ROTEIRO PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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Profª Enfª Vanessa Carvalho 
Roteiro 
Anotações de Enfermagem 
Data / Hora Horário – formato 12 para diurno; 24 para noturno. 
Estado Geral 
Comunicação 
Locomoção 
Acomodação 
Segurança/ 
Acompanhantes 
Alergias 
Adulto = alerta, dormindo, orientado em tempo e espaço, calmo, 
agitado, cooperativo. 
Criança= ativa e reativa, hipoativa, chorosa, calma, cooperativa 
Comunicação = Adulto(comunica-se por gestos, verbalmente) 
Locomoção= acamado ou deambula, com ou sem auxílio 
Acomodação= acomodação + decúbito (leito, poltrona + decúbito 
dorsal elevado, decúbito ventral, Fowler), Criança = o mesmo acima, 
ou ainda, no colo da mãe. 
Segurança (grades elevadas, rodas travadas), acompanhado (por 
familiar, amigo). Criança = no colo da mãe, orientada sobre elevação 
de grades do leito. 
Alergias (desconhece, nega, registrar alergia referida). 
Apresenta 
Mantém 
(Céfalo-podálico) 
Tudo que eu observo 
no paciente e 
dispositivos. 
Registrar o que é observado no paciente e dispositivos seguindo a 
ordem céfalo-podálico, ou seja, iniciar pela cabeça até os pés. 
Ex. Apresenta palidez facial, sudorese. Mantém sonda nasogástrica 
em narina esquerda com fixação íntegra e limpa, débito em coletor 
de 50ml secreção gástrica amarelo esverdeado. Mantém curativo 
oclusivo seco e limpo em ferida operatória em região trocânter 
direto. 
Dieta 
Aceitação de dieta, 
tipo de dieta. Se 
nutrição por sondas, 
anotar velocidade da 
bomba de infusão. 
Se jejum, explicar 
motivo. 
Aceitou ou não aceitou dieta, total ou parcial. 
Mantém jejum, realização de endoscopia, pós cirúrgia 
apendicectomia. 
Mantém sonda nasoenteral com dieta instalada em 20ml/hora, 
estado de integridade da fixação – íntegra e limpa. 
Criança = aceitou ou não dieta oferecida pela mãe; dieta por 
amamentação livre demanda, boa aceitação segundo relato da mãe. 
Comentado [DM1]: 
 
Eliminações 
fisiológicas 
Urina e fezes. 
Registrar presença ou 
ausência, se uso de 
fraldas, sondas, 
quantidade e aspecto. 
Eliminações vesicais - Micção espontânea 400 ml amarelo claro. 
Eliminações intestinais - Evacuação ausente há 1 dia; presente. 
Obs.: Se uso de fralda: micção e evacuação presentes em 
fralda; 
Apresentou micção em fralda, relata disúria. Notificado Dr. X. 
Evacuação presente em grande quantidade, apresenta muco 
e rajas de sangue. Notificado Dr. Y. 
Queixas 
Relatadas pelo 
paciente, conduta 
realizada. 
Sem queixas álgicas 
Refere algia em MSE, em inserção de cateter venoso, sem sinais 
flogísticos, extravazamento ou infiltração, notificado enfermeira W. 
Refere cefaleia, medicado conforme item 1 da prescrição médica, 
acesso salinizado após e fechado. 
Cuidados 
Prestados 
Procedimentos, 
punções, banho, 
auxilio a alimentação, 
troca de fraldas. 
Assistência prestada 
pela enfermagem. 
Exemplos: Encaminhado ao Raio X em cadeira de rodas 
acompanhado pela enfermagem. 
Realizado banho de aspersão em cadeira higiênica, higiene oral e 
couro cabeludo. 
Realizado troca de fraldas e higiene íntima, pele íntegra. Realizado 
massagem de conforto em extensão corpórea e aplicado fina 
camada de óleo AGE. 
Após realização de Raio X retorna ao leito sem intercorrências 
Sinais Vitais PA 130x80 mmhg; P: 65bpm; R 18 rpm; T 37ºC. 
Terminologias e 
Abreviaturas 
Deambula – anda 
Decúbito – posição do corpo 
Oclusivo – tipo de curativo fechado 
Sinais flogísticos – sinais de processo inflamatório 
Jelco – tipo de dispositivo intravenoso com fio guia. 
Vesical – relativo a bexiga 
Cateter venoso periférico – dispositivo invasivo em região 
venosa na rede periférica de vasos. 
Aspersão – tipo de banho = em chuveiro. Imersão – banheira. 
Leito – banho realizado no leito. 
PA – abreviatura para pressão arterial. Unidade mmhg 
milimitros de mercúrio 
P – abreviatura para pulso. Bpm – batimento por minuto 
R – abreviatura para respiração. Rpm – respiração por minuto 
Tax – abreviatura para temperatura axilar. ºC, graus celsius. 
Modelo 07h10 – Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunica-se 
verbalmente, deambula sem auxilio, acomodado em decúbito dorsal 
elevado 45º, grades leito elevadas, rodas travadas, acompanhado 
por familiar (Joana, filha), nega alergias. Mantém pulseira de 
 
identificação e risco de queda. Apresenta hiperemia em olho D e 
secreção esbranquiçada, escoriação em região escapular direita – 
curativo oclusivo seco e limpo, mantém cateter venoso periférico 
tipo jelco º 22 salinizado e fechado, sem sinais flogísticos. Aceitação 
total do desjejum. Eliminação vesical espontânea referida cor 
amarelo clara, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Sem queixas 
no momento. Realizado banho de aspersão em cadeira de banho, 
limpeza ocular com solução fisiológica a 0,9%. Sinais vitais: PA 
130x80 mmhg; P: 65bpm; R 18 rpm; T 37ºC. 
Exemplos de Anotações 
 
 
Exemplo de Admissão: 
25/07/14 às 11:00 hs- Paciente M.J.S., admitido no setor, deambulando, acompanhado da mãe, 
para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", 
dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: 
PA=110x80mmHg; FC=74bpm; FR=15ipm; SpO2=97% e Tax=38ºC. Relata apresentar sono 
agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, 
não ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis 
anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta 
ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de 
placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. 
Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em 
repouso no leito. Assinatura do profissional com o número do COREN. 
 
 
 
 
Exemplo de Alta Hospitalar: 
28/07/14 às 10h30min – Paciente M.J.S. recebeu alta hospitalar após reavaliação médica e 
melhora clínica, deixou o setor às 11h00minh, consciente, orientado, deambulando, 
acompanhado da mãe. No momento da alta: Tax=36ºC; FR=15 ipm; SpO2 98%; PA=110x70 
mmHg e FC=80 bpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, 
localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e 
exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os 
horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. Assinatura do 
profissional com o número do COREN. 
Exemplo de Transferência de Paciente: 
30/07/14 às 09h30min – Paciente M.J.S. apresentou PA=250x180mmHg, FC=145 bpm, FR=40 
ipm, SpO2 90%, Tax=37.5ºC, com queixa de cefaleia e dispneia intensa. Comunicado médico 
assistente, sendo administrado as 9h40min, cinco gts de adalat sublingual. Após 30 minutos, 
PA=230x170mmHg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI 
as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão 
esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, 
apresentando PA=220x120mmHg, P=80 bpm, Tax=37ºC, FR=32 ipm e SpO2 82%. Assinatura do 
profissional com o número do COREN. 
Exemplo de registro de óbito: 
01/08/14 às 17h00min - Paciente M.J.S. apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, pulso 
periférico não palpável, movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico plantonista 
responsável, iniciado manobras de RCP conforme protocolo de PCR, durante 45 minutos, sem 
sucesso. Constatado óbito as 17h45min pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo pela 
equipe de enfermagem e encaminhado ao necrotério. Assinatura do profissional com número do 
COREN.