Dislipidemias

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Aline Custódio Silva – MEDICINA - UNIVAG 
CONTEXTO 
↳ Alteração de qualquer fase do metabolismo lipídico, 
repercutindo em algumas alterações nos níveis séricos 
das lipoproteínas. 
 Aumento dos níveis LDL e/ou 
 Aumento dos triglicerídeos e 
 Diminuição do HDL 
LIPÍDIOS 
↳ Os biologicamente mais relevantes são os fosfolípides, 
o colesterol, os triglicérides (TG) e os ácidos graxos. 
1. Fosfolípideos: formam a estrutura básica das 
membranas celulares. 
2. Colesterol: precursor dos hormônios esteroides, dos 
ácidos biliares e da vitamina D. Além disso, como 
constituinte das membranas celulares, o colesterol 
atua na fluidez destas e na ativação de enzimas aí 
situadas. 
3. Triglicerídeos: são três ácidos graxos ligados a uma 
molécula de glicerol. São uma das formas de 
armazenamento energético mais importantes no 
organismo, sendo depositados nos tecidos adiposo e 
muscular. 
4. Ácidos graxos: podem ser classificados como 
saturados (sem duplas ligações entre seus átomos de 
carbono), mono ou poli-insaturados, de acordo com 
o número de ligações duplas em sua cadeia. 
LIPROTEINAS 
↳ A lipoproteína é um complexo molecular que faz o 
transporte de lipídeos através dos líquidos corporais 
(tecidos, linfas, plasma, líquido intersticial), já que eles não 
se misturam facilmente com o plasma sanguíneo - 
hidrofóbicas. 
↳ São compostas por lípides e proteínas denominadas 
apolipoproteínas (apo). As apos têm diversas funções no 
metabolismo das lipoproteínas, como a formação 
intracelular das partículas lipoproteicas, caso das apos 
B100 e B48, e a atuação como ligantes a receptores de 
membrana, como as apos B100 e E, ou cofatores 
enzimáticos, como as apos CII, CIII e AI. 
↳ São as alterações nas apos (apo A, apo B, apo C e E) 
que formam as lipoproteínas que geram as dislipidemias 
primarias. 
↳ Há quatro grandes classes de lipoproteínas separadas 
em dois grupos: 
1. Ricas em triglicerídeos, maiores e menos densas 
a) Quilomícrons: de origem intestinal, partícula 
principal que é quebrada em VLDL 
b) VLDL: de origem hepática, maior molécula de 
colesterol existente que é degradada até a 
menor partícula = LDL 
 
2. Ricas em colesterol 
a) LDL 
b) HDL: responsável por capturar todo o LDL livre 
na circulação e carregar até o metabolismo 
hepático 
↳ Quanto menor a proteína, mais heterogênea ela é. 
METABOLISMO DAS LIPOPROTEINAS 
VIA EXÓGENA OU INTESTINAL 
↳ É o transporte dos 
triglicerídeos da dieta para o 
corpo, em geral, para o 
intestino, a fim de serem 
absorvidos e transportados para 
o fígado ou para células 
periféricas (via endógena). 
↳ Depois da ingestão, as lipases 
pancreáticas quebram os TG em 
ácidos graxos livres, 
monoglicerídeos e diglicerídeos. 
Os sais biliares liberados no 
intestino quebram esses 
componentes em micelas, 
tornando eles mais solúveis. 
Essas micelas que são as 
partículas lipídicas menores, vão 
ser usadas para formar quilomícrons. 
↳ Depois, esses Quilomícrons vão ser secretados pelas 
células do intestino para o sistema linfático e 
posteriormente a circulação sanguínea. Então agora 
temos diversos Quilomícrons no sangue. 
↳ No sangue, existe uma enzima chamada Lipase 
Lipoproteica (LPL) que hidrolisa os quilomícrons e libera 
ácidos graxos. Em seguida, os ácidos graxos são 
capturados por células musculares e também adipócitos 
− estes últimos importantes reservatórios de TG 
elaborados a partir de ácidos graxos. Remanescentes de 
Quilomícrons e ácidos graxos também são capturados 
pelo fígado, onde são utilizados na formação de VLDL. 
↳ Quando há defeito da lipase lipoproteica, há alteração 
nos níveis dos triglicerídeos. 
Aline Custódio Silva – MEDICINA - UNIVAG 
VIA ENDÓGENA OU HEPÁTICA 
↳ Transferência dos lipídeos 
sintetizados do fígado, que 
ocorre pelo VLDL, LDL e IDL. 
As VLDL são lipoproteínas 
ricas em TG e contêm a 
ApoB100 como sua Apo 
principal. As VLDL são 
montadas e secretadas pelo 
fígado, sendo liberadas na 
circulação periférica. 
↳ A montagem das partículas 
de VLDL no fígado requer a 
ação de uma proteína 
intracelular, proteína de 
transferência de TG 
microssomal (MTP). 
↳ Na circulação, os TG das 
VLDL são hidrolisados pela 
LPL, liberando ácidos graxos. 
Os ácidos graxos assim liberados são redistribuídos para 
os tecidos, nos quais podem ser armazenados (como no 
tecido adiposo), ou prontamente utilizados, como nos 
músculos esqueléticos 
↳ Por ação da LPL, as VLDL, progressivamente depletadas 
de TG, transformam-se em remanescentes, também 
removidos pelo fígado por receptores específicos. Uma 
parte das VLDL dá origem às IDL, que são removidas 
rapidamente do plasma. O processo de catabolismo 
continua e inclui a ação da lipase hepática, resultando na 
formação das LDL. Durante a hidrólise das VLDL, estas 
lipoproteínas também estão sujeitas a trocas lipídicas 
com as HDL e as LDL. 
↳ O LDL, que retorna em partes para o fígado, é 
endocitado pelos hepatócitos através do receptor de LDL 
(LDLR) e apo B100. 
↳ Depois que o LDL entra no hepatócito com o LDLR, o 
receptor solta o LDL e sai de novo (turnover). A PCSK9 é 
uma protease secretada pelo fígado que inibe a 
internalização e retorno do receptor de LDL. Em outras 
palavras, ela não deixa o receptor se soltar do LDL, 
impedindo o retorno do receptor na superfície, 
diminuindo a disponibilidade desses e aumentando sua 
concentração no sangue. 
↳ Qualquer alteração nessas enzimas/receptor de LDL, há 
um excesso de LDL no sangue porque ele acaba sendo 
internalizado no fígado 
 
VIA REVERSA 
↳ É o transporte reverso, em que o colesterol dos tecidos 
sai dos músculos e periferia para voltar para o fígado. 
↳ As HDL nascentes captam colesterol não esterificado 
dos tecidos periféricos pela ação da lecitina-colesterol 
aciltransferase (LCAT), formando as HDL maduras; por 
meio da CETP, ocorre também a transferência de ésteres 
de colesterol da HDL para outras lipoproteínas, como as 
VLDL 
↳ Ou seja, as HDLs “saem” captando todo o LDL. 
↳ Se ocorre alteração na LCAT, há redução de HDL e 
consequente dislipidemia primária 
 
 
DISLIPIDEMAIS PRIMARIAS 
HIPERCOLESTEROLEMIA ISOLADA 
↳ Aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dl). 
↳ O acúmulo de lipoproteínas ricas em colesterol, como 
a LDL no compartimento plasmático, resulta em 
hipercolesterolemia. 
↳ O LDL pode ser calculado através da fórmula de 
Friedewald: 
Colesterol total – HDL– TG 
5 
↳ Quando o TG for maior que 400, essa formula se torna 
invalida, devendo tratar primeiro os TG e, posteriormente, 
reavaliar o LDL para tratamento. 
FÍGADO 
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HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF) 
↳ Pode decorrer de defeitos no gene LDLR, que codifica 
o receptor de LDL (LDLR) e/ou ser secundário a defeitos 
no gene APOB. É Preciso de LDLR e a APOB-100 para que 
o LDL entre no fígado, se há defeito neles, não há 
endocitose e acontece a elevação do colesterol. 
↳ Se o paciente com HF tem apenas um dos pais com HF, 
seu risco de possuir LDL alto é 2-3x maior do que de uma 
pessoa normal – de 250 a 490md/dl. Já se tem os dois 
com HF, a chance aumenta para 6x - maior que 
500mg/dl. 
↳ Suspeitar quando o LDL é maior que 250 em paciente 
jovem e avaliar em exame físico se há: arco corneano 
antes dos 45 anos (condição patológica); xantelasma e 
xantomas 
↳ Os xantomas tendinosos são mais comumente 
observados no tendão de Aquiles e nos tendões 
extensores dos dedos. Eles devem ser pesquisados não 
só pela inspeção e palpação. São praticamentepatognomônicos de HF, mas ocorrem em menos de 50% 
dos casos. 
HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA 
↳ Aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dl ou 
≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum). 
↳ O acúmulo de quilomícrons e/ou de VLDL no 
compartimento plasmático resulta em 
hipertrigliceridemia. Esse acúmulo decorre da diminuição 
da hidrólise dos TG destas lipoproteínas pela LPL ou do 
aumento da síntese de VLDL. 
DIMINUIÇÃO DO HDL 
↳ Redução do HDL (homens < 40 mg/dl e mulheres < 50 
mg/dl) isolada ou em associação ao aumento de LDL ou 
de TG 
DISLIPDEMIAS MISTAS 
↳ Quando há mais de uma condição dislipidêmica: 
 Hipertrigliceridemia e/ou 
 Hipercolesterolemia e/ou 
 Diminuição do HDL 
↳ Aumento do LDL (LDC ≥ 160 mg/dl) e dos TG (TG ≥ 150 
mg/dl ou ≥ 175 mg/ dl, se a amostra for obtida sem 
jejum). Se TG ≥ 400 mg/dl, o cálculo do LDL-c pela 
fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se 
considerar a hiperdislipidemia mista quando o não HDL-
c ≥ 190 mg/dl. 
PROPEDÊUTICA 
↳ Não é necessário jejum para exame desde 2016 – 
mudança ocorreu porque isso não reflete o metabolismo 
basal. Só se o paciente tem hipertrigliceridemia. 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
↳ Serve para determinar o risco de o paciente ter um 
evento cardiovascular em 10 anos. 
↳Desta forma, a identificação dos indivíduos 
assintomáticos predispostos é crucial para a prevenção 
efetiva, com a correta definição das metas terapêuticas 
individuais. 
↳ A estimativa do risco de doença aterosclerótica resulta 
da somatória do risco associado a cada um dos fatores 
de risco + a potenciação causada por sinergismos entre 
alguns destes fatores. O algoritimo criado para 
identificação do risco utilizado pela SBC é o Escore de 
Risco Global (ERG). 
RISCO MUITO ALTO 
↳ Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica 
significativa (coronária, cerebrovascular, vascular 
periférica 
ALTO RISCO 
↳ Para fins desta atualização, foram considerados de alto 
risco os indivíduos em prevenção primária: 
 Portadores de aterosclerose subclínica documentada 
por metodologia diagnóstica 
 Aneurisma de aorta abdominal. 
 Doença renal crônica definida por Taxa de Filtração 
Glomerular (TFG) < 60 mL/min, e em fase não 
dialítica. 
 Aqueles com concentrações de LDL-c ≥ 190 mg/dL. 
 Presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, e com LDL-
c entre 70 e 189 mg/dL e presença de Estratificadores 
de Risco (ER) ou Doença Aterosclerótica Subclínica 
(DASC). 
↳ Definem-se ER e DASC no diabetes como: 
ER: idade ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos na mulher; 
tempo de diagnóstico do diabetes > 10 anos; história 
familiar de parente de primeiro grau com DCV prematura 
Ex. de DASC: Doença Arterial coronária, AVC, alguma 
obstrução periférica, Ateromatose Carotídea, DM1 ou 
DM2, Doença Renal Crônica, HF 
 
 
 
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(< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher); 
tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês); 
hipertensão arterial sistêmica; síndrome metabólica, de 
acordo com a International Diabetes Federation; 
presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou 
retinopatia; TFG < 60 mL/min. 
DASC: ultrassonografia de carótidas com presença de 
placa > 1,5 mm; ITB < 0,9; escore de CAC > 10; presença 
de placas ateroscleróticas na angio-CT de coronárias. • 
Pacientes com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, do sexo 
masculino com risco calculado pelo ERG > 20% e nas 
mulheres > 10%. 
RISCO INTERMEDIÁRIO 
↳ Indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e 
entre 5 e 10% no sexo feminino ou ainda os diabéticos 
sem os critérios de DASC ou ER listados anteriormente. 
BAIXO RISCO 
↳ Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 
10 anos < 5%, calculado pelo ERG (Grau de 
Recomendação: I; Nível de Evidência: A). 
↳ Observação: esta atualização não utiliza os fatores 
agravantes para reclassificação do risco cardiovascular. 
↳ Se houver histórico de doença familiar é médio risco 
mesmo que risco <5% 
 
DISLIPDEMIA SECUNDÁRIA 
↳ A dislipidemia secundária é decorrente de estilo de vida 
inadequado, de certas condições mórbidas, ou de 
medicamentos. Morbidades que podem alterar os níveis 
lipídicos: 
 Hipotireoidismo, síndrome nefrotica, gravidez, 
anabolizantes, diuréticos – aumentam o LDL 
 Diabetes, obesidade, uso de álcool, doenças 
endócrinas como acromegalia, anticoncepcionais – 
aumentam os triglicerídeos 
TRATAMENTO 
↳ Para pacientes classificados como MUITO ALTO RISCO 
OU ALTO RISCO indica-se medicação desde 
o momento do diagnóstico, não pode optar apenas pela 
Mudança do Estilo de Vida (MEV). (MEV + medicamento) 
↳Para pacientes classificados como RISCO 
INTERMEDIÁRIO OU BAIXO RISCO indica-se 
MEV e reavaliar de 3 a 6 meses. Caso não se atinjam as 
metas, iniciar tratamento medicamentoso. 
NÃO MEDICAMENTOSO 
 Reduzir consumo de carboidratos simples 
 Consumo de <10% do valor calórico total de 
ácidos graxos saturados para indivíduos 
saudáveis 
 Consumo de <7% do valor calórico total para 
indivíduos que tem risco cardiovascular 
aumentado 
 Perder peso 
 Aumentar ou iniciar atividade física 
 Consumo diário de 25g de fibras 
MEDICAMENTOSO 
↳ Os medicamentos para dislipidemia devem agir no 
colesterol total e LDL. 
↳ Não existe indicação específica para o tratamento do 
HDL baixo e que eleve o HDL. Se o paciente tiver só HDL 
baixo, não há uso de medicamento. 
ESTATINA – AGE NA COLESTEROLEMIA 
↳ O medicamento mais indicado é a estatina, que inibem 
HMG COA redutase gerando aumento do turnover dos 
receptores LDLR, tirando mais o LDL da circulação. Usa-
se estatina em associação ou não aos fibratos 
↳. As estatinas são classificadas em: 
 Baixa potência - reduz o colesterol em 30% 
 Moderada potência – reduz em 30-50% 
 Alta potência – reduz mais que 50% 
↳ A escolha da estatina e dose funcionam de acordo com 
o risco do paciente. 
↳ O principal efeito colateral da estatina é a mialgia, que 
ocorre em pacientes dose-dependentes. Além disso, 
pode ocorrer aumento das transaminases, disfunção 
hepática e Diabetes Melito. 
↳ Para usar estatina, deve-se dosar TGO e TGP. O médico 
pode escolher dosar CPK (se o paciente estiver usando 
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outro medicamento para miopatia ou se for maratonista) 
mas não é obrigatório como as transaminases. 
FIBRATOS – ATUA NOS TRIGLICERÍDEOS 
↳ Os fibratos estimulam os receptores nucleares (PPAR-
alfa), aumentando assim a produção da LPL - lipase 
lipoproteica (proteína que fica na circulação quebrando 
os quilomícrons) e, consequentemente, a quebra dos 
triglicerídeos. Além disso, faz a redução da ApoC-III, que 
inibe a LPL. 
↳ IMPORTANTE: Não agem no LDL. 
↳ O uso de fibrato é obrigatório apenas quando TG>500 
mg/dl, por causa do seu risco de causar pancreatite. Se 
TG for alto, mas não > 500 mg/dl, não é obrigatório usar 
fibrato. 
↳ Primeiro receita-se o fibrato e trata os triglicerídeos, 
depois trata o LDL se houver o aumento desses também. 
 Em pacientes diabéticos com TG>200 e HDL 
baixo, pode-se iniciar fibrato, em especial o fenofibrato – 
parece diminuir a retinopatia diabético), associado ao uso 
de estatina. 
NOVAS DROGAS PARA HIPERCOLESTEROLEMIA 
Usadas para reduzir o LDL em paciente que já estão com 
o uso de estatina. 
1. Lomitapide: inibição da MTP (microssomal TG 
transfer protein) – secreção da Apo B. 
2. Mipomersen: oligonucleotídeo antisense que 
tem como alvo o ácido ribonucleico da Apo B. 
 
 
3. Ac monoclonal queinibe a PCSK9: protease 
secretada no ficado que faz a externalização do 
receptor de LDL (LDLR) – reduzem o LDL de 50-
60%. Ela aumenta a “reciclagem do receptor”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como para o LDL-c e o não HDL-c, os valores 
referenciais variam de acordo com o risco cardiovascular 
estimado, nesta atualização são sugeridos valores de 
alvo terapêutico para estas variáveis, de acordo com a 
categoria de risco. Os parâmetros CT, HDL-c, LDL-c e 
não HDL-c não sofrem influência do estado alimentar. 
Para os TG sem jejum o valor desejável é 
considerado < 175 mg/dL. 
 
 
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