PROCESSO DE ENFERMAGEM

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PROCESSO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
“Ferramenta intelectual de trabalho do 
enfermeiro que norteia o processo de raciocínio 
clínico e a tomada de decisão diagnóstica, de 
resultados e de intervenções”.
COREN-SP, 2015
PROCESSO DE ENFERMAGEM
• Individualiza, padroniza, direciona os cuidados, facilitando a
documentação dos dados, diagnósticos, planos assistências,
respostas dos clientes e suas evoluções
• Avalia a eficiência e a efetividade do cuidado, facilitando a
avaliação e a melhoria do cuidado de enfermagem
• Promove a continuidade do cuidado e a redução de omissões
• Estabelece uma linguagem para que os enfermeiros se
comuniquem entre si e com os outros profissionais de saúde.
SE OPERACIONALIZA EM ETAPAS OU FASES, QUE VARIAM COM CADA 
AUTOR NO QUE DIZ RESPEITO AO NÚMERO E À TERMINOLOGIA 
UTILIZADA.
1. HISTÓRICO Coleta de Dados/ Investigação/ Avaliação
O QUE SIGNIFICA INVESTIGAÇÃO/ COLETA DE 
DADOS?
• Envolve a coleta de dados subjetivos e objetivos (Ex: entrevista, exame
físico) e análise de informações históricas, sistematizada, contínua e
organizada.
• Coleta de elementos positivos do paciente/família (para a identificação
de oportunidades de promoção da saúde) e os riscos (para a prevenção ou
o adiamento de problemas potenciais)
• Processo de angariar informações do estado de saúde do paciente
É a etapa vital para o processo de Enfermagem, pois as 
outras etapas dependem dessa
COLETA DE DADOS
Tipos de investigações (subjetivas e objetivas)
Subjetivas – sintomas referidos que somente o paciente pode dizer
(dor, fraqueza...)
Objetivas – podem ser mensuradas e vistas. Ex. pressão arterial
elevada, febre, frequência cardíaca, ...
FONTES DE DADOS
•Cliente (principal)
•Família e pessoas significativas
•Membros da equipe de saúde
•Registros clínicos
•Experiência do enfermeiro
MÉTODOS
Entrevista
Exame físico
Dados diagnósticos e 
laboratoriais
Dados do prontuário
Identificação: Nome, idade, endereço, sexo, estado civil,
ocupação, religião, número de filhos, escolaridade entre
outros
Queixas: início, duração, fatores precipitantes,
intensidade entre outros
Antecedente Pessoal/ Estilo de vida: Comorbidades,
hábitos de vida (tabaco, bebidas alcoólicas, drogas,
café), sedentarismo, atividade física, sono, hábitos
alimentares, cirurgias e internações prévias...
Antecedente Familiar: comorbidades, grau de
parentesco, causa de óbito entre outros
Coleta de dados
As perguntas devem ser abertas: “O que 
trouxe o senhor à esse hospital?”
COLETA DE DADOS
Investigar todas as queixas do paciente e os fatores 
relacionadas a ela
Exemplo
Histórico da dor : Localização, Radiação, Frequência,
Intensidade, Tempo de duração, Fatores que agravam e
melhoram, associação de sintomas
DOR
EXAME FÍSICO
Completo
Focado nas queixas e 
comorbidades apresentadas
2. PLANEJAMENTO: 
DIAGNÓSTICOS DE 
ENFERMAGEM
DEFINIÇÃO
“Julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de 
saúde/processos da vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, 
de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade” 
(NANDA-I, 2013).
O julgamento clínico é “uma interpretação ou conclusão sobre 
necessidades, preocupações ou problemas de saúde de um 
paciente, e/ou a decisão de agir (ou não)” 
(Tanner, 2006, p. 204). 
✓Análise e interpretação dos dados coletados.
✓Identifica os problemas de enfermagem.
✓Identifica os diagnósticos de enfermagem.
Classificação de diagnósticos da NANDA.
NANDA
NORTH AMERICAN NURSING 
DIAGNOSIS ASSOCIATION.
Associação Norte Americana de 
Diagnósticos de Enfermagem.
Fundada em 1982 (EUA)
Taxonomia mais utilizada no Brasil.
Padronização da terminologia da enfermagem
NANDA
•1982 - o grupo de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
desenvolveu uma lista de diagnóstico de enfermagem, em ordem alfabética,
originando a Taxonomia I, mais utilizada no mundo.
•2000 - originou-se a Taxonomia II, determinada na 14ªConferência da NANDA,
que por seu vez compreende: domínios, classes e diagnósticos
•2002 - a NANDA foi relançada como NANDA International (NANDA I)
A NANDA-I é traduzida para quase 20 idiomas diferentes
NANDA I
Cada diagnóstico é produto do
trabalho de um ou mais de diversos
voluntários da NANDA-I.
Cada novo diagnóstico foi alvo de
debate e aperfeiçoamento pelos
membros do nosso Diagnosis
Development Committee (DDC) antes do
envio final aos membros da NANDA-I
para votação e aprovação
NANDA I
NANDA I
NANDA I
✓ Uniformiza a linguagem entre os enfermeiros.
✓ Torna possível a aplicação de intervenções de enfermagem.
✓ Os diagnósticos de enfermagem são interpretações científicas dos dados levantados,
usados para orientar o planejamento, a implementação e a avaliação de enfermagem.
✓A utilização dos diagnósticos de enfermagem possibilita ao enfermeiro maior
visibilidade, considerando que anteriormente o foco do atendimento de enfermagem era
invisível ou sem denominação
✓A terminologia de enfermagem é fundamental para a definição do futuro da prática
da enfermagem e para a garantia de que os conhecimentos de enfermagem estejam
representados no prontuário do paciente
NANDA I
Taxonomia II
Estrutura:
Domínios (13)
Classes (47)
Diagnósticos (244)
NANDA I
Os enfermeiros lidam com respostas a problemas de saúde/processos
da vida entre indivíduos, famílias, grupos e comunidades.
Um diagnóstico de enfermagem pode ser:
1. focado em um problema;
2. um estado de promoção da saúde
3. um risco potencial
NANDA I
Diagnóstico com foco no problema – um julgamento clínico a respeito de uma
resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo da vida que
existe em um indivíduo, família, grupo ou comunidade.
Diagnóstico de risco – um julgamento clínico a respeito da suscetibilidade de
um indivíduo, família, grupo ou comunidade para o desenvolvimento de uma
resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo da vida.
Diagnóstico de promoção da saúde – um julgamento clínico a respeito da
motivação e do desejo de aumentar o bem-estar e alcançar o potencial
humano de saúde. Essas respostas são expressas por uma disposição para
melhorar comportamentos de saúde específicos, podendo ser usadas em
qualquer estado de saúde.
NANDA I
Quando não há um diagnóstico de enfermagem da NANDA-I que se 
ajuste a um padrão identificado no paciente, o mais seguro é 
descrever a condição em detalhes em vez de inventar um termo que 
terá sentidos diferentes para enfermeiros diferentes. 
Os diagnósticos que não têm um bom suporte por meio dos 
indicadores diagnósticos oferecidos pela NANDA-I (características 
definidoras, fatores relacionados ou de risco) e/ou não têm suporte 
de fatores etiológicos (causas ou elementos colaboradores dos 
diagnósticos) não são apropriados a um paciente 
ATENÇÃO
EXEMPLO
• Débito cardíaco diminuído
• Risco de débito cardíaco diminuído
• Padrão respiratório ineficaz
• Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída
• Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz
• Perfusão tissular periférica ineficaz
• Risco de perfusão tissular periférica ineficaz
• Risco de pressão arterial instável
• Resposta disfuncional ao desmame ventilatório
• Intolerância à atividade
• Risco de Intolerância à atividade
• Ventilação espontânea prejudicada
Diagnósticos de Enfermagem
COMPOSIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
Diagnóstico 
de 
Enfermagem
Fator de risco*
Fator 
relacionado
Característica 
definidora
Definição
Título
Condições 
associadas
População em 
risco
Domínio
Atividade e repouso
 Classe
 Respostas cardiovasculares/pulmonares
 Diagnóstico
 Perfusão tissular periférica ineficaz
Perfusão tissular periférica ineficaz
Definição: Redução da circulação sanguínea para a periferia que pode comprometer
a saúde
Perfusão tissular periférica ineficaz
Definição: Redução da circulação sanguínea para a periferia que pode comprometer
a saúde
NANDA I
Populações em risco - são grupos de pessoas que partilham algumacaracterística que faz cada membro ser suscetível a determinada
resposta humana.
 Ex: pessoas com extremos de idade pertencem a uma população em risco que
compartilha maior suscetibilidade a volume de líquidos deficiente.
Condições associadas - são diagnósticos médicos, lesões,
procedimentos, dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos. Não
são modificáveis pelo enfermeiro, embora possam dar apoio à
precisão nos diagnósticos de enfermagem.
 Ex: infarto do miocárdio, agentes farmacêuticos ou procedimento cirúrgico
DIAGNÓSTICO REAL
Características 
definidoras
Fatores 
relacionados
DIAGNÓSTICO REAL
As características definidoras são indicadores/inferências observáveis
que se agrupam como manifestações de um diagnóstico (p. ex., sinais ou
sintomas)
Os fatores relacionados são um componente que integra todos os
diagnósticos de enfermagem com foco no problema. Incluem etiologias,
circunstâncias, fatos ou influências que têm certo tipo de relação com o
diagnóstico de enfermagem (p. ex., causa, fator contribuinte).
COMO DESCREVER O DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
Um formato comumente usado quando se aprende o diagnóstico de
enfermagem inclui__________ [diagnóstico de enfermagem]
relacionado a ___________ [causa/fatores relacionados]
evidenciado por ___________ [sintomas/características definidoras].
DIAGNÓSTICO REAL
Exemplos:
Paciente com artrite reumatoide:
Mobilidade física comprometida relacionada à dor e a rigidez com
movimento articular evidenciado por dificuldades de deambulação.
Déficits de autocuidado (alimentação, banho, vestir, uso de toalete),
relacionados à fadiga e rigidez articular, evidenciado por hemiparesia
direita.
Título + Sinais e sintomas + Causas
DIAGNÓSTICO RISCO
Fator de risco
Causas potenciais
Os fatores de risco são influências que aumentam a vulnerabilidade de 
indivíduos, famílias, grupos ou comunidades a um evento não saudável 
(p. ex., ambiental, psicológico, genético).
DIAGNÓSTICO RISCO
Exemplos:
Risco de função hepática prejudicada relacionado a abuso de substâncias
Risco de glicemia instável relacionado à controle insuficiente do diabetes.
Título + Causas potenciais
COMO ELABORAR UM DIAGNÓSTICO 
DE ENFERMAGEM SEGUINDO A 
CLASSIFICAÇÃO DA NANDA?
COMO IDENTIFICAR UM DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM??
Caso clínico
Sr. MF, 55 anos, divorciado, mecânico. Foi admitido no pronto socorro apresentando
palpitação e sudorese intensa após ser demitido. Durante a coleta de dados, observou-se
que o paciente apresentava ansiedade elevada, tendo a sensação de morte. Ao exame
físico, apresentava dispneia com ausculta pulmonar normal, pressão arterial sistêmica de
160x100 mmHg e frequência cardíaca de 115 bpm. Apresenta como antecedentes
pessoais: hipertensão arterial, tabagismo (dois maços de cigarros por dia há 35 anos),
obesidade e infarto agudo do miocárdio prévio. Refere que pouco sabe sobre as
doenças pré-existentes. Ao realizar os exames diagnósticos, observou-se ausência de
alterações no eletrocardiograma e dos marcadores de necrose cardíaca (CKMB e
troponina).
1º PASSO: IDENTIFICAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS
Sr. MF, 55 anos, divorciado, mecânico. Foi
admitido no pronto socorro apresentando
palpitação e sudorese intensa após ser
demitido. Durante a coleta de dados,
observou-se que o paciente apresentava
ansiedade elevada, tendo a sensação de
morte. Ao exame físico, apresentava dispneia
com ausculta pulmonar normal, pressão
arterial sistêmica de 160x100 mmHg e
frequência cardíaca de 115 bpm. Apresenta
como antecedentes pessoais: hipertensão
arterial, tabagismo (dois pacotes de cigarros
por dia há 35 anos), obesidade e infarto
agudo do miocárdio prévio. Refere que
pouco sabe sobre as doenças pré-existentes.
Ao realizar os exames diagnósticos,
observou-se ausência de alterações no
eletrocardiograma e dos marcadores de
necrose cardíaca (CKMB e troponina).
Evidências:
• Palpitação;
• sudorese intensa;
• ansiedade elevada e sensação de 
morte;
• dispneia;
• PAS de 160x100 mmHg;
• FC de 115 bpm;
• Ausência de alterações nos exames 
diagnósticos;
• Pouco conhecimento das doenças
• Antecedentes pessoais:
• hipertensão arterial,
• tabagismo,
• obesidade,
• infarto agudo do miocárdio prévio.
2º PASSO: AGRUPAMENTO DAS EVIDÊNCIAS
Grupo 1
•Palpitação;
•Sudorese intensa;
•Ansiedade elevada e sensação de
morte;
•Dispneia;
•PA de 160x100 mmHg;
•FC de115 bpm;
•Ausência de alterações nos exames
diagnósticos;
Grupo 2
Antecedentes pessoais:
• hipertensão arterial,
• tabagismo,
• Obesidade,
• infarto agudo do miocárdio prévio.
3º PASSO: IDENTIFICAÇÃO DAS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Grupo 1
Diagnósticos possíveis:
Ansiedade
Medo
Padrão respiratório ineficaz
Ansiedade
Ansiedade relacionada a estressores evidenciado por palpitação, transpiração aumentada,
angústia, dificuldades respiratórias, aumento da pressão arterial e pulso aumentado;
Título + Sinais e sintomas + Causas
3º passo: identificação das hipóteses diagnósticas
Diagnósticos possíveis:
• Manutenção ineficaz da saúde
• Risco de perfusão tissular cardíaca 
diminuída
• Falta de adesão
Grupo 2
Risco de perfusão
tissular cardíaca
diminuída
Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída relacionado a conhecimento insuficiente sobre
os fatores modificáveis (DM, HAS)
Título + Causas potenciais
RESUMINDO...
NANDA I
3. PLANEJAMENTO: RESULTADOS E 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Resultado Esperado
Classificação 
NIC -
intervenções
Classificação 
NOC -
resultados
Intervenções de 
Enfermagem
NANDA NOC NIC
Para cada diagnóstico de enfermagem deve haver um
resultado esperado.
Para cada resultado esperado deve haver a prescrição
de enfermagem.
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
❖Priorizar os diagnósticos de enfermagem para determinar as prioridades 
de cuidados
❖Estabelecer um RESULTADO ESPERADO/METAS.
❖Prazos (períodos):
❖Imediato
❖Médio
❖Longo
Exemplo:
Diagnóstico de Enfermagem:
Déficit no autocuidado para o banho relacionado à dor e fraqueza
evidenciado por capacidade prejudicada de lavar e secar o corpo.
Resultado Esperado:
O paciente deverá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua
higiene corporal em até 10 dias.
OU
O paciente terá a higienização corporal realizada adequadamente pela
equipe de enfermagem em até 6 horas.
Resultado Esperado
Exemplo:
Diagnóstico de Enfermagem:
Dor crônica relacionada a compressão de nervo evidenciada por
comportamento de dor nas atividades
Resultado Esperado:
O paciente deverá apresentar melhora da dor em duas semanas.
Resultado Esperado
CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS DE 
ENFERMAGEM - NOC
Classificação dos resultados de enfermagem – NOC
1997 – publicada 1ª edição
Foco: paciente, família e comunidade
Objetivo:
Elucidar o conhecimento da enfermagem
Avançar no desenvolvimento de teorias
Determinar a efetividade dos cuidados de enfermagem
Demonstrar as contribuições de enfermagem aos pacientes, às famílias e às comunidades
Estrutura:
•Domínios (7)
•Classes (32)
•Resultados (490) (5ª edição)
É um sistema que pode ser usado para selecionar medidas de resultados 
relacionadas ao diagnóstico de enfermagem. 
RESULTADO
É um estado, comportamento ou percepção de um indivíduo, família ou comunidade,
que é medido ao longo de um continuum, na resposta a uma intervenção ou
intervenções de enfermagem.
Os resultados precisam ser identificados antes da 
determinação das intervenções e suas metas declaradas.
Classificação dos Resultados de Enfermagem 
(NOC) 
Classificação dos resultados de 
enfermagem - NOC
Resultado
Definição Escala de mensuração Indicadores associados
Escala do tipo Likert de 5 pontos
5 - sempre a pontuação melhor possível
1 – a pontuação pior possível
NA – não aplicável
Quadro 2. Domínios e classes da classificação de resultados de enfermagem NOC (4ª edição).
Cada resultado da NOC tem uma
lista de indicadores para avaliar a
condição do paciente em relação
ao resultado e uma escala tipo
Likert de cinco pontos para
mensurarseu estado.
Classificação dos resultados de enfermagem - NOC
Estabelecer metas a serem alcançadas
no cuidado de cada paciente.
Antes de identificar as intervenções:
Resultados são convertidos em metas
por meio da determinação do ponto a
ser alcançado na escala de mensuração
dos indicadores dos resultados.
Quanto menor o número mais grave é 
este indicador:
(1= grave; 2=substancial; 3=moderado; 
4=leve; 5=nenhum).
Classificação dos resultados de 
enfermagem - NOC
 Metas voltadas ao cliente e servem como critério para a
mensuração da eficiência da prescrição de enfermagem.
 Deverá:
 Ser de curto/ médio/ longo prazo
 Ter comportamento mensurável
 Ser específico
 Ser atingível
Caso clínico descrito anteriormente:
Diagnóstico: Ansiedade
Avaliar a ansiedade do paciente: “Nível de ansiedade”.
Avaliar os seguintes indicadores: ansiedade verbalizada, pressão arterial aumentada,
frequência cardíaca aumentada, frequência respiratória aumentada e sudorese.
(1= grave; 2=substancial; 3=moderado; 4=leve; 5=nenhum).
Classificação dos resultados de 
enfermagem - NOC
Resultado Esperado (exemplo):
O paciente apresentará redução no nível
de ansiedade de 1 para 2 em até uma
hora.
É uma taxonomia de intervenções da enfermagem. Os profissionais realizam 
intervenções tanto independentes quanto interdisciplinares, que sobrepõem-se 
aos cuidados oferecidos por outros profissionais de saúde. 
Define-se uma intervenção como “qualquer tratamento com base no conhecimento 
e julgamento clínico que um enfermeiro realiza para melhorar os resultados do 
paciente/cliente” 
(CNC, s.d.).
Classificação das Intervenções de Enfermagem 
(NIC) 
Classificação das intervenções de 
enfermagem - NIC
 Início – 1987 – na Universidade de Iowa
 Foco: enfermeiro
 Conceito: É um sistema de categorização de
atividades de cuidado direto desempenhados
pelas enfermeiras (ou profissional de nível médio
sob supervisão na enfermeira), incluindo cuidado
direto ou indireto
 Definição da intervenção: qualquer tratamento,
baseado no julgamento e no conhecimento clínico,
que o enfermeiro realiza para melhorar os
resultados do paciente/cliente.
Linguagem padronizada.
Estrutura:
• Domínios (7)
• Classes (30)
• Intervenções (554)
Classificação das intervenções de 
enfermagem - NIC
6ª edição 
Quadro 3. Domínios e classes da classificação de intervenções de enfermagem 
NIC (5ª edição)
Título (nome da intervenção)
+
Definição da intervenção
+
Atividades
Classificação das intervenções de enfermagem -
NIC
Caso clínico apresentado anteriormente (Sr. MF)
DE: Ansiedade
RE: O paciente apresentará redução no nível de ansiedade em até uma hora.
Título:
Redução da ansiedade
Atividades:
• Utilizar abordagem clara e tranquilizadora.
• Esclarecer as expectativas de acordo com o comportamento do paciente.
• Tentar compreender a perspectiva do paciente em relação à situação temida.
• Escutar o paciente com atenção.
• Encorajar a expressão de sentimentos, percepções e medos.
• Administrar medicação para reduzir a ansiedade, conforme apropriado.
Classificação das intervenções de 
enfermagem - NIC
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
▪Desenvolver o plano de cuidado de enfermagem por escrito.
▪Planejar as ações de enfermagem apropriadas para alcançar as
metas e os resultados esperados.
▪Identificar intervenções individualizadas.
▪Manter o plano atualizado e flexível.
COMO REDIGIR A PRESCRIÇÃO DE 
ENFERMAGEM??
ELEMENTOS
•Verbo no infinitivo.
•Frase descritiva:
• O quê?
• Como?
• Quando?
• Onde?
• Com que frequência?
•Quem deve realizar a intervenção.
•Nome, número de inscrição no COREN e assinatura do enfermeiro.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Exemplos de prescrições ERRADAS:
1. Trocar os curativos hoje.
Erros: quais curativos? Qual região? Quantos curativos? O que usar?
2. Trocar curativo do acesso vascular central a cada 24 horas.
Erros: O que usar? Quem fará?
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
• Realizar curativo do acesso vascular central em veia subclávia direita
com soro fisiológico (SF) a 0,9% e clorexidina alcoólica, ocluir com gaze
estéril e fita hipoalergênica a cada 24 horas, e sempre que estiver sujo,
úmido ou solto.
•Comunicar enfermeiro se presença de sangramento e/ou sinais
flogísticos (dor, calor, rubor, edema) em inserção de acesso vascular
central em veia subclávia direita.
CORRETAS
Diagnóstico de Enfermagem 
Integridade tissular prejudicada relacionada à imobilização física e circulação alterada,
evidenciada por ferida com área de 8 cm na região trocantérica D.
Resultado Esperado
O cliente apresentará melhora no aspecto da lesão da região trocantérica D e com redução
da área afetada em até 15 dias.
Prescrição de Enfermagem Horário
1. Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas.
Não posicionar o paciente em decúbito lateral direito.
(Técnico de Enfermagem)
8 h, 10 h, 12 h, 14 h, 16 h,
18 h, 20 h, 22 h, 0 h, 2 h, 4
h, 6 h
2. Instalar colchão piramidal hoje. 8 h
3. Fazer curativo em lesão trocantérica D com SF 0,9% em
jato e curativo de alginato de cálcio, ocluindo-o com gaze e
fita hipoalergênica. Avaliar o curativo diariamente e trocá-lo
em 3 dias, ou antes, se estiver sujo, úmido, solto ou saturado.
Realizar registro sobre o aspecto e as dimensões da lesão.
(Enfermeiro)
8 h 30
(Tannure e Pinheiro, 2011).
4. IMPLEMENTAÇÃO
IMPLEMENTAÇÃO
É a execução, pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar 
de enfermagem), das atividades prescritas na etapa de Planejamento da 
Assistência.
Cumprimento pela equipe de enfermagem da Prescrição de Enfermagem.
PÓS IMPLEMENTAÇÃO
O que fazer?
Anotação de 
Enfermagem
Registro das informações sobre a 
assistência prestada 
(intervenções).
Feita imediatamente após a 
realização da intervenção.
Realizada por todos os membros 
da equipe de enfermagem.
Somente o que foi registrado 
pode ser considerado como 
executado.
Evolução de 
Enfermagem
Feito pelo enfermeiro.
Realizado após avaliação do 
estado geral do paciente frente 
aos cuidados prestados e 
resultados alcançados.
Geralmente efetuada a cada 24h, 
ou quando ocorre modificação no 
estado do paciente. 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Descreve o que foi realizado ou observado, de forma objetiva e clara.
• Não faz análise dos dados, interpretações ou julgamentos de valor.
• Todos os membros da equipe de enfermagem fazem anotações.
• O enfermeiro quando executa um procedimento faz a anotação e não a
evolução do paciente porque não faz uma avaliação geral, não analisa os
dados, apenas os descreve.
• Deve ser registrada no momento em que ocorreu o fato e é pontual.
Exemplos:
• 8:10h : Encaminhado paciente para o banho de aspersão em cadeira higiênica.
•15:20h: Realizada mudança de decúbito de lateral esquerdo para lateral direito
e colocado travesseiro entre as pernas.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
❖Dados são analisados pelo enfermeiro:
❖Entrevista e o exame físico.
❖Anotações feitas pela equipe de enfermagem e de saúde desde a última avaliação
realizada até aquele momento.
❖Fatos relevantes que ocorreram no período.
❖Resultados de exames laboratoriais e outros dados, comparando o estado do paciente e
dados anteriores com os atuais.
❖ Referentes a um período que inclui o momento atual, consideram-se
todas as fases do processo, o contexto, e é executada de forma refletida.
5. AVALIAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
5. AVALIAÇÃO
Processo sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas 
respostas do indivíduo, da família ou da comunidade em um dado 
momento.
Determina se as intervenções/atividades de enfermagem alcançaram 
o resultado esperado, a necessidade de mudanças ou adaptações no 
PE.
QUESTÕES:
1. Os diagnósticos de enfermagem e os problemas foram exatos?
2. O paciente alcançou os resultados esperados?
3. Os diagnósticos de enfermagem do paciente foram resolvidos?
4. Os problemas foram resolvidos?
5. As necessidades de enfermagem do paciente foram atendidas?
QUESTÕES:
6. As intervençõesde enfermagem devem ser alteradas, continuadas ou
interrompidas?
7. Surgiram novos problemas que não foram planejados?
8. Que fatores influenciaram o cumprimento e não cumprimento das
metas?
9. As prioridades precisam ser determinadas novamente?
10. Devem ser feitas mudanças nos resultados esperados?
Ligações NNN
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Decisão das Intervenções
• Avaliação dos dados presentes na 
situação
Discernir o significado para o cuidado 
de enfermagem
• Definição de resultados a serem 
alcançados
Desejáveis e possíveis
TROCA DE GASES PREJUDICADA (NANDA)
 Resultados (NOC)
 Estado Respiratório: Troca de 
gases
 Saturação de oxigênio (levemente 
alterada) (4)
 Cianose (nenhuma) (5)
 Situação atual
 Saturação de 87% (1)
 Cianose intensa de 
extremidades (1)
Intervenções (NIC)
Monitoração respiratória
Oxigenoterapia
Controle ácido-básico
Posicionamento
LIGAÇÕES NNN
Decisões clínicas 
Contextualizar
 Paciente
 Ambiente de cuidados
 Propósitos
 Sistema de referência
 Expectativa de tempo
 Recursos materiais
 Recursos humanos
 Conhecimento, experiência e habilidades clínicas do enfermeiro
Sistemas de documentação
Diagnóstico (NANDA) Resultados (NOC) Intervenções (NIC) Atividades
- Controle ineficaz da saúde 
relacionado a barreiras 
percebidas (descuido)
evidenciado por verbalizar 
que não agiu para reduzir 
fatores de risco para 
progressão da doença e 
seqüelas (fuma um maço por 
dia e é etilista).
Comportamento de 
aceitação
(Conhecimento de Saúde)
-Colocar os indicadores e a 
escala.
-....... 3/5 (20/05/2020)
Conhecimento: Dieta 
(Conhecimento de Saúde)
-Colocar os indicadores e a 
escala.
-....... 3/5 (20/05/2020)
Conhecimento: Regime de 
Tratamento (Conhecimento de 
Saúde)
-Colocar os indicadores e a 
escala.
-....... 3/5 (20/05/2020)
Contrato com o paciente 
(Terapia Comportamental)
- Colocar as atividades ao 
lado, relacionado a cada 
título de intervenção – verbo 
no infinitivo.
Modificação do 
comportamento (Terapia 
Comportamental)
Ensino: Dieta Prescrita 
(Educação do Paciente)
Ensino: Procedimento/ 
Tratamento (Educação do 
Paciente)
Acompanhar o paciente nas 
atividades realizadas e 
verificar sua participação.
Orientar quanto a 
importância do cuidado com 
a dieta e ingestão de 
bebidas alcoólicas.
Orientar sobre sua doença, 
medicamentos, 
complicações e tratamento.
FIM
“Acho que os sentimentos se perdem nas 
palavras. Todos deveriam ser transformados em 
ações, em ações que tragam resultados”
Florence Nightingale