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Guia Prático Aplicações Estéticas de Toxina Botulínica na Odontologia EDITORA 1ª EDIÇÃO 2017 DESDE 1953 Copyright © Editora RGO Ricardo Cauduro Jr. Editoria de Texto Jairo Ribeiro da Rosa Produção de capa Eliazar Chaves Revisão de Emendas Pedro M. A. Hoffmann Editoração e Composição Eletrônica Este livro no todo ou em parte, conforme determinação legal, não pode ser reproduzido por qual- quer meio sem autorização expressa e por escrito da editora. A exatidão das informações e dos conceitos e opiniões emitidos, bem como as imagens, tabelas, quadros e figuras, são de exclusiva responsabilidade dos autores. FICHA CATALOGRÁFICA Guia Prático Aplicações Estéticas de Toxina Botulínica na Odontologia 1ª Edição / [de autoria de Caroline Boneti Seibel / Marcela Kelin Giachini - Porto Alegre: Ed. RGO 2017, 52 p, 21 cm. 1. Toxina Botulínica na Odontologia. 2. Preenchedores na Odontologia. 3. Odontologia. 4. Terapêutica Odontológica. I. Boneti Seibel, Caroline, aut. II. Giachini Kelin, Marcela, aut. ISBN IMPRESSO: 978-85-61660-22-2 ISBN DIGITAL: 978-85-61660-23-9 RGO Editora Informação e Didática Ltda Estrada da Ponta Grossa, 5245 CEP: 91780-580 Porto Alegre/RS Fone: +55 51 3248-1195 E-mail: rgo@rgo.com.br Sumário 1 . INTRODUÇÃO........................................................................................7 1.1 Mecanismo de ação 2 MARCAS..................................................................................................9 2.1 Botox 2.2 Xeomin 2.3 Prosigne 2.4 Dysport 2.5 Botulift 3. DILUIÇÃO..............................................................................................12 4. MÚSCULOS DA MIMICA FACIAL.......................................................14 5. OCCIPTOFRONTAL..............................................................................15 6. PRÓCERO..............................................................................................18 7. CORRUGADOR DE SUPERCILIO.........................................................21 8. ORBICULAR DO OLHO........................................................................24 9. LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR E DA ASA DO NARIZ............27 10. DEPRESSOR DO SEPTO NASAL........................................................30 11. ORBICULAR DA BOCA......................................................................33 12. RISÓRIO..............................................................................................36 13. ABAIXADOR DO ÂNGULO DA BOCA..............................................39 14. MENTUAL...........................................................................................42 15. PLATISMA..........................................................................................45 16. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................50 As Autoras - 6 - Caroline Boneti Seibel - Especialista e Mestre em Ortodontia. - Professora de Toxina Botulínica e Acido Hialurônico na Odontologia - Coordenadora de Pós Graduação em Harmonização Orofacial com ênfase em Toxina Botulinica e Preenchedores Faciais Marcela Kelin Giachini - Especialista em Ortodontia. 1. Introdução - 7 - A Toxina Botulínica é uma proteína catalisadora, de origem biológica, obtida a partir do Clostridium Botulinum, uma bactéria anaeróbica capaz de produzir sete sorotipos diferentes (A, B, C1, D, E, F e G). A Toxina Botulínica do tipo A (TXB-A) é a mais potente e a de maior tem- po de duração do efeito. Já conhecida na medicina desde 1973, vem ganhando espaço na Odon- tologia com indicações especificas da profissão e também com finalidade de estética e harmonia da face de acordo com a ultima resolução CFO- 176|2016 que reconhece de forma clara o uso odontológico da Toxina Botulinica e tam- bém dos Preenchedores Faciais para fins terapêuticos funcionais e\ou estéti- cos dentro da área de atuação do cirurgião dentista. Para afastar qualquer tipo de polêmica, essa resolução também esta- belece em seu artigo 1 que a área anatômica de atuação clinico-cirurgica do cirurgião-dentista é superiormente ao osso hioide até o limite do ponto násio (ossos próprios do nariz) e anteriormente ao tragus, abrangendo estruturas anexas e a fins. Para os casos de procedimentos não-cirurgicos, de finalidade estética de harmonização facial em sua amplitude, inclui-se também o terço superior da face. Esse guia prático tem o objetivo de apresentar protocolo de aplicação de Toxina Botulínica na estética facial. Introdução - 8 - 1.1 MECANISMO DE AÇÃO A Toxina Botulínica age nas terminações nervosas bloqueando os canais de cálcio e diminuindo a liberação de acetilcolina, neurotransmissor que trans- porta as mensagens do cérebro para os músculos. Sem ordem para se movi- mentar, o músculo relaxa temporariamente até o restabelecimento gradual da transmissão neuromuscular com retorno da função normal que leva em torno de 4 meses. Há evidências de que a denervação química induzida pela toxina botulí- nica estimula o crescimento de brotamentos axonais após aproximadamente dois meses, quando o tônus muscular é parcialmente restaurado. Quando a junção neuro-muscular se recupera, há involução dos brotamentos axonais citados. Quando o alvo é um músculo, a paralisação pela denervação química ocorre e o efeito na pele aparece entre o terceiro e o décimo dia, permanecen- do em media por dois a três meses antes de gradualmente iniciar a desapa- recer. 2. Marcas - 9 - No Brasil, existem cinco formulações de Toxina Botulinica tipo A comer- cializados e aprovados pela ANVISA. Embora as cinco apresentações tenham eficácia e segurança comprovadas cientificamente, apresentam diferenças na composição, nas indicações aprovadas em bula e também na potência. Caracteristicas específicas de cada fórmula devem ser muito bem anali- sadas e prescritas adequadamente a cada paciente, salientando característi- cas como a presença ou não de lactose, albumina humana, gelatina animal e teor de açúcar, conforme descrito abaixo: 2.1 BOTOX: Produzida pela Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda, é comercializado em frascos de 50U, 100U ou 200U, na forma congelada á vácuo. Conservação: No freezer em temperatura igual ou inferior a 5 graus ou na geladeira entre 2 e 8 graus. Composição: Albumina humana 0,5 mg, NaCl 0,9 mg. Peso molecular: 900 KDa Marcas - 10 - 2.2 XEOMIN: Produzido pela Biolab Sanus Farmacêutica Ltda, é comercializado em frascos de 100 U, na forma liofilizada. Conservação: 15 a 30 graus. Composição: Albumina humana 1g, sucrose 5 mg Peso molecular: 150 KDa 2.3 PROSIGNE: Produzido pela Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, comerciali- zado em frascos de 50U e 100U, na forma liofilizada. Conservação: 2 a 8 graus. Composição: Gelatina bovina 5mg, Dextran 25 mg, Sucrose 25 mg. Peso molecular: 500 a 900 KDa. 2.4 DYSPORT: Produzido pela IPSEN Biopharm Ltda, comercializado em frascos de 300 U ou 500 U, na forma liofilizada. Conservação: 2 a 8 graus. Composição: Solução de albumina humana 0,125mg, lactose 2,5 mg. Peso molecular: 500 a 900 KDa. Marcas 2.5 BOTULIFT: Produzido pelo Laboratório Bergamo, comercializado em frascos de 50U, 100U e 200U, na forma liofilizada. Conservação: 2 a 8 graus. Composição: Albumina humana 0,5 mg, NaCl 0,9 mg. Peso molecular: 900 KDa. - 11 - 3. Diluição - 12 - A técnica de diluição descrita na bula deve ser seguida para obter o re- sultado esperado. Recomenda-se como diluente soro fisiológico 0,9%, sem conservantes. A quantidade de diluente pode variar entre cada profissional, mas a quantida- de de toxina botulínica preconizada para cada caso deve ser a mesma, inde- pendente do volume de soro fisiológico injetado no frasco; portanto, quanto mais diluída a toxina, mais volume seráinjetado no músculo em questão para ter o mesmo resultado. Peso molecular é um fator a ser observado quando se pretende alterar a diluição prevista por bula, para evitar difusão do produto para músculos vizi- nhos que não são alvo no tratamento. 4. Músculos da Mímica Facial - 13 - São músculos de localização muito superficial, também chamados de cuticulares por se fixarem na cútis sobre a qual atuam. Por esse motivo, a agulha para injeção de Toxina Botulínica nas aplicações estéticas a serem descritas nesse guia não precisam ultrapassar o comprimento de 8 mm, sendo que na maioria dos casos, apenas metade dessa profundidade de injeção será necessária. SOBREPOSIÇÃO DOS MÚSCULOS DA MÍMICA EM UMA FACE EM REPOUSO Músculos da Mímica Facial - 14 - A inervação motora dos músculos da expressão facial é feita pelo VII par craniano e por haver uma grande variedade no grau de desenvolvimento, for- ma e potência desses músculos, a criação de um protocolo único para todos os pacientes torna-se inviável. A atuação na estética facial com uso de Toxina Botulínica requer um conhecimento anatômico da região. Sabendo a origem, a inserção e a ação de cada músculo da expressão facial, o cirurgião –dentista tem conhecimento e habilidade para trabalhar com segurança dentro da área de atuação de sua formação. Origem = peça óssea onde o músculo esta fixado. Não se desloca no momen- to da contração muscular. Inserção = extremidade que se desloca no momento da contração. Os músculos da expressão facial mais procurados para injeção de toxi- na botulínica com a finalidade estética são: occiptofrontal, prócero, corrugador de supercílio, orbicular dos olhos, levantador do lábio superior e asa do na- riz, depressor do septo nasal, orbicular da boca, risorio, abaixador do ângulo da boca, mentual e platisma. Nesse guia será apresentado o protocolo das indicações estéticas mais procuradas pelos pacientes; seguindo o mesmo ra- ciocínio, esses conhecimentos devem ser aplicados para cada músculo que eventualmente seja necessaria redução do tônus muscular. 5. Músculo Occiptofrontal O músculo occipitofrontal é um músculo do subcutâneo do crânio que possui dois ventres: um occipital e outro frontal; que segundo alguns autores podem ser considerados como músculos distintos. - 15 - Origem: Gálea aponeurótica Inserção: Pele dos supercílios Ação: Eleva a pele da fronte e do supercílio, formando rugas horizontais na testa. Músculo Occiptofrontal, Ventre Frontal - 16 - Protocolo: Considerando um raio de ação de aproximadamente 1 cm, variando de acordo com a marca de toxina botulinica utilizada e o volume de diluição, os pontos devem ser marca- dos com espaços de até 2 cm entre eles, injetando-se 1 a 2 U de toxina botulínica de acordo com o grau de hiperatividade muscular. Profundidade da agulha: 4mm Músculo Occiptofrontal, Ventre Frontal Cuidados: A ação do músculo occiptofrontal é de elevar a pele da fronte e do supercílio; portan- to, a aplicação de toxina botulínica nessa região vai proporcionar um relaxamento muscular cujo efeito na pele vai ser no sentido contrario da ação do músculo, ou seja, abaixamento da pele. Cuidado especial deve ser tomado em relação às sobrancelhas, deixando uma mar- gem de segurança delas de, no mínimo, 1 cm para evitar o efeito indesejável de queda das mesmas e\ou das pálpebras. Desse modo, a medida que os pontos de aplicação se aproximam das sobrancelhas, um abaixamento delas é esperado; pelo contrario, quanto mais distante delas for a aplica- ção, mais deixamos outros músculos agirem no intuito de elevá-las. - 17 - 6. Músculo Prócero 6. Músculo Prócero O músculo prócero é um mús- culo do nariz. Em latim chama- se piramidalis nasi. Recebe este nome por ter formato piramidal e estar situado sobre o osso na- sal. É quase uma continuação do músculo frontal. - 18 - Origem: Osso nasal, cartilagem nasal lateral Inserção: Pele da glabela Ação: Abaixa a pele entre as sobrancelhas Músculo Prócero - 19 - Protocolo: 2 locais de punção, injetando 2 a 3 U em cada ponto, dependendo da potência e hiperatividade do músculo. profundidade da agulha: 4 mm. Músculo Prócero Cuidados: A aplicação nesse músculo pode resultar em ptose palpebral pela difusão da toxina ou pela injeção no septo orbital. Cuidados com o volume injetado na glabela devem ser considerados. - 20 - 7. Corrugador do Supercílio 7. Corrugador do Supercílio O músculo corrugador do supercí- lio é um pequeno músculo piramidal lo- calizado no limite medial da sobrance- lha. O corrugador do supercílio puxa a sobrancelha para baixo e medialmente, produzindo as rugas verticais na testa. É o considerado o principal músculo na expressão de sofrimento. - 21 - Origem: margem supra-orbital Inserção: Terço médio da pele do supercílio Ação: Aproxima as sobrancelhas na linha média Corrugador do Supercílio - 22 - Protocolo: 2 a 3 U de toxina botulínica em cada ponto. profundidade da agulha: 8 mm Corrugador do Supercílio Cuidados: A injeção de Toxina Botulínica no corrugador de supercílio é feita em conjunto com o prócero; os mesmos cuidados já citados anteriormente devem ser considerados também nesse músculo, juntos são responsáveis pelas rugas transversais profundas sobre a raiz do nariz. - 23 - 8. Orbicular do Olho - 24 - 8. Orbicular do Olho O músculo orbicular do olho contorna toda a circunferência da órbita. Divide-se em três porções: palpebral, orbital e lacrimal. Este músculo contorna toda a circunferência da órbita. Divide-se em três porções: palpebral, orbital e lacrimal. Origem: - Porção orbital : parte nasal do osso frontal, processo frontal da maxila, lacrimal, saco la- crimal, ligamento palpebral medial; - Porção lacrimal - crista lacrimal posterior do osso lacrimal; -Porção palpebral - ligamento palpebral medial, saco lacrimal. Inserção: - Porção orbital: ligamento palpebral lateral; - Porção palpebral: ligamento palpebral lateral; - Parte lacrimal: canalículo lacrimal, margem palpebral, glândula lacrimal. Ação: Fecha as pálpebras e direciona drenagem do fluido lacrimal. Orbicular do Olho - 25 - Protocolo: Para tratamento de rugas dinâmicas dessa região, são necessários 3 a 5 locais de punção de cada lado, e a quantidade de toxina de 1 a 2 U por ponto, variando de acordo com o grau de hiperatividade muscular e extensão da região a ser tratata. Profundidade da agulha: 8mm Orbicular do Olho Cuidados: Para aplicação no músculo orbicular dos olhos, recomenda-se uma margem de se- gurança de 1 cm do globo ocular para evitar efeitos oftalmológicos indesejáveis. Cuidado também com os limites inferiores, pois abaixo do orbicular dos olhos se encontram vários músculos mastigatórios, uma difusão indesejável pode causar assimetrias no sorriso. - 26 - - 27 - O músculo levantador do lábio supe- rior e da asa do nariz é um músculo da face. Se origina na maxila e divide- se em dois fascículos fixados à carti- lagem alar maior do nariz e ao lábio superior, elevando as duas estruturas na contração. 9. Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz Origem: Processo frontal da maxila Inserção: Cartilagem alar maior, pele da asa do nariz e lábio superior Ação: Dilata a narina e levanta o lábio superior Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz - 28 - Protocolo: A marcação pode ser feita em qualquer local do músculo que se extende vertical- mente do processo frontal da maxila até o lábio superior. Nesse guia sugerimos a aplicação na altura da asa do nariz, como demonstra na figura abaixo. A quantidade de toxina injetada vai depender da quantidade de exposição gengival a ser corrigida. Em media, aplica-se 1 U de toxina\ lado para abaixar 1 mm do lado superior. Profundidde da agulha: entrando com a seringa de baixo para cima, a agulha de 8 mm entra inteira. Cuidados: Pela proximidade de outros músculos faciais,como os zigomáticos maior e menor, há sempre o risco de injeção imprópria e efeitos indesejáveis. - 29 - Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz O músculo depressor do septo nasal possui a função de contrair as narinas e se encontra na fossa incisiva da ma- xila. Septo nasal é uma parede no in- terior do nariz que divide em dois a cavidade nasal e as narinas. Pode ser chamado de abaixador do septo na- sal. 10. Depressor do Septo Nasal - 30 - Origem: Fossa incisiva da maxila Inserção: Septo e parte dorsal da asa do nariz Ação: Traciona para baixo a asa do nariz, estreitando as narinas Depressor do Septo Nasal - 31 - Protocolo: Um ponto na base da columela, 3 a 5 U d toxina botulínica. Profundidade da agulha: 6 mm Depressor do Septo Nasal Cuidados: Essa aplicação está indicada para pacientes com leve queda da ponta do nariz, grandes ptoses precisam associar outros tratamentos. Cuidados com excesso de toxina botulínica nessa região , podem resultar em queda do lábio superior. - 32 - O músculo orbicular da boca origina- se e insere-se nos processos alveola- res das maxilas. É responsável pelo fe- chamento da boca. 11. Orbicular da Boca - 33 - Origem: Ângulo da boca, circundando a boca como um esfíncter.Não apresenta origem óssea direta. Inserção: Labios e músculos no ângulo da boca. Ação: Responsável por todos os movimentos dos lábios. 11. Orbicular da Boca - 34 - Protocolo: Maximo 2 pontos cada lado, 1 U cada ponto. Profundidade da agulha: 3 mm Segue mesmo protocolo na porção abaixo inferior. Orbicular da Boca Cuidados: O tratamento de rugas dinâmicas nessa região com Toxina botulínica pode apresen- tar sucesso modesto ou até mesmo resultados indesejáveis. A redução na função de franzir os lábios para não aparecer essas rugas de expressão, compromete todas as funções que esse músculo apresenta, entre elas: assobiar, beijar, soprar. O paciente pode relatar ainda dificuldades fonéticas e sialorréia. - 35 - O músculo risório é plano e delgado, está situado na bochecha e suas fibras se confundem com as fibras do mús- culo platisma. Ele retrai o ângulo da boca lateralmente (riso forçado). 12. Risório - 36 - Músculo frequentemente ausente. Origem: fáscia parotídeomassetérica Inserção: pele do ângulo da boca Ação: Retrai lateralmente o ângulo da boca Risório - 37 - Protocolo: Para reduzir a largura do sorriso, marcar um ponto ao lado de cada comissura, com 1 cm de distancia. Injetar 1 a 2 U de toxina cada lado. Profundidade da agulha: 3 mm Risório Cuidados: Em razão da proximidade com o músculo levantador do ângulo da boca, a aplicação desse músculo pode resultar em queda do ângulo da boca, excesso de saliva e problemas fonéticos. - 38 - É um músculo plano e delgado loca- lizado sobre o músculo abaixador do lábio inferior. Ele deprime o ângulo da boca (expressão de tristeza) 13. Abaixador do Ângulo da Boca - 39 - Origem: Borda inferior da mandíbula Inserção: Ângulo da boca, metade lateral lábios superior e inferior Ação: Puxa o ângulo da boca para baixo. Abaixador do Ângulo da Boca - 40 - Protocolo: Um ponto de cada lado, 2 U toxina por ponto. Profundidade da agulha: 4mm Abaixador do Ângulo da Boca Cuidados: Assim como citado anteriormente, deve-se tomar cuidado com difusão a músculos vizinhos para não comprometer a expressão facial. - 41 - O músculo mentual é um músculo da boca. Se origina na mandíbula e se fixa na pele do queixo. Tem a função de elevar o lábio inferior da boca (ex- pressão de dúvida). 14. Mentual - 42 - Origem: Fossas incisivas laterais da mandíbula. Inserção: Pele do queixo Ação: Eleva a pele do mento e everte o lábio inferior Mentual - 43 - Protocolo: Um a dois locais de punção cada lado, 2 U toxina em cada local. Profundidade da agulha: 8 mm Mentual Cuidados: A aplicação de toxina botulínica no músculo mentual pode atenuar rugas do tipo “bola de golfe” . Esse músculo também está envolvido em distonia e hespasmos hemifacial. É necessário cuidados referente a difusão para o abaixador do ângulo da boca ou para o orbicular da boca. - 44 - O músculo platisma ou músculo sub- cutâneo do pescoço é um músculo do pescoço. Representa um músculo su- perficial, ocupando grande parte an- terior do pescoço. Sua área total pode variar para cada pessoa, saindo pró- ximo ao músculo bucinador e esten- dendo-se, para cima e em direção à linha medial, da clavícula até à porção inferior da mandíbula. 15. Platisma - 45 - Origem: Escápula e clavícula. Inserção: Margem inferior da mandíbula, pele e músculos em torno da boca. Ação: Contração de lábios e pele do pescoço. Platisma - 46 - Protocolo: O músculo platisma é extenso, fino e muito forte. Existem varias maneiras de aplicar toxina botulínica nele, alguns autores gostam inclusive de associar a aplicação em outros músculos como masseter ou depressor do ângulo da boca quando o objetivo é melhorar a definição da linha mandibular, técnica que ficou conhecida como Nefertite, nome de uma antiga rainha egípcia que apresentava pescoço alongado e linha mandibular esculpida. O protocolo para essa finalidade estética consiste em aplicar 4 pontos na borda su- perior da mandíbula e quatro pontos na borda inferior, paralelos entre si, 1 a 2 U de toxina botulínica em cada ponto. Complementa-se a técnica com aplicação na banda platismal mais forte, anterior ou posterior, mesma quantidade de toxina por ponto. Profundidade da agulha: subcutâneo. Cuidados: A dificuldade está na seleção correta do paciente para a realização dessa técnica. Sugere-se uma avaliação quanto a extensão da puxada platismal da face inferior para ver se é um bom candidato para a definição do contorno mandibular com toxina botulínica. Platisma - 47 - Conclusão Os benefícios da Toxina Botulinica tipo A na prevenção e tratamento do envelhecimento facial são indiscutíveis. É um recurso eficaz, seguro e com grande impacto na beleza e harmonia facial. O protocolo deve ser ajustado individualmente, utilizando marca e dosa- gem que melhor atendam as necessidades de cada paciente, sempre tentan- do obter o maximo de resultado com o mínimo de dose e respeitar um intervalo de 4 meses entre cada aplicação para que se complete o ciclo de regeneração neuronal. O cirurgião dentista pelo seu amplo conhecimento anatômico, funcional e estético da face possui elevada capacidade técnica e cientifica para trabalhar com toxina botulínica, devolvendo a estética e a autoestima a seus pacientes. - 48 - OCCIPTOFRONTAL CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO PRÓCERO ORBICULAR DO OLHO LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOE E ASA DO NARIZ ORBICULAR DA BOCA RISÓRIO DEPRESSOR DO ÂNGULO DA BOCA MENTUAL Conclusão - 49 - 1. Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitaria, 2011. Registro de produtos biológicos\ Bases legais e guias- Coletânea. Disponivel em: HTTP://portal.anvisa.gov.br\wps\wcm\conect\935aed0048bd2755a7cda- f9a6e94f0d0\Registro_Produtos_Biologicos_Hemoterapicos_10102011_WEB.pdf.MOD=AJPERES 2. Aoki, KR. Botulinum toxin: a successful therapeutic protein. Curr Med Chem 2004; 11(23): 3085-3092. 3. Bula BOTOX, BOTULIFT, DYSPORT, PRIGNE e XEOMIN. 4. Costa, C.; Costa, A.C.B.; Savedra, C.M.S. Fundamentos de Anatomia para o Estudante de Odontologia. Atheneu, 2000. 5. Dall’Magro, A.; Salvoni, A.; Brizuela, A. Et Al. Toxina Botulínica e Preenchedores na Odontologia. RGO, 2015. 6. Figún, G. Anatomia odontológica funcional e aplicada. Panamericana, 1994. FEHRENBACH, M. J.; Herring, S. W. Anatomia ilustrada da cabeça e do pescoço. Manole, 2005. 7. Jost, W. Atlas ilustrado de injeção de toxina botulínica. AC farmacêutica, 2012. Kontis, T. C. , Lacomve, V. G. Técnicas de injeção em cosmiatria. Di livros editora LTDA 2015. 8. Madeira, M. C. Anatomia da Face. Sarvier 2013. 9. MMM, Sposito. Toxina botulinica tipo A: propriedades farmacológicas euso clinico. Acta Fisiatr, 2004. 10. Radlanski, R.J.; Wesker. K.H. A Face - atlas de anatomia clinica. Quintessence, 2016. 16. Referências Bibliográficas - 50 -