixo do periósteo, separando-o do osso subjacente (movimento mais eficiente e resulta no descolamento mais preciso do periósteo); 3. É um movimento de puxar (este eventualmente é útil, mas tende a rasgar ou dilacerar o periósteo, a não ser que seja cuidadosamente executado); Desinserção das fibras gengivais que rodeiam o dente Uma variedade de afastadores foi projetada especificamente para afastar a bochecha, língua e retalho mucoperiosteal para fornecer acesso e visibilidade durante a cirurgia. Afastador de Austin de ângulo Afastador de Minnesota de ampla compensação Os dois afastadores de bochecha mais populares são: O afastador de língua de Weider é um amplo afastador, em forma de coração, que é serrilhado de um lado de modo que possa afastar a língua de forma mais firme e recolhê-la para a posição medial e anterior. As pinças para tecido mais comumente utilizadas é a pinça de Adson Pinças de Adson, são delicadas, com ou sem pequenos dentes nas pontas, pode ser usada para segurar o tecido e assim suavemente estabilizá-lo. A pinça de Stillies é maior do que a pinça de Adson, é usado para manipular tecido na face mais posterior da boca. A pinça universitária é angulada, usada para apreender pequenos objetos na boca ou do suporte da bandeja. Em alguns tipos de cirurgia, quando se removem grandes quantidades de tecido ou se fazem biopsias, necessita-se de pinças com cabos que travam e dentes que irão apreender o tecido firmemente, neste caso, as pinças de Allis são utilizadas. Quando incisamos os tecidos, pequenas artérias e veias também são incisadas, causando sangramento. Para a maioria das cirurgias dentoalveolares, manter pressão sobre a ferida geralmente é suficiente para controlar o sangramento. Ocasionalmente, a pressão não cessa o sangramento de uma artéria ou veia mais calibrosa, quando isto ocorre é útil um instrumento denominado pinça hemostática ou hemostato, elas apresentam uma variedade de formas, podem ser pequenas e delicadas ou maiores, e são retas ou curvas. Também são úteis para remoção de tecido de granulação dos alvéolos dentários para apreensão de pequenas pontas de raiz, pedaços de cálculos, fragmento etc. O hemostato mais comumente utilizado em cirurgia é o curvo Apresentam pontas longas e delicadas usadas para apreender o tecido e um cabo com travamento, o mecanismo de travamento permite ao cirurgião prender o hemostato a um vaso e depois largar o instrumento, que se manterá preso ao tecido. As pontas ativas dos fórceps variam muito, são projetadas para se adaptarem à raiz do dente próximo à junção da coroa e da raiz, nesse sentido, diferentes pontas foram projetadas para os dentes unirradiculares e dentes de duas e três raízes. A variação é tal que as pontas se adaptam às diversas formações de raiz, melhorando o controle da força do cirurgião-dentista na raiz e diminuindo as chances de uma fratura, quanto mais próximas as pontas dos fórceps ficarem das raízes dos dentes, mais eficiente será a extração e menor a chance de resultados indesejados. As pontas do fórceps são anguladas de modo que possam ser posicionadas paralelamente ao longo do eixo do dente, com o cabo numa posição confortável - Pressão apical firme é aplicada primeiro no centro de rotação mais baixo, o mais longe possível, para expandir a crista óssea. - Pressão vestibular é aplicada inicialmente para expandir a cortical óssea vestibular. Os ápices das raízes são empurradas lingualmente e estão, por isso, sujeitas a fratura. - Pressão palatal é aplicada, mas menos vigorosamente que pressão vestibular. - O dente é removido na direção buco- oclusal com uma combinação de forças vestibulares e de tração. Irrigação: 30 a 50ml de solução fisiológica A cureta comumente usada para a cirurgia oral é um instrumento com duas pontas anguladas usado para remover o tecido mole de defeitos ósseos. O uso principal é a remoção dos granulomas ou pequenos cistos de lesões periapicais, mas a cureta também pode ser usada para remover pequenas quantidades de restos de tecido de granulação e detritos do alvéolo dentário. Cureta de Lucas Removendo tecido mole da cavidade óssea O instrumento mais comumente utilizado é a pinça- goiva, ela tem lâminas afiadas que são pressionadas uma contra a outra pelos cabos, cortando ou arrancando o osso, ela tem um mecanismo incorporado o que faz com que o instrumento reabra quando a pressão manual é diminuída, o que possibilita ao cirurgião, cortar e remover, repetidamente, pedaços do osso sem que tenha que reabrir manualmente o instrumento; Os 2 principais desenhos de pinça-goiva são: (1) de corte lateral e (2) a de corte lateral e terminal; A de corte lateral e terminal (pinça de Blumenthal) é mais prática para a maioria dos procedimentos cirúrgicos dentoalveolares que necessitam de remoção de osso, por apresentar corte na ponta, este instrumento pode ser inserido dentro do alvéolo para remoção do septo ósseo Interradicular e na remoção das margens cortantes do osso. Broca e uma peça de mão (brocas nº 557 ou de nº 703 e esféricas nº 8) Martelo e Cinzel São usados frequentemente na remoção do tórus lingual O nivelamento final do osso antes de completar a cirurgia é normalmente realizado com uma lima para osso Pinça Goiva Pinça Goiva Uma vez concluído o procedimento cirúrgico, o retalho mucoperiosteal é devolvido à sua posição original e mantido no lugar por meio de suturas. O porta-agulha é um instrumento com um cabo com trava e uma ponta curta e romba. A face de uma ponta de um porta-agulha tem ranhuras cruzadas a fim de permitir um aperto positivo da agulha de sutura. O porta-agulha Mayo Hegar é o instrumento mais utilizado para suturas Para uma correta empunhadura, o polegar e o dedo anelar são inseridos através dos anéis. O dedo indicador é mantido ao longo do comprimento do porta-agulha para estabilizá-lo e direcioná-lo. Nervo alveolar superior anterior Nervo alveolar superior médio Nervo alveolar superior posterior Nervo infraorbitário Nervo nasopalatino Nervo palatino maior Nervo mentual Nervo bucal Nervo alveolar inferior (mucosa lingual de molares até incisivos - 2/3 anteriores da língua) (1º molar - exceto raiz m-v) e 2º e 3º molar superior) (mucosa vestibular e polpa dos pré molares e raiz m-v do 1º molar superior) (mucosa vestibular e polpa dos incisivos e caninos superiores) (nervos anestesiados: alveolar superior anterior e médio, infraorbitário (palpebral inferior, nasal lateral e labial superior) (mucosa palatina da região anterior) (mucosa palatina da região posterior) (gengiva vestibular da região dos pré molares, caninos e incisivos, pele do lábio inferior e mento) (mucosa vestibular na região dos molares inferiores) (nervos anestesiados: alveolar inf, mentual/ramo incisivo e lingual*) Ramo incisivo (polpa dos caninos e incisivos) Nervo lingual Ilustração: Tamires Paiva Movimentos rotacionais devem ser minimizados para o incisivo lateral, especialmentese a curvatura existe no dente. Etapa 3: Adaptação do Fórceps ao dente: O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível; Inicia-se a luxação com força vestibular, o que expande a crista óssea vestibular; Uma pequena força palatina é usada; O dente é removido para vestibular e incisal com movimento de tração e rotação com pequena quantidade de força. - Nervo alveolar superior anterior (Mucosa vestibular e polpa dos incisivos e caninos) - Nervo nasopalativo (Mucosa palatina dos incisivos e caninos) - Infiltrativa interpapilar Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente (descolador de Molt/Freer ou Bisturi); Etapa 2: Luxação com alavanca (geralmente reta); Etapa 3: Adaptação do Fórceps ao dente: O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível. Inicia-se a luxação com força vestibular com uma pressão de retorno para palatina, conforme o dente é mobilizado, o fórceps deve ser reposicionado apicalmente; Uma pequena força apical é aplicada; O dente é removido na direção vestíbulo-incisal, com pequena força rotacional; - Nervo alveolar superior anterior (Mucosa vestibular e polpa dos incisivos e caninos) - Nervo nasopalativo (Mucosa palatina dos incisivos e caninos) - Infiltrativa interpapilar Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente (descolador de Molt/Freer ou Bisturi); Etapa 2: Luxação com alavanca (geralmente reta) O osso sobre a face vestibular é fino e pode ser difícil de extrair simplesmente devido à sua raiz longa, e não é incomum um fragmento do osso alveolar fraturar da cortical vestibular e ser removido com o dente Etapa 3: Adaptação do Fórceps ao dente: O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível; Pressão apical firme é aplicada, primeiro, para abaixar o centro de rotação o mais possível e expandir a crista óssea; Pressão vestibular é, inicialmente, aplicada para expandir a cortical vestibular, e a pressão palatina é aplicada com menos vigor que a vestibular; O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal com a combinação de forças vestibulares e de tração; - Nervo alveolar superior médio (Mucosa vestibular e polpa dos pré-molares e raiz M-V do 1º molar) - Nervo palatino maior (Mucosa palatina dos pré-molares e molares) - Infiltrativa interpapilar Devido à grande probabilidade de fratura radicular, o dente deve ser luxado o máximo possível com a alavanca reta. Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente (descolador de Molt/Freer ou bisturi); Etapa 2: Luxação com alavanca (geralmente reta) Etapa 3: Adaptação do Fórceps ao dente: O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível; A luxação se inicia com pressão vestibular; Pouca pressão vestibular é utilizada; O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal; - Nervo alveolar superior médio (Mucosa vestibular e polpa dos pré-molares e raiz M-V do 1º molar) - Nervo palatino maior (Mucosa palatina dos pré-molares e molares) - Infiltrativa interpapilar Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente (descolador de Molt/Freer ou Bisturi); Etapa 2: Luxação com alavanca (geralmente reta) A raiz é grossa e tem uma ponta romba, é raro a raiz fraturar. O osso alveolar que o recobre é similar ao osso que recobre os outros dentes maxilares, ou seja, é fino na face vestibular, com uma cortical palatina espessa Etapa 3: Adaptação do Fórceps ao dente: O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível; A luxação se inicia com pressão forte vestibular; Pressão palatina é utilizada moderadamente; O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal; - Nervo alveolar superior posterior (Mucosa vestibular e polpa dos molares) **Exceto raiz M-V do 1º molar) - Nervo palatino maior (Mucosa palatina dos pré-molares e molares) - Infiltrativa interpapilar Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente (descolador de Molt/Freer ou Bisturi); Etapa 2: Luxação com alavancas/elevadores **Exodontia do 1º molar superior: Complementar com anestesia do Nervo ASM Etapa 3: Adaptação do Fórceps ao dente: O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível; Inicia-se a luxação com direção vestibular moderada e força lingual é usada para continuar a expandir o osso, é aplicada pressão semelhante nas duas direções; O dente é removido do alvéolo com forças de tração em uma direção vestíbulo-incisal; Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente (descolador de Molt/Freer ou Bisturi); Etapa 2: Luxação com alavanca (geralmente reta) - Nervo mentual (Mucosa vestibular dos prés até incisivo central, periodonto e polpa dos incisivos e caninos, lábio inferior e mento do lado anestesiado) - Nervo lingual - Infiltrativa interpapilar As raízes dos incisivos apresentam maior possibilidade de fratura, pois são finas. Etapa 3: Adaptação do Fórceps ao dente: O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível; Inicia-se a luxação com força vestibular o que expande a crista óssea vestibular; Uma leve pressão lingual é utilizada; O dente é removido com força de tração e rotação. - Nervo alveolar inferior (Nervos anestesiados: alveolar inferior, mentual/incisivo e lingual) - Infiltrativa interpapilar Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente (descolador de Molt/Freer ou Bisturi); Etapa 2: Luxação com alavancas/elevadores Estão entre os dentes mais fáceis de serem removidos, as raízes tendem a ser retas e cônicas. Etapa 3: Adaptação do Fórceps ao dente: O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível; Inicia-se a luxação com forte força vestibular, o que expande a crista óssea vestibular; Pressão lingual é usada para continuar a luxação; O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal com forças vestibulares e de tração. - Nervo alveolar inferior (Nervos anestesiados: alveolar inf, mentual/incisivo e lingual) - Nervo bucal (Mucosa vestibular dos molares) - Infiltrativa interpapilar Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente (descolador de Molt/Freer ou Bisturi); Etapa 2: Luxação com alavancas/elevadores Acidentes Quebra do planejamento que venha ocorrer no trans-operatório: - Falha na elaboração do plano cirúrgico - Radiografias insuficientes ou distorcidas - Uso inadequado do instrumental cirúrgico - Movimentos intempestivos durante o uso do instrumental - Inadequada habilidade psicomotora do CD - Desconhecimento da anatomia topográfica regional Complicações Quebra do planejamento que venha a ocorrer no pós-operatório: - Resposta inflamatória primária ou fibroprodutiva exacerbada, desencadeando acentuada manifestação dos sinais Celsus - Extravasamento sanguíneo em grande intensidade (hemorragia) - Alveolites - Infecção da ferida cirúrgica Eliminando-se aquelas que são decorrentes de erro na determinação da oportunidade cirúrgica - Fratura do dente a ser avulsionados - Injúrias em outros dentes - Luxação de dentes vizinhos - Avulsão de dentes vizinhos em posição antagônica - Fratura de dentes vizinhos em posição antagônica - Fratura de tecido ósseo - Fratura de tecido alveolar - Fratura da tuberosidade - Fratura da mandíbula - Hemorragia - Lesões dos tecidos moles - Lesão dos troncos nervosos - Comunicação buco antral ou bucosinusal - Luxação da ATM - Aspiração e deglutição de corpo estranho - Fratura de instrumental - Cáries, restaurações extensas - Núcleos protéticos - Tratamentos endodônticos - Dilacerações radiculares - Hipercementose e Anquilose - Uso inadequado de elevadores, ao invés de se apoiar em tecido ósseo, encontra-se o apoio nos dentes vizinhos. Conduta: deve ser sequencial quando se efetuam testes de vitalidade pulpar e avaliar a necessidade ou não de se fazer tratamento endodôntico. - Ocorre geralmente pelo uso inadequado de elevadores, ao invés de se apoiar em tecido ósseo, encontra-se o apoio nos dentes vizinhos ou empunhadura errada do instrumento, escapando e acertando dente antagônico. Conduta: Reimplantarde imediato o dente fazendo o uso de recursos para sua total imobilização intra alveolar. Se o dente apresentar lesão apical, tratamento endodôntico deverá ser realizado. - As causas mais comuns são movimentação intempestiva e o apoio inadequado do instrumento cirúrgico. Conduta: Fazer uso dos recursos de terapêutica clínica. - Tecido ósseo alveolar - Tuberosidade - Mandibular - Comunicar o paciente Imobilização imediata: - bloqueio maxilo-mandibular - bandagem facial - Encaminhamento para tratamento em âmbito hospitalar Pode ser arterial, venosa ou capilar Possíveis causas: - Lesão vascular, distúrbios sistêmicos Prevenção: - Anamnese cuidadosa, se precisar solicitar exames laboratoriais e avaliação com o médico hematologista. - Realizar cirurgia atraumática, com manuseio cuidadoso dos tecidos. Conduta: Tecidos moles: compressão com gaze umedecida em soro por alguns minutos. Vaso de pequeno calibre: pinçamento e eletrocoagulação. Artérias e veias calibrosas: pinçamento e ligadura do vaso. Tecidos ósseos: tamponamento com gaze Ter sempre a disposição recursos para a solução do problema como: esponjas de fibrina, surgicel, acido tranexâmico Introdução acidental de ar no interior dos tecidos, atingindo os espaços faciais Cinicamente: Aumento de volume na área operada no qual a palpação evidencia-se uma crepitação que representa a presença das bolhas de ar no interior dos tecidos. Causas: Saída do excesso de ar gerado na utilização da alta rotação. Prevenção: manutenção da integridade do periósteo, posicionamento dos tecidos moles sobre a cabeça das turbinas de alta rotação, que devem possuir um adequado controle técnico, ou substituir por motores elétricos. Conduta: antibioticoterapia, antiinflamatórios e analgésicos - Acompanhamento criterioso até a reabsorção Sinais de anormalidade ou complicações: encaminhar para receber tratamento mais agressivo em âmbito hospitalar Causas: ocorre durante a exodontia dos dentes superiores posteriores retidos. - Quando não houver osso entre as raízes dos dentes com o seio maxilar, ou se as raízes forem muito divergentes. Diagnóstico imediato: passagem de ar pelo alvéolo. Manobra de Valsalva: Diagnóstico imediato: passagem de líquido pelo nariz Sequelas: sinusite maxilar e formação de uma fístula buco-sinusal ou oroantral. Prevenção: avaliação imaginológica e planejamento nas técnicas cirúrgicas. Condutas: estabilização do coágulo - Adequada sutura oclusiva do alvéolo dentário Alertar paciente: para evitar assoar o nariz, espirrar, fumar e dieta leve. Terapêutica medicamentosa: amenizar a sinusite maxilar Comunicações extensas: fechamento com um retalho cirúrgico deslizado sobre alvéolo Sinusite crônica ou infecções do seio maxilar: fístula bucosinusal/oroantral. Conduta: fechamento com um retalho cirúrgico da mucosa vestibular deslizando sobre o alvéolo Incisão de Newman modificada, Escarificação do periósteo: elasticidade do retalho, sutura oclusiva do alvéolo dentário Antibioticoterapia: associação - Sutura do alvéolo - Comunicar paciente Exames imaginológicos: adequada localização e planejamento cirúrgico Seio maxilar: acesso de Caldwell-Lucc Deslocamento bilateral do côndilo da eminência articular do temporal, em decorrência da ação muscular, sem o seu retorno espontâneo para a sua posição original. Clinicamente: permanece com a boca aberta, aliada à dificuldade de conter a saliva e para falar, gerando um quando de ansiedade e dor local. Causas: durante as manobras empregadas nas exodontias quando ao forçar a abertura bucal. Prevenção: apoio na mandíbula com uma das mãos pelo assistente, evitando uma abertura excessiva. - Sensibilização neuronal periférica - Sensibilização neuronal central - Desinibição neuronal - Facilitação rostrocaudal - Dor - Variada resposta inflamatória de cada intervenção - Porte cirúrgico - Ideias pré concebidas da dor que cada um espera sentir Pico da dor pós operatória: 12 horas Pico: 24 a 48 horas Edema progressivo: infecção Prevenção: cirurgias atraumáticas e medicação sistêmica pré-operatória - Gelo extra-oral pelo período de 24h - Repouso pós-cirúrgico Aumento do líquido nos espaços teciduais intersticiais, em resposta à agressão sofrida numa certa região. Equimose: extravasamento do sangue nos tecidos subcutâneos alterando a coloração da pele Ocorrência: 24h e 48h pós-cirúrgica Prevenção: hemostasia trans cirúrgica e compressa gelada sobre a área operada nas primeiras 24 horas pós operatória Condutas: compressa úmidas e pomadas anticoagulantes Acúmulo circunscrito de sangue, habitualmente coagulado no interior dos tecidos Hematomas extensos: antibioticoterapia profilática Limitação da abertura da boca Condutas: normalmente não é severo e não atrapalha as atividades rotineiras dos pacientes. No entanto, os pacientes devem ser avisados que esse fenômeno pode ocorrer e que deve se resolver em uma semana. Causas: administração de um bloqueio mandibular, ou ambos, podem resultar em trismo. - Resulta do trauma e da inflamação envolvendo os músculos da mastigação. - Extrações de terceiro molar mandibular impactado usualmente resultam em algum grau de trismo, porque a resposta inflamatória ao procedimento cirúrgico é generalizada de maneira a envolver diversos músculos da mastigação. Prevenção: cuidadosa avaliação do paciente, precedente de hemorragia prolongada ou persistente, sangramento familiar, coagulopatias, drogas, anticoagulantes, quimioterapia, alcoolismo. Prevenção local: técnica cirúrgica atraumática, sutura adequada e orientações pós-cirúrgicas Condutas: antibioticoterapia - Associação para bactérias aeróbias + anaeróbias - Bochechos com clorexidina Abscesso extra-oral: drenagem cirúrgica + cultura/antibiograma Celulite: encaminhar para serviço hospitalar Distúrbio neurossensorial onde há falta de sensibilidade de uma determinada região ou órgão. Causas: associada à localização anatômica de estruturas e nervos relacionados as exodontias de 3º molares inferiores e traumatismos provocados pelas agulhas nas técnicas anestésicas inadequadas de bloqueio regional. Condutas: não existe até o momento um método garantido para se tratar. Prescrição sistêmicas empírica de ação antineurítica ou antineurágica associada a suplemento vitamínico com ou sem associação de AIES. Fisioterapia motora e sensitiva, infravermelho, estímulos elétricos. Fonoaudiologia, acupuntura e laser. Condutas: tratamento diretamente relacionado com o tempo e o tamanho Fístulas recentes e pequenas: antibioticoterapia, descongestionantes nasais tópicos e irrigações em antissépticos. Fístulas antigas e grandes: excisão da fístula e rotação de retalhos mucosos e mucoperiosteais sobre o alvéolo. Bucomaxilo facial @tamipaivas tamirespaiiva@hotmail.com - Locais e sistêmicos - Mecânico - Hereditariedade - Patologias - Traumas na dentição decídua - Síndromes Definição: alteração de desenvolvimento em que um determinado dente, chegada a época normal de sua erupção, permanece no interior dos tecidos. - 3º molar inferior - 3º molar superior - Caninos superiores - Supranumerários - Pré-molar - Incisivo central - Incisivo lateral, etc • Cárie • Cistos • Infecção • Pericoronarite • Doença periodontal • Reabsorção radicular • Tumores odontogênicos • Realizar Anamnese • Realizar Exame Clínico • Verificar a localização, forma e número de raízes, tamanho, etc • Escolher a modalidade de tratamento • Prever acidentes e potenciais complicações - Quando o dente está totalmente envolvido por osso, geralmente é mais difícil de removê-lo do que quando a retenção é um tecido mole. maior remoção óssea maior dificuldade - Paciente jovem: as raízes estão geralmente com formação incompleta, com frequência, há um amplo espaço pericoronário formado pelo folículo do dente, que propicia maior acesso sem necessidade de ostectomia. - Paciente mais velhos: as raízes estão totalmente formadas Maior proximidade do canal alveolar inferiorDegeneração do folículo pericoronário Aumento na densidade/diminuição da elasticidade óssea Presença ou prevenção das seguintes condições: - Infecção - 1 ou mais episódios de pericoronarite - Periodontite associada ao dente adjacente - Foliculopatias pericoronárias - Cárie não restaurável - Prevenção de cistos e tumores odontogênicos - Evitar reabsorção radicular do dente adjacente - Necessidade ortodôntica - Dente em linha de fratura (prevenção de fratura mandibular) - Prévio a radioterapia - Interferência em confecção de próteses - Evidencia de alagamento folicular - Persistência de dor de origem desconhecida Se os riscos superarem os benefícios, o procedimento deve ser adiado! • Extremos de idade Criança: Dentes retidos ainda não apresentam formação radicular adequada para sua remoção; - Caso não haja nenhuma complicação associada, a indicação é aguardar a formação de pelo menos 1/3 de raiz dentária; Idoso: Sem complicação gerada pela presença do dente retido; - Conduta: proservação - Risco cirúrgico aumentado - Cicatrização pode ser reduzida; Maior chance de ocorrer interação medicamentosa ou complicações transcirúrgicas; • Condições locais do paciente (infecção aguda) • Condição médica comprometida (osteoporose) • Possibilidade de dano excessivo à estruturas adjacentes • Palpação • Inspeção - Verificar tecido que recobre o dente - Presença de infecção - Posição do dente • Proximidade com dentes vizinhos • Total visualização do dente e, estruturas vizinhas e possíveis lesões • Verificar morfologia radicular • Proporcionar a localização de dentes totalmente retidos - Miller e Winter - Donovan - Parma Limitar o dano causado pela doença, evitando sequelas de ordem local e sistêmica - Técnica de Clark - Telerradiografia Planigrafia e Tomografia • Terceiro molar parcialmente retido - Incisão em Envelope (menos complicações) • Terceiro molar totalmente retido - Incisão em L aberto (3 ângulos) Se estende da papila mesial do primeiro molar mandibular, ao redor dos colos dos dentes até a face distobucal do segundo molar, e depois posteriormente e lateralmente para cima na borda anterior do ramo mandibular. Incisão tipo envelope com 1 relaxante Boa ampliação para distal e para o fundo de vestíbulo No mínimo 1 dente para anterior e 1 para posterior 1º Molar Circunda a cervical dos dentes Direção à distovestibular do 2º molar Segue posterior e lateralmente Papila mesial do 2º Molar Circunda a cervical do dente em direção à distovestibular Incisão relaxante na mesial do 2º molar Segue posterior e lateralmente - As fibras e o periósteo devem ser totalmente deslocados para que haja exposição adequada do sítio cirúrgico. 3º Molar inferior totalmente retido Retalho rebatido Tecido ósseo mandibular exposto - Remoção do osso ao redor do dente retido - A quantidade de osso removida varia com a profundidade da retenção, morfologia das raízes e angulação do dente - Evitar remover qualquer osso da parede lingual 1º Passo 2º Passo 3º Passo Remoção do osso cortical de toda face vestibular até a JEC Introduzir a broca entre o osso cortical e o dente para criação de “canaleta” Broca 701, 702, 703 ou Zekrya - Dentes superiores menos comum que nos inferiores, assim como é menos comum em dentes parcialmente retidos do que os totalmente retidos; - Após o deslocamento, se a coroa já estiver exposta, podemos iniciar a luxação sem precisar de ostectomia; - 3º molares superiores: a parede vestibular da maxila é mais delgada e o osso menos compacto, permitindo a remoção com facilidade. Entretanto devemos sempre ter à disposição motor e broca cirúrgica, em caso de necessidade - Diminuir o volume e a resistência do dente; - Utilizada quando já realizamos muita ostectomia e o dente ainda não foi removido, quando temos dilaceração radicular ou quando o nervo está entre as duas raízes dentárias; - Redução da quantidade de remoção de tecido ósseo, prevenindo fraturas indesejadas; - Uso de broca tronco-cônica (701, 702, 703 ou Zekrya); - Dente é dividido em ¾ em direção à face lingual; - Após criada a caneleta, uma alavanca reta é inserida neste espaço e rotacionada para dividir o dente; Não seccionar o dente completamente! Seccionamento mesio-distal: Primeiramente a metade distal é removida e, após é possível remover a porção mesial A impactação vertical é uma das duas impactações mais difíceis de remover. O osso vestíbulo-oclusal e distal é removido. A metade distal da coroa é seccionada e removida, e o dente é elevado pela aplicação da alavanca na face mesial da linha cervical do dente. O acesso ao redor do segundo molar mandibular é difícil de obter e requer a remoção substancial de mais osso nos lados vestibular e distal Divisão da coroa do dente das raízes na linha cervical: Se as raízes são divergentes = seccionamento nas 2 porções para que sejam removidas individualmente. A. Durante a remoção da impactação horizontal, osso de recobrimento do dente (ex. osso nas faces distal e vestibular dos dentes) é removido com uma broca. B. A coroa é então seccionada das raízes e removida do alvéolo. C. Raízes são removidas juntas ou independentemente pela alavanca de Cryer usada com movimento de rotação. Raízes podem precisar de separação em duas partes; ocasionalmente um ponto de apoio é feito na raiz para permitir que a alavanca de Cryer se encaixe. D. A raiz mesial do dente é elevada de forma similar. É o dente mais difícil de remover! - Depois que osso suficiente é removido dos lados vestíbulo-oclusal e distal do dente, a coroa é seccionada das raízes. A. Para impactação distoangular, osso oclusal, vestibular, e distal é removido com uma broca. É importante lembrar que mais osso distal deve ser removido do que na impactação vertical ou mesioangular. B. A coroa do dente é seccionada com uma broca, e a coroa é removida com uma alavanca reta. C. O ponto de apoio é colocado na porção remanescente da raiz, e as raízes são removidas com a alavanca de Cryer com movimento tipo roda e cunha. Se as raízes divergirem pode ser necessário, em alguns casos, dividi-las em porções independentes. Para determinar o grau de dificuldade pré-operatório, o CD deve examinar as circunstâncias clínicas metodicamente. O principal fator determinante da dificuldade de remoção é acessibilidade, que é determinada pelos adjacentes ou outras estruturas prejudicando o acesso ou a via de extração, Isso inclui: - Avaliar a facilidade de expor o dente - Preparar a via para sua remoção - Preparar um ponto de apoio 1. Angulação (Mesioangular, vertical, horizontal, distoangular, linguoangular, vestibuloangular e invertido) 2. Relação com a Borda Anterior do Ramo (Classe I, II e III) 3. Relação com o Plano Oclusal (Posição A, B e C) 4. Morfologia radicular 5. Tamanho do Saco Folicular 6. Densidade do Osso Circundante 7. Contato com o 2º Molar Mandibular 8. Relação com o Nervo Alveolar Inferior 9. Natureza do Tecido de Recobrimento A maioria dos esquemas de classificação é baseada na análise radiográfica, a Radiografia Panorâmica dá uma visão mais precisa da anatomia total da região e é a radiografia escolhida para o planejamento da remoção de 3º molares mandibulares impactados . Angulação do longo eixo do 3º molar impactado com relação ao longo eixo do 2º molar adjacente - Mais comum e de fácil remoção. - A coroa do dente impactado mesioangularmente é inclinada na direção do 2º molar em direção mesial. - Considerada o mais difícil de remover comparada com a impactação mesioangular. - O longo eixo do 3º molar é perpendicular ao 2º molar. - A superfície oclusal do 3º molar impactado na horizontal em geral, é imediatamente adjacente à raiz do 2º molar, que muitas vezes produz severa e precoce doença periodontal. Angulação do longo eixo do 3º molar impactado com relação ao longo eixo do 2º molar adjacente - Segunda impactação mais comum e mais difícil de remover, é considerada terceira em facilidade de remoção. - O longo eixo do dente impactadocorre paralelo ao longo eixo do 2º molar. - É frequentemente coberta na sua face posterior com osso do ramo anterior da mandíbula. Angulação do longo eixo do 3º molar impactado com relação ao longo eixo do 2º molar adjacente - Incomum e a mais difícil para remoção dos quatro tipos. - O longo eixo do 3º molar está angulado posterior ou distalmente ao 2º molar. - Esta é a impactação mais difícil de remover porque o dente tem um afastamento do caminho de extração que vai na direção do ramo mandibular. - A superfície oclusal da impactação distoangular é normalmente cravada no ramo da mandíbula e requer remoção óssea significativa para extração. Angulação do longo eixo do 3º molar impactado com relação ao longo eixo do 2º molar adjacente 2. Relação com a Borda Anterior do Ramo Ascendente da Mandíbula e Profundidade no Osso Classificação baseado na quantidade do dente impactado que está coberto com o osso do ramo mandibular. - Quando o diâmetro mesio-distal da coroa estiver completamente anterior a borda anterior do ramo da mandíbula. - O 3º molar tem espaço anteroposterior suficiente para irromper. - Diâmetro mesiodistal do 3º molar é menor que a distância entre o bordo anterior do ramo ascendente e a face distal do 2º molar. 2. Relação com a Borda Anterior do Ramo Ascendente da Mandíbula e Profundidade no Osso Classificação baseado na quantidade do dente impactado que está coberto com o osso do ramo mandibular. - Quando dente está posicionado posteriormente de forma que aproximadamente, metade esteja coberta pelo ramo. - Nessa situação, o dente não pode irromper completamente livre de osso sobre a coroa e a face distal, porque uma pequena prateleira de osso cobre a porção distal do dente. - Diâmetro mesio-distal do 3º molar é maior que a distância entre o bordo anterior do ramo ascendente e a face distal do 2º molar. 2. Relação com a Borda Anterior do Ramo Ascendente da Mandíbula e Profundidade no Osso Classificação baseado na quantidade do dente impactado que está coberto com o osso do ramo mandibular. - Ocorre quando o dente é localizado completamente dentro do ramo mandibular. - Gera menor acessibilidade apresentando, assim, a maior dificuldade de remoção. - Não há espaço entre a distal do 2º molar e o ramo ascendente. 3. Relação com o Plano Oclusal Profundidade do dente impactado comparado com a altura do 2º molar adjacente, grau de dificuldade aumenta a medida em que a profundidade do de dente impactado aumenta. - Ocorre quando a superfície oclusal do dente impactado é no mesmo nível ou acima do plano oclusal do 2º molar. 3. Relação com o Plano Oclusal Profundidade do dente impactado comparado com a altura do 2º molar adjacente, grau de dificuldade aumenta a medida em que a profundidade do de dente impactado aumenta. - O plano oclusal do dente impactado está entre o plano oclusal e a linha cervical do 2º molar. 3. Relação com o Plano Oclusal Profundidade do dente impactado comparado com a altura do 2º molar adjacente, grau de dificuldade aumenta a medida em que a profundidade do de dente impactado aumenta. - A face oclusal do dente impactado está abaixo da linha cervical do 2º molar. A morfologia radicular tem um grande papel na determinação do grau de dificuldade da remoção de dentes impactados. - Comprimento da raiz (melhor época para remoção é quando a raiz está com 1/3 ou 2/3 formados). - Raízes fusionadas em uma raiz cônica ou separadas em raízes distintas. (cônicas são mais fáceis de remover que as amplamente separadas). - Curvatura das raízes (severamente curvadas ou dilaceradas são mais difíceis de remover do que as retas ou levemente curvas). - Largura total das raízes na direção mesiodistal (deve ser comparada com a largura do dente na linha cervical, se for maior, mais difícil a extração) - Espaço do ligamento periodontal (mais largo, mais fácil remoção). O tamanho do folículo ao redor dos dentes impactados pode ajudar a determinar a dificuldade da extração. Folículo grande: - Quase do tamanho de cisto, muito menos osso deve ser removido, mais fácil é a extração. Folículo estreito ou inexistente: - CD deve criar espaço ao redor da coroa, aumentando a dificuldade do procedimento. A densidade do osso circundante do dente tem um papel na determinação da dificuldade da extração Idade do paciente em relação a densidade óssea: - Pacientes com 18 anos ou menos, tem densidade óssea favoráveis para a remoção dentária. O osso é menos denso, mais maleável e se expande e dobra de tal forma que permite que o alvéolo se expanda com a ação das alavancas ou pela luxação dos fórceps. - Pacientes com mais de 35 anos tem osso muito mais denso com redução na flexibilidade e na habilidade de expansão. Se existe espaço entre o 2º molar e o 3º molar impactado, a extração será mais fácil, porque o prejuízo do 2º molar é menos provável. Impactação distoangular ou horizontal - O dente está frequentemente em contato direto com o 2º molar adjacente, e para remover o 3º molar com segurança sem prejudicar o 2º molar, o CD deve ter cuidado com pressão das alavancas ou com a broca na remoção do osso. 2º molar com cáries, grandes restaurações ou tratado endodonticamente - O CD deve ter cuidado especial para fraturar a restauração ou uma porção da coroa cariada. O paciente deve ser avisado dessa possibilidade. Umas das potenciais sequelas na remoção dos 3º molares impactados é o dano ao nervo alveolar inferior. Parestesia ou Anestesia do lábio inferior e do queixo no lado machucado: - Apesar de essa sensação alterada ser geralmente breve (durando apenas alguns dias), ela pode se estender por semanas ou meses, em raras ocasiões ela pode ser permanente. A duração depende da extensão do dano do nervo. - Se o término da raiz parece ser próximo ao canal alveolar inferior em uma radiografia, o CD deve tomar cuidado especial para evitar lesão no nervo, com aumento considerável da dificuldade do procedimento. Essa classificação é o sistema usado pela maioria das companhias de seguro odontológico e é com base nela que o CD cobra pelos serviços. Tipos de impactação separados em 3 categorias: - Coroa do dente está coberta apenas por tecido mole e pode ser removido sem remoção óssea. - Parte do dente, normalmente a face posterior, está coberta com osso e precisa de remoção óssea ou seccionamento do dente para extração. - O dente está totalmente coberto por osso e requer extensa remoção de osso para a extração. 1. Posição mesioangular 2. Classificação de ramo de Pell e Gregory classe I 3. Classificação de profundidade de Pell e Gregory classe A 4. Raízes um terço ou dois terços formados * 5. Raízes cônicas fusionadas 6. Ligamento periodontal grande * 7. Folículo grande * 8. Osso elástico * 9. Separado do segundo molar 10. Separado do nervo alveolar inferior * 11. Impactação de tecido mole 1. Posição distoangular 2. Classe II e 3 de ramo de Pell e Gregory 3. Classe B ou C de profundidade de Pell e Gregory 4. Raízes longas e finas * 5. Raízes curvas e divergentes 6. Ligamento periodontal estreito 7. Folículo pequeno * 8. Osso denso inelástico * 9. Contato com o segundo molar 10. Próximo ao canal alveolar inferior 11. Impactação óssea completa * * Presente em pacientes mais velhos - A facilidade da remoção de um dente impactado depende da sua acessibilidade. Para ganhar acesso à área e visualizar o osso de recobrimento que deve ser removido, o cirurgião deve rebater um retalho mucoperiosteal adequado. O rebatimento deve ser de uma dimensão adequada para permitir a colocação e a estabilização dos retratores e instrumentos para a remoção de osso. Tipos de Retalhos 1. Envelope 2. Semilunar 3. Triangular 4. Trapezoidal 1. Incisão de Winter - Tipo Envelope é a mais comumente usada - Extensão posterior da incisão deve ser divergente (acompanha a linha oblíqua externa) para evitar prejuízo ao nervo lingual - Quando um retalho triangular é feito, uma incisão relaxante é feita na face mesial do 2º molar 2. Deslocamento mucoperiostal
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