Síndromes Depressivas - Capítulo 29 Dalgalarrondo

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Resumo - capítulo 29
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª edição. Artmed Editora, 2018. 
Síndromes Depressivas:
	A depressão possui registros desde a antiguidade, ela é muitas vezes, referenciada nestas épocas como uma melancolia, e em cada época e cultura, apresenta uma feição diferente. Na atualidade, é visto que a depressão causa um grande dano na saúde física, mental e na qualidade de vida. Ela também pode ser um agravante para quadros de suicídio.
Dalgalarrondo descreve que as síndromes depressivas possuem como fortes características o humor triste e o desânimo, sendo muito mais intensos e duradouros do que em casos normais de tristeza. Os quadros depressivos vão apresentar uma diversidade de sintomas afetivos, neurovegetativos, instintivos, ideativos, cognitivos, relativos a autovaloração, a vontade e a psicomotricidade. Sintomas psicóticos, como delírios e alucinações podem estar presentes em quadros graves de depressão. 
 	Os agrupamentos de sinais e sintomas, dividem-se em algumas vertentes de acordo com a área psicopatológica envolvida: Temos os sintomas afetivos e de humor, que apresentam características como: A tristeza e sentimento de melancolia, que podem durar na maior parte do dia, todos ou quase todos os dias. O choro fácil, que pode ser frequente. A apatia, a sensação de não conseguir sentir nada, o sentimento de tédio, de aborrecimento crônico, bem como a irritabilidade aumentada, a angústia, ansiedade, o desespero e a desesperança.
As alterações da volição e da psicomotricidade são: O desânimo, a diminuição da vontade de realizar qualquer coisa (hipobulia), a anedonia (incapacidade de sentir prazer em várias esferas da vida, como alimentação, sexo, amizades), a tendência a permanecer quieto na cama, por todo o dia (com o quarto escuro, recusando visitas), o aumento na latência entre as perguntas e as respostas, a lentificação psicomotora, o estupor/catatonia, a diminuição da fala, fala em tom baixo, lenta, e aumento da latência entre perguntas e respostas, o mutismo (negativismo verbal completo) e o negativismo (recusa à alimentação, à interação pessoal, etc).
As alterações ideativas apresentam características como: A ideação negativa, pessimismo em relação a tudo, ideias de arrependimento e de culpa, ruminações com mágoas atuais e antigas, uma visão de mundo marcada pelo tédio, um realismo depressivo: inferências sobre a vida mais realistas e pessimistas em relação a pessoas sem depressão, sendo que estas tenderiam a apresentar um viés positivo de avaliação da realidade, as ideias de morte, desejo de desaparecer, dormir para sempre, a ideação, planos ou atos suicidas.
As alterações da esfera instintiva e neurovegetativas: A fadiga, cansaço fácil e constante, a insônia ou hipersonia, a diminuição ou aumento do apetite, a constipação, palidez, pele fria com diminuição do turgor. A diminuição da libido, a diminuição da resposta sexual (disfunção erétil, orgasmo retardado ou anorgasmia).
As alterações da Autovaloração: Autoestima diminuída, sentimento de insuficiência, de incapacidade, sentimento de vergonha e autodepreciação.
As alterações Cognitivas: Déficit de atenção e concentração, déficit secundário de memória, dificuldade de tomar decisões e pseudodemência depressiva.
Os sintomas Psicóticos apresentam características como:  As Ideias delirantes de conteúdo negativo compõe o delírio de ruína ou miséria, de culpa, hipocondríaco e/ou de negação de órgãos e partes do corpo e delírios de inexistência (de si e/ou do mundo). Também abarcam as alucinações, que costumam ser auditivas e com conteúdos depressivos. Ilusões auditivas ou visuais. Ideação paranoide e outros sintomas psicóticos, como humor incongruente (delírio de perseguição, quando presente pode revelar que, de algum modo, a pessoa “mereceria” ser perseguida e punida).
Aspectos neurobiológicos da Depressão:  Existem as alterações estruturais do cérebro, onde ocorre a redução do volume do hipocampo (que se associa a formas mais graves de depressão), a redução de área cinzenta em: cíngulo anterior, striatum, ínsula, amígdala e córtex pré-frontal, as alterações funcionais do cérebro.
Também existem as alterações funcionais do cérebro, que são alterações em circuitos pré-frontal-límbicos, modulados por serotonina, e circuitos striatum-frontais, modulados por dopamina. O aumento de atividade em sistemas neurais de base para o processamento de emoções (amígdala e córtex pré-frontal) e a redução em sistemas neurais de apoio à regulação de emoções (córtex pré-frontal dorsolateral).
As perdas possuem um papel significativo no desenvolvimento de síndromes depressivas. Essas perdas podem ser de pessoas, empregos, moradia, falência, dentre outros fatores particulares e subjetivos aos sujeitos, com um peso simbólico. Além dos fatores genéticos e neuroquímicos, as grandes perdas podem ser um fator desencadeante para um quadro depressivo. Muitas vezes pode ser difícil diferenciar um quadro depressivo de um luto normal ou intenso.
O luto intenso pode ser descrito como uma tristeza relacionada à experiência de perda, que tende a diminuir com o passar das semanas e meses (duração muito variável). Essa tristeza se relaciona as dores do luto, e é associada às lembranças da pessoa perdida, bem como os pensamentos tristes e angustiantes. Pessoas enlutadas costumam pensar no que poderiam ter feito antes do falecimento de uma pessoa próxima e também podem criar fantasias relacionadas a pensamentos suicidas, como por exemplo, desejar morrer para se juntar a pessoa amada. 
A depressão é descrita como o humor deprimido constante que abrange mais que as perdas, ou seja, ele não costuma melhorar com o passar do tempo, é certo que a depressão possui uma duração variável, contudo, os episódios duram, em média, cerca de quatro meses. Os episódios de tristeza e desânimo oscilam menos durante o dia (com exceção da depressão atípica). Os pensamentos costumam ser ruminações autocríticas e pessimistas bem abrangentes e não apenas relacionada a uma pessoa. Costumam achar que não vale a pena viver, que não possuem valor próprio, costumam fantasiar que a morte é a solução para o sofrimento ou que não merecem viver.
A Depressão vai apresentar vários subtipos, Dalgalarrondo destaca os 11 em seu livro, segundo o CID 11 e o DSM 5:
No Episódio de depressão e transtorno depressivo maior recorrente ocorrem sinais e sintomas clássicos, como o humor deprimido, anedonia, fatigabilidade, diminuição da concentração e da autoestima, ideias de culpa e de inutilidade e distúrbios do sono e do apetite. Eles devem durar pelo menos duas semanas e não mais do que dois anos ininterruptos. Transtorno depressivo maior se dá em um episódio único, já o Transtorno depressivo maior recorrente é maior que um episódio.
Para fins de diagnósticos é necessário que se apresente, no mínimo, 5 critérios, por pelo menos duas semanas: Deve ter necessariamente o humor deprimido ou perda de interesse ou prazer na maior parte do dia, quase todos os dias, e mais, pelo menos, 4 dos seguintes sintomas: Anedonia (desânimo, perda de prazer ou interesse), redução ou aumento do apetite, insônia ou hipersonia, fadiga, sentimentos de inutilidade ou culpa, baixa autoestima, concentração prejudicada, pensamentos recorrentes de morte ou suicídio e retardo ou agitação psicomotora.
O Transtorno depressivo persistente e transtorno distímico apresenta uma forma crônica, costuma ser muito duradoura, por pelo menos dois anos ininterruptos, podendo ter intensidade leve (distimia) moderada ou grave, iniciando na adolescência ou no início da vida adulta e persiste por muito tempo. Dentre os sintomas mais importantes, estão o humor deprimido, triste, na maior parte do dia, na maioria dos dias. É necessário que se tenha pelo menos dois dos seguintes sintomas: diminuição da autoestima, fatigabilidade aumentada ou falta de energia, insônia ou hipersonia, apetite diminuído ou aumentado, dificuldade em tomar decisões ou em se concentrar e sentimentos de desesperança. 
É comum quena Distimia apresente mau humor crônico e a irritabilidade. Em adultos, os sintomas devem acontecer de forma ininterrupta por pelo menos dois anos, com destaque para o humor crônico deprimido. Nas crianças e adolescentes, devem acontecer por pelo menos um ano, nesse caso, a irritabilidade é predominante. 
A Depressão atípica ou depressão com características atípicas (DSM 5) é um subtipo de depressão que pode ocorrer em episódios depressivos de intensidade leve a grave, em transtorno unipolar ou bipolar. Além de reatividade do humor aumentada (melhora rapidamente com eventos positivos e piora rapidamente com eventos negativos), o indivíduo deve apresentar dois ou mais dos seguintes sintomas: ganho de peso ou aumento do apetite (principalmente para doces); aumento do sono (hipersonia, geralmente mais do que 10 horas por dia ou 2 horas a mais que quando não deprimido); sensação de corpo, braços ou pernas muito pesados; a pessoa se sente, de modo geral, “pesada”, com uma sobrecarga sobre os ombros; sensibilidade exacerbada à rejeição interpessoal, às vezes a indicativos mínimos e subjetivos de possível rejeição, podendo se manter mesmo quando a pessoa não esteja no episódio depressivo.
A Depressão tipo melancólica ou endógena é um subtipo no qual predominam os sintomas classicamente endógenos (internos). Deve-se ter perda de prazer ou incapacidade de sentir prazer (anedonia) em todas ou quase todas as atividades. Ou ela precisa ter falta de reatividade a estímulos em geral prazerosos.
Além de um desses dois sintomas, deve apresentar pelo menos três dos seguintes sintomas: humor depressivo característico com prostração profunda, desespero, hiporreatividade geral, lentificação psicomotora, demora em responder às perguntas (aumento da latência entre perguntas e respostas) ou agitação psicomotora, ideias ou sentimento de culpa excessivos e/ou inadequados, perda do apetite e/ou de peso corporal, depressão pior pela manhã, que pode melhorar um pouco ao longo do dia. A depressão melancólica possui um aspecto mais neurobiológico, do que psicológicos. A tristeza Vital é diferente, ela é sentida pelo corpo como um peso, uma agonia. Além de apresentar um padrão de sono, onde se acorda por volta das 3h ou 4h da madrugada e não se dorme mais, que seria a insônia Terminal.
A Depressão psicótica ou depressão com sintomas psicóticos é um quadro muito grave, pois ocorrem um ou mais sintomas psicóticos, como delírios e alucinações. É comum ter delírios de ruína ou culpa, delírios hipocondríacos ou de negação de órgãos ou alucinações com conteúdos depressivos, como de autodepreciação e de punição merecida. 
Se os sintomas psicóticos são de conteúdos negativos e depressivos são classificados como sintomas psicóticos Humor-Congruentes, que compõe a culpa, morte, negação de órgãos, punição merecida, etc. Se forem diferentes, irá se configurar como Humor-Incongruentes que compõem delírios de perseguição, de inserção de pensamentos, autorreferentes, etc.
O Estupor depressivo ou depressão com catatonia, se refere a um estado depressivo muito grave,  onde o paciente permanece dias na cama ou sentado, em estado imóvel e rígido (catalepsia), onde ele não responde às solicitações ambientais, geralmente em estado de mutismo (não fala com as pessoas, apesar de estar consciente e não ter afasia), recusando alimentação, às vezes urinando no leito. Também ocorre uma forma de afasia em que o paciente repete mecanicamente palavras ou frases que ouve (ecolalia). O indivíduo pode, nesse estado, desidratar e vir a falecer por complicações clínicas (pneumonia, insuficiência pré-renal, desequilíbrios hidroeletrolíticos, sepse, entre outras).
Depressão ansiosa ou agitada ou com sintomas ansiosos proeminentes (CID-11 e DSM-5) e transtorno misto de depressão e ansiedade (CID-11):
Na depressão ansiosa ou agitada o paciente se queixa de angústia ou ansiedade acentuada, associada aos sintomas depressivos. Costuma se sentir nervoso, tenso, não para quieto, possui insônia, tem irritação, anda de um lado para outro, desesperado. Pode ter, ainda, dificuldade para se concentrar devido a muitas preocupações, tem medo que algo horrível possa ou irá acontecer. Também pode ter o sentimento de perda do controle de si mesmo. Na depressão ansiosa, há risco ainda maior de suicídio. A depressão ansiosa grave é, muitas vezes, difícil de diferenciar de um episódio misto do transtorno bipolar.
 	Já a CID-11 propõe o transtorno misto de depressão e ansiedade, no qual há sintomas, geralmente leves, de ambas as condições na maioria dos dias, por pelo menos duas semanas. A CID-11 coloca que nesse transtorno misto não pode haver sintomas suficientemente graves e numerosos para justificar o diagnóstico de episódio depressivo, distimia ou transtorno de ansiedade (como ansiedade generalizada ou pânico). Assim, essa categoria estaria reservada para ser mais utilizada na atenção primária (nas UBSs), onde os quadros de humor são, de modo geral, leves ou moderados, e uma mistura de sintomas depressivos e ansiosos leves é muito frequente.
Depressão unipolar ou depressão bipolar: A Depressão Unipolar apresenta as seguintes características: Inicia-se em idade mais velha, costuma durar em fases mais longas, envolvendo mais problemas de personalidade, sobretudo mais neuroticismo, conseguem controlar mais os impulsos e são mais introvertidos. Além disso, a história familiar de mania é menos frequente, possui uma duração mais curta do sono, normalmente apresenta resposta boa aos antidepressivos. Contudo, apresenta ansiedade, queixas somáticas, perda de apetite, agitação psicomotora mais frequentes, enquanto a labilidade do humor, a irritabilidade, a insônia terminal, o uso de drogas, os aspectos psicóticos, episódios pós parto, o retardo e a lentificação psicomotora são menos frequentes.
A depressão Bipolar inicia-se em idade mais jovem, possui uma duração mais curta, onde há menos problemas de personalidade, entretanto o controle de impulsos é bem pior, há um maior temperamento hipertímico e busca de estímulos. O histórico de casos de mania na família é mais frequente, onde as respostas aos antidepressivos são ruins, entretanto a duração do sono é mais longa. A ansiedade, queixas somáticas, agitação psicomotora, perda de apetite e insônia inicial são menos frequentes. A labilidade do humor, irritabilidade, insônia terminal, episódios no pós parto, aspectos psicóticos, o uso de drogas, o retardo e a lentificação psicomotoras são mais frequentes.
Depressão como transtorno disfórico pré-menstrual é um caso grave de depressão relacionada a síndrome pré-menstrual caracterizada por ocorrer na semana final antes da menstruação. É necessário ter pelo menos um dos sintomas intensos de humor: Uma tristeza marcante, nervosismo ou ansiedade acentuada, sentimos de estar no limite para explodir, oscilações de humor ao longo do dia ou labilidade afetiva, irritabilidade ou raiva acentuada. Também devem estar presentes pelo menos cinco sintomas como o interesse diminuído, dificuldade de concentração, falta de energia ou fadiga fácil, alteração do apetite, hipersonia ou insônia, também podem estar presentes um inchaço e aumento das mamas, dor articular ou muscular e sensação de inchaço no corpo. 
Depressão mista ou depressão com características mistas (DSM-5) é um quadro onde ocorrem a síndrome maníaca e a depressivas juntas. Durante a maior parte dos dias da depressão, ocorrem os sintomas maníacos, sendo pelo menos três sintomas, como o humor elevado ou expansivo, grandiosidade e autoestima elevada, o paciente fala muito, tem o pensamento mais acelerado e até fuga de ideias, aumento da energia no trabalho ou na vida sexual ou envolvimento em atividades excitantes, mas perigosas. Esses sintomas da série maníaca devem ter sido observados por outras pessoas e representar uma mudança no comportamento rotineiro do paciente, apenas o relato pessoal pode não ser suficiente para o diagnóstico.
Depressão secundária ou orgânica é um transtorno depressivo devido a uma condição médica ou induzido por substânciaou medicamento.  Estão associados a um quadro clínico somático, seja ele localizado no cérebro, como a doença de Parkinson, o trauma e o tumor cerebral, ou pode ser sistêmico, onde está localizada em uma área do organismo, mas afeta todos os outros órgãos do corpo humano.
A síndrome depressiva será de causa orgânica em patologias somáticas, como doenças autoimunes (lúpus sistêmicos), câncer, sepse, em doenças de bases endocrinológicas (hiper/hipotireoidismo), também podem surgir de carência de vitaminas no organismo (vitaminas B12 e D), também é listado a síndrome de Cushing. E quando se trata de AVCs a depressão ocorre após o episódio agudo.
O transtorno depressivo induzido por substâncias e medicamentos acontece, normalmente, durante ou logo após a intoxicação dessas substâncias ou fármacos. Podem ocorrer por álcool, cocaína, maconha, inalantes opioides ou medicamentos como hipnóticos e ansiolíticos, como por exemplo, em benzodiazepínicos, também ocorrem por anti-hipertensivos e corticosteroides.
Depressão como fator de risco para doenças físicas, é tida como um risco para vários tipos de doenças e condições físicas, está relacionada a obesidade, doenças coronárias, AVC e diabetes. Isso está relacionada às alterações metabólicas, imuno-inflamatórias, autonômicas, aumento do cortisol, dentre outros, que podem surgir.
Depressão em crianças, adolescentes e idosos.  A depressão na infância e adolescência também podem se configurar em quadros graves. A depressão costuma acometer mais as meninas do que os meninos, porém, os meninos apresentam mais sintomas disruptivos, que são a irritabilidade, oposição ao adulto, agressividade e transgressões, muito relacionadas a um QI baixo, ambientes familiares conflituosos e a dificuldades no ambiente escolar.
Classificam-se nesses casos, dois tipos de depressão, uma mais pura, sem sintomas disruptivos, que seriam mais frequentes no sexo feminino. E a outra seria com sintomas disruptivos, mais frequentes em garotos.
Em idosos se tem uma grande prevalência de quadros depressivos, onde os sintomas mais comuns são a tristeza, sentimento de solidão, choro, pouco apetite, descuido consigo mesmo, desesperança, não aproveitar a vida, dificuldades cognitivas, entre outros.
Depressão e Personalidade: Estudos têm apontado a relação da depressão com os aspectos da personalidade, como por exemplo, segundo o modelo Big-Five, os indivíduos com depressão tendem a possuir níveis de neuroticismo mais elevados e menores para a extroversão e socialização.  
Os transtornos da personalidade ocorrem em 14 a 44% das pessoas com depressão, sendo os diagnósticos mais frequentes: transtorno da personalidade borderline (16-31%), obsessivo-compulsiva (≈16%), paranoide (≈10%), esquizóide (≈7,4%), evitativa (≈6,5%) e antissocial (≈6,3%) (ver Cap. 25, sobre personalidade).