IOT - Intubação Orotraqueal

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In�u��ção Oro���q�e�� (I�T)
● procedimento que visa estabelecer controle definitivo da via aérea
● PRINCIPAL tipo de via aérea NÃO cirúrgica
● principais indicações:
○ incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas
■ principal causa de obstrução VA: língua
○ incapacidade de proteger a via aérea contra a aspiração - principalmente de vômito
○ falha na ventilação e oxigenação - hipoxia e/ou hipocapnia - indicados principalmente por
estridor, dispneia, batimento de asa nasal ou de fúrcula e respiração superficial
○ antecipação de piora em pacientes queimados ou pacientes com visível desconforto
respiratório que poderão entrar em fadiga da musculatura respiratória
○ procedimentos e cirurgias
○ insuficiência respiratória aguda grave e refratária - pO2 < 60
○ glasgow < 8 usado para trauma
○ PCR ou instabilidade hemodinâmica grave
● contraindicações:
○ absoluta: transecção (secção transversal) de traqueia
○ obstrução da via aérea - impedindo a visualização e indicando via aérea cirúrgica
○ perda da anatomia facial ou orofaríngeo (ex.: trauma)
● complicações:
○ intubação esofágica não reconhecida
○ hipoxemia
○ hipercapnia
○ SD de Mendelson: pneumonite associada à aspiração de ácido gástrico - pode haver vômito
○ pneumonia
○ trauma nos dentes, lábios e cordas vocais
○ exacerbação de lesão em cervical
Méto��� I�T
● SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO - SRI
○ administração sequencial ou quase simultânea de um agente indutor (analgésico e sedativo) e
BNM
○ NÃO ventilar com pressão positiva - dificilmente paciente em jejum - risco de broncoaspiração
— pressão positiva: apertar para ventilar com ambu (risco aspiração pois a pressão positiva
pode forçar o conteúdo gástrico para cima atingindo vias aéreas)
○ indicação: pacientes que precisam de IOT mas apresentam alto risco de refluxo ou aspiração
do conteúdo gástrico
● SEQUÊNCIA ATRASADA DE INTUBAÇÃO
○ drogas NÃO são feitas de maneira sequencial rápida
○ existe delay entre administração das drogas - possibilita boa oxigenação com aumento da
reserva expiratória
○ indicação: paciente grave com risco de instabilizar com as drogas da SRI - muito usada para
COVID-19
● SEQUÊNCIA NÃO RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
○ administração sequencial (quase simultânea) de indutor e BNM
○ indicação: paciente eletivos em jejum
○ possível ventilar com pressão positiva
IS�
● sequência rápida de intubação — diminuir risco de broncoaspiração
● objetivo: obter controle vias aéreas no menor tempo possível
● checklist
montar laringoscópio - testar luz
■ cabo
● serve para segurar o equipamento
● instalação de bateria
■ cabeça em formato de lâmina curva (lâmina Macintosh) - existe lâmina reta (Miller)
● possui aba lateral (esquerda) que serve para mover a língua
● possui luz na aba lateral
selecionar tubo orotraqueal (tot) adequado - sempre deixar mais 2 tamanhos
■ padrão mulher: 7,5 - 7,0 e 8,0
■ padrão homem: 8 - 7,5 e 8,5
testar balonete - auxílio de seringa para inflar
dispositivo bolsa-válvula-máscara (ambu) ligado a circuito de oxigênio a 100%
fixador do tubo
seringa 10mL
guia metálico
aspirador à vácuo com cateter
sedativo, lidocaína spray e bloqueador neuromuscular
carrinho de emergência
monitorização hemodinâmica (se possível PA invasiva)
equipe auxiliar
EPI
7P’s DA I�T
analgosedação
1- PREPARAÇÃO
● deve durar < 5min
● mnemônico STOP-MAID
● S: sucção - deixar aspirador pronto
● T: testar todos os equipamentos necessários - preferência mais de uma pessoa testando
● O: oxigênio pronto para pré-oxigenação
● P: posicionar o tubo na mesa para facilitar o procedimento - colocar em formato anatômico (vírgula)
● M: monitorizar o paciente com cardioscopia e oximetria de pulso
● A: avaliar via aérea do paciente
○ técnica LEMON - avaliar laringoscopia difícil
○ ou somente classificação de Mallampati e classificação de Cormack-Lehane
○ levar em conta dedo do paciente não do examinador
○ A: 3 dedos de abertura bucal
○ B: 3 dedos entre o mento (parte inferior e média da face - abaixo do lábio inferior) e o hioide
○ C: 2 dedos entre hioide e cartilagem tireoidiana
○ classe I: palato duro, palato mole, úvula e pilares amigdalianos visíveis - laringoscopia fácil
○ classe II: palato duro, palato mole e úvula visíveis - laringoscopia fácil
○ classe III: palato duro e palato mole - dificuldade em laringoscopia
○ classe IV: palato mole totalmente não visível - extrema dificuldade em laringoscopia
○ técnica ROMAN - avaliação bolsa-válvula-máscara difícil
■ R - restriction/radiation: RT cervical recente ou doenças que aumentam resistência ou
reduzem complacência pulmonar
■ O - obstruction/obesity: IMC > 26, abscessos, tumores, laringoespasmo, angioedema
■ M - mask seal/Mallampati III ou IV/male: sondas oro/nasogástricas, barba, sexo
masculino, Mallampati III ou IV
● uso de filme adesivo transparente sobre a barba pode melhorar parcialmente a
dificuldade
■ A - age: > 55 anos
■ N - no teeth: dificulta o selo adequado da máscara
● posicionar rolo de gaze entre gengivas pode auxiliar
■ S - snorers
○ via aérea difícil fisiológica
■ C - consumption increase: sepse, SARA, tireotoxicose, gestantes e crianças -
consumo periférico de O2 aumentado gerando rápida dessaturação em período de
apneia
■ R - right ventricular failure: paciente com IVD - ex.: embolia pulmonar
■ A - acidose metabólica: IOT e VM podem gerar perda da alcalose respiratória
compensatória em paciente com acidose metabólica
● 60seg de apneia geram queda pH em 0,15 e aumento pCO2 em 12,5
■ S - saturation: hipoxemia - principalmente refratária
■ H - hipotension
● I: deixar sempre acesso periférico com jelco 18 (cateter IV)
● D: escolher e preparar as drogas para utilização
2- PRÉ-OXIGENAÇÃO/DESNITROGENAÇÃO
● necessário realizar em TODO paciente que respira
○ se paciente em PCR (exemplo) não necessário realizar
● manter FiO2 de 100% durante 3-5min - utilizar máscara que oferte O2 a 100% sem ventilar
● objetivo: conseguir apneia 3-5min antes que SpO2 caia para < 90% - permite aumento da reserva de
O2 + prolongamento intervalo antes de ocorrer dessaturação importante da hemoglobina (<90%)
○ na prática não tem como saber o tempo exato de apneia - conseguimos elevar o tempo de
apneia do paciente mas não conseguimos prever
● posição paciente: sempre que possível semissentados-sentados com inclinação 30-45º
● bolsa-válvula-máscara com reservatório (AMBU) ligada a fluxômetro com fluxo de O2 a 15L/min -
não pressionar a bolsa - movimento inspiratório deve vir do paciente
● OU máscara não reinalante com reservatório ligada a fluxômetro com fluxo de O2 completamente
aberto (flush rate - aprox 40L)
○ maior facilidade - não precisa segurar a máscara contra o rosto do paciente
3- PRÉ-TRATAMENTO
● caindo em desuso - dispensável? — fentanil e lidocaína mais utilizadas — objetivo: diminuir estímulo
vagal dos pilares amigdalianos (pode gerar parada por hipotensão e bradicardia)
● se utilizar administrar 3min antes da passagem do tot
● opções de medicações:
○ finalizados em fentanil: opióide analgésico utilizado como anestésico
○ fentanil: 50mcg/ml — 1-3mcg/kg
■ indicação: emergências hipertensivas - ex.: dissecção aguda de aorta, HIC
■ lento - 1-2min
■ nunca em bolus - tórax rígido
○ lidocaína: 20mg/ml — 1,5mg/kg
○ alfentanil: 0,5mg/ml — 10-30mcg/kg
○ remifentanil: 1mg/frasco — 3-5mcg kg
● PCR complicação até 2% todas IOT em pacientes críticos - fatores mais associados
○ PAS < 90 pré-IOT
○ hipoxemia pré-IOT
○ ausência de pré- oxigenação
○ IMC > 25
○ idade > 75a
4- PARALISIA COM INDUÇÃO
● preparação dos medicamentos rapidamente em bolus - objetivo perda de consciência e BNM mais
rapidamente possível possibilitando intubação precoce
● indução: primeiro a ser realizado — sedação - administração de droga hipnótica (induz sono)
○ calcular com base no peso corporal ideal (PCI) do paciente - (altura em m)² x 22
○ em idosos reduzir dose em 30-50%
○ cetamina/quetamina
■ 1-2mg/kg EV — início ação 45-60seg — tempo ação 10-20min
■ 5-10mg/kg IM — início ação 3-4min — tempo ação 12-25min
■ em sequência prolongada de IOT administrarem 60seg para evitar depressão
respiratória
■ única medicação de inducação que não inibe drive respiratório quando em dose
preconizada
■ sedativo e anestésico
■ estado “dissociativo” - analgesia e sedação
■ propriedades analgésicas
■ broncodilatador - escolha em broncoespasmo
■ pode diminuir ao invés de aumentar a pressão intracraniana
■ considerar para pacientes com asma e choque anafilático
■ evitar em pacientes com dissecção aórtica suspeita/conhecida, aneurisma da aorta
abdominal, hipertensão craniana ou IAM
■ dose 0,05mg midazolam para profilaxia de alucinações com confabulações
○ etomidato 2mg/ml
■ 0,3 mg/kg EV
■ sedativo e anestésico
■ início rápido - 15-45 seg
■ curta duração - 3-12min
■ cerebroprotetivo
■ NÃO associado à queda significativa na PA
■ hemodinamicamente neutro em comparação com outros agentes
■ em obesos calcular dose de acordo com peso corporal magro (PCM) - para cada 1kg
de sobrepeso acrescentar 0,3kg ao valor do PCI
○ midazolam
■ 0,3 mg/kg
■ hipnótico, sedativo, ansiolítico, anticonvulsivo e relaxante muscular
■ início ação (60-90seg)
■ duração 15-30min
■ pode acompanhar hipotensão
■ utilizar somente se única droga disponível (inotrópico negativo) - preparar cristalóides e
noradrenalina de resgate
■ não é indicada em emergência por longo tempo início ação
○ propofol 10mg/ml
■ 1,5-2 mg/kg EV
■ anestésico
■ início rápido - 15-45seg
■ curta duração - 5-10min
■ proteção cerebral
■ depressor do miocárdio — evitar em IC ou paciente instável hemodinamicamente
■ diminui resistência vascular sistêmica
■ efeito vasodilatador e cardiodepressor - gera redução PA
○ escolha por situação clínica
■ TCE/AVC: etomidato ou cetamina
■ convulsão: midazolam, propofol ou etomidato
■ broncoespasmo: cetamina, propofol ou etomidato
■ doença cardiovascular: etomidato
■ choque: etomidato ou cetamina
● paralisia: administração de bloqueador neuromuscular em bolus rápido
○ calcular por peso corporal total (PCT)
○ indispensável — minimiza riscos de aspiração e hipotensão
○ NÃO há evidência de superioridade entre as drogas apresentadas
○ succinilcolina (cloreto de suxametônio) 100 ou 500mg/frasco
■ 10mg/ml
■ principal utilizado
■ 1,5 mg/kg EV — início 45seg — duração 6-10min
■ pó do frasco diluído em SF 2 vezes para atingir diluição de 1-2 mg/ml
■ 4mg/kg máx 150mg IM — início 120-180seg — duração 10-30min
■ despolarizante
■ aumenta K
■ contraindicada em ↓
○ rocurônio 10mg/ml
■ 0,6-1,2 mg/kg
■ início da ação 60-75 segundos
■ duração 30-60 minutos
■ NÃO resulta em despolarização muscular ou defasciculação
■ NÃO exacerba hipercalemia
■ reversão - sugammadex se falha intubação
○ vecurônio 4mg/frasco
■ 0,1 mg/kg
● SEDAÇÃO PÓS IOT
○ fentanil + propofol + midazolam
○ fentanil
○ propofol
○ quetamina
○ midazolam
○ precedex
■ cloridrato de dexmedetomidina
■ indicado em UTI
■ agonista alfa-2 adrenérgico
■ mais utilizado em crianças — em adultos quase não utilizado
■ neuroprotetor
5- POSICIONAMENTO DO PACIENTE
● altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do intubador
● paciente mais próximo da cabeceira da cama possível
● decúbito dorsal com 30o de inclinação no dorso — posição de sniff/farejador - coxim em região
occipital (em dorso superior melhor auxílio) + extensão de pescoço (se não houver contraindicações) -
tracionar o mento pra cima - 3 dedos no mento e 2 dedos na máscara mesma mão outra mão aperta
ambu
● elevação do mento
● elevar a cabeça do paciente de forma que o meato auditivo externo fique na mesma altura do
manúbrio do esterno
● objetivo: alinhar eixos oral, laríngeo e faríngeo do paciente
● suspeita de trauma cervical: solicitar ao auxiliar que estabilize a cabeça e região cervical do paciente
6- POSICIONAMENTO DO TUBO COM CONFIRMAÇÃO
● manobra deve durar em torno de 30 segundos
● obtida a sedação (paciente inconsciente) = realizar a laringoscopia
● segurar laringoscópio com a mão esquerda (NÃO tem laringoscópio para canhoto)
○ necessário ser com a mão esquerda para mover a língua com a aba lateral do laringoscópio
● introduzir laringoscópio acima do lábio inferior pela rima labial direita
○ dedo mínimo deve acompanhar a cabeça do laringoscópio enquanto os outros dedos
seguram no cabo - depois de entrar o tubo dedo mínimo não precisa acompanhar - mão
posicionada bem embaixo na junção das 2 partes do laringo
○ aba à esquerda do laringo tira língua do caminho
● deslocar a língua da direita para a esquerda
● tracionar laringoscópio para cima e anteriormente aprox 45o - posicionar na valécula epiglótica
(espaço entre raiz da língua - anteriormente - e face lingual/porção terminal da epiglote -
posteriormente) - pressionar cuidadosamente o ligamento hioepiglótico (fundamental no
levantamento da epiglote)
● CUIDADO: NÃO pinçar a epiglote - risco de lesão - CUIDADO: não realizar movimento de alavanca —
NÃO movimentar só a mão e sim o braço todo
● visualizar cordas vocais
○ IOT NÃO pode ser visualizada às cegas - realizar sob visualização direta das cordas vocais
● visualizar cordas vocais - não deixar de olhar fixamente para elas até intubar
● introduzir o tot entre as cordas vocais
○ se necessário utilizar guia proximal ao olho de Murphy (abertura lateral do tubo)
● avance o tubo até 5-7 cm da carina - posicionar a 1ª linha preta do tot na corda vocal (tubo com uma
marca) - ou entre marcas pretas proximais ao balonete (tubo com duas marcas)
● retire o guia se utilizado
● infle o balonete/cuff com 5-10 mL de ar (20mmHg)
● acoplar ambu (dispositivo bolsa-válvula-máscara) e insuflar
● verifique a posição do tubo através da ausculta do epigástrio, base pulmão E, base pulmão D, ápice
pulmão E e ápice pulmão D (nessa ordem)
○ O embaçamento (condensação) do tubo orotraqueal é um achado não confiável para a
confirmação da posição do tubo orotraqueal e, por isso, não deve ser utilizado para a
checagem da sua posição.
○ + capnografia (monitoramento em tempo real concentração e pCO2) se possível
■ PADRÃO-OURO atual para confirmação de IOT
■ capnógrafo indica boa intubação quando PETCO2 (pCO2 ao fim da expiração) entre
35-45 mmHg
■ se IOT em somente um pulmão capnógrafo funciona normalmente
■ se IOT em estômago PETCO2 = 0— linha no monitor reta
7- PÓS-INTUBAÇÃO
● fixar tubo com esparadrapo ou acessórios próprios
● solicitar radiografia de tórax para checar a posição do tubo e possíveis complicações
○ avaliar a profundidade adequada
○ avaliação da seletividade do tubo
○ avaliar a presença ou ausência de complicações
○ NÃO deve ser usado para avaliar se tubo em traqueia ou esôfago
● colocar paciente em ventilação mecânica
● monitorizar
○ atenção para hipotensão - comum após IOT