5 POP FISIOTERAPIA NO DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

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Procedimento 
Operacional Padrão 
POP/UR/010/2020 
 
FISIOTERAPIA 
NO DESMAME 
DIFÍCIL E 
PROLONGADO 
DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA 
Versão 1.0 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNIDADE DE 
REABILITAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
Procedimento Operacional 
Padrão 
 
POP/UR/010/2020 
FISIOTERAPIA NO DESMAME DIFÍCIL E 
PROLONGADO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Versão 1.0 
 
 
 
 
 
 
 
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www.ebserh.gov.br 
 
 
 
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Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação 
 
POP: Fisioterapia no desmame difícil e prolongado da ventilação mecânica – Unidade 
de Reabilitação – Campina Grande: EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços 
Hospitalares, 2019. 21p. 
 
Palavras-chaves: 1 – Protocolos; 2 – Fisioterapia; 3 – desmame difícil e prolongado 
 
 
 
 
 
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BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES (EBSERH) 
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JOÃO VIRGÍNIO DE MOURA 
Chefe da Unidade de Reabilitação do HUAC-UFCG 
 
EXPEDIENTE 
Serviço de Educação da Unidade de Reabilitação do Hospital Universitário Alcides Carneiro da 
Universidade Federal de Campina Grande 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HISTÓRICO DE REVISÕES 
 
Data Versão Descrição Gestor do POP 
Autor/responsável por 
alterações 
14/08/2019 1.0 
Trata da padronização dos 
procedimentos operacionais 
da Fisioterapia no desmame 
difícil e prolongado da 
ventilação mecânica 
Maria Augusta de Moura 
Bruna Nóbrega 
e Silva Laursen 
Heloisa Helena 
Matias Tavares 
de Almeida 
Rafaela Maria 
Mendonça da 
Costa Moura 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
1 DEFINIÇÕES ............................................................................................................................... 5 
2 OBJETIVOS ................................................................................................................................. 8 
3 ABRANGÊNCIA ........................................................................................................................ 8 
4 DEFINIÇÕES E ABREVIATURAS........................................................................................... 8 
5 RESPONSABILIDADES ............................................................................................................. 8 
5.1 Equipe de Fisioterapia ............................................................................................................... 8 
5.1.1 Chefia da unidade de reabilitação...........................................................................................8 
5.1.2 Coordenação de Fisioterapia na UTI adulto...........................................................................8 
5.1.3 Fisioterapeuta assistencial......................................................................................................9 
5.2 Equipe Médica...........................................................................................................................9 
5.2 Equipe de Fonoaudiologia.........................................................................................................9 
6 DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS .................................................................................... 9 
6.1. Classificação do desmame em difícil ou prolongado...............................................................9 
6.2 Definição da causa de falha no último TRE:.............................................................................9 
6.3 Adoção de estratégias para facilitar a retirada da ventilação mecânica: .................................10 
 6.3.1 Redução gradual da pressão de suporte...............................................................................10 
 6.3.2 Realizar a medida da Pi máxima.........................................................................................10 
 6.3.3.Treinamento Muscular Inspiratório.....................................................................................10 
 6.3.4 Mobilização precoce............................................................................................................10 
 6.3.5 Uso de Ventilação não-invasiva pós extubação..................................................................10 
 6.4. Retomar testes de TRE diários de acordo com tipo de desmame.........................................11 
6.4.1 Desmame difícil...................................................................................................................11 
6.4.2. Desmame prolongado..........................................................................................................11 
7 PASSO A PASSO: DESMAME DIFÍCIL.................................................................................13 
8 PASSO A PASSO: DESMAME PROLONGADO....................................................................14 
9 FLUXOGRAMAS ..................................................................................................................... .15 
9.1 FLUXOGRAMA DO DESMAME DIFÍCIL..........................................................................15 
9.2 FLUXOGRAMA DO DESMAME PROLONGADO.............................................................15 
10 CHECKLIST PARA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA.........................................................17 
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................ 19 
REGISTRO DE TREINAMENTO.............................................................................................................21 
 
 
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DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA/2019 
Versão 1.0 
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO 
DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 6 de 21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital 
Universitário 
Alcides Carneiro 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO 
UNIDADE DE REABILITAÇÃO 
FISIOTERAPIA NO DESMAME DIFÍCIL E 
PROLONGADO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
POP/UR/FISIOTERAPIA 
NO DESMAME DIFÍCIL 
E PROLONGADO DA 
VENTILAÇÃO 
MECÂNICA 
08/2019 
VERSÃO 1.0 
1. DEFINIÇÕES 
 
A ventilação mecânica invasiva (VMI) é um recurso terapêutico comum em terapia intensiva, 
em especial naqueles pacientes que desenvolvem quadros de insuficiência respiratória aguda 
(IRpA). No entanto, tem seus riscos e deve ser suspensa assim que o paciente apresentar condições 
de ventilar espontaneamente de modo eficiente (TANIGUCHI, 2017). 
 O desmame pode ser definido como o processo de retirada gradual ou súbita do suporte 
ventilatório em pacientes críticos e representa um dos mais importantes desafios em unidades de 
terapia intensiva (UTIs) (ESTEBAN, FERGUSON, MEADO et al, 2008). 
 Ele inicia com o reconhecimento da resolução total ou parcial do evento que levou à 
necessidade da ventilação mecânica invasiva, e envolve avaliação criteriosa e diária, para 
determinação exata do melhor momento para prosseguir com as etapas envolvidas no processo: 
realizaçãodo Teste de Respiração Espontânea (TRE), avaliação de preditores de sucesso, testes para 
permeabilidade das vias aéreas e, finalmente, a extubação (TALLO et al, 2012; LAERTE Jr, SOUZA 
e SCHETTINO, 2012). 
 Segundo Andrade, Mesquita e Correia Jr.(2013), deve-se atentar para os conceitos que 
norteadores para tomadas de decisão: 
 Extubação: retirada do tubo orotraqueal (TOT) nos pacientes que toleram o desmame. 
 Sucesso no desmame: paciente que tem sucesso no TRE, ainda conectado ao ventilador. 
 Sucesso na extubação: paciente que tem a prótese endolaríngea retirada (extubação) após 
passar no TRE e não é reintubado nas próximas 48 horas. 
OBS: No caso dos tarqueostomizados, equivalerá ao sucesso na extubação o paciente que 
tolerou desconexão do ventilador após passar no TRE e não precisou voltar a ser reconectado 
ao ventilador nas próximas 48 horas. 
 
 
 
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DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO 
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 Apesar da maioria dos pacientes ser liberada da ventilação mecânica facilmente, cerca de 
30% deles falham na primeira tentativa (LAERTE Jr, SOUZA e SCHETTINO, 2012), podendo ser 
muito maior em UTIs cujo perfil é predominantemente de pacientes com idade avançada e com 
muitas comorbidades associadas. 
 Objetivando identificar pacientes de alto risco para falha de desmame, foi proposta uma nova 
classificação do desmame de acordo com sua dificuldade de liberação (PEÑUELAS, THILLE e 
ESTEBAN, 2015). Na classificação atual têm-se: 
 Desmame Simples: a extubação é bem-sucedida após o primeiro TRE 
 Desmame difícil: pacientes que falham no 1º TRE e necessitam de até 3 testes de 
respiração espontânea, ou até sete dias após o primeiro para uma extubação com sucesso; 
 Desmame prolongado: pacientes que requerem mais de 3 TREs ou mais de 7 dias após a 
falha no 1º TRE. 
 Entre os pacientes que falham na primeira tentativa, alguns possuem a necessidade de 
permanência na VM por período prolongado devido a presença de doenças crônicas com associação 
de complicações clínicas e funcionais, dificultando e/ou retardando o desmame. Assim, define-se 
Ventilação Mecânica Prolongada (VMP) como a necessidade de ventilação mecânica (VM) por 
um período maior ou igual a 21 dias consecutivos por mais de 6 h diárias (BARBAS, ÍSOLA e 
FARIAS, 2013). 
 O sucesso do desmame na VMP é definido como independência do ventilador mecânico por 
7 dias consecutivos, por mais de 6 h por dia (RAMOS et al, 2011). 
 A identificação da causa da falha no desmame é primordial para evitar o prolongamento da 
VM. Entre as principais causas, tem-se o desequilíbrio entre a demanda respiratória e a capacidade 
neuromuscular e ventilatória. Esse desequilíbrio tem origem multifatorial, mas os fatores funcionais, 
clínicos, metabólicos e psicológicos são os principais mecanismos determinantes da dependência 
ventilatória (FERRARI et. al, 2011). 
 Volpe (2015), destaca que a diminuição da força e resistência muscular é, com frequência, 
decorrente da redução da complacência pulmonar e/ou do aumento da resistência do sistema 
respiratório, enquanto a bomba muscular inspiratória pode apresentar capacidade reduzida em 
função de alterações no sistema nervoso central, na junção neuromuscular ou nos componentes 
contráteis da própria musculatura. 
 
 
 
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 Nesses casos, a fisioterapia tem o papel de estabelecer o diagnóstico funcional relacionado a 
falha do desmame, e a partir dele direcionar o recurso e/ou terapia adequados para resolução ou 
controle da causa de falha no processo. 
 Ramos et al (2011) sugerem algumas estratégias para progredir o desmame difícil da VM: 
TREs diários; ventilação não-invasiva (VNI); desmame gradual da pressão de suporte; testes 
progressivos da respiração espontânea em tubo T; traqueostomia; mobilização e treinamento dos 
músculos respiratórios e periféricos. 
 O treinamento muscular inspiratório (TMI) em pacientes selecionados de UTI além de 
melhorar a pressão inspiratória máxima (Pimáx), a qual representa a força muscular inspiratória, 
também facilita o desmame, com potencial redução na duração da ventilação não-invasiva após a 
extubação (ELKINS e DENTICE, 2015). 
 Chang et al (2005) abordam não só a diminuição da força, mas também da resistência à fadiga. 
Eles definem como Índice de resistência à fadiga (IRF) a força muscular final, após uma tarefa 
fadigante, dividida pela força muscular inicial, ambas medidas pela manovacuometria. 
 Peñuelas, Thille e Esteban (2015) citam que o desenvolvimento de protocolos para prevenção 
da fraqueza muscular adquirida na UTI (FMA-UTI), combinados com a interrupção diária da 
sedação e TRE, poderiam resultar em um menor tempo de ventilação mecânica. Há evidências de 
que a mobilização quando iniciada 1 ou 2 dias após o início da VM, é viável, bem tolerada, e 
benéfica, incluindo melhor capacidade de exercício, estado funcional na alta hospitalar, diminuição 
da VM e menor tempo de permanência na UTI. 
 O tempo para iniciar a liberação do paciente do ventilador é crucial para os pacientes com doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Se por um lado o desmame muito precoce pode gerar 
insuficiência respiratória pós extubação, por outro seu atraso pode levar à fraqueza muscular. Nesse 
contexto, a VNI vem sendo bem indicada para facilitar o desmame desses pacientes (TALWAR e 
DOGRA, 2017). 
 Segundo Barbas et al (2013) a VNI pode ser utilizada não só como facilitadora do desmame 
precoce, mas também como preventiva em pacientes com fatores de risco para falha na extubação e 
alertam para o uso como estratégia de resgate apenas em pacientes cirúrgicos que desenvolveram 
IRpA no pós-operatório. Para os autores, falhas repetidas no TRE a partir do 10º dia de VMI já 
seriam indicativos para realização de traqueostomia. Nesse estágio, a otimização dos protocolos de 
Treinamento muscular ventilatório e mobilização precoce são essenciais. 
 
 
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2. OBJETIVOS 
 Padronizar o procedimento de desmame difícil e prolongado da ventilação mecânica 
3. ABRANGÊNCIA 
Aplicável aos setores com pacientes adultos, ventilados mecanicamente, que não estejam com 
ventilação artificial definitiva estabelecida 
 UTI adulto 
 Alas A, B, C, D, E; 
4 ABREVIATURAS 
HUAC– Hospital Universitário Alcides Carneiro 
POP – Procedimento Operacional Padrão 
UTIs – Unidades de Terapia Intensiva 
VMI – Ventilação Mecânica Invasiva 
TRE – Teste de Respiração Espontânea 
VMP – Ventilação Mecânica Prolongada 
TMV – Treinamento Muscular Ventilatório 
IRpA- Insuficiência Respiratória Aguda 
VMP – Ventilação Mecânica Prolongada 
VM- Ventrilação Mecânica 
VNI- Ventilação Não Invasiva 
TMI- Treinamento Muscular Inspiratório 
Pimáx- Pressão Inspiratória Máxima 
IRF - Índice de Resistência À Fadiga 
5 RESPONSABILIDADES 
 Da equipe de fisioterapia do HUAC 
5.1 Equipe de Fisioterapia 
5.1.1 Chefia da Unidade de Reabilitação 
 Aprovar dentro do âmbito da Unidade de Reabilitação o POP elaborado pela equipe; 
 Apresentar este POP para os coordenadores de setores assistenciais para conhecimento e 
validação do mesmo; 
 Distribuir uma cópia deste POP para cada setor de abrangência do mesmo; 
 Cumprir as proposições contidas neste POP; 
 Fornecer subsídios para que as proposiçõescontidas neste POP possam ser cumpridas. 
5.1.2 Coordenação de Fisioterapia da UTI adulto 
 Apresentar este POP para equipe multidisciplinar envolvida no procedimento; 
 Cumprir as proposições contidas neste POP; 
 Monitorar e supervisionar o cumprimento das proposições contidas neste POP pelos 
membros da equipe de fisioterapia; 
 Informar ao chefe da Unidade de Reabilitação sobre o não cumprimento das proposições 
contidas neste POP por parte de algum membro da equipe de fisioterapia. 
 
 
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5.1.3 Fisioterapeuta assistencial 
 Cumprir as proposições contidas neste POP; 
 Registrar os procedimentos realizados nas fichas de evolução e formulários próprios*; 
 Informar a equipe multidisciplinar sobre os procedimentos adotados durante o desmame e 
discutir intervenções conjuntas; 
 Informar ao coordenador de setor qualquer dificuldade encontrada que comprometa o 
cumprimento das proposições deste POP. 
 Documentar a justificativa para não cumprimento das proposições contidas no POP. 
6 DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS 
 
6.1 Classificação do desmame em difícil ou prolongado 
 Verificar quantos testes de respiração espontânea foram realizados após o 1º teste, bem como 
quantos dias decorreram desde o primeiro; 
 
6.2. Definição da causa de falha no último TRE: 
 Reavaliar a doença de base, o estado nutricional, o balanço hídrico, distúrbio eletrolítico, 
endócrino, e demais cuidados específicos integrados a conduta fisioterapêutica. 
 Averiguar junto a equipe a existência das principais causas de falha relacionadas a retirada 
da VM, a saber: 
 Idade ≥ a 65 anos; 
 Redução na função diafragmática; 
 Presença de comorbidades; 
 Presença de delirium, depressão, ansiedade; 
 Infecção / estados inflamatórios persistentes; 
 Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e psiquiátricas NÃO compensadas. 
 Estágios de imunossupressão 
 
 Elaboração do laudo Funcional: alterações na complacência, resistência e/ou reserva 
funcional; 
 
 
 
 
 
 
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6.3. Adoção de estratégias para facilitar a retirada da ventilação mecânica : 
6.3.1 Redução gradual da pressão de suporte (PS): 
 A redução progressiva e gradual da PSV (2 a 4 cmH2O) com manutenção de padrão ventilatório 
confortável com Vt > 5mL/kg, frequência respiratória (FR) < 24rpm (índice de respiração rápida e 
superficial - IRRS <105) ou até um valor de 7cmH2O (suficiente para vencer a resistência do circuito 
do ventilador e da via aérea artificial) sustentados por mais de duas horas, o que representa uma 
situação de autonomia ventilatória (RAMOS et al, 2011). 
6.3.2 Realizar a medida da Pi máxima (protocolo específico): 
 Mensurar a Pimáx inicial e aplicar 30% do valor encontrado no dispositivo com limiar de 
pressão. O paciente deve utilizar o dispositivo por 2 min. Ao final, recalcular a Pimáx final para 
obtenção do IRF (Pimáx final / Pimáx inicial). Valores inferiores a 0,8 sugerem baixa resistência 
muscular (CHANG et al, 2005). 
6.3.3.Treinamento Muscular Inspiratório (Protocolo específico): utilizar aparelho de carga linear 
 Sugere-se iniciar o TMI em pacientes que falharam no primeiro TRE e na avaliação de força 
muscular inspiratória não tenham atingido a meta, ou seja: Pi máx < - 30 cmH20 com IRF > 1,0. 
 Treinamento de força: Aplicar 30 a 50% de Pimáx por quatro séries de 10 ventilações, (2 x ao 
dia), com intervalo de 2 min – Elevação de 10% da carga a cada três dias conforme reavaliação da 
Pimáx. 
 Treinamento de Endurance: Aplicar 20% da Pimáx 10 min (2 x ao dia) – Elevação de 10% da 
Pimáx a cada semana). 
 OBS: Interromper os treinos se: FC > 130 bpm ou elevação > 20 % inicial; SpO2 < 90%; FR 
>35 rpm; PAM < 60 mmHg ou > 100 mmHg (CHANG et al, 2005). 
6.3.4 Mobilização precoce (Protocolo específico): 
 Iniciar nas primeiras 72 h de VMI desde que atendidos critérios de segurança, evoluindo 
progressivamente o nível funcional do paciente. 
6.3.5 Uso de Ventilação não-invasiva pós extubação (Protocolo específico): 
 Facilitadora: retirada precoce da VM em pacientes com DPOC, mesmo naqueles que 
falharam no 1º TRE, desde que sob adequada condição clínica; 
 Preventiva: imediatamente após a extubação, em pacientes selecionados como de maior 
risco, especialmente nos hipercápnicos; 
 
 
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 Curativa: evitar o uso após nova falência respiratória se apresentar até 48 h pós extubação, 
com o intuito de não retardar a reintubação, exceto em pacientes que desenvolvem falência 
respiratória no pós-operatório 
6.4. Retomar testes de TRE diários de acordo com tipo de desmame: 
6.4.1 Desmame difícil: TRE diário, desde que esteja elegível para progressão do desmame e a 
causa da falha anterior tenha sido resolvida. Caso não haja sinais de intolerância, prosseguir 
com fluxo para extubação. Caso não passe na 3ª tentativa de TRE, ou se ultrapassar os 7 dias 
após o 1º, considerar desmame prolongado. 
CRITÉRIO DE INCLUSÃO: 
- Pacientes em Ventilação Mecânica Invasiva que preencham os critérios indicativos de desmame: 
• Evento agudo que motivou a VM revertido ou controlado; 
• PaO2 ≥ 60mmHg, FiO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8cmH2O; 
• Estabilidade hemodinâmica (doses baixas de vasopressores, 5 mg/kg) 
• Capacidade de iniciar o esforço inspiratório; 
• Tosse eficaz; 
• Balanço hídrico zerado ou negativado nas últimas 24hs 
• Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais; 
• Sem intervenção cirúrgica próxima. 
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO: 
- Pacientes que se enquadrem nos seguintes critérios: 
 Diminuição da função diafragmática; 
 Presença de comorbidades (doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e psiquiátricas); 
 Presença de delirium, depressão e ansiedade; 
 Infecção / Estados inflamatórios persistentes. 
6.4.2. Desmame prolongado: 
 No caso do paciente em desmame prolongado, quando a PS estiver em níveis de TRE, após 
meia hora de quadro estável, e com paciente já traqueostomizado, sem sinais de intolerância, realizar 
retiradas diárias e progressivas do suporte ventilatório associadas a oxigenoterapia conectada a peça 
T ou máscara transtraqueal / dispositivo que forneça oxigênio suplementar e permita a exalação de 
CO2. 
 
 
 
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CRITÉRIO DE INCLUSÃO: 
 Pacientes traqueostomizados em suporte ventilatório onde o fator primário que o levou a 
traqueostomia esteja solucionado. Ver com equipe médica a questão de protocolo de TQT 
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO: 
 Pacientes com quadro de: 
• Alterações clínicas significativas como fadiga, ansiedade, confusão; 
• Rebaixamento do nível de consciência; 
• Sudorese; 
• Agitação; 
• Dessaturação de O2; 
• Uso de musculatura acessória; 
• Hipotensão ou hipertensão; 
• Descompensação hemodinâmica; 
• Taquicardia ou bradicardia. 
 
 Nos dias subsequentes aumentar o tempo de retirada para 2h, 4h e 6h, com intervalos de 4 
horas entre as triagens. Retorno para modo confortável, preferencialmente espontâneo, 
evitando subassistência ou sobreassistência, já que ambas podem gerar lesão pulmonar, 
assincronias e atrasar ainda mais o desmame. 
 Se após segundaretirada de 6 h paciente não apresentar sinais de intolerância, garantindo 2 
horas de descanso entre as retiradas, mantê-lo sem suporte ventilatório. 
 Em caso de falha aguardar 24 h em modo ventilatório confortável para paciente, até resolução 
ou controle da causa de intolerância ao TRE e reiniciar processo de retirada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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7 PASSO A PASSO: DESMAME DIFÍCIL 
1. Proceder assepsia das mãos; 
2. Utilizar EPIs (máscaras e luvas descartáveis); 
3. Busca ativa de pacientes em VM que preencha os critérios indicativos de desmame, avaliando a 
causa de falha no TRE anterior; 
4. Mudança dos modos assisto-controlados para os modos espontâneos, sendo o modo PSV o 
eleito por excelência; 
5. Iniciar modo PSV com PS suficiente para garantir um VC de 6ml/kg; 
6. Realizar desmame gradual da PS em valores de 2 a 4cmH2O de duas a quatro vezes ao dia, 
tituladas conforme parâmetros clínicos até atingir de 5 a 8 cmH2O. Níveis esses compatíveis com 
teste de respiração espontânea com o paciente ainda conectado ao VM; 
6. Previamente aos TREs o paciente deve ser submetido a terapia de higiene brônquica e aspiração 
de secreções traqueobrônquicas se necessário; 
7. O tempo para realização do TRE deve permanecer entre 30 – 120 minutos; 
8. Durante o TRE o paciente deve ser monitorado para sinais de insucesso: 
- FR > 24 rpm; SatO2 < 90%; FC > 140 bpm; PA sistólica > 180mmHg ou < 90mmHg; Sinais e 
sintomas de agitação, sudorese e alteração do nível de consciência. 
9. Após TRE bem-sucedido iniciar avaliações pré-extubação (permeabilidade de vias aéreas e 
capacidade de proteção); 
10. Orientar o paciente para procedimento de extubação; 
11. Selecionar material adequado para oxigenoterapia e/ou VNI, mantendo a FiO2 mínima 
necessária para manter SaO2; 
12. Posicionar o paciente; 
13. Desinsuflar o cuff; 
14. Remover a fixação do TOT; 
15. Solicitar uma inspiração profunda e remover o TOT; 
16. Se necessário, auxiliar a tosse e expectoração das secreções; 
17. Instalar a oxigenoterapia e/ou VNI que for selecionada; 
18. Prosseguir monitorizando sinais vitais e parâmetros ventilatórios nas horas seguintes; 
 
 
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19. Paciente que obteve insucesso de desmame (não passou no TRE) deve ser reconduzido a um 
suporte ventilatório que proporcione conforto e trocas gasosas adequadas por um período de 24h 
até um novo TRE. Portanto os horários de realização do TRE devem ser registrados em check-list. 
7 PASSO A PASSO: DESMAME PROLONGADO 
1. Proceder assepsia das mãos; 
2. Utilizar EPIs (máscaras e luvas descartáveis); 
3. Alterar modo ventilatório de A/C para modos espontâneos onde o modo PSV é o eleito por 
excelência; 
4. Reduzir progressivamente a Pressão de suporte, tentando manter estratégia protetora pulmonar 
(protocolo específico), até valores compatíveis com TRE (de 5 a 8 cmH2O); 
5. Após 30 min monitorizar a ventilação e oxigenação; 
6. Titular FiO2 e avaliar o uso de suporte do O2 (ideal não ultrapassar 5l/m); 
7. Eleger método mais adequado de suporte de O2 (máscara venturi, nebulização contínua); 
8. Iniciar a respiração espontânea ainda em suporte ventilatório (Modo PSV) por 30 minutos; 
9. Realizar desconexões do VM de 1 hora com triagem dupla, manhã e tarde, com intervalo de 4 
horas entre elas. 
10. No segundo dia aumentar para 1hora por período; 
10. No terceiro dia iniciar a respiração espontânea por 2h dando intervalos de 4h de repouso; 
11. No quarto dia iniciar a respiração espontânea por 4h dando intervalos de 4h de repouso 
12. No quinto dia realizar duas retiradas de 6 h, com 2 horas de repouso entre elas; 
13. No sexto dia iniciar a ventilação espontânea por 12 h, com repouso em modo confortável no 
período noturno; 
14. No sétimo dia reiniciar a ventilação espontânea, sem suporte ventilatório initerruptamente; 
14. Após 36h em respiração espontânea paciente deve ser avaliado para inclusão em protocolo de 
decanulação; (avalição Fonoaudiologia) 
15. Durante repouso paciente deve permanecer em modo que oferte ventilação confortável. 
 
 
 
 
 
 
 
EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME 
DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA/2019 
Versão 1.0 
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO 
DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 16 de 21 
 
 
 
9 FLUXOGRAMAS 
 9.1 Fluxograma de desmame difícil da VM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA/2019 
Versão 1.0 
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO 
DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 17 de 21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Unidade de Reabilitação – HUAC/UFCG/EBSERH/2019 
9.1 Fluxograma de desmame prolongado da VM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME 
DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA/2019 
Versão 1.0 
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO 
DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 18 de 21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: 
Unidade de 
Reabilitação – HUAC/UFCG/EBSERH/2019 
 
8- CHECK-LIST PARA DESMAME 
 
 
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EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME 
SIMPLES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA/2019 
Versão 1.0 
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO 
DESMAME SIMPLES DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA Página 17 de 21 
 
 
9- CHECK-LIST PARA DESMAME 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Unidade de Reabilitação – HUAC/UFCG/EBSERH/2019 
 
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DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA/2019 
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EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME 
DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA/2019 
Versão 1.0 
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO 
DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 20 de 21 
 
 
 
 
 
 
EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME 
SIMPLES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA/2019 
Versão 1.0 
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO 
DESMAME SIMPLES DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA Página 18 de 21 
 
 
 
Fonte: Unidade de Reabilitação – HUAC/UFCG/EBSERH/2019 
 
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DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA/2019 
Versão 1.0 
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO 
DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 21 de 21 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 ANDRADE F.M.D, MESQUITA F.O.S, CORREIA JUNIOR M.A.V. Desmame da 
ventilação mecânica: qual deve ser o foco. In: Associação Brasileira de Fisioterapia 
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; DIAS C.M., MARTINS J.A., 
organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva 
Adulto: Ciclo 4. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. p. 43-68. (Sistema de Educação 
em Saúde Continuada a Distância, v.2). 
 BARBAS, C. S. V.; ÍSOLA, A. M. e FARIAS, A. M. C. (org.). DIRETRIZES 
BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA – Associação De Medicina Intensiva 
Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT),2013. 
 CHANG, A.T. et al. Reduced Inspiratory muscle endurance following successful weaning 
from prolonged mecjanical ventilation. Chest 2005; 128:553-8 
 ESTEBAN, A.; FERGUSON, N. D.; MEADO, M. O., et al. Evolution of mechanical 
ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:170 – 177 
 FERRARI, F; A. I; OLINDA, F; FRANÇA, E; ANDRADE, F. M. D. Desmame difícil e 
prolongado da ventilação mecânica. In: Associação Brasileira de Fisioterapia 
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; GUIMARÃES, F. S. E MARTINS, 
J. A. Organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia 
Intensiva Adulto: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed; 2011. p. 111-160. (Sistema de Educação 
em Saúde Continuada a Distância, v.3). 
 LAERTE Jr, P.; SOUZA, P. N. e SCHETTINO, G. Desmame da ventilação mecânica. IN: 
SCHETTINO, G et al. Paciente crítico: diagnóstico e tratamento. Hospital Sírio Libanês – 2. 
Ed. – Barueri, SP: Manole, 2012. 
 RAMOS, F.F. et al. Desmame difícil e prolongado da ventilação mecânica. In: Associação 
Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; DIAS 
C.M., MARTINS J.A., organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia 
em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2011. p. 43-68. 
(Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v.3. 
 TALWAR, D. e DOGRA, V. Weaning from mechanical ventilation in cronic obstrutive 
pulmonary disease: Keys to sucess. J Assoc. Chest Physicians 2016; 4:43-9. 
 TANIGUCHI, C. Atualidades no desmame da ventilação mecânica – Protocolos, índices 
preditivos e evidências. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e 
Fisioterapia em Terapia Intensiva; MARTINS, J. A.; REIS, L. F. F.; ANDRADE, F. M. D, 
organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva 
Adulto: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. P. 45-81. (Sistema de Educação 
Continuada a Distância, V. 2). 
 Volpe, M.S. Treinamento de Musculatura inspiratória em unidade de terapia intensiva. In: 
Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e fisioterapia em terapia intensiva; 
MARTINS J. A.; ANDRADE, F. M. D; DIAS, C.M, organizadores. PROFISIO Terapia 
Intensiva Adulto: Ciclo 5. Porto alegre: Artmed Panamericana; 2015. ( Sistema de Educação 
continuada a distância, v. 4). 
 
 
 
 
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DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA/2019 
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PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO 
DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA 
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Elaborado por: 
Nomes: 
Bruna Nóbrega e S. Laursen 
Função: Fisioterapeuta Terapia Intensiva 
Heloisa Helena M. T. de Almeida 
Função: Fisioterapeuta Terapia Intensiva 
Rafaella Maria Mendonça da C. 
Moura 
Função: Fisioterapeuta 
Data: 15/08/2019 
Assinaturas: 
- 
 
- 
 
- 
Revisado por: 
Nome: Maria Augusta de Moura 
Função: 
Data: / /2019 
 
 
 
 
 
 
Assinatura: 
Aprovado por: 
Nome: João Virgínio de Moura 
Função: Chefe da Unidade de 
Reabilitação 
Data: / /2019 
 
 
 
 
 
Assinatura: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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REGISTRO DE TREINAMENTO 
 Declaro que recebi o treinamento para realização dos procedimentos descritos 
neste PO e me comprometo a realizá-los conforme as instruções recebidas. 
 
Data Nome do Treinando Assinatura Carga 
horária 
Ass. do Instrutor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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