Sequência Rápida de Intubação - SRI

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Sequência Rápida de Intubação - SRI
· método de escolha intubações em emergência
· uso em sequência de medicação hipnótica e BNM em bolus com paciente devidamente pré-oxigenado
· NÃO ventilar com pressão positiva pois dificilmente paciente em jejum - pode broncoaspirar
7P’s
· Preparação
· Pré-oxigenação - NÃO ventilar com pressão positiva pois dificilmente paciente em jejum - pode broncoaspirar - movimentos respiratórios devem vir do paciente
· cuidar em pacientes com náuseas
· Pré-tratamento - analgesia para SRI NÃO É MAIS RECOMENDADA pois pode atrasar a intubação do paciente / analgesia frequentemente administrada na pós-intubação para garantir o conforto do paciente
· Paralisia com indução
· Posicionamento do paciente
· Posicionamento do tubo com confirmação
· Pós-intubação
HIPNÓTICOS
· alta lipossolubilidade - rápida penetração BHE - rápido início de ação
· rápida redistribuição - curta ação quando em dose única
· objetivo: estágio III da anestesia
MECANISMO DE AÇÃO
atuam nos receptores GABA-A (ácido gama-aminobutírico), fazendo com que haja um aumento do influxo de influxo dos íons cloreto (Cl-), hiperpolarizando (tornando mais negativa) a célula = aumento limiar de ação = consequente inibição da atividade neuronal
GABA-A: canais iônicos permeáveis ao cloreto - quando ativados pelo GABA (principal neurotransmissor inibitório do SNC) gera influxo de Cl- hiperpolarizando a célula
ETOMIDATO
· padrão-ouro - sem efeitos CV significativos, rápido início de ação e meia-vida curta
· cerebroprotetivo
· NÃO associado à queda significativa na PA
· hemodinamicamente neutro em comparação com outros agentes - útil na instabilidade hemodinâmica
· cuidar em pacientes com insuficiência adrenal - ideal etomidato 1 dose e não deve fazer em infusão contínua por risco de insuficiência adrenal aguda
· arde - baixo pH (6,9) do propilenoglicol da formulação
· derivado imidazólico
· náuseas e vômitos no pós-op alta incidência (30%)
· mioclonias (50-80%) - contrações musculares involuntárias breves e repentinas
CETAMINA
· efeito broncodilatador - medicação de escolha em caso de broncoespasmo
· droga dissociativa - alucinações, agitação e confusão
· droga simpatomimética
· única medicação de indução que não inibe drive respiratório quando em dose preconizada
· antagonista NMDA
· único agente de indução que estimula receptores de catecolaminas
PROPOFOL
· cerebroprotetivo
· efeitos vasodilatadores e cardiodepressores - redução da PA — hipnótico com maior potencial de hipotensão
· discreto efeito broncodilatador
· também é antagonista do NMDA
· reduz potencial de êmese do paciente
· antipruriginoso
· arde - flebite
· gestante
MIDAZOLAM
· usar em emergência SOMENTE SE única droga disponível - preparar cristalóides e noradrenalina de resgate
· longo tempo de início de ação
· efeito hipotensor moderado quando usado de forma isolada
· aumento incidência delirium pós-op
SEDAÇÃO PÓS-INTUBAÇÃO
· fentanil
· propofol
· quetamina
· midazolam
· precedex
· cloridrato de dexmedetomidina
· indicado em UTI
· agonista alfa-2 adrenérgico
· mais utilizado em crianças — em adultos quase não utilizado
· neuroprotetor
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES/CRURARIZAÇÃO
FISIOLOGIA DA PLACA MOTORA
· neurônio - potencial de ação - influxo Ca++ = liberação de acetilcolina na junção neuromuscular
· acetilcolina se liga aos receptores colinérgicos na superfície do músculo - promove influxo de Na e efluxo de K - altera o potencial de repouso muscular - favorece abertura de mais canais de Na promovendo propagação do estímulo elétrico por toda superfície muscular
· para ter repolarização muscular é necessário que haja degradação da acetilcolina pela enzima pseudocolinesterase (ocorre muito rápido) na fenda sináptica - permite repolarização muscular permitindo que despolariza novamente quando novo estímulo
MECANISMO DE AÇÃO
· DESPOLARIZANTE - succinilcolina (2 moléculas de ACh ligadas entre si)
· agonista dos receptores nicotínicos - se liga às duas subunidades alfa do receptor, mimetizando a ACh, e resulta em despolarização da membrana
· a despolarização resulta rapidamente em contração muscular, observada clinicamente na forma de fasciculações
· não há degradação pela pseudocolinesterase - não ocorre repolarização adequada - consequentemente sem nova despolarização
· ADESPOLARIZANTE
· antagonistas competitivos da acetilcolina (ACh) no receptor nicotínico pós-sináptico - ligação reversível a uma ou ambas unidades alfa do receptor impedindo ligação da acetilcolina que ocasionaria despolarização
SUCCINILCOLINA (SUXAMETÔNIO)
· padrão-ouro em emergência - início de ação rápido, curta duração, facilidade de reversão
· ação precedida por fasciculações
· efluxo K - pode gerar hipercalemia e complicações CV
· rabdomiólise
· contraindicações
· HF ou pessoal de hipertermia maligna - hereditária dominante / elevação rara, com risco de morte, da temperatura corporal que ocorre em pessoas suscetíveis que recebem succinilcolina e/ou gás anestésico halogenado para cirurgia
· miopatias congênitas
· lesão ou desnervação muscular aguda (rabdomiólise) - não usar a partir do 3º dia por risco de hipercalemia
· doenças neuromusculares progressivas - ex.: esclerose lateral amiotrófica
· hipercalemia
ROCURÔNIO
· escolha em CENTRO CIRÚRGICO por haver reversor (sugammadex)
· principal indicação - contraindicação a succinilcolina
BNM PÓS-INTUBAÇÃO
· não deve ser utilizado em todos os pacientes pós intubação
· rocurônio
· cisatracúrio
REVERSÃO
· rocurônio e vecurônio podem ser revertidos pelo sugammadex
· se liga de forma seletiva e encapsula as moléculas desses BNM no plasma sanguíneo
· ação mais rápida que anticolinesterásicos
· reverte BNM profundos
· inibidores da colinesterase (neostigmina, piridostigmina ou edrofônio) - reverte adespolarizantes
· aumentam a disponibilidade da acetilcolina na fenda sináptica para antagonizar os BNM - para receptores nicotínicos e muscarínicos
· ineficiente na reversão de bloqueios profundos
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