ANAMNESE PLATAFORMA

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Cristiane Corrêa 
Estética Avançada 
053- XXXX-XXXX 
 Anamnese 
Nome________________________________________________________________ 
Data de nascimento _______________ CPF___________________________________ 
Endereço: ____________________________________________________________ 
 Telefone celular ( )_______________ 
Procedimento: ( ) Sobrancelha ( ) Boca ( ) Olhos ( ) BB Glow ( ) Jato de Plasma ( ) Peeling 
Procedimento feito por aluno ( ) Sim ( ) Não 
Termo de Consentimento 
A natureza e o método do procedimento de micropigmentação, Jato de Plasma, BB Glow, 
Peeling, proposto foi explicado para mim como tendo riscos inerentes ao procedimento e 
também a possibilidade de complicações durante e após o processo. Declaro estar em plena 
saúde física e mental. Reconheço finalmente tratar-se o processo de arte na pele 
(MICROPIGMENTAÇÂO), como micropigmentacao eminente ARTESANAL e como tal não 
comporta perfeição. Desvanecimento ou perda do pigmento podem ocorrer. Infecções 
secundárias na área do procedimento podem ocorrer, entretanto, se cuidado devidamente, 
raramente ocorrerá. 
Reconheço que me foi dada a oportunidade completa para tirar todas e quaisquer dúvidas que 
eu pudesse ter sobre o procedimento. 
Retoques se necessário de 30 a 45 dias após o procedimento R$ XX.00 sobrancelhas, olhos e 
boca R$ XX.00. De 45 dias a 60 após o procedimento R$ XX.00 sobrancelhas, olhos e boca R$ 
XX.00. 
 Tem ou teve recentemente uma ou mais patologias abaixo: 
Aspirina 05 dias sim não Colesterol sim não Depressão sim não 
Hipertensão sim não Problemas Renais sim não Herpes sim não 
Tonturas sim não Marca Passo sim não Câncer sim não 
Cardiopatia sim não Circulatório sim não HIV sim não 
Menstruada sim não Hepatite sim não Grávida sim não 
Amamentando sim não Respiratório sim não Asma sim não 
Diabetes sim não Alergia sim ______ Álcool _______________ 
Lúpus sim não Fumante sim não 
 
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Assinatura do cliente Data 
 
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 Técnica: Cris Corrêa