tarefa LU 2

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AVALIAÇÃO FACIAL BIOESTIMULADORES DE COLAGENO
NOME:___________________________________________________DATA:______/_____/________ QUEIXA PRINCIPAL: 	
HÁBITOS DIÁRIOS FACIAL:
· O que usa (higienizante, esfoliante, tônico ou àgua thermal, hidratante, etc.) e quantas vezes? 	
· Uso de FPS, fator e com qual frequência? 	
· Usa ou já usou ácido/despigmentante na pele? Ο Sim Ο Não •Quais? 	
· Faz uso de maquiagem (pó/base)? Ο Sim Ο Não	•Remove? Ο Sim Ο Não
· Exposição ao sol: Ο Sim Ο Não •Frequência: 	
· Uso de lentes de contato: Ο Sim Ο Não 	
· Depilação: •Gilete Ο Sim Ο Não	•Cera Ο Sim Ο Não	•Linha Ο Sim Ο Não
· Laser Ο Sim Ο Não	• Fotodepilação Ο Sim Ο Não
· Tratamento Estético Anterior (limpeza de pele profissional, cirurgias na face, aplicação de toxina botulínica ou preenchedores, PMMA): Ο Sim Ο Não Quais (tipo, duração, objetivos, resultados)?
· Quantas vezes faz a barba? Ο Diariamente Ο Semanalmente
Costuma usar loção pós barba? Ο Sim Ο Não Frequência: 	 Costuma utilizar álcool? Ο Sim Ο Não
CLASSIFICAÇÃO DA PELE
TIPOLOGIA CUTÂNEA (Rubinstein): Ο Normal Ο Seca Ο Oleosa Ο Mista
ESTADO CUTÂNEO: Ο Saudável Ο Desidratado Ο Sensibilizado Ο Acneico Ο Seborreico
Ο Envelhecida Ο Hiperpigmentada Ο Atópica
FOTOTIPO CUTÂNEO (FITZPATRICK):Ο Tipo I Ο Tipo II Ο Tipo III Ο Tipo IV Ο Tipo V Ο Tipo VI
FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU: Ο Grau I	Ο Grau II	Ο Grau III	Ο Grau IV
Ο Rugas Estáticas (FIXAS: flacidez tissular)/Região: 			 Ο Rugas Dinâmicas (MOVEIS: contração muscular)/Região: 		 Ο Rugas Superficiais (somem se a pele é esticada)/ Região : 		 
Ο Rugas Profundas (presentes mesmo com a pele esticada)/Região: 	
Sleep line:
Ο Região dos olhos
Ο Região Lateral da face
Ο Região do Colo
EXAME FÍSICO FACIAL
Inspeção (Avaliação Visual)
SKINUP – LEITURA:
Região Frontal: 	Região Malar (D): 	Região Malar (E): 	Mento: 	
· Água: Ο Bom Ο Ruim	•Óleo:Ο Bom Ο Ruim	•Elasticidade:Ο Boa Ο Ruim
· Equilíbrio: Ο Ótimo Ο Bom Ο Ruim
Palpação da pele
TEXTURA: Ο Lisa Ο Áspera
TEMPERATURA: Ο Normal Ο Aumentada Ο Diminuída
ESPESSURA: Ο Normal	Ο Fina	Ο Espessa
ÓSTIOS: Ο Dilatados na zona T Ο Dilatados em toda face Ο Contraídos
FLACIDEZ:
Quantificar os itens abaixo (+ leve, ++ moderado, +++ intenso, ++++ grave)
Tissular ( ) Localização:	 Muscular ( ) Localização: 	
MANCHAS PIGMENTARES/MELANINA (Descrever os locais):
Ο Acromia: 	Ο Hipocromia: 	
HIPERCROMIA:
Ο Melanose: 	
Ο Efélides: 	
Ο Melasma ( ) epidermico ( ) dérmico ( ) misto
Ο Nevos: 	
Ο Pós inflamatória: 	
ALTERAÇÕES VASCULARES (Descrever os locais):
Ο Equimose: 		 Ο Petéquia: 		 Ο Telangectasias: 		 Ο Eritema: 		 Ο Angioma: 	
· ROSÁCEA: Grau I Ο Grau II Ο Grau III Ο Grau IV Ο
Outros: 	
LESÕES DE PELE (Descrever os locais) :
Ο Comedões Abertos: 		Ο Comedões Fechados: 				 Ο Pápulas: 			Ο Pústulas: 				 Ο Millium: 			Ο Cisto: 		 Ο Nódulo: 			Ο Siringoma: 		 Ο Nevo Melanocítico: 				Ο Xantelasma: 				 Ο Dermatite: 				Ο Ulceração: 			 Ο Crosta: 		Ο Descamação: 			 Ο Queratose: 	Ο Hiperqueratose: 	 Ο Psoríase: 		Ο Outros: 		 
ACNE: Grau I Ο Grau II Ο Grau III Ο Grau IV
CICATRIZ: Ο Hipertrófica	Ο Atrófica: Ο Icepick	Ο Box car Ο Rolling
Ο Queloideana	Ο Hipercrômica Ο Hipocrômica
PELOS: Ο Hirsutismo Ο Hipertricose Ο Alopécia Ο Foliculite
OLHEIRAS: Ο Sim Ο Não Tipo/Observação: 	
TIPOS DE OLHEIRAS: ( ) melânicas ( ) vasculares ( ) pigmentar
EXAME COM AUXÍLIO DA LUZ DE WOOD:
Ο AZUL-Pontos normais e saudáveis-Região: 	 Ο BRANCO-Camada espessa de células epiteliais mortas-Região: 		 Ο ROXO-FLUORESCENTE-Desidratação-Região: 			 Ο MARROM-PigmentaçãoRegião: 			 Ο LARANJADO-Oleosidade Região: 		 Ο AMARELO CLARO/LARANJADO EM PONTOS - Acne ou Comedões Região: 		 Ο ROXO ESCURO em grandes áreas - maquiagem, base ou protetor solar Região: 			 
DIAGNÓSTICO ESTÉTICO: FLACIDEZ FACIAL 	
PLANO DE TRATAMENTO: Sera 2 a 3 sessões, com intervalos de 45 a 60 dias entre elas.
OBJETIVOS DOS TRATAMENTOS: A duração do efeito varia entre 18 e 24 meses. Efeito: Ele possui efeito de estímulo gradativo na produção natural de colágeno. Seus resultados mais significativos aparecem após 3 semanas.
BENEFICIOS ESPERADOS: Os Bioestimuladores de colágeno têm se mostrado uma grande solução na reparação estética. Eles têm sido uma boa opção, em meio aos métodos invasivos e aos provenientes de substâncias não naturais. Os bioestimuladores são substâncias que, ao serem injetadas na pele, estimulam a produção de colágeno, hidratam o tecido cutâneo devolvendo o volume, a aparência radiante e jovial. Caso você não saiba, o colágeno é uma proteína localizada na derme que tem como principal função manter a vitalidade das fibras e a sustentação da pele.
COMPLICAÇÕES: Normalmente a aplicação dos bioestimuladores é bem tranquila. Pode ocorrer vermelhidão e edemas leves que  não necessitam o afastamento do trabalho.
CONTRA INDICAÇÔES:  Não é indicado para pacientes com doenças do colágeno, doenças autoimunes em atividades, nos casos de infecção ou inflamação no local da aplicação, em casos de pacientes gestantes ou que estejam amamentando.
INDICAÇÕES PARA O PRE-TRATAMENTO: Não utilizar cremes hidratantes na face, nem maquiagem.
INDICAÇÕES PARA O PÓS-TRATAMENTO: Os pacientes devem ser instruídos a massagearem a área durante os cinco dias seguintes a cada sessão de tratamento, usando a “regra dos 5s” (cinco minutos, cinco vezes ao dia, durante cinco dias);
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM 
Eu,__________________________________________________________________, nacionalidade _______________, estado civil ________________, portador da Cédula de identidade RG nº.__________________, inscrito no CPF/MF sob nº _________________________________, residente à Av./Rua ___________________________________, nº. _________, município de ________________________________/. AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre imagens de vídeo, fotos e documentos, para ser utilizada nas REDES SOCIAIS OS RESULTADOS DE PROCEDIMENTOS PARA DIVULGAR O TRABALHO REALIZADO. e também nas peças de comunicação que será veiculada nos canais da Pró-Reitoria de Extensão e Cultura da UFPE. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional, das seguintes formas: (I) home page; (II) mídia eletrônica (vídeo-tapes, televisão, cinema, entre outros). 
Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a cessão de direitos da veiculação das imagens não recebendo para tanto qualquer tipo de remuneração.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.
__________________, dia _____ de ______________ de ___________.
___________________________________________________
(Assinatura)
Nome:
Telefone p/ contato:
PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
DATA: 	/	/	
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:										 CPF: 		RG: 			Data de Nasc.: 	/	/			 Telefone: 	_________Idade: _____________	Sexo: ( ) F ( ) M 
E-mail:										 Endereço:										 Complemento: 				Cidade:					 Profissão:										 Emergência Avisar: 									 
1. HISTÓRICO CLÍNICO
•HISTÓRICO FAMILIAR (Ex: se algum familiar possui doença autoimune, diabetes,hipertensão etc. ( ) Pai ( ) Mãe	
•HISTÓRICO ATUAL(Descrever se a cliente apresenta ou apresentou alguma doença): 	
•TRATAMENTO MÉDICO ATUAL (Ex.: Endocrinológico, Dermatológico, Ginecológico, Psiquiátrico, não realiza): 	
•ACOMPANHAMENTO MÉDICO: Ο Sim Ο Não QUAL? 	
•MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO: Ο Sim Ο Não (Ex: Anticoagulante, cardiovascular, retinoide,
antimicrobiano, andrógenos/reposição hormonal, Psicotrópico) Quais? 	_
•USO DE NUTRACÊUTICOS, NUTRICOSMÉTICO: Ο Sim Ο Não Qual? 	
•CIRURGIAS ANTERIORES (Descrever Ex. Cesárea, Histerectomia, Cardíacas, Fraturas, Varizes,
Vesícula, Hernia, Coluna, Apéndice, Bariátrica,Prótese metálicaetc.) : Ο Sim Ο Não Há quanto tempo? 	
•ALTERAÇÕES (SAÚDE):
•ALERGIAS (Sistêmicas, Tópicas Ex.: Cosméticos, Medicamentos, Corantes, Aromas, Alimentos, Frutos do mar, Ovos, Lactose):
Ο Sim Ο Não Quais? 	
•ATOPIA: Ο Sim Ο Não Qual? 	
•DERMATITE: Ο Sim Ο Não Local: 	
•SISTEMA RESPIRATÓRIO (Descrever se a cliente apresenta ou apresentou e há quanto tempo: Ex.: asma, bronquite, transtornos respiratórios, doenças nasais, doenças pleurais, etc)
Ο Sim Ο Não: Qual? 	
•SISTEMA CARDIOVASCULAR (Descrever se a cliente apresenta ou apresentou, a quanto tempo: Ex.: Angina, Arritmia Cardíaca, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão, Varizes, AVC, taquicardia, palpitação, dor torácica, marcapasso, Trombose etc.).: Ο Sim Ο Não Quais? 	
•SISTEMA ENDÓCRINO(Descrever se a cliente apresenta ou apresentou e há quanto tempo: Ex.: distúrbios tireoidianos: Hipertireoidismo, Hipotireoidismo, Doença de Cushing e Diabetes: Tipo 1, Tipo 2, Gestacional)
Ο Sim Ο Não Qual? 	
•ALTERAÇÕES METABÓLICAS: Ο Sim Ο Não Qual? 	
•ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS(Descrever se a cliente apresenta ou apresentou e há quanto tempo: Ex.: Normal, prisão de ventre, diarréia, Estomatite, Úlcera péptica, Úlceras duodenais, Doença de Crohn, Colite ulcerativa, etc.): Ο Sim Ο Não Qual?
• ALTERAÇÕES REUMÁTICAS(Descrever se a cliente apresenta ou apresentou e há quanto tempo: Ex.: Artrite Reumatoide, Gota, Esclerodermia, Fibromialgia, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Reumatismo, Síndrome de Sjorgren, Artrose, etc;): Ο Sim Ο Não Qual?____________________________________________________________________________ 
•ALTERAÇÕES RENAIS(Descrever se a cliente apresenta ou apresentou e há quanto tempo: Ex.: Cálculos renais (pedra nos rins),Infecção renal ou pielonefrite, Cistos renais, tumor ou câncer de rim, Perda da função renal (insuficiência renal)) Ο Sim Ο Não Qual? 	
•ALTERAÇÕES PSICOEMOCIONAIS(Descrever se a cliente apresenta ou apresentou e há quanto tempo) 	
•Estresse: Ο Sim Ο Não •Ansiedade: Ο Sim Ο Não •Depressão: Ο Sim Ο Não
•NEOPLASIA(Descrever se a cliente apresenta ou apresentou, há quanto tempo e o local::
Ο Sim Ο Não •Ano: 	•Local: 	
•Realizou quimioterapia, fototerapia ou radioterapia: Ο Sim Ο Não •Ano: 	 
CICLO MENSTRUAL: Ο REGULAR Ο IRREGULAR Ο INEXISTENTE (Anotar o motivo ex.:
Menopausa, Histerectomia, Reposição Hormonal): 	
Data do 1º dia da última mesntruação:______/_____/_________
•USO DE CONTRACEPTIVO: Ο Sim Ο Não Qual? 	
•DIU Ο Sim Ο Não Qual? 	
•NÚMERO DE GESTAÇÕES: 	
•ESTÁ GESTANTE: Ο Sim Ο Não Quantas semanas: 	
2. HÁBITOS DIÁRIOS
•INGESTA DE ÁGUA: Ο Sim Ο Não Ο 01copo	Ο 02 copo	Ο ½ litro	Ο 1 litro	Ο 2 litro Ο+ 2 litros
•FREQUÊNCIA: 	
•INGERE BEBIDAS ALCOÓLICAS:Ο Sim Ο Não •FREQUÊNCIA: 	
•USO DE CIGARRO, CHARUTO, NARGUILÉ: Ο Sim Ο Não
•QUANTIDADES DE CIGARRO/DIA 	
•EXPOSIÇÃO SOLAR: Ο Sim Ο Não •FREQUÊNCIA: 	
•QUALIDADE DO SONO: Ο Boa Ο Regular Ο Péssima •QUANTAS HORAS/NOITE: 	
•REFEIÇÕES DIÁRIAS: Ο 2	Ο 3	Ο 4	Ο 5	Ο+ de 5
•QUANTAS VEZES/SEMANA COME CARNE: 	
•RESTRIÇÃO ALIMENTAR: Ο Sim Ο Não QUAL: 	
•ALIMENTAÇÃO BALANCEADA: Ο Sim Ο Não 	
•FAZ DIETA CONSTANTEMENTE:Ο Sim Ο Não 	
•ALIMENTOS DE PREFERENCIA: 	
•COMO CONSIDERA SUA ALIMENTAÇÃO Ο Boa Ο Regular Ο Péssima
•FUNCIONAMENTO: INTESTINAL Ο Regular Ο Irregular • URINÁRIO: Ο Regular Ο Irregular
•POSTURA DIÁRIA: Ο Em pé Ο Sentada Quantas horas: 	
•PRATICA ATIVIDADE FÍSICA: Ο Sim Ο Não
Quais? 	
•Frequência: 	
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que as informações acima por mim prestadas livre e espontaneamente, são verdadeiras e completas, ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações e contra indicações. Comprometo-me a seguir as informações recebidas e assumo total responsabilidade sobre as mesmas, podendo responder judicialmente por omissão ou pelo não cumprimento correto das orientações prestadas caso haja qualquer intercorrência(s) que possa interferir no(s) resultado(s) do(s) tratamento(s) estético(s), eximindo assim, o(a) profissional de toda(s) e quaisquer responsabilidade(s) proveniente(s) dos termos acima citados.
 Cliente
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