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TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR Técnicas indicadas para pacientes restritivos ou fraqueza msucular respiratória. OBJSETIVOS GERAIS -Melhorar dispneia -Melhorar eficiência ventilatória -↑ complacência pulmonar -↓ trabalho ventilatório -↑ oxigenação -↑ remoção de secreção brônquica (secundário) -Reverter ou evitar atelectasia -Permitir > tolerância ao exercício -Melhorar qualidade de vida -Otimizar a troca gasosa -Restaurar os volumes e capacidades pulmonares -Auxiliar na tosse -Prevenir complicações pulmonares pós-operatória Explicação da imagem ao lado 1° figura -Pressão pleural dentro e a pressão alveolar fora; quando negativa a pleura esse ar atmosférico entra no alveolo. -Auementar apressão pleural, deixar mais negativa, com a finalidade de promover mais ar la dentro. (estico o pulmão para entra ar). 2° figura -Do outro lado, podemos usar técnicas em que vou injetar ar, vou promover uma pressão positiva de ar. (injeto ar na v.a para expandir o pulmão. Principio da ventilação mecanica invasa e não invasiva e outras técninas.) Pendelluft Redistribuição dos gases se tenho dois alveolos e a comunicação deles se da pelos poros de Kohn, consigo aumentar a ventilação ao redor. Ventilação alveolar assincronica. Quando meu alvéolo está obstruído, mas o alvéolo que está ligado a ele leva ar pra dentro através dos poros de Kohn. EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS -Padrões ventilatórios seletivos DIAGRAGMÁTICO Objetivos -Priorizar atividade diafragmática -Melhorar ventilação em Z3 (consequentemente melhora relação V/Q) -↑ CRF -↑ VRI -↑ volume pulmonar -> expansibilidade pulmonar -Melhorar troca gasosa -Estimular atividade cinética do diafragma -Relaxar mm acessórios -Controlar o padrão respiratório -Coordenar padrão respiratório. Indicação -Baixa atividade diafragmática -Expansibilidade pulmonar reduzida -Padrão respiratório torácico com uso de musculatura acessória -Incoordenação respiratória. Contraindicação -POi cirurgia abdominal alta, gastrostomia e cistostomia. (gastrostomia: paciente acabou de fazer uma técnica em que a dieta vai direto para o estomago, essa sonda vai ficar no estomago bem próxima da região diafragmática; cistostomia: evitar que aumente pressão abdominal). -RVA aumentada aumenta trabalho respiratório. Resistência de via aérea obstrução (se o paciente está obstrutivo preciso entender qual o motivo inicial dessa resistência, preferível tratar o problema anterior antes de trabalhar com o diafragma. Execução -Facilitação do movimento em direção ao exterior da parede abdominal enquanto se reduz a movimentação das costelas superiores durante a inspiração. -Contração seletiva do diafragma. -Ativa: própria contração -Passiva: abertura inferior da caixa torácica -Mãos paciente: Dominante (região epigástrica) mãos abaixo do apêndice xifoide ou em cima das cartilagens costais das costelas inferiores; outra mão (esterno); -Paciente relaxa o tórax superior comando verbal para elevar abdome Paciente lesado medular (com lesão alta) Ele perde a função do diafragma, então coloca um cinta no abdômen dele para dar estabilidade abdominal e para poder ativar o diafragma corretamente. AZEREDO: Posicionou paciente em várias posições e avaliou o resultado da ação do diafragma (tabela). Resultou em: pro lado onde o diafragma estiver apoiado, ele vai trabalhar mais. SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS Ojetivos -Aumentar a ventilação nas Z3 com elevação da capacidade e do Tinsp -Reexpandir zonas basais -Incrementar CRF e VRI -Treinar padrões respiratórios -Melhorar força e endurance muscular respiratória Descrição -Inspiração subdividida e ininterruptas -Inspirações nasais subdivididas em curtas e sucessivas (SEM APNEIA) pós-inspiratória até CPT. -Última inspiração é ORAL. -Expiração oral Obs: narinas tem que estar permeáveis Puxa (fazendo soluço) puxa puxa puxa oral exp oral -Pode pedir em várias sequencias, mas quando o paciente esta começando peço em uma só. Depois vou aumentando. APNEIA MÁXIMA PÓS INSPIRATÓRIA OU INSPIRAÇÃO MÁXIMA Objetivos -Melhorar difusão pulmonar -Melhor distribuição da ventilação pulmonar -Favorecer hematose -Melhorar complacência torácica -Aumentar capacidade inspiratória Descrição -Incrementa-se o tempo de apneia pós-inspiratória -Ins nasal, lenta, suave e uniforme até CImáx -Apneia 3 a 10 seg -Expiração oral, lenta, contínua até VREmáx Inspira todo o ar faz apneia de 3 a 10 seg (depois aumento para 15) solta devagar todo o ar pela boca. -Serve para expandir meu pulmão e alvéolos e manter eles abertos, para que o alvéolo ventile outros por poros de Kohn. INSPIRAÇÃO EM TEMPOS OU FRACIONADA Descrição -Ins nasal, suave e curta, interrompida por períodos de apneia pós-insp. -Pausa inspiratória (2 segs.) entre os volumes inspiratórios sucessivos -Pode ser fracionada em até 6 tempos 2, 3, 4....ou 6 tempos repetitivos -Expiração oral. Inspira pausa inspira pausa inspira pausa solta todo ar -Antes de encher todo pulmão de ar, fazemos umas pausas, depois chegando ao limite, puxo todo o ar que resta, seguro e depois expiro tudo. Caso paciente não consiga fazer várias inspirações curtas, ele começa fazendo 1 pausa, puxa todo o ar que falta e expira tudo, depois faz 2 pausas, etc. EXPIRAÇÃO ABREVIADA Descrição -Ciclos intermitentes de insp profunda intercalados com pequenas expirações -Ciclos intermitentes de ins profunda e breves expirações -Modo de execução: Ins suave e profunda (nasal) peq. Expiração ins sucessiva a peq. exp. Anterior peq. Expiração nova ins sucessiva a peq. exp. Anterior expiração completa. Inspira solta um pouco inspira solta um pouco inspira solta um pouco inspira solta tudo pela boca. Variação -PVS -Ciclos intermitentes de ins profunda e breves expirações. Modo de execução -Ins lenta e profunda (nasal) até CPT peq. Expiração 3-4x expiração completa até CRF. -Puxa todo ar solta um pouco solta um pouco solta um pouco solta tudo EXPIRAÇÃO PROFUNDA (ou de expansão torácica): -Paciente faz uma ins profunda e pode ser sustentada até 3 min (só gente muito treinada segura esse tempo). -Em pacientes com doenças respiratórias normalmente trabalha se até os 10/15s. GLOSSOFARÍNGEA Objetivos -Aumentar capacidade de respiração profunda -Aumentar complacência pulmonar -Prevenir colapsos das vias subsegmentares -Amenizar Wres Indicação -Fraqueza mm. Respiratórios -LM (pacientes com LESÃO MEDULAR) Descrição -Movimentos sequenciado e repetitivo da boca e língua para enviar ar para a traqueia insuflação até CPT. -Grampo nasal encher a boca de ar e deprimir a língua, mandíbula e laringe. Com lábios cerrados palato mole é elevado para bloqueio das 2 saídas de ar pela boca. O assoalho da língua na boca, mandíbula e laringe são elevados e a língua é enrolada para trás ar é empurrado para dentro da traqueia através da laringe aberta. -Laringe é fechada e o processo repete-se. -É uma técnica usando a língua onde engulo ar, que vai pro pulmão e não estômago. Conhecido como respiração do sapo. Paciente lesado medular abre a boca, fecha e com a língua vai jogando esse ar pra trás para deglutir várias vezes durante uma inspiração. Depois solta todo o ar em uma expiração. Nesse caso, essa glote é aberta e vai pro pulmão. VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA Objetivos -Treinamento endurance mm respiratórios Indicação -Treinamento toracopulmonar Descrição -Respiração nasal -Ins e exp rápidas e sucessivas -Atuando ao nível da capacidade inspiratória máxima e da CRF Obs: causa hiperventilação, aumenta trabalho ventilatório e tosse. -Puxa o ar pelo nariz, faz ins e ex máximas o mais rápido possível (como na espirometria). -Paciente pode ter hiperventilação (tontura, náusea). Como aumenta trabalho respiratório, paciente pode carrear secreção e tossir eliminado ela. -Feita mais na fase final do tratamento. TRANSFERÊNCIA TORACOABDOMINAL Objetivos -Melhorar ADM gradeado costal -Melhorar controle da laringe Indicação -Amplitude de movimento da parede torácica reduzida -Fraqueza de intercostal Descrição -Inspiração máxima Fecharglote Relaxar diafragma (murcho e solto abdômen várias vezes, depois expira tudo). ar desloca da parte inferior para parte superior do tórax. -Execução eficiente expansão de tórax de 1,2 a 5 cm. -Se paciente não ter uma boa glote, não consigo fazer direito nenhum exercício, nesses casos paciente é encaminhado pra fono. CINESIO ATIVA ASSOCIADA AO PVS Descrição -Dissociação toracoabdominal (rotação e torção do tronco) -Alongamento dos m retraídos adequação funcional PRESSÃO NEGATIVA OU DESCOMPRESSÃO (exemplo com a Mique) -Terapia de expansão pulmonar, trabalhando inspiração Execução Inferior: -Mãos na linha axilar média (7 a 9ª costelas) -Liberação da compressão no início da inspiração. Superior: -Mãos abaixo da clavícula -Pode ser bilateral ou unilateral. OBS: também pode ser ativa próprio paciente realiza. -Com as duas mãos no tórax ou abaixo do peito, acompanho até a exp máxima e quando paciente começa a ins solto rápido a mão pro tórax inflar rapidamente. Posso ensinar meu paciente a fazer sozinho com a faixa, ele envolve o tronco e aperta quando fizer exp máxima e quando começar ins ele solta com tudo a faixa. ESTIMULAÇÃO PROPRIOCEPTIVA DIAFRAGMÁTICA (exemplo com Ana Laura) Objetivos -Estimular proprioceptivamente o diafragma -Facilitar movimento inspiratório -Favorecer trabalho mais eficiente do diafragma -Reeducar ou melhorar a respiração diafragmática -Favorecer a percepção da respiração direcionado para o abdome -Promover melhor desempenho mecânico diafragmático Contraindicação -Cuidado com cicatrizes cirúrgicas recentes -Dores na região abdominal Descrição -Trabalho muscular diafragmático resistido seguido da contração voluntária máxima possível. Execução Fase 1 – expiração Mão posicionada em abdução de polegar e indicador (face oposta ao ângulo de Sharp), palma da mão sobre abdome do paciente pinçar o abdome do paciente. Fase 2 - inspiração Início da ins: manter pinçamento e introduzir a mão no sentido caudal-cranial mantendo-a pressionada até a ½ ou 2/3 da pressão que o pcte conseguir gerar. Retirar bruscamente a mão no 1/3 final da pressão. -Quando paciente começa ins, solto com tudo as mãos que estão segurando o diafragma na ex. -Começa a contração, solto LIBERAÇÃO DIAFRAGMÁTICA -Posiciono a minha mão esquerda mais cefálica (nas ultimas costelas) e a outra na região diafragmática, na hora que o paciente expirar eu faço a liberação do diafragma. ESTIMULAÇÃO COSTAL Objetivos -Reexpansão toracopulmonar -Expandir maximamente o gradil costal -Promover maior expansibilidade torácica -Melhorar flexibilidade e mobilidade das articulações costovertebrais -Melhorar ventilação Indicação -Deficiências restritivas -Rigidez torácica Contraindicação -Hiperinsuflação pulmonar Execução -Acompanhamento do gradil costal na fase expiratória (bloqueio final da exp.) e retirada brusca da pressão na ½ ou 2/3 da fase insp. -Aplicar pressão na região paraesternal ou região antero-lateral das costelas. ESPIROMETRIA DE INCENTIVO -Incentivadores inspiratórios ou inspirômetro de incentivo. Objetivos -Incentivar esforço respiratório máximo -↑ pressão transpulmonar (pressão transpulmonar é o que gera o volume corrente; é a diferença da pressão pleural e da pressão alveolar, quando maior for essa pressão, maior volumes e capacidades) -Restaurar volumes e capacidades pulmonares -Expandir tecido pulmonar -Reexpandir pulmão -Evitar a imobilização diafragmática -Melhorar performance do paciente e força muscular -Melhorar ou proporcionar maior feedback -Prevenir atelectasia, shunt, hipóxia e hipercapnia -Melhorar e otimizar insuflação pulmonar -Otimizar mecanismo de tosse -Prevenir hipoventilação pulmonar -Encorajar ritmo respiratório longo, lento e profundo Indicação -Pré e pós cirurgias torácicas e abdominais altas: hipoventilação alveolar -↓ CRF -Shunts pulmonares -Atelectasias -Hipoxemia. -Pacientes com dificuldade motora -Pacientes controlados clinicamente, lúcidos e colaborativos -↓ volumes e capacidades -Cças > 4 anos de idade Contraindicação -POi (dor, turbulência na VA e ↑ Wresp) principalmente a fluxo; (indicar a volume após 12 h decorridas do PO). -Hiperinsuflação -Quadro agudo de atelectasia, pneumonia e retenção de secreção. -Pacientes inconscientes ou incapazes de cooperar Descrição Carga pressórica ALINEAR (carga variável com o quando que paciente realiza) -Fluxo dependente: resistência desconhecida ou variavel LINEAR (carga constante) -Fluxo independente Descrição -Carga pressórica: ALINEAR A FLUXO -Mensuram e indicam visualmente o grau de fluxo inspiratório. câmaras plásticas contendo esferas. -Ex: Respiron, Triflo, Inspirex, Respirex, Air, Inspirolife (ped). -Graduados com orifícios de diferentes diâmetros -Ex: Inflex, Pflex. -A VOLUME: -Mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspiração máxima sustentada. Sistema de pistão êmbolo/disc. -Ex: Voldyne, Coach, Volupack -AFLUXO é o com as 3 bolinhas que sobem. Pras 3 subirem tem muita força, muito fluxo, então é fluxo dependente, mas não consigo ficar controlando carga. Tem orifícios de diferentes diâmetros pra dificultar ou camarás são maiores ou menores. -A VOLUME vai ter uma esfera plástica em um pistão. E quando o pistão vai subindo, me indicar o volume que está sendo gerado, objeto dentro do pistão vai subindo devagar de acordo com o volume que paciente vai fazendo. Esse aparelho só funciona se eu tiver regulado no pistão mais fino ao lado na parte média dos 3 símbolos. -Ambos visam expansibilidade torácica. - ESPIROMETROS de incentivos e exercícios respiratórios tem a mesma eficácia. - Não compensa pra um hospital/clínica gastar muito dinheiro em equipamentos, sendo q técnicas sem equipamentos tem a mesma eficácia. - Se for usar equipamento desses, usar o A VOLUME. Não usar mais o A FLUXO. Execução -Posição: sentada/Fouler -30 ° inclinação maior contribuição do compartimento abdominal -Grampo nasal -Aparelho na posição vertical -Campo visual do pcte, vedação labial, ins oral, ativa, lenta, profunda e uniforme (insp máxima sustentada) -Pausa de 5 a 10 seg no volume inspiratório máximo -Expiração oral (descanso de 30 a 60 seg entre uma manobra e outra – evitar hiperventilação) -No espirômetro A VOLUME eu coloco o dobro ou o triplo do meu peso predito X 5 vezes 8ml. LINEAR -Há controle de carga. Consigo controlar a resistência independente do fluxo. -Determinada pressão é necessária para abrir a válvula e permitir fluxo de ar -Fluxo de ar é gerado quando uma pressão inspiratória pré-estabelecida é gerada. -Esforço insp maior que a resistência oferecida – mola springload. -Resistência mantém-se constante (linear) por toda a inspiração THRESHOLD IMT (branco) -Tira o acoplamento do bucal, vai ter uma pecinha onde eu vou graduando a pressão que eu quero inspiratória -A anvisa proibiu. -Coloca clipe nasal -Numeração: 10, 12, 14... (base no 10, significa que está dando 10 cm de resistência) POWER BREATHE -Depende da cor e do modelo, ele tem mais cargas -Quanto maior a carga, maior a resistência (na inspiração) -Treinamento de Endurance muscular inspiratória -Coloca clipe nasal -Numeração: 1, 2, 3, 4... (base no 1 (dependendo do modelo), significa que está dando 10cm de água) (no vermelho é 20/15 cm de água). -Fortalecimento de quem trabalha com a voz. Objetivos -Treinar a resistência muscular respiratória Indicação -Teste de Endurance muscular respiratório Execução -Utiliza-se de 40 a 80% da Pimáx -Valor inicial de 30 a 50% da Pimáx (Azeredo, 1993) -Duração da ins deve ser de 40 a 50% do tempo respiratório total -Em pacientes não críticos 30 min/dia -Posição sentada -TESTE INCREMENTAL DE CARGA LIMIAR -Realizar PImáx -Carga inicial a 30-40% da PImáx por 2min. -Incrementar de 5-10% da PImáx até atingir carga que não permita tolerância por 2 min. -A maior carga tolerada durante 2 min. é considerada a pressão de pico. -Threshold não é mais vendido, é contraindicado. Hoje se usa do power breathe. -Se meu paciente fez 100cm de PI MAX no manovacometria. Através dessa medidaque vejo a quantidade de carga. Normalmente com pessoas iniciantes uso de 30 a 50% da PI Max de carga no aparelho. Normalmente usamos de 40 a 50% da PI MAX. -Primeiro uso carga de 30-40% da PI MAX por 2 min, depois aumento até a pessoa não conseguir aguentar os 2 min. A carga máxima é aquela que o paciente consegue fazer por até 2 min. -Treinamento muscular respiratório (TMR) -Treinamento: se quero resistência diminuo carga e aumento tempo. -Treino de força (intensidade alta e baixa repetição) -3 a 7x/sem (1 ou 2x/dia) -Duração: 10 a 30 min -30 a 70% PImáx -5 a 20 repetições. -Treino de Endurance, tempo de 15 min. (contínua ou intercalada) -Ver base de dados para trabalhar com pacientes. -O que ter em mãos: válvula PEP e aparelho LINEAR. São os mais comprovados cientificamente. -Não usar aparelhos A LINEAR RESPIRAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE (RPPI) VENTILAÇÃO A PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE (VPPI) Objetivos -Assistir a expansão ou reexpansão pulmonar -Reduzir o trabalho resp -Melhorar distribuição do gás inspirado -Aumentar ventilação alveolar (quando o paciente inspirar, vai injetar ar dentro do pulmão) Indicação -Fraqueza muscular respiratória -Padrões restritivos deformidades da parede torácica (↓ volumes e capacidades) -Incapacidade de manter ventilação alveolar -Atelectasias -Portadores de risco de atelectasias e que não cooperam com técnicas mais simples. -Impossibilidade de receber a terapia manual Contraindicação -Pacientes baixo nível de consciência -Agitação psicomotora (não esta responsivo) -Enfisema pulmonar avançado -Doença cística -Pneumotórax não drenado -Tuberculose ativa -PIC 15 mm Hg -Fístula traqueoesofágica -Cirurgia facial, oral ou craniana recente -Singultação (soluços) -Aerofagia (ar no estômago) -Náuseas Descrição -Pressão + nas VA na fase insp -Bird Mark 7 RPPI tipo pressométrico -Hora que ele injeta o ar, atinge uma pressão. (quero colocar uma pressão de 20, hora que atinge 20, ele para de mandar ar) -Observa expansão e ausculta Execução -Dispositivo oral ou máscara -Ajustar: -Sensibilidade 1 a 2 cmH2O -Pressão máxima Iniciar com 10 a 15 cmH2O até 30 a 35 Fluxo baixo a moderado -FiO 2 -I:E 1:2 -Duração: 15 a 20 min Obs: Cuidado com pessoas altas (reflexo que se aumenta demais a pressão intratorácica o organismo vai bloquear a insp e começar uma exp); se colocar pressões muito altas no começo, o paciente vai começar a tossir e vai fazer a expiração forçada. Ideia é começar com pressões. AIR STACKING -Manobra de empilhamento de ar. -Técnica bem antiga, e utilizada em pacientes com doenças neuromusculares degenerativas. -O air stacking, realizado com o ressuscitador manual (AMBU), é feito através da insuflação consecutiva de volumes de ar fornecidos através de pressão positiva pelo AMBU, solicitando ao paciente que mantenha a glote fechada após cada insuflação, até que os pulmões estejam insuflados o máximo possível. Objetivos -Ajudar na respiração profunda -Aumentar complacência e expansibilidade torácica -Evitar atelectasias -Alongar musculatura consequentemente melhorar relação ventilação/perfusão do paciente. Indicados -Pacientes com doenças neurodegenerativos -Muito comum na ELA -Pacientes com capacidade vital baixo. (menor que 80%) Execução -Usa o AMBU. Paciente com ELA trabalho capacidade vital. Quando vai decaindo, ele entra em VM. -Acoplados uma máscara com AMBU e paciente vai engolindo ar como na glossofaríngea usando a língua, mas esse ar eu vou colocando com o AMBU, ele não pega do ar externo. -Em paciente traqueostomizado coloco o AMBU na traqueo e vou inflando com o AMBU e depois paciente faz expiração total. -Paciente sentado, terapeuta posicionado atras, promovendo apoio a cabeça do paciente e posicionar a mascara no nariz e na boca ou na traqueo vai insuflando o AMBU e ao mesmo tempo pede a respiração do paciente. -O volume de ar respirado deve ser mantido nos pulmões por meio do fechamento da glote. -São realizadas insuflações consecutivas nos pulmões até atingir a capacidade inspiratória máxima. Ao alcançar essa inspiração, deve se segurar de 7ª de 10 seg (fazer uma pausa) e aí o paciente expira novamente, até ele começar de novo um novo ciclo. -10 a 15 repetições, 3x ao dia; se o paciente estiver muito secretivo essa técnica pode aumentar. -VUP -Uma válvula para direcionar uma PEP -Não tem comprovação -Comum na ELA image6.png image7.png image8.png image9.png image10.png image11.png image12.png image13.png image14.png image15.png image1.png image2.png image3.png image4.png image5.png