Perfil Clínico de Paciente Idoso

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M. L. D. A., 76 ANOS, casado, natural de Pedro Afonso Tocantins, residente em Gurupi, lavrador,
evangélico
QP: COLESTEROL AUMENTOU E SENTIU TONTEIRA
HDA: paciente relata ter sido atendido nesse ambulatório para o mesmo problema, dislipidemia e
hipertensão, sendo prescrevidos remédios para o tratamento da patologia citada. Relata ter tomado
a medicação para a dislipidemia por 4 meses (do mês de abril a agosto de 2023), e para hipertensão
faz uso de medicação losartana 50mg 1-0-0 , e teve pré-síncope há 15 dias atrás quando se abaixou.
Paciente faz visita a essa unidade para renovação dos seus medicamentos.
IS:
CARDIO. : nega dor no peito, porém alega palpitação a grandes esforços.
Pulmão: Dispnéia a grandes esforços
Rins: Sente dor nos rins (região lombar), quando está em pé ou movimentando, dor não localizada,
uma dor persistente após pequenos esforços.
S.Urinário: Paciente relata incontinência urinária, sensação de barriga cheia porém alega oligúria as
vezes acompanhada de ardência.
MMII: sente um tremor postural do lado esquerdo, na maioria das vezes quando esta em
movimento.
OUTROS SISTEMA: nega alterações.
HPP: Paciente hipertenso. Relata que teve derrame há 10 anos, ficando 24 horas de observação no
HRG e que ficou sem sequelas. Nega DM, alergias ou qualquer outra doença ou cirurgias anteriores.
HF: Mãe tinha DM 2, faleceu há 10 anos com complicações da diabete. Relata não ter conhecido o
pai. Irmãos relatam problemas cardíacos.
HV: Sedentário, porém disse fazer longas caminhadas no serviço diário de casa. Bebe menos que 1 lt
de agua por dia. Se alimenta com comidas pesadas, sem dieta, tem bom apetite, sono regulado. Não
fumante e não faz uso de bebida alcoólicas, porém bebeu e fumou por 30 anos. Classe baixa, boas
condições de moradia.
Exame físico
Paciente com edema +/++++ MMII, P.A: 140/10. O2:92 BPM: 76; A.C: normal AP: M.V normais SEM
R.A; 77.100KG ALT.1.72
LOTE, BEG, HIDRATADO, CORADO
M. U: losartana 50MG 1-0-0