Ficha de Anamnese - Ryuza Gonçalves

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FICHA DE ANAMNESE - RYUZA GONÇALVES
Nome do Paciente:
Data de Nascimento: RG: CPF
Endereço:
Telefone Fixo: Celular: WhatsApp: ( ) SIM ( ) NÃO
Email:
Sexo: Idade: Estatura: Peso: Kg
Profissão:
Na ordem de nascimento dos filhos da sua mãe você está em
qual ordem?
ROTEIRO DE ANAMNESE
1. Tem boa saúde geral? ( ) Sim ( ) Não 
2. Apresentou alguma mudança na saúde no último ano? ( ) Sim ( ) Não 
3. Sua última consulta médica foi em:
4. Já sofreu alguma doença grave com intervenção cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não 
Em caso de afirmativa, explique (cirurgia; mês/ano; tipo de anestesia -geral,
raqui, peridural, local)
5. Você mora com seus pais? ( ) Sim ( ) Não 
6. Foi hospitalizado ou sofreu algum transtorno grave nos últimos 05 anos? 
( ) Sim ( ) Não 
8. Tem animais domésticos ou lida com animais com frequência? ( ) Sim ( ) Não
Quais?
Sistema Cardiovascular
1.Marque as doenças já constatadas. 
a) problemas de coração b) trombose ou embolia c) ataques cardíacos 
d) insuficiência coronária e) lesões de válvulas cardíacas 
f) cardiopatias congênitas 
2. Cardiopatia reumática, sopro do coração ( ) Sim ( ) Não 
3. Dor no peito após esforço físico ( ) Sim ( ) Não 
4. Falta de ar após exercício leve ( ) Sim ( ) Não 
5. Cansaço a pequenos esforços ou caminhadas? ( ) Sim ( ) Não 
6. Suas pernas incham? ( ) Sim ( ) Não 
7. Amortecimento nos braços e pernas? ( ) Sim ( ) Não 
8. Dores fortes nas pernas e/ou varizes? ( ) Sim ( ) Não 
9. Usa mais de um travesseiro para dormir? ( ) Sim ( ) Não 
10. Usa marcapasso? ( ) Sim ( ) Não 
11. Tem problema de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não Alta Baixa
Sistema Nervoso Central
1. Tem ou teve alguma vez: 
a. Epilepsia ( ) Sim ( ) Não 
b. Desmaios ( ) Sim ( ) Não 
c. Convulsões ( ) Sim ( ) Não 
d. Alterações emocionais ( ) Sim ( ) Não
e. Enxaqueca ( ) Sim ( ) Não 
f. Traumatismo de crânio ( ) Sim ( ) Não 
g. Tonturas ou dores de cabeça frequente ( ) Sim ( ) Não 
2. Faz algum tratamento para os nervos? ( ) Sim ( ) Não 
3. Faz ou já fez psicanálise ou terapia: ( ) Sim ( ) Não 
Sistema Respiratório
1. Tem resfriado ou tosse persistente? ( ) Sim ( ) Não 
2. Falta de ar frequente? ( ) Sim ( ) Não 
3. Tem ou teve alguma vez tuberculose? ( ) Sim ( ) Não 
4. Há antecedentes de tuberculose em sua família? ( ) Sim ( ) Não 
5. Dificuldades para respirar pelo nariz? ( ) Sim ( ) Não 
6. Tem ou já teve rinite alérgica? ( ) Sim ( ) Não 
7. Tem sinusite ou problemas sinusais? ( ) Sim ( ) Não 
8. Tem enfisema, bronquite crônica ou asma? ( ) Sim ( ) Não 
9. Teve COVID 19 ( ) Sim ( ) Não 
*Relate como foram seus sintomas. Chegou a ficar internado? 
Sistema Digestório
1. Tem úlcera de estômago? ( ) Sim ( ) Não 
2. Tem gastrite? ( ) Sim ( ) Não 
3. Tem ou teve alguma vez: 
a) Hepatite? ( ) Sim ( ) Não b) Icterícia: ( ) Sim ( ) Não 
c) Doença do fígado ( ) Sim ( ) Não 
4. Já vomitou sangue alguma vez? ( ) Sim ( ) Não 
5. Tem ou já teve algum sangramento intestinal? ( ) Sim ( ) Não 
6. Seu intestino é regulado? ( ) Sim ( ) Não 
7. Você tem constipação? ( ) Sim ( ) Não 
8. Tem diarreia? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, quantas vezes na semana ou no dia?
Sistema Digestório
9. Tem hemorroida? ( ) Sim ( ) Não 
10. Sente ardência ou sangramento na hora de evacuar? ( ) Sim ( ) Não 
11. Teve ou tem dores estomacais? ( ) Sim ( ) Não 
12. Sensação de Estufamento/barriga inchada? ( ) Sim ( ) Não
1. Sofre de diabetes? ( ) Sim ( ) Não
2. Alguém da família tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não
3. Urina mais de 6 vezes ao dia? ( ) Sim ( ) Não
4. Sente pouca sede ou tem secura de boca? ( ) Sim ( ) Não
5. Tem hipotiroidismo ou hipertireoidismo? ( ) Sim ( )Não
6. Já fez alguma reposição hormonal? ( ) Sim ( ) Não
Caso sim, quantas vezes?
Sistema Endócrino
Sistema Hematológico
1. Sofre de anemia, anemia hemolítica ou transtorno sanguíneo?
( ) Sim ( )Não 
2. Tem antecedentes familiares de alteração sanguínea? ( ) Sim ( ) Não 
3. É hemofílico? ( ) Sim ( ) Não 
4. Já sangrou excessivamente após uma cirurgia, extração ou
traumatismo? ( ) Sim ( ) Não 
5. Ao se cortar, o sangramento demora a passar? ( ) Sim ( ) Não 
6. Já recebeu alguma vez transfusão sanguínea? ( ) Sim ( ) Não
Alergias
1. Tem alergia ou reação adversa a:
a)Anestésicos locais? ( ) Sim ( ) Não b) Codeiana ou outros narcóticos? 
( ) Sim ( ) Não c) Antibióticos, penicilina, sulfamidas? ( ) Sim ( ) Não Outros? 
( ) Sim ( ) Não 
d) Barbitúricos, sedativos ou soníferos? ( ) Sim ( ) Não 
e) Sabões antissépticos? ( ) Sim ( ) Não f) Aspirinas? ( ) Sim ( )Não
g)Esparadrapos tipo Micropore? ( ) Sim ( ) Não h)Iodo? ( ) Sim ( ) Não 
(esclarecer se não souber)
2. Tem asma ou febre do feno? ( ) Sim ( ) Não
3. Tem ou teve alguma vez manchas ou erupções cutâneas? ( ) Sim ( ) Não 
Sistema Genitor Urinário
1.Tem ou teve problema de rim? ( ) Sim ( ) Não 
2. Tem ou teve sífilis ou gonorreia? ( ) Sim ( ) Não 
3. Tem ou teve Pedra na vesícula ou rim? ( ) Sim ( ) Não 
4. SIDA? ( ) Sim ( ) Não 
5. Tem alguma disfunção sexual? ( ) Sim ( ) Não 
Ossos e Articulações
1. Tem ou já teve algum problema na coluna vertebral? ( ) Sim ( ) Não
2. Artrite? ( ) Sim ( ) Não
3. Reumatismo? ( ) Sim ( ) Não
4. Osteoporose? ( ) Sim ( ) Não
5. Infecções ósseas? ( ) Sim ( ) Não
6. Lúpus? ( ) Sim ( ) Não
Neoplasias
1. Tem ou teve alguma vez tumores ou massas malignas? ( ) Sim ( ) Não 
2. Você já teve algum problema com anestesia? ( ) Sim ( ) Não
Outras Informações
1. Está com alguma infecção (dente, pele, urinária, corrimento, etc)
( ) Sim ( ) Não / Qual?
2. Já teve algum problema com anestesia? ( ) Sim ( ) Não / Qual? 
3. Está exposto regularmente a RX ou qualquer outra radiação ionizante
ou substância tóxica? ( ) Sim ( ) Não / Qual?
4. Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não / Qual grau? 
5. Sofre de glaucoma? Em caso afirmativo, de ângulo aberto ou fechado?
Outras Informações
6. Usa lente de contato? ( ) Sim ( ) Não 
7. Quando foi sua última consulta com oftalmologista? (mês e ano; nome
do médico) 
8. Tem algum problema de audição? ( ) Sim ( ) Não 
9. Ingere bebida alcoólica? Se afirmativo, indique a frequência: 
10.Pratica atividade física? Qual? Quantas vezes por semana? 
11.Fuma? Em caso afirmativo, quando e com que frequência? 
12.Usa drogas? ( ) Sim ( ) Não 
13.Doença existente em pais, irmãos e avós especialmente diabetes,
cardíacas, distúrbios de coagulação, hipertermia maligna, condições
neurológicas, câncer, etc...
Outras Informações
14.Sofreu de alguma enfermidade, alteração ou problema que não
elencamos e você acredita que seja importante? ( ) Sim ( ) Não
15. Tem alguma amálgama na boca? ( ) Sim ( ) Não
16. Tem prótese fixa? ( ) Sim ( ) Não
17. Mora ou já morou em regiões de plantações? ( ) Sim ( ) Não
18. Faz uso de enxaguante bucal? ( ) Sim ( ) Não
19. Mora ou já morou em regiões de garimpo? ( ) Sim ( ) Não
20. Faz uso de inseticida de tomada? ( ) Sim ( ) Não
Medicamentos
1.Está tomando algum dos medicamentos abaixo? 
a) Antibióticos ou sulfas? ( ) Sim ( ) Não 
b) Tranquilizantes? ( ) Sim ( ) Não 
c) Anticoagulantes? ( ) Sim ( ) Não 
d) Iodo? ( ) Sim ( ) Não 
e) Drogas para hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não 
f) Faz uso de estatina? ( ) Sim ( ) Não 
g) Codeína ou outros narcóticos? ( ) Sim ( ) Não / Outros: 
2.Coloque aqui todo e qualquer remédio que você esteja tomando,
inclusive vitaminas, calmantes, fórmulas de emagrecimentos, hormônios,
remédios para pressão, etc. 
Muheres: preenchimento excusivo
1. Está atualmente grávida: ( ) Sim ( ) Não 
2. Amamentando? ( ) Sim ( ) Não 
3. Tem algum problema em seu período menstrual? ( ) Sim ( ) Não 
4. Qual a data da última menstruação? 
5. Sua menstruação é regular? ( ) Sim ( ) Não 
6. O volume de sangramento é: ( ) intenso ( ) regular ( ) pouco 
7. Toma anticoncepcionais orais ou tratamento hormonal? ( ) Sim ( ) Não 
8. Já teve algum parto? ( ) Sim ( ) Não 
Quantos?Normal ( ) Cesária ( ) 
9. Fez algum tipo de preenchimento em alguma parte do seu corpo? 
( ) Sim ( ) Não / em qual lugar? 
Muheres: preenchimento excusivo
10. Faz uso de alguma prótese? ( ) Sim ( ) Não 
11. Usa DIU? ( ) Sim ( ) Não 
12. Já teve algum aborto? ( ) Sim ( ) Não 
NO MELHOR DO MEU CONHECIMENTO, TODAS AS RESPOSTAS PRECEDENTES SÃO
VERDADEIRAS, EM CASO DE ALTERAÇÃO DOS SINTOMAS ORAIS INDICADOS, OU NA
TROCA DE MEDICAMENTOS, INFORMAREI NA PRÓXIMA CONSULTA.
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Assinatura: 
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Controle das Sessões
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Observações
Onde sente dor?