SEMIOLOGIA DA DOR

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SEMIOLOGIA DA DOR 
 NAYSSA E DUDA WATANABE 
Alguém aqui já ouviu falar de neuralgia pós-herpética? Alguém já ouviu falar de neuralgia pós herpética? É uma síndrome neurológica crônica muito complexa, de tratamento difícil, o que vocês precisam entender sobre a dor? Que a dor hoje é considerada um sinal vital, quais são os 4 sinais vitais? Dor hoje é considerado um dos sinais vitais. Quando vocês forem fazer prova de residência não é a prova de faculdade não, vocês têm que ter isso em mente. A dor aguda, é uma dor de perfeito tratamento para todos nós, agora síndromes dolorosas crônicas, uma vez sensibilizado o SNC, onde a dor passa a ser a patologia, porque a dor pode ser um mecanismo de defesa do organismo, nos sentimos dor para proteger o nosso organismo de lesões, se tem uma chapa a quente, quando você colocar a mão, vc terá um reflexo de tirar a mão para você não se queimar para não lesar os tecidos. (DOR FISIOLÓGICA). Existe uma síndrome genética em que a pessoa não sente dor, e é extremamente complicado PQ paciente se machuca muito, se queima muito e muita vez morre secundariamente a infecções de lesões que tem por não sentir dor. Quando a dor se cronifica sensibiliza o SNC ela por si so passa a ser a doença para ser tratada e quando isso acontece é muito difícil dessensibilizar o SNC.
 Via de regra, em tratamentos adequados, alguma dessas doenças se curam com no mínimo dois anos de tratamento e outras não se curam nunca mais, por isso é importante vocês saberem disso da dor aguda, para vc saberem, vocês têm obrigação de saber, saber e manejar esse tipo de paciente com dor aguda. A dor crônica é por conta dos especialistas. É muito importante entenderem a semiologia da dor. Eu faço parte da história do tratamento da dor no Brasil, eu fui aluno do professor Lino Lemonica, a quem tenho um apreço muito grande, o professor foi fundador do serviço da Dor da UNESP de Botucatu. Foi fundada em 1974, a associação internacional para estudo da dor e em 1980 foi aberta a disciplina de terapia *inaudível* para cuidados paliativos, na Unesp na qual eu fiz um ano de residência na década de 90. 
 
Olha so como é complexa a dor, que ate a sua própria definição é complexa. uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou semelhante àquela associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou como se já existisse, é uma função complexa modulada por condições fisiológicas, motivacionais, psicológicas, além de experiências previas de vida. Olha isso ai gente, olha pra você analisar eu ate frisei as palavras. Praticamente é como se nos tivéssemos dois tipos de dor:
Uma dor quantitativa sensorial, uma dor matemática, que vocês estudaram na fisiologia - eu espetei meu antebraço aqui, conduziu para região pós central, chega córtex, determinou ponto a ponto que ta sendo estimulado, isso é matemático, relacionada aos tratos espino talâmico, lateral e e medial, so que a dor não é so isso, ela tem um componente sensorial e emocional, podemos ter dor sem ter nenhuma lesão e sem ter nenhum estimulo em lugar nenhum do corpo, estimulo quantitativo. Por isso ela pode estar associada a uma lesão já existente, real, potencial ou como se existisse, não precisa ter lesão nenhuma no organismo para você sentir dor. E ela pode ser modulada, tanto para mais, para aumentar o estimulo doloroso, quanto para menos, tudo muito complexo, por isso ela tem que ser estudada.
A palavra sensorial traduz à dor de base anatômica, relacionadas as vias condutivas sensorial da dorl, a palavra emocional traduz os aspectos relacionados ao sistema reticular ativador ascendente, ele liga a parte antiga do cérebro, o hipotálamo, ao córtex, entre o hipotálamo e o córtex hoje, há mais mistérios que entre o céu e a terra, nos não sabemos quase nada do sistema nervoso e é muito complexo e isso aqui envolve, todas as dores q não são de base anatômica. 
A palavra desagradável traduz todas elas, porque dor é uma coisa pejorativa, a não ser que o cara seja sádico, masoquista, com algum distúrbio para gostar de dor. As palavras já existentes, real e potencial, passou a ser justamente **** de interpretação da dor, e palavra modulação relata a modulação relata a sensação dolorosa que pode ser amplificada ou suprimida. Tudo que eu falei para vocês. 
A sensação da dolorosa envolve, a fisiologia, que é o quantitativo, o psiquismo, o grau de atenção, experiências pregressas, a genética e o sistema neuroendócrino. Esse sistema neuroendócrino e a genética quando entram na estimulação da dor, é aqui que cornifica. Nós temos genes que ficam lá suprimidos, dentro do nosso código genético, aí sentindo dor, aquelas estonas abrem o gene, e eles começam a produzir determinadas proteínas, que cronifica o estimulo doloroso, e é isso que é sensibilização e é por isso que é difícil de tratar. Para fechar esse gene, vai no mínimo dois anos de tratamento, quando ele fecha né. Nós temos patologias síndromes de dolorosas crônicas que não tem cura, fibromialgia é uma delas, há muitos pacientes mal diagnosticados com fibromialgia, mas uma vez fechado o diagnóstico de fibromialgia o paciente será fibromialgico a vida inteira, ele não terá cura, não tem cura para fibromialgia hoje no mundo.
A dor pode ser um sintoma complexo para proteção do organismo contra lesões, basta ver o grau de mutilação e lesão corporal em pessoas que possuem insensibilidade congênita para dor. Pode ser também um sintoma protetivo de órgãos ou sistemas inflamados ou infectados para que o coloquemos os mesmos em repouso ou os tratemos. Quando nós temos um órgão inflamado, nós temos os sinais cardinais da inflamação, para que servo isso? Os sinais cardinais da inflamação servem para o órgão se regenerar. E a dor pode também ser a própria doença quando há uma sensibilização do SNC, com geração espontânea de descargas, mantida pelo SNP simpático. Aquilo que eu falei para vocês, a dor se mantém. 
Então nós temos um mapa dos dermatomos, os fenômenos de transdução transmissão e modulação da dor. O mapa vocês já conhecem, todo mundo de anatomia, é muito importante saber deles.
 
 
 O que é transdução? Transformação de um estímulo mecânico, térmico ou químico em um potencial de ação, um estimulo elétrico. Então nós temos os nociceptores, que são as terminações nervosas livres, na pele, musculo, articulações e em vários locais. Essas fibras são condutoras do sistema nervoso central finas: A delta ou tipo III e percebem estímulos mecânicos ou térmicos, que causam dor em pontada, localizada. Fibras Grossas C ou IV químicos, que causam dor neuropática, em queimação, formigamento, coceira. Estimulação simultânea de fibras A e C, que causam dor em câimbra. 
A reação inflamatória a dor, é sempre muito importante, os receptores eles estão la, nas condições anatômicas deles, eles não despolarizam, mas frente a uma reação inflamatória, com a liberação desses mediadores: ions de potássio, serotonina, histamina, leucotrienos, principalmente a substância P, Cininas, Prostaglandinas, aquele receptor que ta la parado, começa a despolarizar mesmo sem estímulo, só com isso aqui. Isso aí da naquele caldo quando há ruptura celular e liberação de todos esses mediadores. 
Dúvidas nisso aqui? Eu to fazendo a revisão para chegar à semiologia da dor com vocês.
Então a reação inflamatória e dor é a ativação direta dos nociceptores, potássio, hidrogênio, cininas, serotoninas e histaminas. A Sensibilização: cininas, prostaglandinas, subs. P. e a produção de extravasamento do plasma, subs P e cininas. Estão muito relacionadas a dor e a inflamação. 
Nociceptores silenciosos que não está despolarizando, chamados silentes ou silenciosos, em condições normais não transformam estímulos em potencial de ação, mas nos processos inflamatórios se tornam ativos, transformando estímulos em potenciais de ação ativa ficam despolarizando; não parece quando você tem um dedo inflamado não parece que você tem um dedo batendo? Então é isso ai. 
A transmissão, o sistema nervoso nosso conduz energia elétrica, como os fios de uma residência entãoo estímulo é gerado lá no nociceptores sejam conduzidos, percebam que eu to falando de dor sensorial, existem mecanismos nos quais os impulsos gerados ao nível dos nociceptores sem conduzidos até as regiões do SNC nos quais reconhecem o tipo de dor. Entram na medula em sua maior parte pelo corno posterior e uma pequena parte entra pelo corno anterior e la na medula tem aquelas divisões, que são as lâminas de Rexed. 
O estimulo chega pelo posterior sobe pelos tratos espino talâmicos lateral e medial, uma parte vai pro sistema límbico e a outra parte pro tálamo, vai pro córtex sensorial, no giro pós central e la no córtex sensorial é interpretado ponto a ponto de onde ta sendo a dor, se é o dedo vc sente que é o dedo la no córtex. A transmissão da Fibras C, lamina I e II de Rexed. Fibras A delta: lamina I e V de Rexed, glutamato: excitação rápida e Subs P excitação lenta nas laminas de rexed.
 
 
Principais mediadores químicos excitatórios da dor: glutamato que estimula rapidamente, substancia P, que estimula lentamente a lamina de REXED.
Moduladores da transmissão sináptica são polipeptídio intestinal vasoativo, polipeptídio relacionado ao gene de calcitonina (a genética entrando aqui ó) e somatostatina. Os neurônios que penetram pelo corno posterior da medula se dividem em dois grupos: via do grupo lateral e via do grupo medial.
Via do grupo lateral da transmissão
Filo geneticamente mais recente é chamado de neoespinotalâmico cruzado (neo: novo em latim), fazem conexão com os núcleos da base do núcleo da base com giro pós central, e estão relacionados com o aspecto sensorial e discriminativo da dor. Então a via lateral é essa, espetei subiu, veio pela via lateral, córtex posterior, interpretou.
Via do grupo medial
Filo geneticamente mais antiga, parcialmente cruzada paleoespinotalâmico (paleo:antigo) conexão com núcleos intralaminares, substância periaqueductal, sistema límbico, substância cinzenta periventricular aspecto afetivo motivacional da dor. Esse está relacionado com o aspecto neuroplastico da dor. Não precisa ter lesão nenhuma, nem estímulo, estímulo no sentido de lesar tecidos, não tem lesão tecidual nenhuma aqui e esse trato é ativado e o paciente sente dor e é isso que acontece na grande maioria das vezes, na dor neuroplastica, na dor que não é quantitativa, ou seja uma dor qualitativa.
A modulação
Vias relacionadas à supressão da dor, inicialmente explicada por Melzack em 1965 pela teoria do portão e as fibras amielínicas (C) e a mielínicas finas (A-delta) sao as termoalgésicas, e as fibras grossas (A-alfa, A-beta): tato, pressão, vibração e posição, que nós sentimos. Uma coisa muito interessante sabendo disso aqui, é que quando você vai fazer uma punção no paciente, eu por exemplo faço na região dorsal, na punção na anestesia, na subaracnóidea e a pleural, se você pegar agulha e no momento da introdução da agulha na pele do paciente, o estimulo pontual da dor puntiforme, se na hr que você for introduzir você bater com seu dedo na pele do paciente, esse estimulo da batida do seu dedo será sentido pelo paciente e o estimulo da agulha não, se você bater com seu dedo e enfia a agulha, o organismo pelas vias condução lenta e rápida, vai sentir a batida do seu dedo, mas não vai sentir a punção da agulha. Quem conhece o sistema nervoso central consegue fazer, e não precisa nem anestesio colocar uma pele para o paciente não sentir a punção.
As fibras grossas (A-alfa, A-beta) estimularia os interneurônios inibitórios da substância cinzenta de Roland (lâmina II de Rexed) e fibras finas (C, A-delta) inibiria esses interneurônios, facilitando à passagem de estímulos. Aquilo que eu falei para vocês, a via rápida e a via lenta.
Em 1969 Reynolds, demonstrou outro sistema inibitório, a estimulação elétrica da substância cinzenta Periaqueductal causava analgesia e aumentava a concentração dos opioides endógenos no Lìquor. Era revertido com Naxolona.
 
essa substância cinzenta aqui que estão as endorfinas naturais, endógenas, e nós temos receptores opioides, no nosso organismo, porque temos opioides endógenos que inibem a dor. O trabalho de parto é uma das piores dores que tem, cólica renal, são dores agudas, com paciente previamente hígido, e quando você tem essas dores exacerbadas, nós temos um sistema que tenta inibir essa dor exacerbada no paciente. A dor, se vocês sentiram uma dor exacerbada, numa quantidade muito grande, sensorial, ela pode causar um choque neurogênico no paciente, com parada cardíaca, por isso nós temos um sistema protetor da dor, que são as endorfinas, nossos opioides endógenos e eles estão justamente nessa substância cinzenta Periaqueductal. E isso aqui está geneticamente inibido, ja é comprovado, na fibromialgia, essa capacidade de modular a dor. E a dor fibromialgica esta relacionada ao trato medial, dor neuroplástica. Então a fibromialgia está entre as duas orelhas do paciente, não está no organismo. É algum problema psíquico que está levando-o a ter essa doença. As medicações são moletas para ele caminhar até a psicoterapia e a psicoterapia quem vai cuidar. Uma dor aguda não tratada, a chance dela codificar e virar uma síndrome dolorosa crônica é grande, então vocês sabendo disso vocês inibem a chance de uma dor aguda se tornar uma dor crônica.
Vou falar alguns números para vocês terem uma noção. Vamos falar so de cirurgia. Hoje qual que a população mundial? 8 bilhões de cabeça de prego, a grande maioria sem juízo, quantas pessoas vocês acham q são operadas por dia? É uma população dos estados unidos, são 350 milhões, todos os dias. Dessas 350, 60 a 70 por cento fala que sentiram dor no pós operatório, qual a primeira conclusão que tiramos disso? Primeira informação: nao sabemos tratar a dor aguda, segundo: dor é uma pandemia, pior que a covid e muito mais cara. Desses 70 por cento que sentem dor, 50 por cento desenvolve uma síndrome dolorosa crônica, isso da em torno de 150 milhões de pessoas por dia, vocês têm ideia do impacto econômico que isso representa? Vocês já perceberam, estamos no século 21, no sec. 19, no sec 20 e no sec 21, vocês ja perceberam que pouquíssimas doenças foram achadas cura? Já pararam para pensar nisso, nesses 300 últimos anos, nos so achamos cura para pouca doença? A indústria farmacêutica não tem interesse de curar, e sim de vender. A dor é a mesma coisa, eles não querem tratar a dor e assim é com AIDS, DIABETES, assim com COVID, assim com tudo, o que manda é o dinheiro. Tenha uma visão crítica sobre a indústria farmacêutica, pense sobre isso.
Então essa substância aqui que inibe. Demonstrou-se posteriormente que o mesmo acontecia quando estimulava a Subs. Cinzenta Periventricular. Em 1992, Vilela Filho propôs a existência de um circuito modulatório prosomesoencelfálico que justificaria a analgesia provocada quando estimuladas essas regiões libera endorfina e causa analgesia. Conclui-se então que a dor pode ser causada tanto pelas vias nociceptivas, quanto por lesão nas vias moduladoras. Opioides endógenos, como encefalina e dinorfina, são liberados quando o sistema inibitório é estimulado. Nós não tínhamos sistema na medula excitatório? Que era o glutamato e a substância P que agia? Aqui é o sistema inibitório que é a dinorfina e a encefalina, nós temos mediadores para estimular e inibir. O corpo humano é um ser holístico tem que estar alinhado com tudo.
Aqui é que tá o ó do borógodo. Aqui q ta um negócio que foge da nossa alçada.
Que são os aspectos afetivos-emocional e cognitivo-avaliativo da dor. Essa é da via medial.
Até agora falamos muito bem, falamos em dados matemáticos, em dados mundiais, aqui é subjetivo, aqui foge essa regra
Reações reflexas emocionais e comportamentais, dependente do aprendizado e memorização de experiencias prévias, grau de atenção e distração, estado emocional e processamento e integração das informações sensoriais. Vamos avaliar isso aqui, depende muito do indivíduo, depende do estado emocional que está vivendo aquele individuo, depende do grau de atenção que ele esta dando para aquela situação. Uma coisamuito legal, que la em Palmas tem uma clínica de vacina, chegando lá eles dão um óculo tridimensional para as crianças, e aplica a vacina e a criança não sente tomando vacina, e desvia atenção, pq tava com um grau de atenção voltado para outra coisa. Nós temos uma coisa que temos o ritmo circadiano e o ritmo circoanual, no mundo inteiro, independente das estacoes, nasce muito mais gente de setembro a outubro do que qualquer época do ano, e ta relacionado a nosso ritmo circoanual. E nós temos nosso ritmo ao longo do dia, de hormônios, da glândula pineal. Então se você sofre um trauma pela manhã, o teu sistema nervoso não está tão integrado e se você sofre um trauma com a mesma quantidade de energia a tarde, você sente muito mais a dor. Olha só as variáveis que nós temos. Pode ter dois gêmeos, univitelinos, e dependendo do que que um aprendeu, memorizou e o outro não, será diferente. Olha a complexidade do negócio.
Eu arrisco dizer que dor e imunologia são uma das coisas mais difíceis de estudar na medicina.
As vias nociceptivas do grupo medial, não são somatotópicamente (n é quantitativa) organizadas e por esta razão não parecem contribuir para discriminação da dor. Estão relacionadas com suas conexões à formação reticular ativadora ascendente (que liga o hipotálamo ao córtex) e a estimulação do sistema Límbico pode causar uma série de alterações comportamentais, inclusive sensação da dor. O paciente pode ta com quadro emocional alterado, sem lesão e sem via sensorial afetada. Os aspctos Estimulação do SNA simpático, sensação de raiva e ansiedade tudo pode estar associado. Associação da dor com prazer/castigo bom ou mau/ , influencias culturais e religiosas tomam vult no simbolismo da dor, (vocês ja viram aquele povo que anda sobre as brasas, eles passam andando devagar e nao sente dor? Então é isso aqui), armazenamento na memória (qd a mãe diz que o menino vai tomar a vacina, ameaçando, o menino grava e no dia que ele vai é show pirotécnico, ninguém segura, pq a mãe ficou falando) e a partir disso que o individuo considera dor. Portanto a intensidade da dor dependerá de amplitude do estímulo álgico, grau de atenção (acentua a dor), grau de distração (atenua a dor), estado emocional ( medo, apreensão, ansiedade – aumentam a dor) e aspectos culturais e religiosos. Até a religião esta relacionado, pois tem religiões que estimulam as pessoas a sentirem dor como castigo divino e as pessoas tem tendência a sentir menos dor.
Divisão:
· dor nociceptiva 
· dor neuropática 
· dor psicogênica/ neuroplástica 
· dor mista
tipos de dor:
· somática 
· visceral 
· referida 
· irradiada
QP: nas palavras do paciente
HDA são 3 parágrafos. sendo o primeiro a queixa principal, aproximadamente quanto tempo o paciente relata dor do tipo prontada, aperto, queimação, irradiada, latejante, formigamento…
Somado a fator de melhora e fator de piora e mais caracteristicas 
último parágrafo, no momento a dor se encontra de tal maneira
3 meses ou mais a dor já é crônica porque há toda uma sensibilização, inclusive genética.
Na dor aguda o tratamento deve ser agressivo
A classificação fisiopatológica da dor nociceptiva são os parênquimas. o que é enervado? Onde tem terminação nervosa livre? Onde tem nociceptor? Meninge, periósteo, peritônio parietal, pleura parietal, extremidade sensibilizadora, trato espinotalâmico lateral é a quantitativa, aspecto discriminativo da dor
a dor nociceptiva pode ser espontânea, em pontada, facada, rasgada latejante
A dor neuropática pode ser gerada dentro do sistema nervoso central independente de estímulos, falamos de uma síndrome dolorosa crônica. Estão relacionadas a mononeuropatias como, neuralgia do trigêmeo e as polineuropatias como as secundárias a diabetes, doença reumática. Os nervos passam a se despolarizar espontaneamente. dor em choque e queimação bem características.
um exemplo é a neuralgia pós herpética, o virus fica nocorno da medula, e quando há uma queda do sistema imune ele começa a reproduzir e sensibiliza o corno da medula a liberar o glutamato e substancia P. causa as lesões da pele, popularmente conhecidas como cobreiro, com um tempo saem as lesoes e permanece a dor que é insuportável. (giram em torno de 8-10)
escala da dor 0-10 
enxaqueca a dor é 7. em momentos de crise a pessoa busca um local sem luminosidade para ficar quieto
Alodinia - estimulo não doloroso que causa dor intensa - paciente se queixou que o vento do ventilador no quarto lhe causava muita dor, por isso dormia na rede. 
hiperpatia - dor facilitada pelo sistema modulador (monopatias, polipatias) 
Dor fantasma - difícil de tratar, quando há amputação, o sistema nervoso sensitivo interpreta ele mesmo que ele não esteja lá por seis meses, é fisiológico. O paciente sente muita dor 8 - 10 no membro que tem a percepção de ainda estar ali.
dependendo da maneira que é feita a analgesia, antes da cirurgia, antes do bisturi passar na pele. Isso reduz praticamente a zero o nível de dor fantasma. É chamado de analgesia pré emptiva, interna o paciente um dia antes e faz a analgesia nele.
característica da dor neuropática é traumática, inflamatória, neoplásica, degenerativa
forma: espontânea constante e intermitente
pode levar a alodinia e a hiperpatia. 
Dor mista: associação da dor neuropática com a de nociceptor.
EX. neoplasia - miossarcoma. ruptura de celular estímulo da inflamação e nocicepção e lesão neuronal.
 Dor psicogênica: não há lesão, relação de substrato orgânico com componente emocional e psicossomático.
ser humano deve ser tratado de forma holística 
Dor somática superficial: uma dor bem localizada, bem definida, tipo pontada, intensidade varia
Dor somática profunda: dor mal localizada, dor surda, visceral. ex. apendicite começa mal localizada e quando vai para região peritoneal ela se torna somática superficial - dor a descompressão. 
tipo de dor diz o que está acontecendo. 
Dor referida: sensação dolorosa superficial, longe da estrutura somática profunda acometida, não obedece o caminho do nervo. ex. colecistopatia, cólica biliar em que o paciente sente dor no ombro, escápula.
Dor irradiada: Obedece o caminho do nervo. IAM dor no braço - sensibiliza na emergência do nervo. 
A postura, face, estado geral do paciente define muito sobre a dor do paciente. Por isso você deve ir até seu paciente. 
A fibromialgia tem face depressiva, pois a dor crônica é intensa
pacientes com dor crônica devem ser tratados com uma equipe multidisciplinar, são fundamentais, psicólogos, psiquiatras, nutricionistas.
Professor volta a falar sobre anamnese e HDA
LEMBRAR:
Anamnese - 3 frases: aproximadamente (sobre a queixa principal), associado ao quadro, no momento (como está agora). 3 parágrafos. 
dor aguda é nociceptiva 
dor crônica normalmente é neuropática ou mista - e componentes psíquicos
características da dor também te ajudam a definir se é aguda ou crônica 
localização, se é irradiada ou referida 
Tem fatores associados? - náusea, vômito, palidez, sudorese, sincope, confusão mental.
se atentar para casos que oferecem muito risco de vida.
fatores de melhora ou piora. 
escala 0-3 dor bem fraca; 5 todas as atividades; 7 dor que impede realizar atividades; 10 piores dores possíveis. 
exame físico direcionado a queixa álgica, em um bom ambiente, paciente despido, inspeção, palpação, ausculta e percussão. 
diagnósticos complementares podem ser utilizados, mas o diagnóstico é clínico. 
a clínica é soberana!
Artigo sobre fisiologia da dor
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