AULA DE ICTERÍCIA NEONATAL

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ICTERÍCIA NEONATAL
SANDRA FIORITO
ICTERÍCIA
Um dos problemas mais frequentes no período neonatal.
Expressão clínica da hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia: concentração sérica de BI >1,5mg/dL ou de BD >1,5 mg/dL 
Hiperbilirrubinemia fisiológica
Adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina.
60% dos RN ≥ 35 semanas de IG apresentam icterícia
98% dos RN apresentam BT >1mg/dL durante a primeira semana de vida.
Icterícia fisiológica
População maior de eritrócitos
Menor vida média da hemácia fetal
Menor captação da bilirrubina pelo hepatócito pela atividade limitada das proteínas Y e Z
Limitação da conjugação hepática da bilirrubina pela menor atividade da enzima glicuronil-transferase
Aumento da circulação entero-hepática pela baixa ingesta alimentar, trânsito intestinal lento, maior ação da enzima betaglicuronidase desconjugando a bilirrubina direta a nível intestinal.
Icterícia fisiológica
RN de termo
Pico: 60 – 72 horas de vida
Duração: 5º - 10º dia de vida 
RN pré-termo
Pico: 4º - 6º dia de vida
Duração: 10º - 14º dia
A icterícia fisiológica é menos intensa em crianças alimentadas entre 3 – 6 horas após o nascimento. 
Icterícia como manifestação de doença
Icterícia que aparece nas primeiras 24 horas de vida (icterícia precoce)
RN de termo BT>12mg/dL 
(Zona III de Kramer)
RN pré-termo 
BT > 15mg/dL
Icterícia persistente além da primeira semana de vida
Icterícia com BD aumentada 
(> 2 mg/dL e/ou
 > 15% da BT)
Acúmulo de BT maior que 5mg/dL por dia
Etiologia
Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito
Doenças hemolíticas:
Hereditárias
Imunes: incompatibilidade Rh (antígeno D), ABO, antígenos irregulares (c, e, E, Kell, outros)
Enzimáticas: deficiência de G-6-PD, piruvato-quinase, hexoquinase
Membrana eritrocitária: esferocitose, eliptocitose
Hemoglobinopatias: alfa-talassemia
Adquiridas: 
Infecções bacterianas (sepse, infecção urinária) ou virais
Coleções sanguíneas extravasculares:
Hemorragia intracraniana, pulmonar, gastrintestinal
Cefalohematoma, hematomas, equimoses
Policitemia:
RN pequeno para a idade gestacional
RN de mãe diabética
Transfusão feto-fetal ou materno-fetal
Circulação êntero-hepática aumentada de bilirrubina:
Anomalias gastrintestinais: obstrução, estenose hipertrófica do piloro
Jejum oral ou baixa oferta enteral
Icterícia por oferta inadequada de leite materno
Deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina
Hipotiroidismo congênito
Síndrome da icterícia pelo leite materno
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler Najjar tipos 1 e 2
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Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito
Doenças hemolíticas:
Hereditárias
Adquiridas
Coleções sanguíneas extravasculares
Policitemia
Deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina
Hipotireoidismo congênito
Síndrome da icterícia pelo leite materno
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler Najjar tipos 1 e 2
Circulação êntero-hepática aumentada de bilirrubina
Doença hemolítica do RN por incompatibilidade Rh
Gestação anterior, mãe Rh negativo, feto Rh positivo, hemácias D fetal passam para a circulação materna e produz Ac anti-D
Outra gestação os Ac anti-D produzidos pela mãe passa para o feto, causando hemólise fetal se RN Rh+
Coombs direto positivo
Icterícia precoce (primeiras 6 horas de vida)
RN apresenta hepatoesplenomegalia, anemia e, às vezes, sufusões hemorrágicas
Hidropsia fetal: anemia intensa e anasarca
A gravidade depende do título de Ac
Incompatibilidade sanguínea Rh
As hemácias fetais portadoras do antígeno D ou Du são destruídas por anticorpos maternos IgG anti-D
RN será Rh-positivo e mãe Rh-negativo com Du negativo
A gestante terá sido sensibilizada em uma gestação prévia e a gravidade da doença fetal aumenta em gestações subsequentes
Coombs indireto positivo no pré-natal indica sensibilização da gestante
O RN terá anemia marcante, hepatoesplenomegalia
Alguns indivíduos apresentam a chamada variante Du, que é na realidade uma expressão fenotípica fraca do antígeno D. Se a mãe é Rh negativo mas com Du positivo, a gestante possui o antígeno D e não desenvolverá anticorpo anti-D já que ela se comportará como Rh positivo. 
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Alguns indivíduos apresentam a chamada variante DU, que é uma expressão fenotípica fraca do antígeno D.
Se a mãe é Rh negativa mas DU positiva, a gestante possui o Antígeno D e não desenvolverá anticorpo anti-D já que se comporta como Rh positivo
Profilaxia da Doença hemolítica 
do RN por incompatibilidade Rh
Durante a gestação – 28 semanas de IG
Pós-parto - mãe RH negativo, D fraco negativo, RN Rh positivo com Coombs direto negativo até 72 h do parto
Após natimorto
Após aborto 
Após procedimentos invasivos – amniocentese, 
	cordocentese
Doença hemolítica do RN por incompatibilidade ABO
Mãe do grupo sanguíneo O e RN do grupo A ou B
Anticorpos IgG anti-A ou anti-B entram na circulação fetal
Reação com os Ag A ou B dos eritrócitos fetais
Icterícia raramente está presente nas primeiras horas, aparecendo a partir do segundo dia
A anemia geralmente não adquire grau importante
Difícil diferenciação com a icterícia fisiológica
Coombs direto quase sempre negativo ou fracamente positivo (20 a 30%)
Incompatibilidade ABO
É a forma mais comum de doença hemolítica do RN
Mãe é O e o RN é A ou B 
A doença pode ocorrer já na primeira gestação 
O quadro clínico é bem mais brando e de evolução mais arrastada 
O esfregaço do sangue periférico pode revelar esferócitos idênticos aos encontrados na esferocitose hereditária
Coombs direto pode 
ser negativo!
Isso acontece porque as hemácias do RN possuem menos determinantes antigênicos tipo-específicos em suas superfícies em comparação ao observado em adultos. 
Pode ser feita a pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B no sangue do RN pelo teste do eluato. 
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Defeitos congênitos das hemácias
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
Transmissão ligada ao sexo
Maior destruição de hemácias – anemia hemolítica
Icterícia aparece no 2º dia de vida
Hepatoesplenomegalia é incomum
Grau de anemia não costuma ser grave
Desencadeado por uso de drogas
Todo RN com icterícia importante, sem causa imuno-hematológica ou outra doença, deve ser submetido a teste de triagem para deficiência de G6PD
Lactente, 12 meses, é avaliado por apresentar quadro de icterícia e palidez, notados hoje. Há alguns dias, vinha com quadro febril e mãe administrou AAS por conta própria. Há poucos meses, apresentou o mesmo quadro notado hoje, após episódio infeccioso. Na história pregressa consta, ainda, internação neonatal por icterícia. Esfregaço do sangue periférico revela a presença de corpúsculos de Heinz. Qual a provável hipótese diagnóstica?
Anemia falciforme
Defiência de G6PD
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar
Esferocitose hereditária
O RN com deficiencia de G6PD irá desenvolver hemólise e anemia com icterícia quando exposto a algum estresse oxidativo, acidose, hipoglicemia, infecção ou algumas drogas. 
O mais comum é que a icterícia se manifeste a partir do segundo e terceiro dia de vida. O diagnóstico é confirmado pela dosagem de G6PD e pode-se identificar na avaliação do sangue periférico os corpúsculos de Hein e as hemácias mordidas. 
Aproveitando aqui, alguém sabe o que quer dizer esferocitose hereditária? Marcado pela presença de esferócitos no sangue periférico. Faz diagnóstico diferencial com hemólise por incompatibilidade ABO quando o teste de coombs é negativo. 
E as síndromes de crigler-najjar e gilbert? São síndromes que cursam com desordens da conjugação da bilirrubina, diminuinado a captação hepática de bilirrubina indireta. 
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Deficiência de G6PD
RN irá desenvolver hemólise e anemia com icterícia quando exposto a algum estresse oxidativo, acidose, hipoglicemia, infecção ou algumas drogas. 
O mais comum é que a icterícia ocorra 2º ou 3º dia de vida. O diagnóstico é confirmado pela dosagem de G6PD. 
Na avaliação do sangue periférico, presença de corpúsculos de heinz e as hemácias mordidas.
Icterícia e leite materno
Icterícia precoce associadaao aleitamento materno
Redução da ingesta calórica e/ou frequência das mamadas
O aleitamento materno não deve ser interrompido, a não ser que os níveis de bilirrubina atinja níveis tóxicos
Icterícia tardia causada pelo leite materno
10º- 15º dia de vida, sem sinais de hemólise ou outra doença
1% dos RN em aleitamento materno
No leite destas mães existe um inibidor de glicuroniltransferase
Suspensão do aleitamento materno (BI > 18mg/dl) não deverá se prolongar por mais de 24-48 horas. Aquecer o L Materno.
Icterícia associada ao leite materno
Forma precoce (Icterícia do aleitamento materno)
Estabelece-se na primeira semana de vida
Diminuição das mamadas ou mamadas ineficazes podem ser a causa deste quadro
Baixa ingesta leva a um quadro de estase intestinal que favorece a exacerbação do ciclo êntero-hepático
O tratamento consiste no estímulo à amamentação e fornecimento de aporte calórico para a criança
Forma tardia (Icterícia do leite materno)
Início tardio
Fatores do leite materno que interferem com o metabolismo da bilirrubina, estimulando a sua reabsorção intestinal
Os níveis séricos de bilirrubina indireta seguem aumentando e podem permanecer elevados por até 12 semanas
Quando o aleitamento é suspenso, os níveis caem rapidamente em 48h
SÍNDROME DA ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO
HIPÓTESES:
Presença de um metabólito da progesterona no leite materno, um potente inibidor da glicuronil-transferase.
Concentrações elevadas de ác.gaxos não esterificados no leite materno responsáveis pela inibição da glicurinil-transferase.
Atividade elevada da betaglicuronidase no leite, com aumento de bilirrubina na circulação êntero-hepática.
Mutação no gene UGT1A1 em associação à adição do metabólito da progesterona.
Fatores de Risco – AAP (2004)
MAIORES
 BT na zona de alto risco (> percentil 95) 
 antes da alta
 Icterícia precoce
 Doença hemolítica por incompatibilidade Rh
 Doença hemolítica por incompatibilidade ABO 
 Deficiência de G6PD 
 IG de 35-36 semanas
D Dificuldade no aleitamento materno
 Perda de peso > 5% do PN
 Irmão anterior com icterícia tratado com 
 fototerapia
 Cefalohematomas e equimoses
 Descendência asiática
Fatores de Risco – AAP (2004)
INTERMEDIÁRIOS
MÍNIMOS
BT na zona de risco intermediário (percentil 
 40 a 95) antes da alta hospitalar
Idade gestacional de 37-38 semanas
Icterícia antes da alta hospitalar
Filho de mãe diabética
Idade materna > 24 anos
Sexo masculino
D
 BT na zona de baixo risco (< percentil 40 ) antes 
 da alta hospitalar
 Idade gestacional acima 39 semanas 
 Alimentação exclusiva com fórmula láctea
 Alta hospitalar após 72 horas
Diagnóstico
História familiar e do comportamento de outros irmãos
Evolução do RN (ingesta calórica, número de evacuações, vômitos)
Exame físico
Icterícia torna-se evidente a partir de 5mg/dl
Zonas de Kramer
Hepatoesplenomegalia, cefalematomas, petéquias ou equimoses, onfalite
Triagem da Hiperbilirrubinemia
 Avaliação clínica – subjetiva, depende do observador 		 iluminação natural
			 Zonas dérmicas de Kramer 
		 Progressão craniocaudal da icterícia
					RN a termo
			 	 Limites (Média)
			 Zona 1 4,3-7,8 5,9 (±0,3)
		Zona 2 5,4-12,2 8,9 (±1,7)
 	Zona 3 8,1-16,5 11,8 (±1,8)
			 Zona 4 11,1-18,3 15,0 (±1,7)
			 Zona 5 > 15	 > 15 	 
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Exames laboratoriais
Bilirrubina total e frações
Hemoglobina, hematócrito, morfologia de hemácias, reticulócitos e esferócitos
Tipagem sanguínea da mãe e RN – sistemas ABO e Rh
Coombs direto no sangue de cordão ou do RN
Coombs indireto se mãe Rh negativo
Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares
Dosagem quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase, dosagem de hormônio tireoidiano e TSH (teste do pezinho)
 Determinação da bilirrubina 
Bilirrubina transcutânea – BT - Indolor, prática, imediata
	 BiliCheck (Respironics) X JM 103 (Minolta/Dragger)
JM 103
BiliCheck
MBJ 20
BILIRRUBINÔMETROS
Apresentam coeficiente elevado de correlação com a BT sérica até valores de 13-15mg/dl em RNs ≥ 35 semanas, independente da coloração da pele. Úteis para triagem.
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Valores ≥ 13mg/dl devem ser confirmadas pela mensuração sérica de BTF.
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Determinação da bilirrubina
 Determinação da bilirrubina 
 Bilirrubina capilar – bilirrubina total
	 doloroso, menor volume de sangue, resultado rápido
	 				
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Determinação da bilirrubina 
PADRÃO OURO - Bilirrubina sérica total e frações
	procedimento doloroso, > volume de sangue
	demora do resultado
	
Indicações: 
	Único método disponível 
	BTc > 13 mg/dl 
	Indicação e controle de tratamento
Obs.: A amostra de sangue coletado deve permanecer 
 em frasco ou capilar envolto em papel alumínio para 
 evitar o contato com a luz e a degradação da bilirrubina.
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Classificação da hiperbilirrubinemia
A hiperbilirrubinemia significante, presente na primeira semana de vida, é um problema 
comum em RN a termo e pré-termo tardio.
Com frequência, está associada à oferta láctea inadequada, perda elevada de 
peso e desidratação.
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Significante
1 a 8% dos nascidos vivos
Grave
1/500 a 5.000 nascidos vivos
Extrema
1/15.000 nascidos vivos
BT sérica >15–17mg/dL
BT >25mg/dL
BT >30mg/dL
Nomograma de Bhutani 
NOMOGRAMA DE BHUTANI
RNs com:
 BT > P95  risco de 40% Hiperbilirrubinemia significante
 BT entre P75 e P95  risco 13%
 BT entre P40 e P75  2%
 BT abaixo P40 risco praticamente inexistente 
Avaliação do risco
 Zona de baixo risco – sem retorno
 Zona de risco intermediário baixo
 Retorno com 72 horas
 Zona de risco intermediário alto
 Retorno com 48 horas
 Zona de risco alto – investigar e tratar
	** AVALIAR OS FATORES DE RISCO **
INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA (AAP)
Conduta terapêutica
Fototerapia
Exsanguineo transfusão
PREVENÇÃO DE KERNICTERUS!
Tratamento da icterícia neonatal
FOTOTERAPIA
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
IMUNOGLOBULINA STANDARD VENOSA
Não há um consenso quanto aos níveis séricos de BT para indicar fototerapia ou exsanguineotransfusao em RN a termo ou pré-termo: leva-se em conta a avaliação periódica da BT, as idades gestacional e pós-natal, além dos fatores agravantes da lesão bilirrubínica neuronal.
Impedir efeitos tóxicos deletérios da bilirrubina no SNC!
Fototerapia
A eficácia da fototerapia depende principalmente dos seguintes fatores:
O comprimento de onda ideal para a absorção da bilirrubina-albumina compreende a faixa azul de 425 a 475nm.
A intensidade da luz, verificada por meio da irradiância espectral (mW/cm2/nm), é medida com radiômetros (existem de fabricação nacional). No colchão em que se encontra o RN, considera-se um retângulo de 30 x 60cm e mede-se a irradiância nas 4 pontas e no centro, sendo então calculada a média dos 5 pontos.
Considera-se a irradiância de 8–10mW/cm2/nm como convencional e a de 30mW/cm2/nm, disponível na maior superfície corporal possível, como fototerapia de alta intensidade. A irradiância é inversamente proporcional à distância entre as lâmpadas e o RN (quanto menor a distância entre a luz e o RN, maior é a irradiância e a eficácia da fototerapia).
Quanto maior a superfície corpórea exposta à luz, maior é a eficácia da fototerapia. Portanto, RN que recebem a luz na parte anterior e posterior do tronco, membros e permanecem sem fraldas recebem maior irradiância espectral. Dessa forma, a fototerapia é mais eficaz quando a irradiância é adequada.
Distancia do aparelho pra criança: 40 a 45 cm / Irradiância mínima = 4 uW/cm2/nm
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Eficácia
Faixa azul de 425 a 475nm.
Superfíciecorpórea exposta à luz
[ ] inicial de bilirrubina
Irradiância espectral
Comprimento de onda da luz
Distância da fonte luminosa
Convencional: 30cm
10 – 30 mW/cm2/nm
Cuidados na fototerapia
Manutenção da temperatura corporal 
Hidratação adequada
Manutenção da oferta calórica
Proteção ocular radiopaca
Retirar fralda
Mudança de decúbito após
	as mamadas
Verificar a temperatura corporal a cada três horas para detectar hipotermia ou hipertermia, e o peso diariamente.
Aumentar a oferta hídrica, pois a fototerapia com lâmpada fluorescente ou halógena pode provocar elevação da temperatura, com consequente aumento do consumo de oxigênio, da frequência respiratória e do fluxo sanguíneo na pele, culminando em maior perda insensível de água. (1ml/kg/h se > 1,500g e 
0,5ml/kg/h se <1.500g)
Proteger os olhos com cobertura radiopaca com camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze.
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Aparelhos de fototerapia
Convencional
Bilispot
Biliblanket
Biliberço
Aparelhos de Fototerapia
Bilitron
Bilitron
Bed 
Bilitron
Cuidados na fototerapia
Medir irradiância
Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou usar extensores impermeáveis à luz
Descontinuidade da fototerapia durante a amamentação
Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou usar extensores impermeáveis à luz, pois a exposição de soluções de aminoácidos ou multivitamínicas ao comprimento de luz azul reduz a quantidade de triptofano, metionina e histidina.Adicionalmente, a solução de lipídeos é altamente susceptível à oxidação quando exposta à luz, originando hidroperóxidos de triglicérides citotóxicos.
Descontinuidade da fototerapia durante a alimentação, inclusive com a retirada da cobertura dos olhos, desde que a bilirrubinemia não esteja muito elevada.
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USO DA FOTOTERAPIA
 IRRADIÂNCIA 
de 8-12µW/cm²/nm como standard ou padrão de 30 µW/cm²/nm de alta intensidade.
Sempre considerando a média dos 5 pontos.
CUIDADOS COM O USO DA FOTOTERAPIA
Peso diário e temperatura corporal a cada 3h para detectar hipo/hipertemia
Aumentar oferta hídrica.
Lâmpada fluorescente : eleva temperatura, consumo de 02, F.respiratória e fluxo sanguíneo na pele  maior perda insensível de água (PI).
Lâmpada com LED não altera a (PI) de água, mas pode levar a hipotermia.
Proteção ocular radiopaca.
Cobertura solução parenteral e do equipo com papel alumínio ou uso de extensores impermeáveis á luz.
CONDUTA TERAPÊUTICA
Diminuir em 2mg/dl o nível de indicação de fototerapia, se doença hemolítica ( Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose ou albuminemia < 3g/dl.
Iniciar fototerapia de alta intensidade se:
 BT 17-19 mg/dl e colher BT após 4-6h.
 BT 20-25 mg/dl e colher BT em 3-4h.
 BT > 25 mg/dl e colher BT em 2-3h, enquanto o material de EST é preparado.
USO DA FOTOTERAPIA
A irradiância é inversamente proporcional à distância entre as lâmpadas e o colchão, quanto < a distância entre a luz e o RN, > é a irradiância e a eficácia da fototerapia.
Distância entre a fonte de luz e o colchão de 35cm, a irradiância pode chegar até 12µW/cm²/nm, com 8 lâmpadas fluorescentes brancas
 15µW/cm²/nm, com lâmpadas azuis ou 
 30µW/cm²/nm, com lâmpadas azuis especiais.
Quanto > a superfície corpórea exposta à luz, > eficácia da fototerapia.
 Indicação de fototerapia
RN < 34 semanas
Para os RN prematuros, a indicação de fototerapia depende dos níveis de BT e do peso ao nascer. Em RN com peso ao nascer inferior a 1.000g, existem dois tipos de conduta: início entre 12–24 horas de vida, independentemente do valor de BT; e introdução da fototerapia com BT de 4 a 6mg/dL, sendo a exsanguineotransfusão indicada entre 13–15mg/dL
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RN peso ao nascer <1.000g
Fototerapia entre 12 e 24h, independentemente do valor de BT; 
Fototerapia com BT de 4 a 6mg/dL
EST entre 13–15mg/dL
RN < 34 semanas
Indicação de exsanguineotransfusão
Exsanguineotransfusão
História obstétrica: formas graves da doença em gestações anteriores
Concentrado de hemácias 25 a 40mL/kg
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Imediata
Anemia grave
Precoce
Hb ≤ 12mg/dL
Tardia
Velocidade de hemólise >0,5mg/h 
BI > 17 a 18 no RN com peso < 2.500g
BI > 18 a 20 no RN com peso > 2.500g
Clínica de kernicterus
Hidropsia fetal
BI > 4mg/dL
Velocidade de hemólise >0,5mg/dl/h
Correção da anemia
Remoção de anticorpos
Remoção de bilirrubina
 ExsanguineotransfusãoTipo de Sangue
A escolha do tipo de sangue para a exsanguineotransfusão depende da etiologia da icterícia. Se a causa for doença hemolítica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo sanguíneo do RN, Rh (antígeno D e variante Du) negativo ou tipo O Rh negativo. No caso de hemólise por incompatibilidade ABO, as hemácias transfundidas podem ser as do tipo sanguíneo da mãe (O) e o plasma Rh compatível com o do RN ou hemácias tipo O com plasma AB Rh compatível. Quando a etiologia não for hemólise por anticorpos, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do RN.
Qualquer que seja o tipo de sangue escolhido é obrigatória a realização da prova cruzada entre o sangue do doador e o soro da mãe, antes do início da exsanguineotransfusão.
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Isoimunização Rh
Sangue Rh negativo, ABO compatível com RN
Isoimunização ABO
Hemácias O, plasma e Rh compatíveis com RN
Etiologia não hemolítica por Ac
TS do RN
É obrigatória a realização da prova cruzada
Exsanguineotransfusão
Volume de troca
Sangue total
Remoção da bilirrubina
Hb>12mg/dL
2 volemias/peso (160ml/kg)
Sangue parcialmente concentrado
Melhorar anemia, remover bilirrubinas e Ac
Hb = entre 10 e 12mg/dL
1 volemia – 80 ml/kg
Tratamento Farmacológico
Aumento da BT apesar da fototerapia intensiva ou a BT se aproximar de 2 a 3mg/dL do nível de indicação de exsanguineotransfusão
0,5–1,0g/kg em 2 horas e repetir após 12 horas, se necessário.
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Fenobarbital
Doenças hemolíticas imunes
Bloqueio dos receptores Fc do sist reticulo-endotelial
Diminui a velocidade de hemólise
Metalporfirina
Inibe a hemoxigenase
Reduz conversão de heme em bilirrubina
Aumenta a atividade da glucuronil transferase
Imunoglobulina endovenosa 
Cp 100mg durante 10 dias
Encefalopatia Bilirrubínica (Kernicterus)
Síndrome neurológica causada pelo depósito de BI nas células do SNC
Necrose de neurônios
Gânglios da base
Córtex do hipocampo
Núcleos subtalâmicos
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Aumento sérico de bilirrubina
Capacidade de ligação a proteínas plasmáticas excedida
Maior fração livre lipossolúvel
Impregnação das células nervosas
Kernicterus Manifestações Clínicas
Essas sequelas surgem tardiamente, aos 2-3 meses. Lembrar que os sintomas iniciais podem ser confundidod com outras condições sistêmicas: hipoglicemia, hemorragia intraventricular, sepse e asfixia
Fase aguda da doenças primeiros dias e perdura por semanas, com letargia, hipotonia e sucção débil. Se a hiperbilirrubinemia não é tratada, aparece hipertonia com hipertermia e choro agudo de alta intensidade. A hipertonia manifesta-se com retroarqueamento do pescoço e do tronco, progredindo para apneia, coma, convulsões e morte. A encefalopatia bilirrubínica na fase aguda em RN a termo pode, ocasionalmente, ser reversível, desde que haja intervenção terapêutica imediata e agressiva.
Fase 3 parente melhora, hipertonia diminui ou cede; se instala após a 1ª sem
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Forma Aguda 
2º ao 5º dia em RNT; até 7 dias em RNPT
Hipotonia, letargia, sucção débil
Hipertonia da musculatura extensora (opistótono), febre, irritável
Apneia, coma, convulsões e morte
75% com sinais neurológicos = óbito
80% sobreviventes: sequelas – Coreoatetose, surdez, espamo musc. involuntário, retardo mental
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Manifestações Clínicas
Formacrônica
As crianças sobreviventes apresentam a forma crônica da doença, com a tétrade paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar e displasia dentária, e, ocasionalmente, deficiência mental. Nesses RN, a ressonância magnética cerebral evidencia sinais bilaterais e simétricos de alta intensidade no globo pálido. A identificação da perda auditiva deve ser realizada precoce e seriadamente com o potencial evocado auditivo de tronco cerebral (BERA). 
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Paralisia cerebral atetoide grave
Neuropatia auditiva
Paresia vertical do olhar
Displasia dentária
Icterícia fisiológica x patológica
 Deve-se pensar em icterícia patológica nas seguintes situações, exceto:
Quando começa nas primeiras 24 horas de vida
Quando encontro níveis elevados de bilirrubina 
Quando a velocidade de aumento da bilirrubina é de 4 mg/dl em 24h
Quando a icterícia é persistente
Quando há sinais de colestase
A icterícia neonatal é um evento bastante comum na primeira semana de vida e é identificada em 60% dos nascidos a termo e em até 80% dos prematuros. A maior parte das crianças terá tão somente um quadro de icterícia fisiológica. O nível sérico de bilirrubina em um adulto normal é inferior a 1 mg/dl; no período neonatal encontramos valores de bilirrubina acima de 1 mg/dl em cerca de 98% das crianças nos primeiros dias de vida. Num percentual dessas crianças,, esta hiperbilirrubinemia sequer será percebida, pois só conseguimos observar icterícia no RN quando os níveis séricos ultrapassam 5-7 mg/dl. 
A presença do seguintes fatores nos fazem pensar na possibilidade de um quadro não fisiológico: nível de bilirrubina maior do que 12 mg/dl em RN a termo ou 10-14 mg/dl em prematuros; nível de bilirrubina subindo a uma taxa superior a 5 mg/dl na 24h; icterícia persistente (mais de 8 dias nos RN a termo e mais de 14 dias nos prematuros); aumento da bilirrubina direta ou sinais de colestase como acolia e colúria; associação com alterações clínicas diversas (hepatoesplenomegalia, palidez). 
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Icterícia fisiológica x patológica
Um neonato a termo, sadio, com 3 dias de vida, apresenta-se com icterícia. Exame físico normal, hemoglobina de 16,8, reticulócitos de 1%, bilirrubina não conjugada 8,5 mg/dl, bilirrubina conjugada 0,8 mg/dl. Mãe A+ e RN O +. O diagnóstico provável é:
Incompatibilidade ABO
Atresia de vias biliares
Icterícia do aleitamento materno
Deficiência de G6PD
Icterícia fisiológica
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Icterícia nas primeiras 24 horas de vida
Quais exames são obrigatórios para a investigação de icterícia precoce? 
BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES
TIPAGEM SANGUÍNEA
COOMBS DIRETO
HEMATÓCRITO OU HEMOGLOBINA
HEMATOSCOPIA
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
O principal diagnóstico diferencial que se deve estabelecer para os quadros de icterícia que surge nas primeiras 24h ou 36h de vida é entre os quadros de doença hemolítica, seja hereditária ou adquirida. 
Como vai estar o teste de coombs direto no caso de anemia hemolítica? E a contagem de reticulócitos?
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A circunstância em que está indicada a profilaxia através da administração da imunoglobulina anti-Rh é: 
Puérpera Rh negativo sensibilizada e RN Rh positivo
Puérpera Rh negativo Du negativo não sensibilizada e RN Rh positivo
Puérpera Rh positivo sensibilizada e RN Rh negativo
Puérpera Rh negativo Du positivo não sensibilizada e RN Rh positivo
Puérpera Rh negativo não sensibilizada e RN Rh negativo
Assinale a alternativa correta em relação à hipótese diagnóstica: um RN a termo, com peso ao nascer 3150g, inicia icterícia com 18 horas de vida, sem apresentar outras alterações no exame físico. A tipagem sanguínea materna é O negativo e a do RN é A positivo. Coombs direto: negativo. 
Doença hemolítica pelo sistema Rh
Deficiência de G6PD
Doença hemolítica pelos sistemas Rh e ABO
Doença hemolítica pelo sistema ABO
Icterícia fisiológica 
RN, 5º dia de vida, é reinternado para realizar fototerapia. Anamnese revela criança nascida a termo, sem intercorrências durante a gestação, alta hospitalar com 24h de vida, em aleitamento exclusivo. Mãe e recém-nascido: B+. Peso ao nascer: 3000 g; peso hoje, 2600 g. ao exame, sinais de desidratação, sem outras alterações. A avaliação complementar revela aumento de bilirrubina indireta, sem outras alterações. Qual o provável diagnóstico?
Icterícia do leite materno
Icterícia do aleitamento materno
Icterícia fisiológica
Incompatibilidade materno-fetal
Síndrome de Gilbert
Uma adolescente, primípara, apresenta tipo sanguíneo A Rh +, dá a luz a um RN com tipo sanguíneo O Rh – que apresenta icterícia com 20 horas de vida. Os exames: hematócrito 33%, Hb 11 g/dl, bilirrubinas totais de 11,5 mg/dl, bilirrubina indireta 11 mg/dl, bilirrubina direta 0,5 mg/dl, reticulócitos 20%, teste de coombs direto +, esfregaço de sangue periférico com a presença de eritroblastos. Qual o diagnóstico? 
Esferocitose hereditária
Doença hemolítica ABO
Síndrome de Crigler-Najjar
Doença hemolítica por antígenos eritrocitários irregulares
Suspeita-se dessa condição quando não há incompatibilidade Rh ou ABO e o RN apresenta um coombs direto positivo. Antígenos eritrocitários irregulares do sistema Rh e outros pertencentes a outros sistemas (Kell e Duffy) podem sensibilizar uma mulher, que passará anticorpos para o RN. Eles correspondem a menos de 5% dos casos de doença hemolítica no RN. 
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Suspeita-se dessa condição quando:
Não há IMF-ABO ou IMF-Rh e o RN apresenta um Coombs direto positivo. 
Antígenos eritrocitários irregulares do sistema Rh e outros pertencentes a outros sistemas ( Kell e Duffy), podem sensibilizar uma mulher, que passará anticorpos para o RN.
Correspondem a menos de 5% dos casos de doença hemolítica do RN. 
CASO CLÍNICO: RN de 22 dias apresenta icterícia progressiva há 01 semana e alteração de coloração da urina e fezes. Está em AME. Antecedentes gestacionais: pré- natal sem intercorrências, PN, termo, e AIG. Não necessitou de fototerapia. EF: ictérico 3+/4+, descorado 1+, acianótico, afebril fígado palpável a 2cm do RCD e baço palpável a 2cm do RCE, ambos de consistência endurecida. A hipótese diagnóstica e a conduta são:
A) Icterícia fisiológica e banho de sol;
B) Icterícia pelo leite materno e suspender aleitamento;
C)Colestase neonatal e encaminhar para serviço especializado;
D)Hepatite transinfecciosa e antibioticoterapia parenteral.
Diagnóstico diferencial: biópsia hepática. A partir daí, cabe ao hepatologista o desafio diagnóstico frente às diversas causas de colestase intra e extra-hepáticas; num esforço conjunto com o ultra-sonografista e com o patologista, tem o compromisso de discriminar as afeccções cirúrgicas das não-cirúrgicas em tempo hábil; dentre as causas clínicas, é indispensável definir o diagnóstico das doenças que requerem um tratamento específico, como a galactosemia, intolerância hereditária à frutose, tirosinemia, sepse etc. 
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Icterícia por aumento de bilirrubina direta
É sempre patológica;
Início insidioso;
Valores de BD iguais ou superiores a 1,5 – 2,0 mg/dl ou maiores que 20% da BT;
Tratamento NÃO é fototerapia;
Se prolongada: prurido, xantomas, deficiência de vitaminas lipossolúveis. 
OBRIGADA
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