Trauma raquimedular

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Giovanna Saraiva
TRAUMA RAQUIMEDULAR
● E a lesão da medula espinhal que provoca alterações temporárias ou permanentes,
na função motora, sensibilidade ou função anatômica
● Pode resultar de danos nas vértebras, ligamentos ou discos da coluna
vertebral ou danos diretamente na própria medula
● Ocorre devido a acidentes de trânsito, quedas, luta, desportos violentos,
mergulho num local com pouca água ou numa posição incorreta, ferimento de
uma bala ou uma faca
● Doentes politraumatizados são considerados portadores de lesão espinhal,
mesmo sem déficit neurológico, devido a questão anatômica → Por isso a
imobilização deve ser feita para todos
● Mais recorrente em pacientes de 15 a 40 anos e homens
Revisando anatomia…
1. Coluna Vertebral
● Formada por 7 vértebras cervicais, 12 torácicas e 5
lombares, pelo sacro e cóccix
● As vértebras típicas possuem corpo vertebral
anteriormente, separados pelos discos intervertebrais e
fixados pelos ligamentos
● As facetas articulares, ligamentos interespinhosos e
músculos paravertebrais contribuem para a estabilidade
da coluna
2. Coluna cervical
● Mais vulnerável ao trauma, por conta de sua exposição e
mobilidade
● A maioria dos pacientes que possuem trauma na parte
superior da cervical morrem no local do trauma, pela
apneia provocada pela perda de inervação dos nervos frênicos (Lesão a nível
de C1)
● Uma lesão na medula cervical baixa pode resultar em hipoventilação por
paralisia dos músculos intercostais
3. Coluna torácica
● Possui menor incidência de fraturas
● Uma lesão na medula torácica alta pode resultar em hipoventilação por
paralisia dos músculos intercostais
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4. Medula Espinhal
● Se inicia ao nível do forame magno e termina, no adulto, ao nível de L1,
sendo continuada pela
cauda equina
● Apenas os tratos
corticoespinhais laterais,
espinotalâmicos e
posteriores podem ser
avaliados clinicamente
● Quando não se tem
evidência de função motora
ou sensorial abaixo de um
● determinado nível, define-se
que há lesão completa da
medula
● O paciente pode ter choque
medular nas primeiras semanas após o trauma
5. Sistema Sensorial
● E a área da pele inervada pelos neurônios sensitivos situados dentro de uma
raiz nervosa segmentar
✓ C2 a C4: região acima dos músculos peitorais
✓ C5: deltóide
✓ C6: dedo polegar
✓ C7: dedo médio
✓ C8: dedo mínimo
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✓ T4: mamilo
✓ T8: região xifóide
✓ T10: umbigo
✓ T12: sínfise púbica
✓ L4: face medial da perna
✓ L5: espaço entre primeiro e segundo pododáctilo
✓ S1: borda lateral do pé
✓ S3: tuberosidade isquiática
✓ S4 e S5: região perianal
Etiologia
● Pode acometer a nível:
-Cervical → 50% dos casos
-Torácico → 29%
-Lombar → 15%
-Sacral → 4%
● Pode ser classificada como:
1. TRM Primário
● lesão inicial, onde a fratura ocorreu
2. TRM Secundário
● Envolve lesões secundárias medulares
● Como por exemplo: Edema medular, espasticidade, disautonomia, etc
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Pode possuir classificação de acordo com tipo de fratura:
1. Tipo A (lesões compressivas)
● São o achatamento de vértebras
● Se classificam como:
-A 1: Fratura em “Tear drop”
-A 2: Fratura em “Split”, acometendo os dois platôs
-A 3: Acometimento em platô superior
-A 4: Acometimento em ambos os platôs
2. Tipo b (Lesões por ruptura)
● Se classificam como:
-B 1: Lesão por ruptura anteroposterior
-B 2: Lesão por ruptura do platô superior, associada a ruptura ligamentar
-B 3: Lesão por ruptura do disco vertebral, associada a ruptura ligamentar total
3. Tipo C (lesões por deslocamento)
● Geralmente envolvem compressão, rupturas e deslocamentos
● E o tipo mais grave de fratura, podendo estar associada a rotura parcial ou
completa medular
CHOQUE NEUROGÊNICO X CHOQUE MEDULAR
Lesão acima de T6/T5 Fraqueza, hipotonia, hiporreflexia
Perda de tônus vasomotor Alterações transitórias
Perda da inervação simpática Sem choque circulatório
no coração
Choque: Hipotensão +
Bradcardia
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LESÃO MEDULAR COMPLETA X LESÃO MEDULAR INCOMPLETA
Ausência de função motora ou Permanência de certo grau de
sensitiva abaixo de determinado função motora ou sensitiva
nível
Síndrome do cordão central
Síndrome do cordão anterior
Síndrome do cordão posterior
Síndrome de Brown-Sequara
Grau de força muscular
● a gradação de força muscular segue algumas classificações:
-Grau 0: Nenhum movimento é observado
-Grau 1: Esboço de movimento ou fasciculações musculares
-Grau 2: Força muscular e movimentação apenas se retirada a resistência da
gravidade
-Grau 3: Força muscular e movimentação contra a gravidade, porém falha
contra a resistência do examinador
- Grau 4: Força muscular reduzida, mas há contração contra resistência
-Grau 5: Força muscular normal contra resistência
● Podem ocorrer complicações associadas ao choque medular, principalmente
relacionadas a perda de esfíncter urinário ou fecal
● Complicações crônicas relacionadas ao controle pressórico também pode
ocorrer, devido ao desbalanço do sistema simpatico e parassimpatico
● O paciente também pode possuir hipertonia, hiperreflexia e espasticidade,
gerando necessidade de utilização de relaxantes musculares ou toxina
botulínica → ocorre na fase crônica do choque medular
● Tetraplegia e paraplegia podem acontecer
Diagnóstico
1. Avaliação radiológica
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● Deve-se avaliar a coluna vertebral através de radiografias nas incidências
anteroposterior e em perfil → observar assimetria, alinhamento das vértebras
e rotura de partes moles
● As Colunas de Denis são linhas que separam a região cervical em anterior,
médio e posterior → O acometimento de duas ou mais dessas colunas
implica na realização de um procedimento cirúrgico e também em casos de
coluna torácica e lombar
● Utiliza-se radiografia, TC e Ressonância magnética nuclear (RMN)
-TC
● Possibilita um diagnóstico de fraturas ocultas, avaliação de sua morfologia,
estabilidade e se há compressão do canal vertebral pelos fragmentos
fraturados
-RMN
● Permite um maior detalhamento das partes moles, avaliando contusões
medulares, hematomas, lesões ligamentares, hérnias discais e coleções
líquidas
Tratamento
● Pautado no ATLS → ABCDE
● A prioridade de evitar lesões secundárias
● O tratamento e correção das fraturas só são feitas após a estabilização
clínica do paciente
● O tratamento básico das lesões de coluna e medula inclui imobilização
correta e infusão endovenosa de fluidos
● Não se deve usar corticoide
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EXERCÍCIOS
Sanar Residência) Após um traumatismo raquimedular, o sinal clínico que
caracteriza o término do chamado "choque medular" é o retorno do seguinte
reflexo:
A)Patelar
B)Aquileu
C)Cremasteriano
D)Cutaneoplantar
E)Bulbocavernoso
● O traumatismo raquimedular (TRM) é a lesão na coluna vertebral com
comprometimento neurológico por trauma de qualquer causa externa
● A lesão da medula espinhal provoca alterações neurológicas, temporárias ou
permanentes, na função motora, sensibilidade ou função autonômica
● Frequentemente está associado a trauma cranioencefálico ou politrauma.
● O reflexo bulbocavernoso é de grande importância na avaliação dos
pacientes com traumatismo raquimedular (TRM) que apresentam choque
medular
● Este pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da medula espinal,
mesmo que a lesão medular não seja completa e permanente
● Nessa situação, o paciente demonstra ausência total da sensibilidade, dos
seus movimentos e do reflexo bulbocavernoso, que normalmente está
presente
● O retorno desse reflexo, que pode ser obtido por meio da estimulação do
pênis ou do clitóris, provocando contração do esfincter anal, indica o término
do choque medular, permitindo a determinação do déficit neurológico após a
lesão
(Sanar Residência) Para paciente politraumatizado, com lesão raquimedular
exclusiva, sem demais alterações após a avaliação secundária, apresentando
hipotensão arterial sistêmica sem melhora após expansão volêmica com
cristalóide, qual a indicação de tratamento?
A)Expansão volêmica com colóideB) Observação clínica e controle pressórico a cada 30 minutos
C) Iniciar droga vasoativa, preferencialmente noradrenalina
D) Manter adrenalina em boomba
● Paciente apresentando hipotensão refratária à administração de volume,
sendo assim, como próximo passo que devemos realizar será a
administração de drogas vasoativas, em especial enfoque para uma fase
inicial a noradrenalina
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● Alternativa A: INCORRETO. Já realizada a expansão volêmica anteriormente
com cristalóide
● Alternativa B: INCORRETO
● Alternativa C: CORRETO
● Alternativa D: INCORRETO. Não existe comprovação científica para o uso da
mesma como droga inicial
SUS- SP | 2016) Um homem de 32 anos caiu da laje, de aproximadamente 4
metros de altura, há cerca de 1 hora.
Dados no local:
P= 120 bpm
PA= 150 X 80 mmHg
Glasgow = 15
Na chegada ao hospital:
A: via aérea prévia, respiração aparentemente normal
B: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios; SatO2 =
96%, com máscara com 15l o2/minuto, FR= 14 IRPM
C: FC= 92 bpm, PA= 110 X 90 mmHg, extremidades quentes, tempo de enchimento
capilar de 1 segundo, sem estase jugular; abdome indolor, sem hipersensibilidade;
toque retal: esfíncter hipotônico, sem sangue, prostata tocável, regular; pele estável;
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): Negativo, sondagem
vesical: urina clara
D: Glasgow = 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, reflexo bulbo cavernoso
ausente
E: Palpação de deformidade dolorosa na coluna vertebral, na transição
toracolombar. Tem paraparesia e paraplegia crural com flacidez e déficit de
sensibilidade nos membros inferiores
Os familiares perguntaram se o paciente ficará definitivamente paraplegico.
Assine a melhor resposta:
A) Nada se pode dizer ainda, pois o paciente está na fase de choque
medular
B) Como não tem sinais de choque neurogênico nem medular, e provável que a
paraplegia seja transitória e venha a ocorrer a recuperação da motricidade
C) O paciente já está em choque medular, por isso a paraplegia e definitiva
D) Devem-se esperar as 12 horas de choque medular e reavaliar, para definir se
a paraplegia será definitiva
E) O choque neurogênico deve ser revertido, antes que se possa avaliar o
prognóstico da paraplegia
Giovanna Saraiva