CASOS CLINICOS

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Faculdade Facesa
Casos Clinicos
Fisioterapia Ortopédica
Profº Evandro
Gilberto Carlos de Oliveira Junior
201510045
Valparaiso de Goiás – 18 de Junho de 2018
CASO 1
IMPACTO SUBACROMIAL
 Um homem destro com 18 anos de idade, segundo prescrição de um ortopedista, procura uma clínica de fisioterapia para avaliação e tratamento de impacto subacromial no ombro direito. Diz ter começado a sentir dores no ombro, há umas quatro semanas, e atribui essa condição ao fato de ter jogado tênis três vezes na semana anterior depois de um inverno inteiro sem praticar esse esporte. A dor no ombro aumenta quando ele estende o braço para a frente, tenta levar a mão às costas, levanta qualquer tipo de peso com o braço direito ou joga tênis. Além disso, o paciente relata que não consegue enfiar o cinto na presilha na parte de trás, nem enfiar a camisa dentro da calça nas costas, embora fizesse esses movimentos antes sem nenhuma dificuldade. A única posição que alivia a dor nas costas é deixar o braço na lateral do corpo. O médico receitou-lhe medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, e isso ajudou a reduzir a intensidade da dor. O raio X (tirado pelo médico no consultório) das articulações glenoumeral e acromioclavicular deu negativo para anormalidades ósseas e déficits estruturais. Além disso, não há nada notável na história médica do paciente.
De acordo com o diagnóstico do paciente, que fatores podem ter contribuído para essa condição? 
Excesso de movimentos repetitivo, causada por mecanismos extrínsecos e/ou intrínsecos.
Que sinais podem estar associados a esse diagnóstico no exame?
 A dor intensa no ombro e a dificuldade para realizar movimento de elevação, tornando doloroso até para se vestir segundo relato do paciente.
Quais são as intervenções de fisioterapia mais apropriadas?
explicar ao paciente a anatomia do ombro e a patologia mecânica do diagnóstico; prescrever modalidades terapêuticas necessárias à redução da dor, terapia manual para reduzir a dor e melhorar o movimento articular e a flexibilidade muscular, exercícios para a amplitude de movimento e flexibilidade, exercícios de resistência para aumentar a força e a resistência muscular e exercícios proprioceptivos para promover o controle articular e muscular.
Que possíveis complicações podem limitar a eficácia da fisioterapia?
A falta de comprometimento do paciente com o programa de exercícios.
Objetivos
Descrever a síndrome do impacto subacromial.
Comprometimento dos tendões do músculos do manguito rotador e cabeça longa do bíceps, causando a compreensão destes que ficam nas estruturas entre o acrômio, o ligamento coracoacromial e cabeça do úmero. Gerando dor ao reproduzir movimentos de elevação e flexão.
Identificar possíveis causas da síndrome do impacto subacromial.
Efeito acumulativo do impacto, o uso excessivo do membro superior causa lesões nas estruturas podendo causar fibrose, tendinite ou ruptura do manguito.
3. Discutir sinais e sintomas da síndrome do impacto subacromial de acordo com os achados do exame.
 As limitações funcionais do paciente devem ser discutidas melhorias em tarefas funcionais, como conseguir passar o cinto pela fivela de trás ou enfiar a camisa na parte de trás das calças, podem ser usadas para documentar avanços na fisioterapia. Além dos testes especiais para diagnosticar a SISA, um exame de ultrassom seria melhor para o diagnostico das lesões estruturais.
4. Prescrever exercícios apropriados para a amplitude do movimento articular e para a flexibilidade muscular do indivíduo com síndrome do impacto subacromial.
Alongamento manual para ganhar amplitude de movimento, manipulações para o ombro e coluna, fortalecimento progressivo do manguito rotador usando exercícios isométricos.
5. Prescrever exercícios de resistência apropriados para uma pessoa com síndrome do impacto subacromial.
Com uma faixa elástica, fazer exercícios com a escapula em rotação interna fortalecendo deltoides anterior e médio. Exercícios em decúbito dorsal com resistência sendo executados lentamente. Exercício de fortalecimento do serrátil anterior em quatro apoios: apoio com mobilização da escápula. O paciente passa da posição de apoio com os braços flexionados à posição de braços estendidos
Perguntas para revisão
001.1 Um fisioterapeuta avalia um paciente não hospitalizado que sofre de síndrome do impacto subacromial (SISA) no ombro direito. Ao observar a amplitude de movimento ativa do paciente, o fisioterapeuta nota alterações no movimento escapular direito. Em qual destes músculos é mais provável aparecer a fraqueza responsável por essa discinesia escapular?
A. Supraespinal, infraespinal e redondo menor
B. Supraespinal, serrátil anterior e trapézio inferior
C. Serrátil anterior, trapézio inferior e trapézio médio
D. Trapézio médio, peitoral menor e bíceps braquial
RESPOSTA : C. 
1.2 A SISA envolve degeneração e/ou compressão mecânica de qual das seguintes estruturas de tecido mole?
A. Manguito rotador
B. Cabeça longa do bíceps
C. Bolsa subacromial
D. Todas as anteriores
RESPOSTA : D
CASO 6
CAPSULITE ADESIVA
 Por inciativa própria, após dois meses de dores no ombro direito (dominante) uma mulher com 36 anos procurou uma clinica de fisioterapia para o tratamento. Relatou que, no inicio, sentia dores ao fechar o sutiã e disse não ter sofrido nenhum trauma. Essa era a primeira vez que precisava de atendimento devido a uma lesão no ombro. A intensidade da dor vinha aumentando desde o inicio e , regurlamente, afetava o sono quando se deitava do lado direito. Além da dor, a paciente relatou ter dificuldades para limpar a casa, estender os braços acima da cabeça e levar a mão às costas. Seus sinais e sintomas, no momento que procurou a clinica, eram consistentes com capsulite adesiva primária no ombro direito.
Baseando-se nesse possível diagnostico da paciente, o que se poderia antecipar como fatores que contribuíram para a condição?
A atividade excessiva e anormal das citocinas aumanta a atividade fibroblástica, a qual é relacionada a fibrose e a contratura da capsula anterior do ombro.
Quais sintomas estão associados a esse diagnóstico?
Dor constante, dor ao elevar o braço, piora da dor a noite, diminuição da amplitude de movimento impossibilitando atividades como estender roupa, prender sutiã entre outras coisas.
Quais testes são mais apropriados no exame?
Teste de dor coracoide, pressionando com o dedo no processo coracoide, em caso positivo vai gerar mais dor do que a dor sentida.
Objetivos
Descrever as diferenças entre a capsulite adesiva primaria ( idiopática ) e a secundaria.
Primária : Dor e rigidez, sem histórico de trauma ou cirurgia.
Secundária: Dor e rigidez, com histórico de trauma ou cirurgia.
Descrever a fisiopatologia associada à capsulite adesiva primária.
A perda de movimento do ombro e resultado da aderência da dobra axilar em si mesma ao úmero no colo anatômico. O resultado da produção de citocinas aumenta a atividade dos fibroblastos, causando espessamento e contratura da capsula anterior do ombro.
Descrever os sintomas relacionados à capsulite adesiva.
Dor, aumento da dor a noite, rigidez, perda do movimento articular ( rotação externa, abdução, rotação interna)
Descrever exame clinico apropriado para ajudar a confirmar o diagnostico de capsulite.
Ressonância da articulação do ombro.
Perguntas para revisão
6.1 Na capsulite adesiva, qual dos movimentos cardinais sofre por maior perda ( percentual relativo ao ombro contralateral) da parte passiva?
A. Abdução do ombro
B. Rotação externa do ombro
C. Rotação interna do ombro
D. Flexão do ombro
RESPOSTA : B
6.2 Qual das afirmações a seguir identifica corretamente as diferenças entre a capsulite adesiva primária e a secundária ?
A. A capsulite adesiva primária ocorre devido a um trauma, enquanto a secundária e resultado de uma cirurgia
B. Em geral, a dor sentida pelos pacientes com diagnostico de capsuliteadesiva secundária é maior do que a intensidade da dor percebida por aqueles com capsulite adesiva primária.
C. A capsulite adesiva primária é idiopática, e a secundaria é causada por cirugia ou trauma
D. A amplitude de movimento da rotação externa fica bastante reduzida apenas nos pacientes com capsulite adesiva secundária, e não naqueles com capsulite adesiva primária.
RESPOSTA : C
CASO 20
OSTEOARTRITE DO QUADRIL
 Um homem de 58 anos veio por conta própria a uma clinica ambulatorial de fisioterapia com a queixa principal de dor na parte antero lateral do quadril direito. A intensidade da dor e a progressão de suas limitações funcionais levaram-no a buscar assistência médica. Foi feito um exame diagnostico de imagem, que revelou que sinais de osteoartrite do quadril. Seu médico, clínico geral, o encaminhou a um ortopedista para discutir opções cirúrgicas. Entretanto o paciente optou por uma via conservadora para tratar seus sintomas e marcou uma consulta com um fisioterapeuta. Ele descreve que sente dor intermitente no quadril, a qual se agrava ao ficar de cócoras, ao subir degraus e quando faz rotação do quadril durante atividades com pesos. Não tem sido capaz de prosseguir com seu programa habitual de condicionamento físico cardiovascular por causa da dor. Sua meta e retornar a seu nível prévio de função durante as atividades da vida cotidiana e retomar seu programa de treinamento cardiovascular e de fortalecimento na academia de seu clube.
Com base no diagnostico do paciente quais são os fatores que contribuem para a sua condição?
A idade que vai causando o desgaste da articulação,  ou devido a traumatismos frequentes, como corridas de longa distância, por exemplo. Nestes casos, a cabeça do fêmur que se encaixa perfeitamente no acetábulo do quadril deixa de ficar completamente encaixada. A superfície articular ficar irregular e áspera, e dá origem a osteófitos, o que causa dor e diminuição da capacidade de movimentação. 
Que sinais de exame e prioridades estão associados a osteoartrite do quadril?
É feito pelo médico ortopedista após avaliar os sintomas e verificar o raio-X do quadril. Algumas palavras que podem estar escritas no laudo do Raio-X, e que sugerem artrose de quadril são: estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral, osteófitos marginais, cistos ou geodos. 
 Quais são as limitações funcionais e vantagens do paciente?
Dificuldade de marcha, para flexionar a perna para subir uma escada, subir no ônibus, ate mesmo para se sentar tudo isso gera mais dor ao realizar o movimento.
Quais são as intervenções de fisioterapia mais apropriadas para um paciente com osteoartrite do quadril?
Analgesia para diminuir a dor, e exercícios para fortalecimento e ganho de amplitude, terapia manual, treino de marcha.
Objetivos
Utilizar evidencias e diretrizes de pratica clinica para exame e tratamento de um individuo com osteoartrite do quadril.
As intervenções propostas variaram quanto ao método, tempo, duração e tipo de terapia. O tempo de análise do efeito da intervenção foi diversificado, sendo analisados os períodos de pré e pós-intervenção imediato, seguimento após dois, três e seis meses do término da terapia. Hoeksma et al obtiveram melhora da dor e ADM com a prática de exercícios. No entanto, a terapia manual mostrou resultados superiores com melhora em 81% contra 50% dos casos da terapia por exercícios. No estudo de Tak et al, houve melhora estatisticamente significante do grupo experimental em relação ao controle da dor e no HHS e no pós-teste imediato e após três meses na dor, SIP e TUGT. Já o estudo de Haslam não teve melhora com a prática de exercício no WOMAC em nenhuma das avaliações em relação ao pré-tratamento, enquanto que a acupuntura revelou melhora estatisticamente significante comparada ao pré-tratamento e ao grupo de exercício. No grupo de intervenção por acupuntura 31% dos pacientes reduziram o uso de analgésicos ao final do tratamento, contra 25% dos pacientes do grupo por exercício, porém sem significância em relação à amostra total.
Preescrever terapia manual apropriada e variação de atividades de movimento articular para um individuo com osteoartrite do quadril.
Tração articular no eixo longo com um thrust de alta velocidade e baixa amplitude para abordar a mobilidade geral da capsula articular do quadril, mobilizações articulares antero posteriores para abordar o estreitamento da capsula posterior.
Prescrever exercícios terapêuticos apropriados, inclusive de resistência e extensão para uma pessoa com osteoartrite do quadril.
Alongamento coxofemoral, e joelho. Flexão do quadril com abdução e adução, rotação externa do quadril e interna do quadril, alavanca do joelho e calcanhar inclusos com exercícios de fortalecimento da musculatura.
Perguntas para revisão
20.1 Qual dos seguintes conjuntos de déficits de movimento e mais comumente associado à OA do quadril?
A. Abdução do quadril, flexão do quadril
B. Rotação interna do quadril, extensão do quadril
C. Flexão do quadril, rotação externa do quadril
D. Abdução do quadril, rotação interna do quadril
RESPOSTA : C
20.2 Qual das seguintes declarações e mais precisa com relação ao uso de terapia manual no tratamento da OA do quadril?
A. Tem sido constatado que o uso de terapia manual tem um efeito positivo sobre a dor, mas não tem efeito algum sobre a amplitude de movimento do quadril.
B. Tem sido constatado que o uso de terapia manual tem um efeito positivo de curto prazo sobre os resultados dos pacientes, mas nenhuma efeito no longo prazo ( 6-9 meses depois da data da fisioterapia).
C. Tem sido constatado que o uso de terapia manual tem efeitos positivos tanto de curto como de longo prazo sobre os resultados dos pacientes ( 6-9 meses depois da alta da fisioterapia).
D. O uso de terapia manual não tem efeito positivo em pacientes com OA do quadril.
RESPOSTA : C
CASO 25
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DO JOELHO (LCA)
 Um atleta de 17 anos relatou ter lesionado seu joelho enquanto participava de um jogo de futebol. No campo, ela tentou executar uma manobra de dar um corte quando uma oponente colidiu levemente com seu tronco e a fez perder o equilíbrio. Ela sentiu um “estalo” em seu joelho direito e uma sensação imediata de que o joelho havia “cedido”. Não conseguiu continuar jogando e foi retirado do jogo. Na linha lateral observou-se derrame significativo na região suprapatelar. A paciente relata dificuldade para apoiar o peso na extremidade inferior direita devido à dor e falta de controle muscular.
 Com base na suspeita diagnosticada da paciente, quais poderiam ser os fatores que contribuem para a condição?
Ao a paciente executar a manobra dando um corte ao oponente e perdendo o equilíbrio fez com que o ligamento cruzado anterior do seu joelho houvesse uma ruptura parcial da lesão.
Que sinais ao exame podem estar associados a este diagnostico?
O “estalo” que ela sentiu e a sensação de que o joelho havia “cedido” e uma associação a diagnostico, mas mais ainda o derrame na região suprapatelar que e o inchaço.
Objetivos
Descrever a estrutura anatômica e a função do ligamento cruzado anterior (LCA)
Sua localização está sobre a superfície intercondilar anterior do platô tibial e corre obliquamente em uma direção posterior, superior e lateral para se inserir sobre a face medial do côndilo femoral lateral. É constituído por dois tipos de feixes: o anteromedial e o póstero-lateral. A banda anteromedial é mais longa e fica tensa quando o joelho se encontra em flexão, diferente da banda póstero-lateral mais espessa mais curta e se tensiona na extensão do joelho.
 A importância do LCA é atribuída à sua função como principal estabilizador do movimento de anteriorização da tíbia (osso da canela) sob o fêmur (osso da coxa) e como importante contribuinte para a estabilidade rotacional do joelho.
Identificar possíveis lesões secundárias que podem ocorrer no momento de lesão do LCA e como estas podem afetar o prognosticoda reabilitação.
A lesão do menisco e ligamentos colaterais ou cartilaginosos terá de fazer reabilitação progressica, de acordo com a gravidade do paciente, pois afetam a mobilidade e amplidute articular.
Descrever testes clínicos com precisão aceitável para identificar frouxidão do LCA
-Teste do Pivo-shift ou Mcintosh
Posição do teste: paciente em decúbito dorsal com o joelho a ser testado em extensão completa.
Descrição do teste: o terapeuta realiza uma rotação interna da perna do paciente e ao mesmo tempo realiza uma flexão e um estresse em valgo do joelho do paciente. Em aproximadamente 25 a 30º de flexão, ocorrerá um ressalto súbito e o terapeuta sentirá que o platô tibial lateral irá descer. Esse achado é sinal positivo para ruptura do LCA. Continuando o teste o terapeuta observará que à medida que aumenta a flexão a tíbia se reduzirá subitamente.
Sinais e sintomas: o paciente não sentirá dor apenas a sensação de frouxidão ligamentar e instabilidade.
-Teste de Jerk-test ou teste do ressalto
Posição do paciente: idem ao teste anterior.
Descrição do teste: o terapeuta coloca o membro inferior do paciente com 90º de flexão do joelho e rotação interna da tíbia e com uma das mãos impõe um estresse em valgo sobre o joelho. A partir dessa posição realiza uma extensão lenta e progressiva até o momento em que se nota um repentino ressalto articular, ou seja, ocorrerá uma subluxação ântero-lateral do joelho em caso de lesão do LCA e que se manterá subluxado até a extensão completa.
Sinais e sintomas: o paciente não sentirá dor apenas a sensação de frouxidão ligamentar e instabilidade.
-Teste do Pivo-shif reverso ou Teste de Jakob
Posição do paciente: decúbito dorsal com o joelho a ser testado flexionado a 80º e o pé apoiado na cintura do terapeuta e com a tíbia em rotação externa.
Descrição do teste: o terapeuta flexiona o joelho do paciente passivamente até 80º com a tíbia rodada externamente e a coxa em adução e rotação interna. Em pacientes com instabilidade rotatória póstero-lateral, essa posição provocará a subluxação posterior do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral. Prosseguindo ao teste o terapeuta realiza uma extensão do joelho, repousando o pé contra o seu corpo a fim de proporcionar uma carga axial e um valgo sobre o joelho. Em mais ou menos 20º ocorrerá uma redução do platô tibial lateral a partir de sua posição de subluxação posterior ocorrendo um ressalto.
Sinais e sintomas: o paciente não sentirá dor apenas a sensação de frouxidão ligamentar e instabilidade.
Perguntas para revisão
25.1 Qual das seguintes alternativas descreve de forma precisa a sensibilidade e especifidadendo exame de Lachman para diagnosticar ruptura aguda do LCA?
A. Alta sensibilidade e alta especificidade
B. Baixa sensibilidade e alta especificidade
C. Baixa sensibilidade e baixa especificidade
D. Alta sensibilidade e baixa especificidade
RESPOSTA : B
25.2 Que teste clinico tem a precisão diagnosticada mais alta para uma lesão crônica do LCA versus uma lesão aguda do LCA?
A. Lachman
B. Gaveta anterior
C. Pivot-shift
D. Nenhuma das alternativas anteriores
RESPOSTA : C
CASO 32
TENDINOSE DO TENDÃO DO CALCÂNEO
 Um homem de 35 anos foi encaminhado por seu médico ortopedista a uma clinica ambulatorial de fisioterapia com um diagnostico de tendinose do tendão do calcâneo ( de Aquiles) no lado direito. Ele tem sentido um aumento gradual da dor nos últimos dois anos. A piora de seus sintomas tem limitado sua capacidade de correr ou jogar basquete. As terapias anteriores (anti-inflamatórios não esteroides, ultrassom, terapia manual, órteses (palmilhas) personalizadas) não melhoram os sintomas. Seu ortopedista recomendou cirurgia. Contudo o paciente gostaria de tentar fisioterapia novamente.
Com base no diagnostico do paciente, quais seriam os possíveis fatores para a condição?
Por ele praticar atividade física, existem dois músculos grandes na panturrilha: o gastrocnêmio e o sóleo. O tendão de Aquiles conecta esses músculos aos ossos do calcanhar. Eles são importantes para caminhar, correr, pular, entre outras atividades comuns. Podendo ocorre a inflamação ou a degeneração do tendão de aquiles, com inchaço e presença de dor
Quais são as intervenções da fisioterapia mais apropriadas?
Alongamento da perna (panturrilha) , crioterapia, laser para cicatrização do tendão, terapia manual, exercícios excêntricos e concêntrico para fortalecer a musculatura.
Objetivos
 Descrever as diferenças entre tendinite e tendinose.
Tendinose tem como característica específica microrrupturas nos tendões, mais especificamente onde o tendão se une ao osso. Já a tendinite é uma inflamação localizada na região dos tendões.
 Descrever a fisiopatologia relacionada à tendinose do tendão do calcâneo.
As mudanças, observadas na tendinose, ocor-rem no colágeno, tenócitos e também dentro da matriz extracelular. Algumas fi bras de colágeno pa-recem desorientadas, dando a impressão de perda da orientação paralela, há uma diminuição no diâmetro das fi bras e uma diminuição na densidade global de colágeno. Também se pode notar um aumento do colágeno tipo III (reparador). Outra característica da tendinose é a proliferação de vasos capilares e arteríolas.
Prescrever um programa de treinamento resistência baseado em evidencias para um individuo com tendinose do tendão do calcâneo.
A terapia com uso de gelo pode controlar a dor e o edema, bem como reduzir o fluxo de sangue regional e as demandas metabólicas do tecido, ajudando assim, a prevenir danos adicionais. Alongamento e fortalecimento do músculo tríceps sural são defendidos por diminuir a tensão no tendão calcâneo com o movimento normal. O treinamento excêntrico parece ser efetivo na diminuição da dor na tendinopatia do calcâneo, dando resultados promissores a curto prazo (três meses). Além da crioterapia e programas de alongamento e fortalecimento, muitas outras modalidades como calor, ultra-som, excitação elétrica e laser são comumente empregadas no tratamento da tendinopatia do calcâneo. Porém, evidências científicas a respeito da efetividade desses tratamentos são escassas e controversas. exercícios, um para o músculo sóleo (45º de flexão de joelho) e outro para o gastrocnêmio (joelho estendido), realizados em três séries de 15 repetições duas vezes ao dia, resultando em um total de 180 contrações, num período de 12 semanas. O treinamento excêntrico pode induzir uma resposta que normaliza as concentrações de glico-saminoglicanas e possivelmente melhora o arranjo das fibras, resultando em uma diminuição da densidade do tendão. Essa diminuição na densidade pode estar relacionada à interrupção do fluxo sanguíneo durante o exercício excêntrico nas áreas com neovascularização.
Perguntas para revisão 
32.1 Acredita-se que a redução da dor sentida pelos pacientes após terminarem um programa de 12 semanas de exercício excêntrico para tendinose da parte media do tendão do calcâneo deve-se à destruição de qual das seguintes estruturas?
A. Novos vasos sanguíneos e respectivos nervos
B. Bainha do tendão
C. Fibras de colágeno 
D. Tecido cicatricial
RESPOSTA : A
32.2 Qual das seguintes declarações é precisa quando se realiza uma intervenção de exercícios excêntricos para tendinose da parte media do tendão do calcâneo ( como descrita por alfredson et al.)?
A. Deve-se permitir que o tornozelo faça dorsiflexão a 10º
B. O paciente não deve sentir dor durante o exercício 
C. O paciente não deve fazer flexão plantar concêntrica do tornozelo envolvido
D. O paciente deve fazer flexão plantar excêntrica do tornozelo não envolvido
RESPOSTA : A