Radiologia - Avaliação por imagem em ginecologia e obstetrícia

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Avaliação por imagem em ginecologia 
Acadêmica: Juliana Rabelo 
Anatomia dos órgãos reprodutivos femininos 
 
 
Métodos de imagem 
 US, TC e RM: avaliação anatômica 
 TC: avaliação limita 
 RM: método de escolha para avaliar a pelve 
 Histerosalpingografia: único exame dinâmico, 
avalia a cavidade uterina e as trompas 
 
Ultrassonografia 
Sempre realizar 2 abordagens 
Abordagem transabdominal 
 
 
 
 
Obs: A abordagem transabdominal é interesse 
quando há limitações à endovaginal (vírgens, 
candidíase, radioterapia). Além disso, o exame tem a 
vantagem de ser realizado com bexiga cheia 
deslocando as alças intestinais para cima. 
Abordagem endovaginal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Visão sagital 
 
Visão axial 
 
Variações anatômicas 
 
Obs: O útero retrovertido pode ser patológico 
(endometriose). 
 
Fases do ciclo menstrual 
Consultar a fase do ciclo menstrual para auxiliar a 
interpretação. 
 
 Durante as fases periovulatória e secretória não é 
possível diferenciar cisto funcional do 
patológico. 
 O ideal é realizar a ecografia na 1º fase do ciclo 
(Proliferativa, entre o 7º e 8º dia). 
 
Endométrio 
 
 Após a menopausa o útero fica atrófico 
(medindo 25-30cm
3
). 
 Endométrio com até 5mm de espessura é 
considerado normal. 
 Um espessamento após menopausa sugere 
hiperplasia, podendo estar associado a 
sangramento. 
 
Histerossonografia 
 Injeta-se soro na cavidade uterina para expor as 
paredes. 
 
 A presença de nódulo pediculado sugere pólipo. 
 Enquanto o nódulo arredondado sugere mioma. 
 
Dispositivo intrauterino 
 A avaliação de sua implantação é uma das 
indicações da US endovaginal. 
 Tem aspecto ecogênico. 
 
 
Leiomiomas 
 Podem malignizar formando os 
leiomiosarcomas. 
 Possuem localizações diversas. 
 
 
Classificação 
 Intramurais: nas paredes. 
 Subserosos: externos. 
 Submucosos: projetam-se para a cavidade 
uterina. 
 Pediculados 
 Pediculosubmucosos 
 Intramucosos: crescem durante a gravidez, 
dificultando-a. 
 
Obs: Os leiomiomas podem sagrar e provocar um 
abdome agudo. 
Obs: Os leiomiomas podem prolapsar. 
 
 
Colo uterino 
A US não é tão interessante para identificar as 
doenças do colo, excetuando-se durante a gestação. 
 
Incompetência istmo cervical: abertura do colo e 
abortamento. Através da US faz-se a avaliação do 
comprimento do colo uterino, sendo este inferior a 
2,5mm é indicado realizar a cerclagem. 
 
Anomalias congênitas 
Insuficiente fusão dos canais de Muller 
Insuficiente reabsorção do septo mediano 
 Completa: útero septado. Duplicação completa da 
cavidade uterina sem duplicação dos cornos 
uterinos. 
 Parcial: útero sub-septado. 
 
Obs: O método de escolha para avaliação de 
anomalias congênitas é a RM. 
 
Ovários 
Uma das utilidades da US é avaliar a reserva folicular 
em casos de dificuldade para engravidar. 
 
 
Cistos ovarianos fisiológicos 
 
 Presença do folículo dominante 
 
 O corpo lúteo ao doppler se assemelha a um 
círculo de fogo. 
 
Cistos simples 
 Cistos menores que 2cm não são preocupantes. 
 Cistos entre 2-7 cm não podem ser 
diferenciados, deve-se repetir o exame para 
confirmar benignidade. 
 Cistos maiores que 7cm, devem ser investigados 
através de RM, pois caracterizam risco 
aumentado de malignidade. 
 
 
 
Cistos ovarianos complexos 
 Não são fisiológicos. 
 Possuem septos, vegetação, conteúdo 
heterogênio. 
 É necessário avaliar as características dos 
pacientes (Idade, clínica, risco). 
 
 
Distinção entre cisto hemorrágico e 
endometrioma: avaliar 2 ciclos. 
 
 
Endometriose 
 
 
O exame de escolha para avaliação da endometriose 
e suas complicações é a RNM. 
 
 
 
 
Teratoma ovariano 
Na US a imagem muito heterogênea. 
 
 
É a única patologia com indicação de TC. 
 
 
<7cm sugere cisto dermóide 
 
Características de malignidade do cisto 
 Multiseptado 
 Vascularização aumentada 
 Ascite 
 Nódulo 
 Vegetações e fluxo ao doppler 
 
 
 
 
Rastreamento de ovulação – US 
 Estudo da fertilidade 
 Realiza-se 3US, no 10º, 12º e 14º dia do ciclo 
para identificar o folículo dominante e se há 
formação de corpo lúteo. 
 
SOP: ovários sólidos, com folículos dispersos na 
periferia. 
 
 
Trompas 
Normalmente não são visualizadas em exames de 
imagem de indivíduos saudáveis. 
 
 
Histerossalpingografia 
 Exame específico das trompas. 
 Avalia a permeabilidade. 
 Utiliza-se de contraste que caso esteja permeável 
cai dentro da cavidade peritoneal. 
 
 
 
RM pélvica 
 
 
RM no câncer de colo uterino 
 
 
RM no câncer de endométrio 
 
 
DEFECO RM no prolapso do assoalho vesical 
 
 
 
Avaliação por imagem em obstetrícia 
 
A US é o método de escolha. 
 2D: avalia órgãos como os rins, coração e 
possíveis malformações. 
 3D: estática 
 4D: Dinâmica 
 HD live: avalia mais detalhes como os dedos e o 
broto genital. 
 
O exame por meio da US na assistência pré-natal é 
norma obrigatória na atualidade. 
 
Quantidade de US obstétricos 
O MS preconiza no mínimo 3 US (Um cada 
trimestre). 
 6-8 semanas: viabilidade fetal (quando o 
coração começa a bater) 
 12-13 semanas: anomalias fetais 
 22-24 semanas: morfologia fetal 
 32-33 semanas: crescimento e bem estar fetal 
 37-38 semanas: condição fetal antes do 
nascimento 
 
Observações 
 Na 17º semana o feto começa a se movimentar. 
 A partir da 22º semana, começa a ganhar peso e 
avalia-se se a placenta está bem implantada. 
 No 1º trimestre é realizado por via endovaginal. 
 A partir do 2º trimestre por via transabdominal 
 Antes de 5 semanas de gestação só é possível 
visualizar o saco gestacional. 
 
 
 
 
Marcador biométrico da gestação de 1º trimestre: 
O CNN estima com precisão a IG. 
 
 
 
Com 9 semanas ocorre o desenvolvimento dos 
membros. 
 
 
A placenta assume a nutrição a partir de 12º semana, 
quando ocorre também a ossificação do crânio e 
coluna (a avaliação já ocorre via transabdominal). 
 
Gemelaridade 
 
Gestação anembrionária 
 Saco gestacional com diâmetro maior que 20mm 
 Polo fetal maior que 6mm 
 
Se após 7 semanas de gestação o embrião não se 
desenvolveu, realiza-se curetagem. 
 
Abortamento 
 Completo: saco gestacional e membranas 
embrionárias. 
 Incompleto: endométrio espesso com restos 
ovulares. 
 Retido: saco irregular, sem embrião. 
 
 
Excluir gravidez ectópica 
 
 
Útero com saco gestacional fora da cavidade 
endometrial. 
 
Excluir gestação molar 
 Níveis elevados de BHCG 
 Utero aumentado com vesículas 
Pode ser: 
 Completa: vesicular. 
 Incompleta: embrião e placenta com mola 
Obs: Outra condição que aumenta a produção de 
BHCG é o coriocarcinoma. 
 
 
 
Utilidades do US obstétrico de 1º trimestre 
 Diagnóstico e confirmação da gravidez precoce 
(endovaginal) 
 Confirmar gravidez intra-uterina 
 Determinar o número de embriões 
 Avaliar sangramento vaginal na gravidez 
precoce 
 Avaliação de abortamento e gestação 
anembrionária 
 
US morfológico do 1º trimestre 
 CCN: 45-84mm 
 11 semanas a 13 semanas e 6 dias 
 
 
 
Rastreamento de cromossomopatias fetais 
 O ponto mais alto da TN é o que deve ser 
medido. 
 Durante o exame, a medida de TN deve ser 
verificada mais de uma vez, e maior medida é a 
que deve ser anotada. 
 
Marcadores ecográficos para cromossomopatias 
 
Os principais métodos utilizados na triagem 
ecográfica de cromossomopatias fetais, incluindo 
trissomias do 13, 18 e 21, são: 
 
Translucência nucal (11 seamanas – 13 semanas e 
6 dias) 
 
Imagens: translucência nucal normal e aumentada, 
respectivamente. 
 
Osso nasal (ON) 
 
 
 
 
 
 
 
Ducto venoso 
 
A avaliação de 19.800 gestantes identificou onda A 
reversa em: 
 3,2% dos fetos euplóides 
 66,4% dos fetos com trissomia do 21 
 58,3% dos fetos com trissomia do 18 
 55% dos fetos comtrissomia do 13 
 75% dos fetos com Síndrome de Turner 
 
Outras: 
 Ângulo nasal (ON) 
 Ângulo facial (AF) 
 Regurgitação tricúspide (RT) 
 
Obs: A translucência nucal e osso nasal são 
realizados de rotina. Os demais somente na vigência 
de alguma alteração. 
 
Screening e diagnóstico da trissomia do 21 
 
Trissomia do 
21 
Normal 
Osso nasal 
ausente 
65% 2% 
Ducto venoso 
anormal 
65% 6% 
Regurgitação 
tricúspide 
65% 6% 
Ângulo da face 
maior que 90 
70% 5% 
 
Sexo fetal 
 
 
Doppler de artérias uterinas 
 Avalia a resistência dos vasos 
 Leito resistente está relacionado à prematuridade 
e pré-eclampsia 
 
Relembrando... 
Solicitar com 11-13s e 6 dias de gestação, US 
morfológico de 1º trimestre com marcadores 
cromossômicos e doppler de artérias uterinas 
 
Utilidade do US obstétrico de 2º trimestre 
 
Estudo básico da biometria fetal 
Parâmetros biométricos ajudam a determinar a 
IG. 
Face fetal 
 
Fenda palatina 
 
Sistema nervoso central 
 Avaliação do diâmetro biparietal 
 Avaliação da circunferência craniana 
 
Sistema cardiovascular 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sistema renal 
 
Sistema esquelético 
 Avaliação do comprimento do fêmur. 
 
Sexo fetal 
Sexo masculino 
 
Sexo feminino 
 
 
US endovaginal com medida do colo uterino 
 
 Medida do colo uterino para avaliar 
incompetência istmo-cervical 
 Colo inferior a 2,5mm necessita da realização de 
cerclagem 
 
 
 
 
Relembrando... 
Entre 20 e 24 semanas solicitar Us morfológico de 2 
trimestre e US endovaginal com medida do colo 
uterino. 
 
Utilidades do US obstétrico de 3º trimestre 
Estudo da placenta 
Posição 
 A placenta prévia encobre o colo uterino e está 
relacionada ao acretismo placentário (retenção 
da placenta – pesquisa pela RM ) 
Graduação de maturidade 
 Placenta imatura: 1º trimestre ao inicio do 2º 
trimestre, 0% de maturidade pulmonar. 
 Identificado no 2º trimestre até inicio do 3º 
trimestre: 66% de maturidade pulmonar 
 Identificado no 3º trimestre: 88% de 
maturidade pulmonar 
 Identificado no final do 3º trimestre: 100% 
de maturidade pulmonar 
 
 
Espessura 
EP abaixo de 25 ou 30mm: 
 Polidrâmnio 
 Hipertensão 
 CIUR 
EP acima de 45 ou 50mm: 
 Hidropsia fetal 
 Diabetes 
 Isoimunização Rh 
 Infecções congênitas 
 Malformações fetais 
 Cromossomopatias 
 
Valor máximo para IG: IG +10mm 
Valor máximo no termo: 36mm (mais ou menos 
5mm) 
 
Estudo do cordão umbilical 
 Normalmente o cordão umbilical possui 2 
artérias e 1 veia. 
 A presença de apenas 1 artéria umbilical está 
relacionada à cromossomopatias e outras 
alterações. 
 
Alça ou circular de cordão 
 Só possui importância se associado à 
bradicardia. 
 
Estudo do líquido amniótico 
Polidrâmnio 
 
 
Oligodrâmnio 
 
 
Perfil biofísico fetal 
Avalia o bem estar do feto 
 Movimentos fetais (2) 
 Movimentos respiratórios (2) 
 Tônus (2) 
 Líquido amniótico (2) 
Pontuação total: 8 
Alterações indica hipóxia aguda. 
 
Avaliação da restrição do crescimento fetal 
 Pré-requisito: IG conhecida 
 Diagnóstico dos desvios do crescimento 
 Intervalo mínimo de 2 semanas 
 
 A circunferência abdominal é fortemente afetada 
em função da redução do tecido adiposo e da 
diminuição do glicogênio hepático. 
 Abaixo do percentil 3 
 
Doppler fetal 
 Hipertensão materna 
 Diabetes materna 
 Colagenoses 
 Doenças crônicas 
 RCF prévia 
 
Uma redistribuição hemodinâmica indica hipóxia 
crônica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação por imagem das mamas 
 
Exames de investigação da mama 
 Mamografia: Mais importante técnica de 
rastreamento populacional e exame inicial. 
 Ultrassonografia 
 Ressonância magnética 
 
Incidências mamográficas 
Crânio caudal 
Espalha o tecido mamário e evita sobreposição. 
 
 
Médio lateral obliqua 
 
Obs: É importante avaliar o prolongamento axilar da 
mama, pois possui tecido glandular e é região 
comum de disseminação inicial. 
 
Anatomia mamográfica 
 
 
 A sensibilidade da mamografia reduz na mama 
densa. 
 Quanto mais jovem, mais denso é o tecido 
glandular. 
 
 
Mamoplastia 
A prótese dificulta a interpretação. 
 
 
 
 
Próteses\Implantes 
Podem ser de 2 tipos 
 
Retromuscular 
 
 
Retroglândular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manobra de Eklund 
Deslocar a prótese para fora do campo da imagem, 
distribuindo somente o tecido mamário no suporte 
para ser radiografado. 
 
ACR – BIRADS 2013 
Fluxograma de manejo padrão 
 Identificação 
 Composição da mama: a,b,c d 
 Achados importantes: nódulos, assimetria de 
densidade, distorção de arquitetura, calcificações 
e outras anormalidades. 
 Comparação com estudos anteriores 
 Categoria de avaliação final 
 Recomendações 
 Comunicar descobertas inesperadas ao médico 
de referência 
 
Composição da mama 
A. Substituição por tecido adiposo 
B. Áreas dispersas de densidade fibroglandular 
C. Heterogeneamente densa, o que pode obscurecer 
massas 
D. Extremamente densa, o que diminui a 
sensibilidade 
Achados importantes 
Nódulo 
Benignidade 
 Arredondado, levemente lobulado. 
 Margens regulares, bem delimitadas 
 Baixa ou média densidade 
 Calcificações grosseiras ou monomórficas em 
seu interior. 
 
Malignidade 
 Irregular 
 Margens indefinidas ou espiculadas 
 Alta densidade 
 Calcificações pleomórficas em seu interior 
 Retrai mamilo ou peitoral 
 
 
 
Assimetria de densidade 
 
 
Distorção de arquitetura 
 
 
 
 
 
 
Calcificações 
 
 
Microcalcificações 
Agrupamento: 5 ou mais calcificações em 1cm
3 
 
Benignas 
 Agrupamento monomórfico 
 Arredondadas 
 Puntiformes 
 Baixa densidade 
 
 
Incidência complementar: 
amplificação\magnificação 
 
Malignas 
 Agrupamento pleomórfico 
 Irregulares 
 Em forma de letra grega ou vírgula 
 Densidades diferentes 
 Tamanhos diferentes 
 
 
 
 
 
 
 
Outras anormalidades 
 
 
 
 
 
 
Mamografia 
Composição 
da mama 
A. Substituição por tecido adiposo 
B. Áreas dispersas de densidade 
fibroglandular 
C. Heterogeneamente densa, o que 
pode obscurecer massas 
D. Extremamente densa, o que diminui 
a sensibilidade 
Nódulos 
Forma: oval, redonda, irregular 
Margens: circunscritas, obscuras, 
microlobuladas, indistintas, espiculadas 
Assimetria 
Assimetria global, focal, em 
desenvolvimento 
Distorção da 
arquitetura 
Distorção do parênquima sem massa 
visível 
Calcificações 
Morfologia 
Tipicamente benigna 
Suspeita: amorfa, heterogênea 
grosseira, pleiomórfica fina, ramificação 
linear ou fina linear. 
Distribuição: difusa, linear, regional, 
agrupada, segmentada 
Fatores 
associados 
Retração da pele, retração do mamilo, 
espessamento da pele (pele em casca de 
laranja sugere carcinoma inflamatório), 
espessamento trabecular, adenopatia 
axilar, distorção da arquitetura, 
calcificações 
 
Exames anteriores 
 
 
Classificação BIRADS 
Categoria Avaliação Conduta 
0 Incompleta 
Outras 
incidências ou 
US são 
necessárias 
1 Negativa 
Rastreamento 
normal 
2 Achados benignos 
Rastreamento 
normal 
3 
Provavelmente 
benignos 
Seguimento em 
6meses (ás vezes 
indica-se 
biópsia) 
4 
Anomalias suspeitas 
A- Menor suspeita 
B- Média suspeita 
C- Maior suspeita 
Biópsia deve ser 
avaliada 
5 
Alta suspeita de 
malignidade 
Necessita de 
esclarecimento 
definitivo 
6 Já existe diagnóstico de Câncer 
 
Ultrassonografia 
 Não deve ser utilizada como alternativa à 
mamografia 
 Tem limitações na detecção e caracterização de 
calcificações, distorções arquiteturais e nódulos 
localizados em áreas nas quais predominem 
tecido adiposo. 
 A limitação da US para detectar 
microcalcificações é particularmente importante, 
pois esta é a forma de apresentação mais comum 
dos carcinomasductais in situ. 
 
Nódulo 
Sólido x cístico 
 
Benignidade 
Nódulo simples 
 
 
Cistos complexos 
 Podem sofrer hemorragia. 
 Possuem parede espessa e septos. 
 
Malignidade 
 Presença de sombra acústica posterior, alto fluxo 
ao doppler e crescimento acelerado. 
 
 
Classificação BIRADS US 
 
 
 
 
 
Ressonância Magnética 
Principais indicações: 
 Rastreamento de mulheres com alto risco para o 
câncer de mama: Lesões ocultas 
 Carcinoma bilaterais 
 Integridade dos implantes mamários 
 Diferenciação entre cicatriz cirúrgica e 
recorrência tumoral nas pacientes previamente 
tratadas por câncer de mama. 
 
Anatomia na RM 
 
 
Classificação BIRADS RM 
Classificação Achados 
Negativa Sem realce após contraste, sem nódulos 
Benigno Realce nodular homogêneo e lentro, cistos 
Provavelmente 
benigno 
Realce difuso no parênquima mamário 
Suspeito 
Realce segmentar, assimétrico, 
heterogêneo 
Altamente 
suspeito 
Realce precoce de nódulos, realce ductal, 
realce em halo 
 
Indicações 
Câncer multifocal bilateral 
 
 
Avaliação de implantes 
 
Procedimentos invasivos 
PAAF 
 Baixa especificidade e sensibilidade. 
 
 
Core biópsia 
 Biópsia por fragmento. 
 
 
Mamotomia 
 Biópsia à vácuo. 
 
 
Agulhamento guiado por mamografia 
 Procedimento cirúrgico. 
 Indicado em lesões não visíveis pela US. 
 
 
Tomossíntese 
 
 
 
Dúvidas sobre rastreamento por imagem 
Mamografia digital x convencional 
 Em relação à mamografia, a triagem para câncer 
de mama usando mamografia totalmente digital 
não é rentável. 
 A triagem direcionada a idade com mamografia 
digital parece rentável, enquanto as estratégias 
de triagem direcionadas à densidade são mais 
caras e de valor incerto, principalmente entre 
mulheres com 65 anos ou mais. 
 
RM x Mamografia 
 
Inicio do rastreamento (MS\INCA) 
 ECM anual a partir dos 40 anos 
 MMG bianual entre 50-69 anos 
 ECM e MMG anual para mulheres com risco 
elevado a partir dos 35 anos 
 
Término do rastreamento 
 Até 74-75 anos 
Justificativa: 
 Os benefícios do screening é percebido após 
cerca de 8 anos 
 O tipo de câncer nesse grupo corresponde ao 
tipo receptor estrogênio positivo 
 Mais susceptível a outras causas de óbito que 
não o câncer. 
 
Carcinoma de intervalo 
 
 
Mamas densas 
 
 
Má técnica 
 
 
 
 
 
Erros de interpretação