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SEMIOLOGIA MÉDICA I ANAMNESE Objetivos: obter relação médico-paciente adequada; conhecer as dimensões do espaço diagnóstico; auxiliar a interpretação de exames; avaliar resposta a tratamentos pregressos e contribuir para o tratamento · Relação médico-paciente: · Dimensões do espaço diagnóstico: identificação dos sintomas, sentimentos, atitudes e disposição de espírito, conflitos psicológicos e padrões habituais de defesa, comportamento perante médicos, atitudes perante outros componentes do sistema de saúde. · Efeitos terapêuticos: participar dos pensamentos e sentimentos do paciente, tornar-se receptivo às mensagens verbais e não verbais, temores conscientes e inconscientes (reais ou imaginários), entender os receios e sofrimentos, palavras e atitudes demonstrativas de interesse, contribuir para o alívio efetivo. As limitações desse objetivo dependem de três limitações: · Limitações do paciente: deficiência de fonação e audição, diferenças de linguagem, estado de consciência, distúrbios mentais, crianças (falta de objetividade), deficiência de memória e observação, concepção errônea sobre sua moléstia, simulação (rejeição à doença), sensibilidade individual (dor, dispneia, etc), falta de confiança na medicina. · Participação do informante: podem ter muito valor quando o paciente não pode fornecer detalhes, podem favorecer para minimizar ou valorizar a sintomatologia (carência, despreocupação, inibição, etc.). De preferência, a anamnese deve ser obtida diretamente do paciente e os dados complementares, em um outro momento, de informantes · Participação do médico: auxiliar e orientar o paciente, avaliar se as informações são fidedignas e coerentes, estabelecer um grau de relação satisfatório. Não há normas fixas, mas há princípios que são básicos para se atingir os objetivos principais. O processo da anamnese é um ato criativo compartilhado pelo paciente e pelo médico. Desde o inicio, o médico principia a gerar hipóteses e a testa-las, mantendo essa atitude no decurso de todo o processo. As intervenções na anamnese destinadas a testar ou a produzir hipóteses diagnósticas requerem experiencia e conhecimento medico sobre as manifestações clinicas e aspectos biopsicossociais das moléstias. O médico não deve se preocupar unicamente em extrair elementos diagnósticos, pois o paciente é uma pessoa que além da dor padece de sofrimentos de natureza emocional que requerem apoio e compreensão Componentes: · Apresentação e identificação · Nome · Sexo · Idade · Raça · Estado civil · Profissão · Naturalidade e procedência · Queixa principal É definida como a manifestação imediata da moléstia que faz com que o paciente procure o atendimento médico. Deve ser registrada de modo acurado e breve, com uma ou poucas palavras, de preferência, com as próprias expressões utilizadas pelo paciente · História da moléstia atual Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar o auxilio médico. O paciente informa e o médico organiza, devendo-se constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos. · História pregressa Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para o médico ter uma visão global de seu paciente. Inclui doenças previas, traumatismos, cirurgias, internações prévias, alergias, imunizações e medicações em uso. · História familiar Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos e a idade que tinham quando morreram. Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose. · História psicossocial Fatores sociais Fatores psicológicos · Revisão de sistemas (anamnese especial) Última parte da clínica, consiste numa serie de perguntas sobre sintomas específicos, ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.