Capítulo 1 - Avaliação do estado de saúde pré-operatório

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Dados da anamnese, o exame físico e a avaliação laboratorial dos 
pacientes que necessitam de cirurgia dentoalveolar ambulatorial 
são diferentes daqueles realizados em pacientes que requerem 
hospitalização para procedimentos cirúrgicos. O médico clínico 
geral do paciente normalmente realiza a anamnese e o exame fí-
sico de forma abrangente; é impraticável e de pouco valor para o 
dentista duplicar esse processo. No entanto, o dentista deve des-
cobrir a presença ou o histórico de problemas médicos que pos-
sam afetar a segurança do tratamento, bem como condições que 
afetam especifi camente a saúde da região oral e maxilofacial.
Os dentistas são educados em ciências básicas e em ciências 
médicas pré-clínicas, particularmente aquelas relacionadas à re-
gião maxilofacial. Essa habilidade especial em assuntos da área 
médica que se relacionam com a região oral torna o dentista um 
recurso valioso em uma equipe de profi ssionais da saúde. Isso 
confere aos dentistas a responsabilidade de serem capazes de 
reconhecer e tratar apropriadamente as condições patológicas 
orais. Para manter essa capacidade, o dentista deve permanecer 
informado sobre os avanços mais recentes na medicina, estar 
atento durante todo o tratamento dos pacientes e estar prepa-
rado para comunicar completamente, mas de forma sucinta, a 
avaliação da saúde oral dos pacientes para os outros profi ssionais 
de saúde.
ANAMNESE
Uma anamnese acurada é a informação mais importante que o 
dentista pode ter quando decide se o paciente pode se submeter 
com segurança a um tratamento dentário. O dentista também 
deve prever como um problema médico alterará a resposta do 
paciente aos agentes anestésicos e à cirurgia planejada. Se a ob-
tenção da anamnese for bem feita, o exame físico e a avaliação 
laboratorial do paciente acabam por desempenhar um papel me-
nor na avaliação pré-cirúrgica. O formato padrão de um novo 
formulário utilizado para registrar os resultados da anamnese e 
do exame físico está ilustrado no Quadro 1-1.
A anamnese e o exame físico devem ser individualizados para 
cada paciente, considerando os problemas clínicos do paciente, 
a idade, o nível de conhecimento e o estilo de vida; a complexi-
dade do procedimento planejado e os métodos anestésicos an-
tecipados.
Dados Biográfi cos
Inicialmente, a informação mais importante a ser obtida de um 
paciente são os seus dados pessoais. Esses dados devem incluir o 
nome completo do paciente, endereço, idade, gênero, ocupação, 
bem como o nome do médico clínico do paciente. O profi ssional 
usa essas informações, juntamente com a avaliação do nível de 
3
CAPÍTULO1
Avaliação do Estado de Saúde 
Pré-operatório
JAMES R. HUPP
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
ANAMNESE
Dados Biográfi cos
Queixa Principal
História da Queixa Principal
Anamnese
Revisão dos Sistemas
EXAME FÍSICO
TRATAMENTO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES 
MÉDICAS COMPROMETEDORAS
Problemas Cardiovasculares
Cardiopatia Isquêmica
Acidente Vascular Cerebral (AVC) 
Disritmias
Anormalidades Cardíacas que Predispõem à Endocardite 
Bacteriana
Insuficiência Cardíaca Congestiva (Cardiomiopatia 
Hipertrófica)
Problemas Pulmonares
Asma
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Problemas Renais
Insuficiência Renal Transplante Renal e Transplante de 
Outros Órgãos
Hipertensão
Distúrbios Hepáticos
Distúrbios Endócrinos
Diabetes Melito
Insuficiência Suprarrenal
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Problemas Hematológicos
Coagulopatias Hereditárias
Terapêutica Anticoagulante
Distúrbios Neurológicos
Distúrbios Convulsivos
Etilismo (Alcoolismo)
TRATAMENTO DE PACIENTES GRÁVIDAS E EM 
PERÍODO PÓS-PARTO
Gravidez
Pós-Parto
4 PARTE I • PRINCÍPIOS DE CIRURGIA
inteligência e de personalidade, para estimar a confi abilidade em 
relação ao paciente. Isso é importante porque a validade da ana-
mnese fornecida pelo paciente depende primeiramente da con-
fi ança que o profi ssional tem no paciente como “narrador”. Se os 
dados de identifi cação ou a entrevista do paciente apresentarem 
alguma razão para o dentista suspeitar de que a história clínica 
não seja segura, devem-se encontrar métodos alternativos para a 
obtenção das informações necessárias. Uma avaliação confi ável 
deve continuar por toda a entrevista da história do paciente e 
seu exame físico, e o profi ssional deve procurar por respostas 
inconsistentes, improváveis ou ilógicas que possam sugerir a ne-
cessidade de comprovar as informações.
Queixa Principal
Cada paciente deve ser questionado sobre sua queixa principal. 
Isso pode ser obtido por meio de uma fi cha em que o paciente 
pode completar ou pela transcrição das suas respostas (prefe-
rencialmente de forma literal) para o seu prontuário odontoló-
gico durante a entrevista inicial, seja por um membro da equipe 
ou pelo dentista. Isso ajuda o dentista a estabelecer prioridades 
durante a tomada da anamnese e o planejamento do tratamen-
to. Além disso, uma vez que os pacientes formulam uma queixa 
principal, eles são incentivados a esclarecer para si mesmos e 
para o dentista porque desejam o tratamento. Ocasionalmente, 
pode existir um motivo oculto, consciente ou inconscientemen-
te. Nessas circunstâncias, as informações fornecidas posterior-
mente, a partir da entrevista do paciente, podem revelar a verda-
deira razão pela qual o paciente está buscando tratamento.
História da Queixa Principal
Deve-se solicitar ao paciente que descreva minuciosamente a his-
tória da sua queixa atual ou doença, particularmente seu aspecto
inicial, qualquer alteração ocorrida desde seu aparecimento e sua 
infl uência sobre ou por outros fatores. As descrições de dor devem 
incluir início, intensidade, duração, localização e irradiação, bem 
como fatores que a pioram ou melhoram. Além disso, deve-se 
perguntar sobre sintomas gerais como febre, calafrio, letargia, 
anorexia, mal-estar e fraqueza associados à queixa principal. 
Essa parte da anamnese deve ser o mais direta possível, tal 
como o histórico de 2 dias de dor e inchaço ao redor do terceiro 
molar em erupção. No entanto, a queixa principal pode ser re-
lativamente complicada, como o relato de um local de extração 
com histórico de dor de longa duração, que não cicatriza, em um 
paciente que recebeu radioterapia. Nesse caso, uma história mais 
detalhada da queixa principal é necessária.
Anamnese
A maioria dos dentistas considera os formulários de anamnese 
(questionários) como meios efi cientes de iniciar a coleta de da-
dos sobre a anamnese. Quando um paciente confi ável preenche 
o seu formulário de anamnese, o dentista pode usar as respos-
tas pertinentes para direcionar a entrevista. Assistentes de con-
sultório dentário treinados apropriadamente podem apontar as 
respostas mais importantes do paciente no formulário (p. ex., 
fazendo um círculo em volta das alergias a medicamentos em 
vermelho) para chamar a atenção do dentista às respostas.
Os questionários de saúde devem ser escritos claramente, em 
linguagem coloquial, e não devem ser extensos. Para diminuir a 
chance de os pacientes fornecerem respostas incompletas ou in-
corretas e concordar com as regulamentações da Health Insurance 
Portability and Accountability Act, o formulário deve incluir uma 
declaração que garanta ao paciente a confi dencialidade da infor-
mação, além de um termo de consentimento individual no qual o 
paciente autoriza o acesso ao seu registro dentário, pelo dentista, 
médico e outros clínicos durante o atendimento. O documento 
deve incluir também um lugar para o paciente assinar confi r-
mando que está ciente das perguntas e da precisão das suas res-
postas. Vários modelos de questionários para pacientes odonto-
lógicos estão disponíveis em diversas fontes, tais como a American 
Dental Association, faculdades de odontologia e livros odontológi-
cos (Figura 1-1). O dentista pode escolher um questionário já 
preparado ou formular um de maneira individualizada.
Os itens listados no Quadro 1-2 (coletados em uma fi cha ou 
de forma verbal) ajudam a estabelecer adequadamente os dados 
clínicos da históriado paciente; se os dados forem coletados 
verbalmente, é importante que as respostas do paciente sejam 
documentadas por escrito.
Além dessas informações básicas, é importante questionar 
especifi camente em relação a problemas clínicos comuns que 
são passíveis de alterar o tratamento odontológico do paciente. 
Dentre esses problemas incluem-se angina, infarto do miocárdio 
(IM), sopros cardíacos, doença cardíaca reumática, distúrbios de 
coagulação (incluindo o uso de anticoagulantes), asma, doença 
pulmonar, hepatite, doenças sexualmente transmissíveis, doen-
ça renal, diabetes, uso de corticoides, crise convulsiva, acidente 
vascular cerebral, e próteses implantadas, tais como próteses ar-
ticulares artifi ciais ou válvulas cardíacas. Os pacientes devem ser 
perguntados especifi camente sobre alergias a anestésicos locais, 
aspirina e penicilina. Pacientes do gênero feminino, em grupo de 
idade adequada, devem ser questionadas em cada consulta sobre 
a possibilidade de estarem grávidas. 
Uma breve história familiar pode ser útil e deve focar as do-
enças hereditárias relevantes, tais como hemofi lia (Quadro 1-3). 
A anamnese deve ser atualizada periodicamente, pelo menos 
uma vez ao ano. Muitos dentistas possuem assistentes treinadas 
especifi camente para questionar o paciente e conferir se existe 
alguma alteração na sua saúde desde a última consulta. O den-
QUADRO 1-1
Formato Padrão de Ficha de Registro da 
Anamnese e Exame Físico
1. Dados biográficos
2. Queixa principal e sua história
3. Anamnese 
4. História clínica familiar e social
5. Revisão dos sistemas
6. Exame físico
7. Exames laboratoriais e radiográficos/por imagem
QUADRO 1-2
Dados Básicos da História de Saúde
1. Hospitalizações passadas, operações, lesões traumáticas 
e doenças graves
2. Doenças ou sintomas menores recentes
3. Uso cotidiano ou recente de medicações e alergias (parti-
cularmente alergia a medicamentos)
4. Descrição de hábitos de saúde ou vícios, como o uso de 
etanol, tabaco e drogas ilícitas e a quantidade e o tipo de 
exercícios diários
5. Dados e resultados dos últimos exames médicos ou con-
sulta médica
 CAPÍTULO 1 • Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório 5
ANAMNESE
Nome
Endereço
Telefone: (Residencial)
OcupaçãoData
Responda todas as questões fazendo um círculo em SIM ou NÃO e complete os espaços em 
branco quando indicado.
As respostas às perguntas seguintes são somente para nosso registro e são confidenciais. 
(Trabalho) Altura Peso
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
M F Data de Nascimento
1. Minha última consulta médica foi em (aproximadamente)
2. O nome e o endereço do meu médico particular é
3. Você está sob tratamento médico no momento?
4. Você já teve alguma doença séria ou operação?
5. Você esteve hospitalizado nos últimos 5 anos?
6. Você tem ou teve alguma das seguintes doenças ou problemas:
Se estiver, qual é a condição que está sendo tratada?
Se teve, qual a doença ou operação?
Se esteve, qual foi o problema?
a. Febre reumática ou doença cardíaca reumática
b. Anormalidades cardíacas presentes desde o nascimento 
c. Doença cardiovascular (problemas cardíacos, ataque cardíaco, angina, 
 acidente vascular cerebral, hipertensão, sopro cardíaco)
(1) Você sente dor ou pressão no peito após exercícios
(2) Você sente a respiração mais curta após exercícios leves
(3) Os seus tornozelos incham 
(4) Você sente a respiração difícil quando deita ou precisa de 
 travesseiros extras para dormir 
(5) Alguém já lhe disse que você tem um sopro cardíaco 
d. Asma ou febre do feno
e. Urticária ou erupções na pele
f. Desmaio ou convulsão 
g. Diabetes 
 (1) Urina mais de seis vezes por dia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 (2) Sente sede muitas vezes 
 (3) Sente a boca seca 
h. Hepatite, icterícia ou doença hepática
i. Artrite ou outros problemas articulares 
j. Úlceras no estômago 
k. Problemas renais 
l. Tuberculose 
m. Você tem tosse persistente ou tosse com sangue 
n. Doenças venéreas 
o. Outras (listar)
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7. Você teve algum sangramento anormal associado a extrações dentárias 
 anteriores, cirurgia ou trauma
a. Você tem equimoses facilmente 
b. Você já teve necessidade de transfusão sanguínea 
c. Se sim, especifique as circunstâncias
8. Você já teve algum distúrbio hematológico como anemia, incluindo a anemia 
 falciforme
9. Fez algum tratamento cirúrgico ou com radiação para tumor, câncer ou 
 outra condição na região da cabeça e pescoço
FIGURA 1-1 Exemplo de questionário de história de saúde útil para triagem de pacientes odontológi-
cos. (Modifi cado de um questionário da American Dental Association.)
Continua
6 PARTE I • PRINCÍPIOS DE CIRURGIA
ANAMNESE —cont.
10. Você utiliza alguma droga, medicamento ou fitoterápico 
Se utiliza, qual
11. Você está tomando algum dos seguintes medicamentos:
a. Antibióticos ou fármacos à base de sulfa 
b. Anticoagulantes (para afinar o sangue)
c. Medicamento para hipertensão 
d. Cortisona (esteroides) (incluindo prednisona)
e. Tranquilizantes 
f. Aspirina
g. Insulina, tolbutamina (Orinase)ou droga similar para diabetes
h. Digitálicos ou fármacos para problemas cardíacos
i. Nitroglicerina
j. Anti-histamínicos
k. Anticoncepcional ou outra terapia hormonal
l. Medicamentos para osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
m.Outros
12. Você é alérgico ou teve alguma reação adversa a:
a. Anestésicos locais (procaína [Novocaína])
b. Penicilina ou outros antibióticos 
c. Derivados de sulfa
d. Aspirina
e. Iodados ou contrastes para raios X
f. Codeína ou outros narcóticos
g. Outros
13. Você já teve algum problema grave associado a qualquer tratamento 
 odontológico prévio
Se teve, explique
14. Você tem alguma doença, condição ou problema não listado anteriormente 
 que considera ser necessário que eu saiba
Se existe, explique
15. Você está empregado em algum local que o expõe regularmente a raio X ou 
 outra radiação ionizante
16. Você usa lentes de contato 
MULHERES:
17. Você está grávida ou notou ausência recente do seu ciclo menstrual 
18. Você está amamentando no momento
Queixa odontológica principal (Por que você veio ao consultório hoje?)
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
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Assinatura do Paciente (verificando
a precisão das informações descritas)
Assinatura do Dentista
FIGURA 1-1, cont. Exemplo de questionário de anamnese útil para avaliar pacientes odontológicos. 
(Modifi cado da forma apresentada pela American Dental Association.)
 CAPÍTULO 1 • Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório 7
tista é alertado se uma alteração tiver ocorrido e as mudanças 
devem ser documentadas no prontuário/fi cha clínica.
Revisão dos Sistemas
A revisão dos sistemas é um método sequencial e abrangente 
para elucidar sintomas do paciente baseados nos sistemas dos 
órgãos. A revisão dos sistemas pode revelar condições clínicas não
diagnosticadas. Essa revisão pode ser extensa, quando realiza-
da por um clínico geral em pacientes com problemas médicos 
complicados. No entanto, a revisão dos sistemas conduzida pelo 
dentista antes de uma cirurgia oral deve ser guiada por respostas 
pertinentes obtidas a partir da história. Por exemplo, a revisão 
do sistema cardiovascular em um paciente com história de doen-
ça cardíaca isquêmica inclui questões relacionadas a desconforto 
torácico (durante exercícios, alimentação ou em repouso), pal-
pitação, desmaio e edema nos tornozelos. Tais questões auxiliam 
o dentista a decidir se realizará a cirurgia do mesmo modo ou se 
alterará os métodos anestésicos ou cirúrgicos. Se métodos auxi-
liares de controle de ansiedade, como sedação intravenosa (IV) 
ou por inalação, estiverem planejados, os sistemas cardiovascu-
lar, respiratório e nervoso sempre devem ser revisados; isso pode 
revelar problemas não diagnosticados previamente que podem 
colocar em risco o sucesso da sedação. No papel de especialistas 
da saúde oral, espera-se que o dentista seja capaz de realizar uma 
revisão rápida da cabeça, ouvidos, olhos, nariz, boca e garganta em 
cada paciente, independentemente de outros sistemas serem re-
visados. Os itens a serem revistos estão citados no Quadro 1-4.
A necessidade de revisar os sistemas de órgãos, além daqueles 
da região bucomaxilofacial, depende das circunstâncias clínicas. 
Os sistemas cardiovascular e respiratório comumente necessitam 
de avaliação antes de uma cirurgia oral ou sedação (Quadro 1-5).
EXAME FÍSICO
O exame físico do paciente odontológico deve focalizar a cavida-
de oral e, em menor grau, a região maxilofacial inteira. O registro 
dos resultados do exame físico deve ser um exercício de descri-
ção precisa, em vez de uma listagem de diagnósticos médicos 
prováveis. Por exemplo, o dentista pode encontrar uma lesão na 
mucosa interna do lábio superior com 5 mm de diâmetro, exo-
fítica, não-dolorosa e fi rme à palpação. Esse achado no exame 
físico deve ser registrado de uma maneira descritiva semelhante; 
o dentista não deve fazer o diagnóstico e registrar somente “fi -
broma no lábio”.
Qualquer exame físico deve ser iniciado com a aferição dos 
sinais vitais. Isso serve como um esquema de triagem para pro-
blemas clínicos não suspeitados e como um padrão para futuras 
aferições. As técnicas de aferição da pressão sanguínea e pulso 
estão ilustradas nas Figuras 1-2 e 1-3.
A avaliação física de várias partes do corpo geralmente en-
volve uma ou mais das quatro seguintes medidas primárias de 
avaliação: (1) inspeção, (2) palpação, (3) percussão e (4) aus-
cultação. Nas regiões oral e maxilofacial, a inspeção sempre deve 
ser realizada. O dentista deve observar a distribuição capilar e a 
textura do cabelo, simetria e proporção faciais, movimento dos 
olhos e cor da conjuntiva, obstrução nasal em cada lado, presen-
ça ou ausência de lesões e descoloração cutânea, e massas cervi-
cais ou faciais. A inspeção por toda a cavidade oral é necessária, 
incluindo a orofaringe, a língua, o assoalho da boca e a mucosa 
oral (Figura 1-4).
A palpação é importante quando se examina a função da ar-
ticulação temporomandibular, o tamanho e a função das glân-
dulas salivares, o tamanho da glândula tireoide, a presença ou 
QUADRO 1-3
Condições Comuns de Saúde para Serem 
Inquiridas Verbalmente ou no Questionário de 
Saúde
!"Alergias a antibióticos ou anestésicos locais
!"Angina
!"Uso de anticoagulantes
!"Asma
!"Distúrbios sanguíneos
!"Amamentação
!"Uso de corticosteroides
!"Diabetes
!"Sopros cardíacos
!"Hepatite
!"Hipertensão
!"Dispositivos protéticos implantados
!"Doença pulmonar
!" Infartodo miocárdio (i.e., ataque cardíaco)
!"Osteoporose
!"Gravidez
!"Doença renal
!"Doença cardíaca reumática
!"Distúrbios convulsivos
!"Doenças sexualmente transmissíveis
!"Tuberculose
QUADRO 1-5
Revisão dos Sistemas Cardiovascular e Respiratório
REVISÃO CARDIOVASCULAR
Desconforto torácico ao esforço, quando se alimenta ou em 
repouso; palpitações; desmaios; edema dos tornozelos; res-
piração encurtada (dispneia) ao esforço; dispneia em posição 
supina (ortopneia ou dispneia paroxística noturna); hipoten-
são postural; fadiga; cãibras musculares nas pernas
REVISÃO RESPIRATÓRIA
Dispneia ao esforço, falta de ar, tosse, produção excessiva de 
secreções, tosse com eliminação de sangue (hemoptise) 
QUADRO 1-4
Revisão de Rotina de Cabeça, Pescoço e Região 
Maxilofacial
Constitucionais: Febre, calafrios, suores, perda de peso, fadi-
ga, mal-estar, perda de apetite
Cabeça: Cefaleia, vertigem, desmaio, insônia 
Ouvidos: Audição diminuída, tinido (zumbido), dor
Olhos: Visão embaçada, visão dupla, lacrimejamento excessi-
vo, ressecamento, dor
Nariz e seios nasais: Rinorreia, epistaxe, problemas para respi-
rar pelo nariz, dor, alteração do olfato
Área da articulação temporomandibular: Dor, ruídos, movi-
mentação limitada 
Oral: Dor dentária ou sensibilidade, vesículas nos lábios ou 
mucosa, problemas mastigatórios, problemas de fala, hali-
tose, restaurações perdidas, dor de garganta, ronco alto
Pescoço: Dificuldade de deglutição, alterações na voz, dor, 
torcicolo
8 PARTE I • PRINCÍPIOS DE CIRURGIA
ausência de aumento ou sensibilidade dos linfonodos e o endu-
recimento de tecidos moles orais, bem como para determinar 
dor ou presença de fl utuação em áreas de edema.
Os médicos normalmente utilizam a percussão durante exa-
mes torácicos e abdominais, e o dentista pode usá-la para testar 
dentes e seios paranasais. O dentista usa a auscultação principal-
mente para avaliar a articulação temporomandibular, mas tam-
bém pode utilizá-la para a avaliação dos sistemas gastrointesti-
nal, pulmonar e cardíaco (Quadro 1-6). Um exame maxilofacial 
breve que todos os dentistas devem ser capazes de realizar está 
descrito no Quadro 1-7.
Os resultados da avaliação médica são utilizados para apontar 
uma classifi cação do estado físico do paciente. Existem alguns 
sistemas de classifi cação, porém o mais comumente utilizado 
é a classifi cação do estado físico da Sociedade Americana de 
Anestesiologistas (American Society of Anesthesiologists/ASA).
Uma vez que a classifi cação do estado físico segundo a ASA 
foi determinada, o dentista pode decidir se o tratamento exigido 
pode ser realizado de forma segura e rotineira no consultório 
dentário. Se o paciente não for da classe I da ASA ou um pacien-
te relativamente saudável classe 2, o dentista geralmente segue 
uma das quatro opções: (1) modifi cação do plano de tratamento 
de rotina, incorporando medidas para a redução de ansiedade, 
técnicas farmacológicas de controle de ansiedade, monitoramen-
to mais cuidadoso do paciente durante o tratamento, ou uma 
combinação desses três métodos (isso normalmente é necessá-
rio para pacientes ASA classe II); (2) obtenção de uma consulta 
médica para orientar no preparo do paciente para a cirurgia oral 
ambulatorial (p. ex., não reclinar totalmente o paciente com in-
sufi ciência cardíaca congestiva); (3) recusar-se a tratar o pacien-
te em ambiente ambulatorial; ou (4) encaminhar o paciente para 
um cirurgião bucomaxilofacial. Estão disponíveis modifi cações 
propostas no sistema ASA de forma a serem mais específi cas para 
os dentistas, mas ainda não são amplamente utilizadas entre os 
profi ssionais de saúde.
TRATAMENTO DE PACIENTES COM 
CONDIÇÕES MÉDICAS COMPROMETEDORAS
Os pacientes com problemas sistêmicos algumas vezes requerem 
modifi cações nos cuidados transoperatórios quando uma cirur-
gia oral é planejada. Essa seção discute considerações em relação 
às principais categorias de problemas de saúde. 
A B
FIGURA 1-2 A, Aferição da pressão sanguínea sistêmica. Um manguito de tamanho adequado é posicionado de forma segura ao redor do 
braço de modo que a borda inferior do manguito fi que de 2 a 4 cm acima da fossa antecubital. A artéria braquial é palpada na fossa, e o 
diafragma do estetoscópio é colocado sobre a artéria e mantido no local com os dedos da mão esquerda. O bulbo de pressão é mantido na 
palma da mão direita e a válvula é aparafusada (fechada) com os dedos e o indicador daquela mão. O bulbo é então apertado repetidamente
até que a pressão atinja aproximadamente 220 mmHg. Deixa-se escapar o ar lentamente do manguito através da abertura parcial da válvula
enquanto o dentista ausculta pelo estetoscópio. A leitura da aferição começa quando se escuta o primeiro som mais fraco, que se refere à 
pressão sanguínea sistólica. A aferição termina quando o último som da artéria desaparece, defi nindo a pressão diastólica. Logo que a leitura 
da pressão diastólica é obtida, a válvula é aberta para desinfl ar completamente o manguito. B, A frequência e o ritmo do pulso são avaliados 
mais comumente por meio do uso das pontas dos dedos médio e indicador da mão direita para palpar a artéria radial no pulso. Deter-
minando-se o ritmo como regular, o número de pulsações que ocorrer em 30 segundos é multiplicado por 2 para determinar o número de 
pulsações por minuto. Caso descubra-se um pulso fraco ou irregular na palpação do pulso radial, o coração deve ser auscultado diretamente 
para determinar a frequência e o ritmo cardíacos.
FIGURA 1-3 Manguitos de pressão sanguínea de tamanhos varia-
dos para pacientes com braços de diâmetros diferentes (variando de 
pacientes infantis a obesos). O uso de um manguito de tamanho 
inadequado pode pôr em risco a precisão do resultado da pressão 
sanguínea. Manguitos muito pequenos causam leituras falsamente 
altas e manguitos largos causam leituras mais baixas. Os manguitos 
de pressão sanguínea normalmente são rotulados de acordo com o 
tipo e o tamanho do paciente para os quais eles foram projetados.
 CAPÍTULO 1 • Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório 9
Problemas Cardiovasculares
Cardiopatia Isquêmica
ANGINA PECTORIS. A obstrução do suprimento arte rial para 
o miocárdio é um dos problemas de saúde mais frequentemen-
te encontrados pelos dentistas. Essa condição ocorre principal-
mente em homens por volta dos 40 anos de idade e em mulheres 
após a menopausa. O processo básico da doença é um espasmo 
ou estreitamento progressivo (ou ambos) de uma ou mais arté-
rias coronárias. Isso leva a uma discrepância entre a demanda de 
oxigênio requisitada pelo miocárdio e a capacidade das artérias 
coronárias em supri-la. A demanda de oxigênio do miocárdio 
pode estar aumentada, por exemplo, por exercício, ansiedade 
ou durante a digestão de uma grande refeição. A angina é um 
sintoma de doença cardíaca isquêmica produzida quando o su-
primento sanguíneo do miocárdio não está sufi cientemente au-
mentado para satisfazer a necessidade de oxigênio aumentada, o 
que resulta em doença arterial coronariana.1
O miocárdio torna-se isquêmico, produzindo uma sensação 
de pressão forte ou de aperto na região subesternal do paciente, 
que pode irradiar para o ombro e braço esquerdo e também para 
a região mandibular. O paciente pode se queixar de uma sensação 
intensa de falta de ar ou de não conseguir respirar adequada-
mente. A estimulação da atividade vagal normalmente ocorre 
provocando náusea, sudorese e bradicardia. O desconforto ti-
picamente desaparece quando o trabalho do miocárdio é dimi-
nuído ou o suprimento de oxigênio é para o músculo cardíaco 
aumentado.
A responsabilidade do dentista com o paciente que possui 
história de angina é de utilizar todas as medidas preventivas dis-
poníveis, de forma a reduzir a possibilidade de que um procedi-
mento cirúrgico desencadeie um episódio de angina. As medidas 
preventivas iniciam-se ao se obter uma cuidadosa história sobre 
A B C
FIGURA 1-4 A, mucosa labial sendo examinada pela eversão dos lábios superior e inferior.B, Língua sendo examinada pela sua protrusão. 
O examinador segura a língua com uma gaze e a manipula gentilmente para examinar as bordas laterais. Pede-se também ao paciente que 
eleve a língua para permitir a visualização da superfície ventral e assoalho da boca. C, A glândula submandibular é examinada pela palpação 
bimanualmente através do assoalho da boca e pele sob o assoalho da boca. 
a angina do paciente. O paciente deve ser questionado em rela-
ção aos eventos que produzem a angina; a frequência, a duração 
e a gravidade da angina; e a resposta aos medicamentos ou ativi-
dade diminuída. O médico do paciente deve ser consultado para 
emitir um parecer sobre o seu estado cardíaco.
1O termo angina deriva-se do grego antigo e signifi ca sensação de choque 
(asfi xia).
QUADRO 1-6
Exame Físico Pré-operatório do Paciente para 
Cirurgia Oral e Maxilofacial
INSPEÇÃO
Cabeça e face: formato geral, simetria, distribuição capilar
Ouvido: Reação normal a sons (exame otoscópico se for in-
dicado)
Olhos: Simetria, tamanho, reatividade pupilar, coloração da 
esclera e da conjuntiva, movimento, teste de visão
Nariz: Septo, mucosa, obstrução
Boca: Dentes, mucosa, faringe, lábios, tonsilas
Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, distensão venosa ju-
gular
PALPAÇÃO
Articulação temporomandibular: Crepitação, sensibilidade
Paranasal: Dor na região dos seios
Boca: Glândulas salivares, assoalho da boca, lábios, músculos 
mastigatórios
Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, linfonodos
PERCUSSÃO
Paranasal: Ressonância sobre os seios (dificuldade de ava-
liação)
Boca: Dentes
AUSCULTAÇÃO
Articulação temporomandibular: Cliques, crepitação
Pescoço: Som carotídeo
10 PARTE I • PRINCÍPIOS DE CIRURGIA
Se a angina do paciente surgir somente durante exercícios 
moderados a intensos e responder facilmente à administração de 
nitroglicerina oral, e se não houve aumento recente na sua gra-
vidade, os procedimentos cirúrgicos orais ambulatoriais podem 
ser realizados com segurança desde que sejam tomadas precau-
ções adequadas.
No entanto, se o episódio de angina ocorrer durante exercí-
cios mínimos, se várias doses de nitroglicerina são necessárias 
para aliviar o desconforto torácico, ou se o paciente possui an-
gina instável (i.e., a angina que se manifesta em repouso ou que 
piora em frequência, gravidade, de fácil precipitação, duração do 
ataque, ou previsibilidade da resposta à medicação), a cirurgia 
eletiva deve ser adiada até que uma consulta médica seja realiza-
da. Alternativamente, o paciente pode ser orientado a procurar 
um cirurgião bucomaxilofacial se uma cirurgia de emergência 
for necessária.
QUADRO 1-7
Exame Maxilofacial Resumido
Enquanto entrevista o paciente, o dentista deve examiná-lo vi-
sualmente de forma geral, observar a simetria da cabeça e do 
esqueleto facial, o movimento dos olhos, coloração da conjun-
tiva e esclera e capacidade auditiva. O clínico deve observar 
problemas da fala, os sons da articulação temporomandibular 
e a capacidade respiratória
EXAME DE ROTINA
Região da articulação temporomandibular:
!"Palpar e auscultar as articulações
!"Medir a amplitude de movimento mandibular e padrão de 
abertura
Nariz e região paranasal:
!"Ocluir as narinas individualmente para conferir se há obs-
trução
!" Inspecionar a mucosa nasal anterior
Boca:
!"Retirar todas as próteses removíveis
!" Inspecionar a cavidade oral procurando lesões nos den-
tes, mucosas oral e faríngea; olhar as tonsilas e úvula
!"Segurar a língua para fora da boca com uma gaze seca 
enquanto inspeciona as bordas laterais
!"Palpar a língua, lábios, assoalho da boca e glândulas sa-
livares (conferir o fluxo salivar)
!"Palpar o tamanho dos linfonodos do pescoço e da glân-
dula tireoide. Inspecionar as veias jugulares
QUADRO 1-8
Classifi cação do Estado Físico de Acordo com a 
Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) 
ASA I: Paciente saudável
ASA II: Paciente com doença sistêmica leve ou fator de risco 
de saúde significativo
ASA III: Paciente com doença sistêmica grave que não seja 
incapacitante
ASA IV: Paciente com doença sistêmica grave que é amea-
çadora à vida
ASA V: Paciente moribundo que não se espera que sobreviva 
sem cirurgia
ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada cujos órgãos 
serão removidos com propósito de doação
Uma vez decidido que a cirurgia oral eletiva ambulatorial 
pode ser realizada com segurança, o paciente deve ser prepara-
do para a cirurgia e a demanda de oxigênio do miocárdico do 
paciente deve ser reduzida e impedida de aumentar. A deman-
da de oxigênio aumentada durante a cirurgia oral ambulatorial 
é o resultado primário da ansiedade do paciente. Um protocolo 
de redução de ansiedade deve ser utilizado (Quadro 1-9). Além 
disso, durante a cirurgia o paciente deve receber suplementa-
ção de oxigênio e pode ser pré-medicado com nitroglicerina (se 
o paciente for extremamente propenso a angina). Uma aneste-
sia local profunda é a melhor maneira de limitar a ansiedade do 
paciente. Embora existam algumas controvérsias em relação ao 
uso de anestésicos locais que contenham epinefrina em pacien-
tes com angina, os benefícios (p. ex., anestesia prolongada e 
acentuada) superam os riscos. No entanto, deve-se ter cuidado 
para evitar a administração excessiva de epinefrina através da 
utilização de técnicas de anestesia adequadas. Alguns dentistas 
também evitam administrar mais que 4 mL de uma solução 
anestésica local com concentração de 1:100.000 de epinefrina 
em uma dose total de 0,04 mg em um adulto, por um período 
de 30 minutos.
Antes e durante a cirurgia, os sinais vitais devem ser moni-
torados periodicamente. Além disso, um contato verbal regular 
deve ser mantido com o paciente. Deve-se considerar a possibili-
dade do uso de óxido nitroso ou outro método de sedação cons-
ciente para o controle da ansiedade nos pacientes com doença 
cardíaca isquêmica. Por precaução, deve-se ter sempre nitrogli-
cerina nova, caso haja a necessidade de uso (Quadro 1-10).
QUADRO 1-9
Protocolo Geral para Redução de Ansiedade
ANTES DA CONSULTA
!"Agente hipnótico para promover sono na noite anterior à 
cirurgia (opcional)
!"Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manhã da 
cirurgia (opcional)
!"Marcação de consulta pela manhã e de forma que o tempo 
de espera na recepção seja mínimo
DURANTE A CONSULTA
Métodos Não-farmacológicos de Controle da Ansiedade
!"Restabelecer a confiança verbalmente
!"Conversar para distrair
!"Evitar surpresas (comunicar o paciente antes de fazer qual-
quer coisa que possa causar ansiedade)
!"Evitar barulhos desnecessários
!" Instrumentos cirúrgicos fora do campo de visão do paciente
!"Música ambiente para relaxar
Métodos Farmacológicos de Controle de Ansiedade 
!"Anestésicos locais de intensidade e duração suficientes
!"Óxido nitroso
!"Ansiolíticos intravenosos
APÓS A CIRURGIA
!" Instruções sucintas para os cuidados pós-operatórios
!" Informar o paciente sobre as seqüelas pós-cirúrgicas espe-
radas (p. ex., edema ou pequenos sangramentos)
!"Reafirmar a segurança
!"Analgésicos eficientes
!"O paciente deve informar quem deve ser contatado se al-
gum problema acontecer
!"Telefonar para o paciente em casa na tarde posterior à ci-
rurgia para conferir se existe algum problema
 CAPÍTULO 1 • Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório 11
A introdução de cateteres com balão nas artérias coronárias 
com o propósito de restabelecer o fl uxo sanguíneo e a abertura 
das artérias com stent tem se tornado comum. Se uma angioplas-
tia foi realizada com sucesso (com base no teste de esforço cardí-
aco), a cirurgia oral pode ser efetuada logo após, com as mesmas 
precauções utilizadas para pacientes com angina.
INFARTO DO MIOCÁRDIO. O IM ocorre quando a isque-
mia (resultante de demanda de oxigênio aumentada e suprimen-
to diminuído) causa disfunção e morte celulares. A área do mio-
cárdio infartada torna-se não-funcional, normalmente necrosa-
da, e é circundada por uma área isquêmica geralmente reversível 
que é propensa a servir como fontepara disritmias. Durante as 
primeiras horas e semanas após o IM, o tratamento consiste em 
limitar a exigência de trabalho do miocárdio, aumentar o supri-
mento de oxigênio para o miocárdio e suprimir a produção de 
disritmias pelo foco irritável no tecido isquêmico. Além disso, se 
alguma via de condução primária estiver envolvida no infarto, 
pode ser necessária a inserção de um marcapasso. Se o paciente 
sobreviver às primeiras semanas após o IM, a área necrótica, de 
tamanho variável, é gradualmente substituída por um tecido ci-
catricial, que é incapaz de contrair-se e conduzir adequadamente 
os sinais elétricos.
O tratamento de um problema oral cirúrgico em um pacien-
te que teve um IM inicia-se com uma consulta ao médico do 
paciente. Geralmente, recomenda-se que os procedimentos ci-
rúrgicos eletivos maiores sejam adiados até pelo menos 6 meses 
após o infarto. Esta protelação é baseada na evidência estatística 
de que o risco de um novo infarto após o IM diminui o máxi-
mo possível por cerca de 6 meses, particularmente se o paciente 
estiver sendo adequadamente acompanhado por um médico. O 
advento das estratégias de tratamento baseadas em trombolíticos 
e o aperfeiçoamento dos cuidados no IM fazem com que esta es-
pera automática de 6 meses para o tratamento odontológico seja 
desnecessária. Os procedimentos de cirurgia oral menor, nor-
malmente realizados no consultório odontológico, podem ser re-
alizados em menos de 6 meses após o IM se for improvável que 
o procedimento provoque ansiedade signifi cativa e se o paciente 
teve uma recuperação tranquila do IM. Além disso, outros pro-
cedimentos odontológicos podem ser realizados se autorizados 
pelo médico do paciente por meio de um atestado médico.
Os pacientes com história de IM devem ser cuidadosamen-
te questionados em relação à sua saúde cardiovascular. Deve-se 
tentar procurar evidências de disritmias não diagnosticadas ou 
de insufi ciência cardíaca congestiva (cardiomiopatia hipertrófi -
ca). Alguns pacientes que tiveram um IM ingerem aspirina ou 
outros anticoagulantes para diminuir a trombogênese coroná-
ria; essa informação deve ser procurada, pois afeta as decisões 
cirúrgicas.
Se mais de 6 meses se passaram ou o médico do paciente 
autorizou o procedimento, o tratamento do paciente que teve 
IM é semelhante ao de um paciente com angina. Um programa 
de redução da ansiedade deve ser utilizado. Considera-se tam-
bém a possibilidade de suplementação com oxigênio. A admi-
nistração profi lática de nitroglicerina deve ser realizada somente 
se recomendada pelo médico do paciente, mas a nitroglicerina 
deve estar facilmente disponível no consultório. Os anestésicos 
locais que contêm epinefrina são seguros para serem utilizados 
se administrados em quantidades adequadas usando-se a técnica 
de aspiração. Os sinais vitais devem ser monitorados cuidadosa-
mente durante todo o período transoperatório (Quadro 1-11).
Em geral, em relação às cirurgias orais maiores, os pacientes 
que receberam enxerto da artéria coronária (bypass) (CABG, co-
ronary artery bypass grafting) são tratados de maneira semelhante 
aos pacientes que sofreram IM. São necessários 3 meses de in-
tervalo após a CABG antes de uma cirurgia oral maior eletiva ser 
realizada. Se uma cirurgia oral maior é necessária antes dos 3 
meses após a CABG, o médico do paciente deve ser consultado. 
Os pacientes que receberam CABG geralmente têm história de 
angina, IM, ou ambos, e devem ser tratados como descrito an-
teriormente. Os procedimentos cirúrgicos de rotina podem ser 
realizados de forma segura em pacientes com menos de 6 meses 
de pós-cirúrgico de CABG se sua recuperação se deu sem com-
plicações e a ansiedade for mantida em níveis mínimos.
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral são sempre 
suscetíveis a novos acidentes neurovasculares. Esses pacientes ge-
ralmente fazem uso de anticoagulantes e, se forem hipertensos, 
tomam agentes anti-hipertensivos. Se tais pacientes necessitarem 
de uma cirurgia, o encaminhamento para o médico do paciente 
é desejável, assim como adiar a cirurgia até que a tendência hi-
pertensiva tenha sido controlada. O estado neurológico desses 
pacientes deve ser avaliado e documentado no pré-operatório. 
O paciente deve ser tratado com um protocolo de redução de 
ansiedade não-farmacológico e seus sinais vitais devem ser cui-
QUADRO 1-10
Tratamento do Paciente com História de Angina 
Pectoris
1. Consultar o médico do paciente
2. Usar um protocolo de redução de ansiedade
3. Ter sempre comprimidos ou spray de nitroglicerina dispo-
níveis. Utilizar a nitroglicerina como pré-medicação se for 
indicado
4. Administrar suplementação de oxigênio
5. Assegurar uma anestesia local profunda antes de iniciar a 
cirurgia
6. Considerar o uso de sedação com óxido nitroso
7. Monitorar rigorosamente os sinais vitais
8. Considerar a possibilidade de limitar a quantidade de epi-
nefrina utilizada (máximo de 0,04 mg)
9. Manter contato verbal com o paciente durante todo o pro-
cedimento para monitorar seu estado
QUADRO 1-11
Tratamento do Paciente com História de Infarto 
do Miocárdio
1. Consultar o médico do paciente
2. Conferir com o médico do paciente se um tratamento den-
tário é necessário antes de 6 meses desde o IM
3. Conferir se o paciente utiliza anticoagulantes (incluindo 
aspirina)
4. Usar um protocolo de redução de ansiedade
5. Ter nitroglicerina disponível; usar profilaticamente se o 
médico aconselhar
6. Administrar suplementação de oxigênio
7. Proporcionar anestesia local profunda
8. Considerar a administração de óxido nitroso
9. Monitorar os sinais vitais do paciente e manter contato 
verbal
10. Considerar a limitação de 0,04 mg de epinefrina a ser 
utilizada
11. Considerar o encaminhamento para um cirurgião bucoma-
xilofacial
12 PARTE I • PRINCÍPIOS DE CIRURGIA
dadosamente monitorados durante a cirurgia. Se a sedação far-
macológica for necessária, devem-se utilizar baixas concentra-
ções de óxido nitroso. As técnicas de tratamento para pacientes 
que fazem uso de anticoagulantes serão discutidas mais adiante 
neste capítulo.
Disritmias
Pacientes que são propensos a ou sofrem de disritmias cardía-
cas geralmente possuem história de doença cardíaca isquêmica e 
necessitam de modifi cações no protocolo de tratamento odonto-
lógico. Muitos defendem que a quantidade total limite de epine-
frina a ser administrada deve ser de 0,04 mg. Além disso, esses 
pacientes podem fazer uso de anticoagulantes ou ser portadores 
de um marcapasso cardíaco permanente. Os marcapassos não 
são contraindicações para a cirurgia oral e não existem evidên-
cias que demonstrem a necessidade de profi laxia antibiótica em 
pacientes portadores de marcapasso. Equipamentos elétricos, 
como bisturi elétrico ou os que emanam microondas, não de-
vem ser utilizados próximos do paciente. Assim como outros 
pacientes sistemicamente comprometidos, os sinais vitais desse 
paciente devem ser monitorados cuidadosamente.
Anormalidades Cardíacas que Predispõem à 
Endocardite Bacteriana
A superfície cardíaca interna, ou endocárdio, pode estar predis-
posta a infecções bacterianas quando anormalidades da sua su-
perfície permitem que bactérias patológicas se instalem e se mul-
tipliquem. Uma descrição completa desse processo e os métodos 
recomendados de prevenção serão discutidos no Capítulo 16.
Insufi ciência Cardíaca Congestiva (Cardiomiopatia 
Hipertrófi ca)
A insufi ciência cardíaca congestiva ocorre quando o miocárdio 
doente se torna incapaz de corresponder ao débito cardíaco exi-
gido pelo corpo ou quando uma demanda excessiva é exigida do 
miocárdio normal. O coração desenvolve um aumento diastólico 
fi nal que, no caso do miocárdio normal, aumenta a contratili-
dade por meio do mecanismo de Frank-Starling. No entanto, à 
medida que o miocárdio doente ou normal se dilata, ele se tor-
na uma bomba menos efi ciente, o que causa retorno sanguíneo 
para os leitos vascular pulmonar, hepáticoe mesentérico. Isso, 
consequentemente, causa edema pulmonar, disfunção hepática 
e comprometimento na absorção de nutrientes intestinais. O dé-
bito cardíaco diminuído causa fraqueza generalizada e impede a 
depuração renal normal do excesso de líquido, desencadeando 
uma sobrecarga vascular.
Os sintomas da insufi ciência cardíaca congestiva incluem or-
topneia, dispneia noturna paroxística e edema nos tornozelos. A 
ortopneia é um distúrbio respiratório que exibe encurtamento 
da respiração quando o paciente está em posição supina. A or-
topneia geralmente ocorre como resultado da redistribuição do 
sangue acumulado na extremidade inferior quando o paciente 
assume a posição supina (assim como durante o sono). A capa-
cidade do coração de controlar a pré-carga cardíaca aumenta-
da é subjugada, e o sangue retorna para a circulação pulmonar, 
produzindo edema pulmonar. Os pacientes com ortopneia ge-
ralmente dormem com a parte superior do corpo apoiada por 
vários travesseiros.
A dispnéia noturna paroxística é um sintoma de insufi ciência 
cardíaca congestiva semelhante à ortopneia. O paciente apresen-
ta difi culdade respiratória 1 ou 2 horas após assumir a posição 
supina. O distúrbio ocorre quando o sangue acumulado e o lí-
quido intersticial reabsorvido na vascularização das pernas são 
redistribuídos centralmente, subjugando o coração e produzin-
do edema pulmonar. Os pacientes despertam subitamente algum 
tempo após terem deitado para dormir, com falta de ar, e são 
obrigados a se sentar para tentar recuperar o fôlego.
O edema das extremidades inferiores geralmente aparece 
como inchaço dos pés, tornozelos, ou de ambos, que é causa-
do pelo aumento do líquido intersticial. Geralmente o líquido 
se acumula como resultado de algum problema que aumenta a 
pressão venosa ou diminui a concentração de proteínas séricas, 
permitindo que uma quantidade aumentada de plasma perma-
neça nos espaços teciduais dos pés. O edema é detectado fazen-
do-se pressão com os dedos em uma área inchada por alguns 
segundos; se houver indentação no tecido mole após o dedo ser 
retirado, o edema pedal está presente. Outros sintomas de insu-
fi ciência cardíaca congestiva incluem ganho de peso e dispneia 
de esforço.
Os pacientes com insufi ciência cardíaca que estão sob os cui-
dados médicos geralmente seguem uma dieta de baixa concen-
tração de sódio para diminuir a retenção de líquido e fazem uso 
de diuréticos para reduzir o volume intravascular; de glicosídeos 
cardíacos, como a digoxina, para melhorar a efi ciência cardíaca; 
e, algumas vezes, de fármacos que reduzem a pós-carga, tais 
como os nitratos, antagonistas β-adrenérgicos ou antagonistas 
dos canais de cálcio, para controlar a quantidade de trabalho 
para a qual o coração é solicitado. Além disso, os pacientes com 
fi brilação atrial crônica causada por cardiomiopatia hipertrófi ca 
geralmente fazem uso de anticoagulantes para evitar a formação 
de trombos atriais.
Pacientes com insufi ciência cardíaca congestiva compensa-
da por dieta e tratamento medicamentoso podem realizar cirur-
gia oral ambulatorial com segurança. Um protocolo redutor de 
ansiedade e suplementação com oxigênio são úteis. Os pacien-
tes com ortopneia não devem ser colocados na posição supina 
durante qualquer procedimento. A cirurgia para pacientes com 
cardiomiopatia hipertrófi ca não compensada deve ser adiada até 
que a compensação seja alcançada ou que os procedimentos pos-
sam ser realizados em ambiente hospitalar (Quadro 1-12).
Problemas Pulmonares
Asma
Quando o paciente relata história de asma, o dentista deve deter-
minar primeiro, por meio de um questionamento suplementar, 
se o paciente realmente tem asma ou se tem um problema res-
piratório como rinite alérgica, que é menos signifi cativo para o 
tratamento odontológico. A asma verdadeira envolve episódios 
de estreitamento das vias aéreas menores, o que produz sibilo 
e dispneia a partir da estimulação emocional ou imunológica, 
infecciosa e química, ou uma combinação delas. Os pacientes 
com asma devem ser questionados em relação aos fatores desen-
QUADRO 1-12
Tratamento do Paciente com Insufi ciência 
Cardíaca Congestiva (Cardiomiopatia Hipertrófi ca)
1. Adiar o tratamento odontológico até que a função cardía-
ca tenha melhorado e o médico acredite que o tratamento 
seja possível
2. Usar um protocolo de redução de ansiedade
3. Considerar a possibilidade de administrar suplementação 
de oxigênio
4. Evitar a posição supina
5. Considerar o encaminhamento a um cirurgião bucomaxilo-
facial
 CAPÍTULO 1 • Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório 13
cadeantes, frequência e gravidade dos ataques, medicações uti-
lizadas e a resposta aos medicamentos. A gravidade dos ataques 
pode, muitas vezes, ser dimensionada pela necessidade de visitas 
à emergência e admissões hospitalares. Os pacientes asmáticos 
devem ser questionados especifi camente sobre alergia à aspirina 
(ácido acetilsalicílico) por causa de uma frequência relativamen-
te alta de alergia à fármacos anti-infl amatórios não-esteroidais 
em pacientes asmáticos.
Os médicos prescrevem medicações para pacientes com asma 
de acordo com a frequência, a gravidade e a causa da doença. 
Os pacientes com asma grave necessitam de broncodilatadores 
derivados de xantina, como a teofi lina, e corticosteroides. O cro-
molin pode ser utilizado para proteger contra ataques agudos, 
mas ele é inefi ciente uma vez que os broncoespasmos ocorram. 
Muitos pacientes levam aminas simpaticomiméticas, como epi-
nefrina ou metaproterenol, sob a forma de aerossol, que podem 
ser autoadministrados se começarem os sibilos.
O tratamento cirúrgico oral de um paciente com asma en-
volve o reconhecimento do papel da ansiedade na iniciação do 
broncoespasmo e da supressão do potencial suprarrenal em pa-
cientes que fazem uso de terapia com corticoides (veja discussão 
anterior). A cirurgia oral eletiva deve ser adiada se uma infecção 
do trato respiratório ou sibilo estiverem presentes. Quando a ci-
rurgia for realizada, um protocolo de redução de ansiedade deve 
ser seguido; se o paciente fi zer uso de esteroides, o médico deve ser
consultado em relação à possível necessidade de suplementação 
com corticosteroides durante o período transoperatório se um 
procedimento cirúrgico maior for planejado. O óxido nitroso 
pode ser administrado com segurança em pessoas com asma e é 
especialmente indicado para pacientes cuja asma é desencadeada 
pela ansiedade. A bomba de inalação pessoal do paciente deve 
estar disponível durante a cirurgia, e fármacos como a epinefrina 
injetável e a teofi lina devem constar em um kit para emergên-
cias no consultório. O uso de AINES deve ser evitado porque 
frequentemente eles precipitam ataque de asma em indivíduos 
sensíveis (Quadro 1-13).
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
As doenças pulmonares obstrutivas e restritivas geralmente são 
agrupadas conjuntamente e sob a denominação de doença pul-
monar obstrutiva crônica (DPOC). No passado, os termos en-
fi sema e bronquite eram utilizados para descrever manifestações 
clínicas de DPOC, mas a DPOC foi reconhecida como uma mis-
tura de problemas pulmonares patológicos. A DPOC geralmente 
é causada por uma exposição de longo prazo a irritantes pulmo-
nares, como fumaça de cigarro, que causa metaplasia do tecido 
das vias aéreas pulmonares. As vias aéreas fi cam desorganizadas, 
perdem suas propriedades elásticas e se tornam obstruídas devi-
do a edema da mucosa, excesso de secreções e broncoespasmo, 
o que produz as manifestações clínicas de DPOC. Os pacien-
tes com DPOC frequentemente se tornam dispneicos durante 
exercícios leves a moderados. Eles possuem tosse crônica, que 
produz grande quantidade de secreções espessas, frequentes in-
fecções do trato respiratório e tórax em forma de barril, e podem 
contrair os lábios para respirar, emitindo um ruído audível du-
rante a respiração.
Os broncodilatadores, como a teofi lina, geralmente são pres-
critos para os pacientes com DPOC; em casosmais graves, são 
administrados corticosteroides. Somente em casos muito graves 
e crônicos é utilizada suplementação com oxigênio portátil.
Quando pacientes com DPOC que fazem uso de corticos-
teróides precisam de tratamento odontológico, o dentista deve 
considerar o uso de suplementação adicional antes de uma cirur-
gia oral maior. Sedativos, hipnóticos e narcóticos que deprimem 
a respiração devem ser evitados. Os pacientes podem precisar 
ser mantidos sentados em uma posição ereta na cadeira odon-
tológica para serem capazes de lidar com a secreção pulmonar 
comumente abundante. Por fi m, não se deve utilizar suplemen-
tação com oxigênio em pacientes com DPOC grave durante a 
cirurgia, a menos que o médico recomende. Ao contrário das 
pessoas saudáveis, em que o nível de CO2 arterial elevado é um 
estímulo maior para a respiração, o paciente com DPOC torna-se 
inteiramente aclimatado com os níveis de CO2 arterial elevados 
e começam a depender inteiramente dos níveis diminuídos de 
oxigênio arterial para estimular a respiração. Se a concentração 
de oxigênio arterial estiver elevada pela administração de oxi-
gênio em alta concentração, o estímulo respiratório baseado na 
QUADRO 1-13
Tratamento do Paciente Asmático
1. Adiar o tratamento odontológico até que asma esteja bem 
controlada e o paciente não tenha sinais de infecção no 
trato respiratório
2. Auscultar o tórax bilateralmente com estetoscópio para 
detectar ruídos antes de procedimentos cirúrgicos orais 
maiores ou sedação
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, incluindo óxi-
do nitroso, mas evitar o uso de depressores respiratórios
4. Consultar o médico sobre a possibilidade de uso pré-ope-
ratório de cromolin sódico
5. Se o paciente faz ou fez uso crônico de costicosteróides, 
providenciar uma profilaxia para insuficiência suprarrenal 
(ver p. 16)
6. Manter um inalador com broncodilatador facilmente aces-
sível
7. Evitar o uso de fármacos anti-inflamatórios não-esteroi-
dais em pacientes suscetíveis
QUADRO 1-14
Tratamento de Pacientes com Doença Pulmonar 
Obstrutiva Crônica
1. Adiar o tratamento até que a função pulmonar tenha me-
lhorado e o tratamento seja possível
2. Auscultar o tórax bilateralmente com estetoscópio para 
determinar a adequação dos sons pulmonares
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar o 
uso de depressores respiratórios
4. Se o paciente necessita de suplementação crônica de oxi-
gênio, continuar como prescrito em fluxo lento. Se o pa-
ciente não necessitar de tratamento com oxigênio suple-
mentar, consultar o médico antes de administrar oxigênio
5. Se o paciente faz uso crônico de corticosteróides, tratá-lo 
como se fosse um paciente com insuficiência suprarrenal 
(ver p. 16)
6. Evitar colocar o paciente na posição supina até se certifi-
car que ele possa tolerá-la
7. Manter um inalador com broncodilatador em local aces-
sível
8. Monitorar de perto as frequências respiratória e cardíaca.
9. Agendar o paciente para o período da tarde para permitir 
a eliminação de secreções
14 PARTE I • PRINCÍPIOS DE CIRURGIA
hipoxia é removido e a freqüência respiratória do paciente pode 
tornar-se criticamente diminuída (Quadro 1-14).
Problemas Renais
Insufi ciência Renal
Os pacientes com insufi ciência renal necessitam de diálise re-
nal periódica. Esses pacientes precisam de uma atenção espe-
cial durante o tratamento cirúrgico oral. O tratamento de diálise 
crônica normalmente requer a presença de uma fístula (shunt)
arteriovenosa (i.e., uma grande junção criada cirurgicamente en-
tre uma artéria e uma veia), o que permite o acesso vascular fácil 
e administração de heparina, fazendo com que o sangue passe 
pelo equipamento de diálise sem coagular. O dentista não deve 
utilizar a fístula para um acesso venoso, exceto no caso de uma 
emergência.
As cirurgias orais eletivas são mais bem realizadas no dia 
posterior à diálise. Isso permite que a heparina usada durante 
a diálise seja metabolizada e o paciente esteja em melhor estado 
fi siológico quanto ao volume intravascular e aos produtos meta-
bólicos resultantes.
Os fármacos que dependem de metabolização ou excreção 
renal devem ser evitados ou utilizados em doses modifi cadas 
para evitar toxicidade sistêmica. Os fármacos removidos duran-
te a diálise também precisarão de um ajuste especial no regime 
de dosagem. Os fármacos relativamente nefrotóxicos, como os 
AINES, devem ser evitados em pacientes com comprometimento 
renal mais sério.
Devido à alta incidência de hepatite em pacientes que pas-
sam por diálise renal, é necessário que os dentistas tomem as 
precauções necessárias. A aparência alterada do osso causada 
pelo hipoparatireoidismo secundário em pacientes com insufi -
ciência renal deve ser observada. As áreas radiolúcidas metabó-
licas não devem ser confundidas com doença dentária (Quadro 
1-15).
Transplante Renal e Transplante de Outros Órgãos
O paciente que necessita de cirurgia oral após o transplante renal 
ou de outro órgão, geralmente utiliza uma variedade de fármacos 
para preservar a função do tecido transplantado. Esses pacientes 
recebem corticosteróides e podem precisar de corticosteróides 
suplementares no período transoperatório (veja discussão sobre 
insufi ciência renal, mais adiante, neste capítulo).
A maioria desses pacientes também faz uso de agentes imu-
nossupressores, que podem fazer com que infecções autolimi-
tantes se tornem mais graves. Assim, o uso mais agressivo de 
antibióticos e hospitalização precoce são justifi cados. O médico 
do paciente deve ser consultado em relação à necessidade da uti-
lização de profi laxia antibiótica.
A ciclosporina A, um fármaco imunossupressor administrado 
após o transplante de órgãos, pode causar hiperplasia gengival. 
O dentista que realiza cirurgia oral deve reconhecer esse proble-
ma para que não atribua erroneamente a hiperplasia gengival 
somente a problemas de higiene.
Os pacientes que passaram por transplante renal ocasional-
mente apresentam problemas como hipertensão grave. Os sinais 
vitais devem ser monitorados antes de a cirurgia oral ser realiza-
da nesses pacientes (Quadro 1-16).
Hipertensão
A pressão sanguínea cronicamente elevada de causa desconhe-
cida é denominada hipertensão essencial. A hipertensão leve 
ou moderada (i.e., pressão sistólica menor que 200 mmHg ou 
pressão diastólica menor que 110 mmHg) geralmente não é um 
problema para a realização da cirurgia oral ambulatorial.
O cuidado do paciente hipertenso pouco controlado inclui o 
uso de um protocolo de redução de ansiedade e o monitoramen-
to dos sinais vitais. Anestésicos locais que contêm epinefrina de-
vem ser utilizados com cautela; após a cirurgia, os pacientes 
devem ser orientados a procurar um médico para o tratamento 
da hipertensão. 
A cirurgia oral eletiva em pacientes com hipertensão grave 
(i.e., pressão sistólica de 200 mmHg ou maior, pressão diastóli-
ca de 110 mmHg ou mais alta) deve ser adiada até que a pres-
são esteja controlada. Uma cirurgia oral de emergência em pa-
cientes hipertensos graves deve ser realizada em um ambiente 
muito bem controlado ou em um hospital, para permitir que o 
paciente seja cuidadosamente monitorado durante a cirurgia e 
para assegurar o controle da pressão sanguínea aguda (Quadro 
1-17).
QUADRO 1-15
Tratamento do Paciente com Insufi ciência Renal e 
de Pacientes que Recebem Hemodiálise
1. Evitar o uso de fármacos que dependam da metabolização 
ou excreção renal. Modificar a dose se tais fármacos fo-
rem necessários
2. Evitar o uso de fármacos nefrotóxicos, como fármacos 
anti-inflamatórios não-esteroidais
3. Adiar o tratamento odontológico até 1 dia após a diálise
4. Consultar o médico a respeito do uso de profilaxia antibió-
tica
5. Monitorar a pressão sanguínea e a frequência cardíaca
6. Procurar por sinais de hiperparatireoidismo secundário
7. Considerar a realização de teste para hepatite B antes do 
tratamento odontológico. Tomar precauções se não for 
possível realizar a sorologiapara hepatite
QUADRO 1-16
Tratamento de Pacientes com Transplante Renal*
1. Adiar o tratamento até que o médico do paciente ou o 
cirurgião de transplante libere o paciente para tratamento 
odontológico
2. Evitar o uso de fármacos nefrotóxicos†
3. Considerar o uso de suplementação com corticosteroides
4. Monitorar a pressão sanguínea
5. Considerar a realização de testes para hepatite B antes 
do tratamento odontológico. Tomar precauções se não for 
possível realizar a sorologia para hepatite
6. Observar a presença de hiperplasia gengival induzida por 
ciclosporina A. Enfatizar a importância da manutenção da 
higiene oral
7. Considerar o uso profilático de antibióticos, particular-
mente para pacientes que fazem uso de agentes imunos-
supressores
*A maioria dessas recomendações aplica-se a pacientes com transplante 
de outros órgãos. 
†Em pacientes com transplante de outros órgãos, o dentista deve evitar 
o uso de fármacos tóxicos para aquele órgão.
 CAPÍTULO 1 • Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório 15
Distúrbios Hepáticos
O paciente com lesões hepáticas graves resultantes de doenças 
infecciosas, abuso de álcool ou congestão vascular ou biliar, ne-
cessita de cuidados especiais antes da cirurgia oral ser realizada. 
Pode haver a necessidade de alterar a dose ou evitar o uso de 
fármacos que sofram metabolização hepática.
A produção de fatores da coagulação dependentes da vitami-
na K (II, VII, IX, X) pode estar diminuídas na doença hepática 
grave; além disso, a obtenção da relação normalizada interna-
cional (INR; tempo de protrombina [TP]) ou tempo de trombo-
plastina parcial podem ser úteis antes da cirurgia em pacientes 
com doença hepática mais grave. A hipertensão porta causada 
pela doença hepática também pode causar hiperesplenismo, 
um sequestrador de plaquetas, o que causa trombocitopenia. O 
tempo de sangramento de Ivy prolongado revela esse problema. 
Pacientes com disfunção hepática grave podem necessitar de 
hospitalização para cirurgia dentária, pois sua capacidade di-
minuída de metabolizar o nitrogênio do sangue deglutido pode 
causar encefalopatia. Por fi m, a menos que haja documentação 
contrária, considera-se que o paciente com doença hepática seja 
portador do vírus da hepatite (Quadro 1-18).
Distúrbios Endócrinos
Diabetes Melito
O diabetes melito é causado pela subprodução de insulina ou pela 
resistência dos receptores de insulina em órgãos periféricos aos 
efeitos da insulina, ou por ambas. O diabetes é comumente di-
vidido em diabetes insulino-dependente e diabetes não-insuli-
no-dependente. O diabetes insulino-dependente geralmente se 
inicia durante a infância ou adolescência. O problema principal 
nesta forma de diabetes é uma subprodução de insulina, o que 
resulta na incapacidade do paciente em usar adequadamente a 
glicose. A glicose sérica aumenta para além do nível de reabsor-
ção renal de glicose total, causando glicosúria. O efeito osmótico 
do soluto de glicose resulta em poliúria, estimulando a sede do 
paciente e causando polidipsia (consumo frequente de líquido). 
Além disso, o metabolismo dos carboidratos está alterado, le-
vando à quebra da gordura e formação de corpos cetônicos. Isso 
pode produzir cetoacidose e a concomitante taquipneia com so-
nolência e, eventualmente, coma.
As pessoas com diabetes insulino-dependente devem atingir 
um equilíbrio entre a ingestão calórica, exercícios e a dose de 
insulina. Qualquer diminuição na ingestão calórica regular ou 
aumento na atividade física, taxa metabólica ou dose de insulina 
pode desencadear hipoglicemia e vice-versa.
Os pacientes com diabetes não-insulino-dependente geral-
mente produzem insulina, mas em quantidade insufi ciente, de-
vido à atividade diminuída da insulina, resistência do receptor 
de insulina, ou ambas. Essa forma de diabetes, comumente, ini-
cia-se na idade adulta, é exacerbada pela obesidade e geralmente 
não requer tratamento com insulina. Essa forma de diabetes é 
tratada com o controle do peso, restrições alimentares e o uso 
de hipoglicemiantes orais. A insulina é necessária somente se o 
paciente for incapaz de manter os níveis séricos aceitáveis con-
forme as medições terapêuticas usuais. A hiperglicemia grave em 
pessoas com diabetes não-insulino-dependentes raramente pro-
duz cetoacidose, mas desencadeia um estado hiperosmolar com 
alteração dos níveis de consciência.
A hipoglicemia de leve a moderada, por um período curto de 
tempo, geralmente não é um problema signifi cativo em pessoas 
com diabetes. Dessa forma, quando um procedimento cirúrgico 
oral está planejado, é melhor errar para o lado da hiperglicemia 
do que para a hipoglicemia; isto é, é melhor evitar uma dose 
excessiva de insulina e administrar uma fonte de glicose. Os 
procedimentos cirúrgicos orais ambulatoriais devem ser reali-
zados no início do dia, utilizando-se um programa de redução 
de ansiedade. Se a sedação IV não for usada, o paciente deve 
ser instruído a fazer uma refeição normal e ingerir a quantidade 
matinal de insulina regular e metade da dose de insulina NPH 
(do inglês, neutral protamine hagedorn) (Tabela 1-1). Os sinais 
vitais do paciente devem ser monitorados; se houver sinais de 
hipoglicemia, como hipotensão, fome, sonolência, náuseas, dia-
forese, taquicardia ou alteração de humor, uma fonte oral ou IV 
de glicose deve ser administrada. Idealmente, os consultórios 
deveriam ter disponível um aparelho eletrônico para medição 
da glicose, com o qual o clínico ou o paciente pudessem deter-
minar facilmente a taxa de glicose sérica com algumas gotas do 
sangue do paciente. Esse aparelho pode evitar que o paciente 
caminhe para uma hiperglicemia leve. Se o paciente for inca-
paz de se alimentar temporariamente após a cirurgia, qualquer 
insulina de ação prolongada (mais comumente a NPH), em ge-
ral ingerida pela manhã, deve ser evitada e reiniciada somente 
após o retorno à ingestão calórica normal. O paciente deve ser 
aconselhado a monitorar rigorosamente a glicose sérica nas pri-
meiras 24 horas do pós-operatório e ajustar a insulina de acordo 
com essa medição.
QUADRO 1-17
Tratamento do Paciente Hipertenso
HIPERTENSÃO LEVE À MODERADA (SISTÓLICA >140 MMHG; 
DIASTÓLICA > 90 MMHG)
1. Recomendar que o paciente procure um médico clínico 
geral para realizar o tratamento da hipertensão
2. Monitorar a pressão sanguínea do paciente em cada visi-
ta, e quando administrar anestésico local com epinefrina, 
não ultrapassar a dose de 0,04 mg em uma única visita
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade
4. Evitar alterações posturais rápidas em pacientes que inge-
rem fármacos vasodilatadores
5. Evitar a administração intravenosa de soluções que conte-
nham sódio
HIPERTENSÃO GRAVE (SISTÓLICA >200 MMHG; DIASTÓLICA 
> 110 MMHG)
1. Adiar o tratamento odontológico eletivo até que a hiper-
tensão esteja controlada
2. Considerar o encaminhamento para um cirurgião bucoma-
xilofacial para problemas emergenciais
QUADRO 1-18
Tratamento do Paciente com Insufi ciência 
Hepática
1. Descobrir a causa dos problemas hepáticos; se a causa 
for hepatite B, tomar precauções
2. Evitar fármacos que requerem metabolismo ou excreção 
hepática; se o seu uso for necessário, modificar a dose
3. Realizar testes no paciente com doença hepática grave 
para investigar distúrbios sanguíneos por meio da conta-
gem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de trom-
boplastina parcial e tempo de sangramento de Ivy
4. Evitar situações em que o paciente possa deglutir grandes 
quantidades de sangue
16 PARTE I • PRINCÍPIOS DE CIRURGIA
Se o paciente necessita perder uma refeição antes do proce-
dimento cirúrgico, ele deve ser instruído a não tomar a insulina 
matinal e somente restabelecer o regime terapêutico usual quan-
do for capaz de ingerir o suprimento adequado de calorias. A in-
sulina regular deve, então, ser utilizada, com a dose baseada no 
monitoramento da glicose sérica e como prescrito pelo médico 
do paciente. Quando o paciente retornar aos seus hábitos ali-mentares normais e à atividade física, o regime usual de insulina 
pode ser reiniciado.
As pessoas com diabetes bem controlado não são mais susce-
tíveis a infecções do que as pessoas que não têm diabetes, mas 
elas têm maior difi culdade de conter as infecções. Isso é causado 
pela função leucocitária alterada ou por outros fatores que afetam
a capacidade do corpo de controlar uma infecção. A difi culdade 
em controlar infecções é mais signifi cativa nas pessoas com diabe-
tes não controlado. Portanto, uma cirurgia oral eletiva deve ser 
adiada em pacientes com diabetes não controlado até que essa 
alteração esteja corrigida. No entanto, se uma situação de emer-
gência ou uma infecção oral grave ocorrerem em uma pessoa 
com diabetes, deve-se considerar a hospitalização para permitir o 
controle agudo da hiperglicemia e o tratamento agressivo da infec-
ção. Muitos clínicos também acreditam que antibióticos profi lá-
ticos devem ser administrados rotineiramente a pacientes com 
diabetes que passarão por qualquer procedimento cirúrgico. No 
entanto, esse posicionamento é controverso (Quadro 1-19).
Insufi ciência Suprarrenal
As doenças do córtex suprarrenal podem causar insufi ciência 
suprarrenal. Os sintomas da insufi ciência suprarrenal primária 
incluem fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação 
cutânea e das mucosas. No entanto, a causa mais comum de in-
sufi ciência suprarrenal é a administração crônica de corticoste-
roides (insufi ciência suprarrenal secundária). Muitas vezes, os 
pacientes que ingerem corticosteroides regularmente apresen-
tam uma “faces em forma de lua”, “giba de búfalo” e uma pele 
fi na e translúcida. A sua incapacidade de aumentar os níveis de 
corticoide endógeno em resposta ao estresse fi siológico pode fa-
zer com que se tornem hipotensos, sujeitos à síncope, nauseados 
e febris durante a cirurgia oral prolongada e complexa.
Se um paciente com supressão suprarrenal primária ou se-
cundária necessitar de uma cirurgia oral complexa, o médico do 
paciente deve ser consultado em relação à necessidade de uma 
suplementação com esteroides. Em geral, os procedimentos me-
nores necessitam somente de um protocolo de redução de an-
siedade. Dessa forma, os esteroides suplementares não são ne-
cessários para a maioria dos procedimentos odontológicos. No 
entanto, procedimentos mais complicados, como uma cirurgia 
ortognática em pacientes com supressão suprarrenal, geralmente 
necessitam de suplementação com esteroides (Quadro 1-20).
Hipertireoidismo
O problema da glândula tireoide de signifi cado principal em ci-
rurgia oral é a tireotoxicose, porque esta é a única doença da 
glândula tireoide em que pode ocorrer uma crise aguda. A ti-
reotoxicose é o resultado de um excesso de triiodotironina e 
tiroxina circulantes, que é causado mais frequentemente pela 
doença de Graves, bócio multinodular, ou adenoma da tireoide. 
As manifestações precoces da produção excessiva de hormônio 
da tireoide incluem cabelos fi nos e quebradiços, hiperpigmenta-
TABELA 1-1
Tipos de Insulina*
Início e 
Duração da 
Ação Nome 
Pico de Efeito 
da Ação (Horas 
Após a Injeção)
Duração
da Ação 
(Horas)
Rápida (R) Regular
Semilenta
2-3
3-6
6
12
Intermediária (I) Zinco globina
NPH
Lenta
6-8
8-12
8-12
18
24
24
Longa (L) Zinco 
protamina
Ultralenta
16-24
20-30
36
36
*Fontes de insulina são porco — R, I; Vaca — R, I, L; vaca e porco 
— R, I, L; e DNA recombinante — R, I, L.
QUADRO 1-19
Tratamento do Paciente com Diabetes
DIABETES INSULINO-DEPENDENTE
1. Adiar a cirurgia até que o diabetes esteja controlado; con-
sultar o médico
2. Agendar uma consulta de manhã; evitar consultas longas
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar 
técnicas de sedação profunda em pacientes ambulatoriais
4. Monitorar o pulso, a respiração e pressão sanguínea an-
tes, durante e após a cirurgia
5. Manter a comunicação verbal com o paciente durante a 
cirurgia
6. Se o paciente comeu ou bebeu antes da cirurgia oral e 
tiver dificuldade para se alimentar e beber após a cirurgia, 
orientá-lo a não tomar a dose usual da insulina NPH ou 
regular; iniciar uma infusão venosa com dextrose a 5% 
em água a 150 mL/h
7. Se for permitido, orientar o paciente a tomar o seu desje-
jum normal antes da cirurgia e tomar a dose usual de in-
sulina regular, mas somente metade da dose da insulina 
NPH
8. Advertir o paciente a não ingerir as doses usuais de insu-
lina até que ele tenha capacidade de retomar a ingestão 
calórica habitual e o nível de atividade
9. Consultar o médico do paciente se surgir qualquer ques-
tão em relação a modificação do regime de insulina
10. Observar sinais de hipoglicemia
11. Tratar as infecções agressivamente
DIABETES NÃO-INSULINO-DEPENDENTE
1. Adiar a cirurgia até que o diabetes esteja controlado
2. Agendar a consulta para o período da manhã; evitar con-
sultas demoradas
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade
4. Monitorar o pulso, a respiração e pressão sanguínea an-
tes, durante e após a cirurgia
5. Manter a comunicação verbal com o paciente durante a 
cirurgia
6. Se o paciente comeu ou bebeu antes da cirurgia oral e 
tiver dificuldade para se alimentar e beber após a cirurgia, 
orientá-lo a não tomar a medicação hipoglicemiante no dia 
da cirurgia
7. Se o paciente puder comer e beber após a cirurgia, orien-
tar paciente a comer seu desjejum normalmente e ingerir 
a dose usual do agente hipoglicemiante
8. Observar sinais de hipoglicemia
9. Tratar as infecções agressivamente
NPH, Insulina protamina neutra de Hagedorn.
 CAPÍTULO 1 • Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório 17
ção cutânea, sudorese excessiva, taquicardia, palpitação, perda 
de peso e instabilidade emocional. Os pacientes frequentemen-
te, embora não invariavelmente, desenvolvem exoftalmia (globo 
ocular saliente em decorrência do aumento da gordura na órbi-
ta). Se o hipertireoidismo não for reconhecido precocemente, o 
paciente pode desenvolver insufi ciência cardíaca. O diagnóstico 
é realizado pela constatação de hormônios tireoideanos circu-
lantes elevados, utilizando-se técnicas laboratoriais diretas ou 
indiretas.
Os pacientes tireotóxicos geralmente são tratados com agen-
tes que bloqueiam a síntese do hormônio de tireoide e a sua li-
beração, com tireoidectomia, ou com ambos. No entanto, os pa-
cientes não tratados ou incompletamente tratados podem desen-
volver uma crise tireotóxica causada pela liberação repentina de 
grandes quantidades de hormônios tireoideanos pré-formados. 
Os sintomas iniciais de uma crise tireotóxica incluem agitação, 
náusea, e cãibras abdominais. Os sintomas tardios são febre alta, 
diaforese, taquicardia e, eventualmente, descompensação cardí-
aca. O paciente pode se tornar estuporoso e hipotenso, o que 
pode resultar em óbito se não houver uma intervenção a tempo.
O dentista deve ser capaz de diagnosticar previamente um 
hipertireoidismo não reconhecido por meio da anamnese com-
pleta e realização de um exame cuidadoso do paciente, incluindo 
a inspeção e palpação da glândula tireoide. Se houver suspeita 
de um hipertireoidismo grave a partir da história do paciente 
e da inspeção, a glândula tireoide não deve ser palpada porque 
a manipulação pode desencadear uma crise. Os pacientes com 
suspeita de problemas na tireoide devem ser encaminhados para 
uma avaliação médica antes da cirurgia oral.
Os pacientes com doença na glândula tireoide tratada podem 
submeter-se a cirurgia oral com segurança. No entanto, se um 
paciente estiver com uma infecção oral, o médico deve ser infor-
mado, particularmente se o paciente apresentar sinais de hiperti-
reoidismo. Devem-se evitar atropina e soluções anestésicas com 
quantidades excessivas de epinefrina em pacientes parcialmente 
tratados (Quadro 1-21).
Hipotireoidismo
O dentista pode desempenhar um papel importante no reco-
nhecimento inicial do hipotireoidismo. Os sintomas iniciais do 
hipotireoidismo incluem fadiga, constipação, ganho de peso, 
rouquidão, cefaleia, artralgia, distúrbios