Exame físico do abdome

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Exame físíco do
ABDOME
Objetivo: identificar ou não alterações
decorrentes de doenças abdominais,
extra-abdominais e sistêmicas.
Maior importância nas doenças do aparelho
digestivo, mas é muito útil para outras doenças.
Exame completo: avaliação do pescoço, tórax,
região lombar, região iguinocrural (na coxa perto
da virilha), reto, pelve feminina e membros
inferiores.
Achados positivos devem ser relacionados com
história clínica, se os dois se encaixam = diagóstico
clínico firmado! Maiores evidência se somadas
informações laboratoriais, radiológicas,
ultra-sonográficas e outras.
Sinais objetivos têm mais valor que sintomas
vagos em caso de não correspondência, já que
sintomas podem se manifestar à distância da
região afetada.
Limites do abdome:
Superior: diafragma
Inferior: músculos do assoalho pélvico
Anterior: músculos retos abdominais
Lateral: músculos oblíquos e transverso
Posterior: músculos quadrado lombar e psoas
Regiões anatômicas
Região lateral = flanco
Região inguinal = fossa ilíaca
Inervação
Parede abdominal anterior, inclusive peritônio
parietal - inervação sensitiva dos nervos
intercostais de T6 a T12.
Parede lateral - fibras de T5 superiormente e L1
inferiormente (essas atingem parte da região
hipogástrica)
Períneo - fibras de S3 e S4
Impulsos sensitivos somáticos -> ramo ventral
primário do feixe cerebroespinhal -> gânglios
radiculares basais -> corno posterior da medula ->
substância cinzenta -> 2º neurônio que cruza
para o lado oposto -> feixe espinotalâmico lateral
-> tálamo -> 3º neurônio -> axônio chega ao giro
pós-central
Impulsos sensitivos viscerais -> fibras nervosas
aferentes -> atravessam cadeia simpática ->
ramos comunicantes -> gânglios radiculares
dorsais -> corno posterior da medula (junto aos
somáticos)
Músculos voluntários - pelas fibras somáticas
aferentes
Sistema vegetativo (órgãos efetores são o
coração, os vasos sanguíneos, o trato
gastrointestinal, a bexiga, os ureteres, o útero e as
glândulas) - sistema simpático pela divisão
toracolombar e parassimpático pelas divisões
craniana e sacral
Neurônios viscerais aferentes = não mielinizados,
impulsos lentos e de difícil localização (dor visceral)
Neurônios somáticos aferentes = mielinizados,
impulsos rápidos e bem localizados (dor somática
ou parietal)
Dor irradiada ou referida = sensação dolorosa em
locais anatomicamente distantes mas que
possuem inervação por um mesmo segmento
neural ou ajdacente.
Contratura involuntária da musculatura parietal -
irritação do peritônio parietal tem a mesma
inervação da parede abdominal
Íleo funcional - dificuldade do intestino em fazer
seu conteúdo progredir, devido à diminuição ou
paralisia de sua atividade motora ou, raramente, a
espasmos de sua musculatura. Se deve a lei de
strokes -> quando a serosa que envolve uma
musculatura lisa é irritada, há paresia ou paralisia
dessa musculatura subjacente, segundo o poder e
intensidade do agente irritativo.
Vísceras e peritônio são insensíveis a estímulos
mecânicos (corte, esmagamento, queimaduras...),
sendo as vísceras ocas sensíveis somente a
estiramento ou distenção, contração excessiva
contra resistência ou isquemia..
Pontos de referência:
Rebordas costais, o ângulo de Charpy, a cicatriz
umbilical, as cristas e asespinhas ilíacas anteriores,
o ligamento inguinal ou de Poupart e a sínfise
pubiana
Na parede abdominal, destacam-se as seguintes
estruturas: pele, tecido celular subcutâneo,
processo xifoide, umbigo, ligamento inguinal e
músculos retoabdominais
Examinador verificar temperatura de suas mãos,
se muto frias devem ser aquecidas (evitar indução
de reflexo)
Posição ideal do paciente decúbito dorsal,
cabeceira ligeiramente fletida e apoiada em
travesseiro baixo, braços paraelos ao tronco,
pernas distendidas ou ligeiramente fletidas.
 Fáscies aparência e atitude
Maioria das doenças alteram essas características,
sendo bastante relevante a observação em
síndromes abdominais agudas.
 Inspeção
Desnudamento, iluminação adequada (natural
preferível), conhecimento das características
normais e da projeção dos órgãos
Avaliam-se:
 Forma e volume do abdome
 Cicatriz umbilical
 Abaulamentos ou retrações localizadas
 Veias superficiais
 Cicatrizes da parede abdominal
 Movimentos
+ pele (coloração, estrias, manchas hemorrágicas,
pelos), tecido subcutâneo, musculatura, circulação
venosa, soluções de continuidade (diástase de
músculo reto e hérnias)
FORMA DO ABDOME
Abdome atípico ou normal: plano, simétrico e
levemente abaulado
Abdome globoso ou protuberante: globalmente
aumentado, predomínio diâmetro anteroposterior
sobre transversal. Gravidez avançada, ascite,
distensão gasosa, obesidade, pneumoperitônio,
obstrução intestinal, tumores policísticos no ovário
e hepatoesplenomegalia volumosa.
Abdome em ventre de batráquio: maior diâmetro
transversal que anteroposterior. Ascite em fase
de regressão.
Abdome pendular ou ptótico: paciente em pé
visceras pressionam abdome inferiormente
causando protrusão nessa parte. Flacidez de
período puerperal.
Abdome em avental: obesidade em grau elevado,
tecido adiposo pende.
Abdome escavado: parede abdominal retraída.
Pessoas muito magras geralmente com doenças
consuntivas.
ABAULAMENTOS OU RETRAÇÕES
Abaulamento ou a retração, em uma determinada
região, torna o abdome assimétrico e irregular,
indicando alguma anormalidade cuja identificação
depende dos dados fornecidos pela inspeção, que
se somam aos da palpação (localização,
forma,tamanho, mobilidade e pulsatilidade).
As principais causas são: hepatomegalia,
esplenomegalia, útero grávido, tumores do ovário
e do útero, retenção urinária, tumores renais,
tumores pancreáticos, linfomas, aneurisma da
aorta abdominal (raro) e megacólon chagásico
quando se apresenta com fecaloma volumoso.
VEIAS SUPERFICIAIS
Quando visíveis podem indicar circulação colateral
CICATRIZES
Pode indicar cirurgias anteriores
 Flanco direito: colecistectomia
 Flanco esquerdo: colectomia
 Fossa ilíaca direita: apendicectomia,
herniorrafia
 Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia
 Hipogástrio: histerectomia
 Linha média: laparotomia
 Região lombar: nefrectomia
 Linha vertebral: laminectomia
MOVIMENTOS
Respiratórios
Toracoabdominais - sexo masculino
Torácica - sexo feminino e em caso de afecções
no sexo masculino
Pulsações
Observadas e palpadas em pessoas magras,
retletindo pulsações da aorta abdominal
Peristálticos visíveis
Podem ser observados em pessoas magras sem
anormalidade. Para diferenciar condição normal de
anormal devem ser relacionados os achados
clínicos.
Ondas peristálticas podem ocorrer
espontaneamente ou após alguma manobra
provocativa. A mais simples consiste em
aplicaralguns piparotes na área suspeita
Quando visíveis indicam obstrução em algum
segmento do tubo digestivo. Deve-se analisar as
duas características semiológicas que orientam o
raciocínio diagnóstico: a localização e a direção
das ondas peristálticas
 Palpação
Paciente em decúbito dorsal, técnica da mão
espalmada
 Avaliar o estado da parede abdominal
 Explorar a sensibilidade abdominal,
provocando ou exacerbando uma dor,
relatada ou não pelo paciente durante a
anamnese
 Reconhecer as condições anatômicas das
vísceras abdominais e detectar alterações de
sua consistência
Em pessoas magras com parede abdominal
estiver bem relaxada é possível reconhecer:
fígado, rins, aorta abdominal, ceco, cólon
transverso e sigmoide
Não são reconhecíveis, apenas em situações
especiais como aumento do volume gasoso:
estômago, duodeno, intestino delgado, pâncreas,
vias biliares e peritônio
ETAPAS
1) Palpação superficial: Estudo da parede
abdominal e das vísceras que alcançam a
parede. São avaliadas a sensibilidade, a
resistência da parede, a continuidade da
parede abdominal, as pulsações e o reflexo
cutâneo-abdominal
Sensibilidade - palpar de leve ou roçar parede
abdominal com objeto pontiagudo. Se causar dor -
hiperestesia cutânea
# PONTOS DOLOROSOS:
Pontos gástricos = xifoidiano (cólica biliar e nas
afecções do esôfago, do estômago e doduodeno
como esofagites, as úlcerase as neoplasias) e
epigástrico (sensível nos processos inflamatórios
do estômago (gastrite), nos processos ulcerosos e
tumorais). Sinal de Murphy - ao se comprimir este
local, pede-se ao paciente que inspire
profundamente. Neste momento, o diafragma fará
o fígado descer, o que faz com que a vesícula
biliar alcance a extremidade do dedo que está
comprimindo a área. Nos casos de colecistite
aguda, tal manobra desperta uma dor inesperada
que obriga o paciente a interromper subitamente
a inspiração.
Ponto apendicular (ou de mcburney): Quando se
suspeita de apendicite aguda este ponto deve ser
comprimido, fazendo-se uma pressão progressiva,
lenta e contínua, procurando-se averiguar se isso
provoca sensação dolorosa. (sinal de rovsing).
Depois se descomprime bruscamente a região e
se o peritônio estiver inflamado causará dor (sinal
de blumberg)
Ponto esplênico: abaixo da reborda costal
esquerda, indica infarto esplênico
Pontos ureterais: A palpação desses pontos deve
ser feita com as mãos superpostas,
comprimindo-se a parede com as polpas digitais
dos dedos indicador, médio, anular e mínimo. Dor
sugere cólica renal e possível migração de
cálculos renais.
DORES REFERIDAS:
Resistência da parede abdominal - Condições
normais a musculatura fica descontraída, caso
esteja contraída pode ser involuntária ou
voluntária. Nesse último caso deve-se distrair o
paciente para ele relaxar os músculos., em caso
de contração involuntária pode estar presente a
peritonite.
Continuidade da parede abdominal:
Deve-se avaliar a continuidade da parede
abdominal deslocando-se a mão que palpa por
toda a parede e, ao encontrar uma área de
menor resistência, tenta-se insinuar uma ou mais
polpas digitais naquele local
Diástase dos músculos retos: consiste na
separação desses músculos, quer abaixo ou acima
da cicatriz umbilical, sendo possível insinuar-se um
ou mais dedos entre eles. Quando o paciente está
de pé e faz esforço, uma porção do intestino
penetra pela abertura.
Manobra diástase de músculo reto:
Paciente contrai abdome em decúbito dorsal,
levantando pernas ou levantando cabeça sem
mover o torax.
Hérnias. são alterações da parede abdominal
caracterizadas basicamente por haver, em alguma
parte, uma solução de continuidade por onde
penetram uma ou mais estruturas intraabdominais.
Quase sempre se trata da protrusão do grande
epiplon ou de alças intestinais por meio de
defeitos congênitos ou adquiridos da parede
abdominal. Inspeção - tumefação na região da
hérnia / Palpação - reconhecer o orifício ou a
área da parede abdominal.
Manobra hérnia: mesma manobra descrita acima
e também pode pedir para paciente soprar com
força sua própria mão impedindo a saída de ar ou
tossir.
Pulsações: podem ser visíveis e palpáveis, ou
apenas palpáveis, e representam a transmissão à
parede de fenômenos vasculares intra-abdominais.
Observar localização e características táteis.
2) Palpação profunda
Investigam-se os órgãos contidos na cavidade
abdominal e eventuais “massas palpáveis” ou
“tumorações”. Em caso de achados, analisar:
localização (divisões do abdome), forma e volume
(designações comparativas), sensibilidade (dor -
localização e comportamento durante palpação),
consistência (cística, borrachosa, dura ou pétrea),
mobilidade (em função dos movimentos
respiratórios ou palpação) e pulsatilidade (própria
ou transmitida).
3) Palpação do fígado, vesícula biliar, ceco,
cólon transverso, sigmoide e rins
FÍGADO:
Técnica 1: Palpar o hipocôndrio direito, o flanco
direito e o epigástrio, partindo do umbigo até a
reborda costal. Em seguida, executa-se a palpação
junto à reborda, coordenando-a com os
movimentos respiratórios:
Na expiração, a(s) mão(s) do examinador
ajusta(m)se à parede abdominal sem fazer
compressão e sem se movimentar
Na inspiração, a mão do examinador, ao mesmo
tempo que comprime, é movimentada para cima,
buscando detectar a borda hepática
Técnica 2: posiciona-se o paciente em decúbito
semi-lateral esquerdo, enquanto o examinador se
coloca ao seu lado direito, voltado para os seus
pés. A(s) mão(s) do examinador, cujos dedos
formam uma leve garra, repousa(m) sobre o
hipocôndrio direito. Em seguida, coordenase a
palpação com os movimentos respiratórios do
paciente.
Análise da borda: distância da reborda costal em
centímetros ou dedos transversos.
 Pequenas hepatomegalias: fígado ultrapassa
em até dois dedos transversos a
rebordacostal no final da inspiração
 Hepatomegalias médias: o fígado dista da
reborda costal em torno de quatro dedos
transversos
 Grandes hepatomegalias: a borda da víscera
situa-se a mais de quatro dedos e pode
alcançar a cicatriz umbilical ou o quadrante
inferior direito.
São analisados, ainda sobre a borda, a espessura
(fina ou romba), a superfície (lisa ou nodular), a
consistência (diminuída, normal ou aumentada) e a
sensibilidade (indolor ou dolorosa
Superfície do fígado: lisa ou nodular, anotando-se
as características dos nódulos quanto ao número,
consistência (dura ou cística) e a sensibilidade
(sensibilidade a dor ocorre em condições
patológicas que estiram, aguda e rapidamente, a
cápsula de Glisson)
Hepatomegalia
Cumpre assinalar que toda hepatomegalia é
palpável, mas nem todo fígado palpável
estáaumentado de volume. Assim, em pessoas
magras, o fígado pode ser palpado durante a
inspiração profunda a um centímetro dareborda
costal. Também nos pacientes visceroptóticos, o
fígado é palpável mesmo na ausência de
hepatomegalia.
VESÍCULA BILIAR: não é identificada pela
palpação, e somente se torna palpável em
condições patológicas como alteração da parede
em câncer vesicular ou acúmulo de conteúdo por
obstrução do ducto cístico ou colédoco.
BAÇO: mesma maneira como foi descrito para a
palpação do fígado, sendo a região examinada,
então, o quadrante superior esquerdo. Caso não
consiga, utilizar a posição de Schuster:
Paciente em decúbito lateral direito, com a perna
direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o
abdome em um ângulo de 90°, ombro esquerdo
elevado, colocando-se o braço correspondente
sobre a cabeça
Examinador diante do paciente, mão esquerda
fazendo leve pressão sobre a área de projeção
do baço como se quisesse deslocá-lo para baixo.
Enquanto isso, a mão direita executa a palpação,
Coordenando-a com os movimentos respiratórios
do paciente como indicado antes.
Avaliar distância entre a reborda costal e a
extremidade inferior do baço em centímetros ou
em dedos transverso
Em geral, conseguir palpar o baço ->
esplenomegalia (dobro do tamanho para
conseguir ser palpado!)
 Pequena esplenomegalia: palpar polo inferior
logo abaixo da reborda costal
 Grande esplenomegalia: ultrapassa cicatriz
umbilical
Necessário realizar percussão pois todo baço
aumentado é percutível mas nem sempre é
palpável.
CECO:
Palpável na fossa ilíaca direita. Desliza-se a mão ao
longo da linha que une cicatriz umbilical à espinha
ilíaca anterossuperior.
Ao alcançar a borda interna do ceco, percebe-se
uma súbita elevação. Ato contínuo, as polpas
digitais do examinador vão se deslocando sobre a
face anterior do ceco até alcançarem a espinha
ilíaca. Sem retirar a mão deste local, o examinador
encurva ligeiramente seus dedos e repete a
manobra em direção oposta, procurando deslocar
o ceco para dentro, com a finalidade de investigar
o seu grau de mobilidade. A manobra deve ser
repetida mais de uma vez
Em caso de dificuldade: mão esquerda faz
pressão sobre o colón ascendente e direita palpa
o ceco
São escutados “borborigmos”
CÓLON TRANSVERSO
Pode ser palpado em pessoas magras ou de
parede abdominal flácida. Deslizam-se as mãos de
cima pra baixo e de baixo pra cima pelo abdome,
sendo sentido normalmente na região
mesogástrica.
SIGMOIDE
Segmento de mais fácil palpação, ficando no QSE
como corda firme e pouco móvel
RINS
Polo inferior do rim direito é facilmente palpável
Com o paciente em decúbito dorsal, a palpação
do rim é feita de preferência pelo método
bimanual, com uma das mãos aplicada
transversalmente na região lombar (projetar o rim
pra frente) enquanto a outra se apoia
longitudinalmentesobre a parede abdominal, à
altura do flanco.
Choque lomboabdominal: com a extremidade dos
dedos da mão que comprime a região lombar,
realizam-se, no nível do ângulo costovertebral,
sucessivas e rápidas impulsões, em direção à mão
palpadora, que recebe a sensação de choque do
rim quando este é impelido para frente.
OBS.: nefroptose, tumor renal, hidronefrose,
malformações congênitas ou ectopia renal - rim
palpável sem manobras
MANOBRAS ESPECIAIS
Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da
parede abdominal deve ser efetuada sempre que
se suspeitar de maior resistência em determinada
área daparede do abdome. Procede-se da
seguinte maneira: o examinador coloca ambas as
mãos longitudinal e paralelamente no sentido
craniocaudal e, enquanto umadas mãos palpa a
região suspeita, a outra examina a região
homóloga, com seguidos movimentos alternados,
isto é, quando uma das mãos comprime a parede,
aoutra não o faz. Desse modo, é possível
comparar a resistência oferecida pelas áreas em
exame. Defesa localizada é indicativo de peritonite
localizada.
Manobra do rechaço: com a palma da mão
comprime-se a parede abdominal e com a face
ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um
impulso rápido na parede, retornando-se os dedos
à posição inicial sem afrouxar a compressão da
parede abdominal. Há rechaço quando,
imediatamente após a impulsão, percebe-se um
choque na mão que provocou o impulso. Isso
traduz a presença de órgão ou tumor sólido
(fígado, baço ou neoplasia) em meio líquido
(ascite).
Manobra da descompressão súbita: comprime-se
vagarosa e progressivamente um determinado
local do abdome que, durante a palpação geral,
tenha se mostrado dolorido.. Diz-se que é positiva
se a dor apresentar nítida exacerbação no
momento em que se faz a descompressão =
SINAL DE BLUMBERG (indica peritonite)
Pesquisa do vascolejo: Pode ser feita -
1) Prende-se o estômago com a mão direita,
movimentando-o de um lado para o outro,
aomesmo tempo que se procura ouvir ruídos
hidroaéreos nele originados.
2) Repousa-se a mão sobre a região epigástrica
e executam-se rápidos movimentos
compressivos com a face ventral dos dedos e as
polpas digitais, tendo-se o cuidado de não deslocar
a palma da mão
Sinal de Gersuny: palpar tumor fecal na palpação
do sigmoide, causa crepitações
 Percussão
SONS:
Timpânico - presença de ar dentro de vísceras
ocas, presente em todo abdome mas
principalmente no espaço de traube (estômago),
mas também no duodeno, intestino delgado e
intestino grosso
Hipertimpanismo = em síndromes em que há
aumento de ar
Submaciço - menos ar ou sobreposição de
víscera maciça
Maciço - ausência de ar como no fígado, baço e
útero gravídico, bem como em ascite, tumores e
cistos.
Determinação do limite superior do fígado e da
área de macicez hepática
Percute-se o hemitórax direito no nível da linha
hemiclavicular direita desde sua origem na
clavícula até o 4o ou 5o espaçointercostal ->
desvia-se para fora -> obtém-se som claro
pulmonar ->depois, em condições normais, na
altura do 5o ou 6o espaço intercostal, observase
som submaciço -> corresponde ao limite superior
do fígado
Pesquisa de ascite
Grande volume: sinal de piparote = paciente em
decúbito dorsal e ele próprio ou um auxiliar coloca
a borda cubital da mão sobre a linha mediana do
abdome, exercendo uma ligeira pressão de modo
a impedir a transmissão. Examinador do lado
direito do paciente, repousa a mão esquerda no
flanco do outro lado e com a mão direita faz
percussão por piparote na face lateral do
hemi-abdome direito. Se houver líquido em
quantidade suficiente na cavidade peritoneal, a
mão esquerda captará os choques das ondas
líquidas desencadeadas pelos piparotes
Médio volume: caso o sinal do piparote dê
negativo -> pesquisa de macicez móvel.
1) Percutir todo o abdome com o paciente em
decúbito dorsal, possibilitando a determinação de
macicez nos flancos e som timpânico na parte
média do abdome, o que levanta a suspeita de
haver líquido na cavidade peritoneal.
2) Paciente em decúbito lateral direito, percute-
se todo o abdome -> havendo ascite, encontra-se
timpanismo no flanco esquerdo e macicez no
flanco direito (depois troca o lado do decúbito e é
esperada uma inversão nos sons de cada lado)
Pequeno volume: fazer a percussão por piparote
na região do baixo ventre estando o paciente na
posição de pé e com a bexiga vazia.
 Ausculta
Deve ser realizada antes da percussão e palpação
para não encobrir hipoatividade dos ruídos
hidroaéreos
Normal: +/- a cada 5 a 10 s, ruídos de timbre
agudo, de localização variável e de aparecimento
imprevisível ( movimentação dos líquidos e gases
do TGI)
Diarreia e oclusão intestinal: + intensos
(borborigmos)
Íleo paralítico: silêncio abdominal
REGIÃO ANOPERINEAL E TOQUE RETAL
Inspeção anal - nádegas afastadas pelos polegares
do examinador para observar possíveis:
anomalias congênitas, plicomas anais, escoriações
decorrentes doprurido anal, hemorroidas, fissuras,
condilomas, fístulas, neoplasia. Também podem
haver cistos dermoides (região sacrococcígea).
# Paciente “faça força para baixo” para
exteriorizar hemorroidas internas ocultas, pólipos
e prolapso de mucosa retal.
Toque anorretal
1. Usar dedo indicador da mão direita usando
luva ou dedeira.
2. Lubrificar o dedo adequadamente (vaselina
ou xilocaína gel)
3. Encosta-se a polpa digital sobre o orifício
anal fazendo uma leve compressão vencer
a resistência do esfíncter externo do ânus
4. Introduzir o dedo com leve movimento de
rotação
Canal anal
Avaliam-se:
- Tônus do esfíncter anal (normotônico,
hipotônico ou hipertônico)
- Sensibilidade (doloroso ou indolor)
- Elasticidade (normal, diminuída ou inelástico)
- Tumorações
Reto
Ampola retal - vazia, com paredes lisas,
depressíveis, ligeiramente móveis e indolores
Parede anterior:
Homem - Próstata, vesículasseminais (se
acometidas por processo inflamatório ou
neoplásico), fundo de saco retovesical e a válvula
de Houston inferior
Mulher - parede retovaginal, colo uterino, corpo
do útero, fundo de saco de Douglas e válvula de
Houston inferior.
OBS.: Abaulamento do fundo de saco de Douglas,
(mulheres) ou do fundo retovesical (homens) -
diagnóstico precoce da ascite. Se estiverem
dolorosos - possíveis abscesso, anexite e
apendicite
Parede lateral e posterior - procura por pontos
dolorosos, abaulamentos e tumorações