Incontinência Urinária ginecologia

Prévia do material em texto

Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
Incontinência Urinária 
• Denifição: Qualquer perda involuntária de urina, exceto em crianças, que leve a problemas 
sociais ou higiênico, podendo se manifestar como um sintoma (relatado pela paciente), 
sinal (visto pelo examinador) ou pela observação durante exame de urodinâmica. 
 
• A IU é mais frequente em mulheres por causa do menor comprimentro da uretra e também 
devido à gestação e parto que podem causar lesões nos musculos e fácias da pelve, 
causando uma disfunção na função desses músculos em “segurar” a micção. 
 
 
Fisiologia Micção 
• Pra relembrar a bexiga tem 2 funções: a de armazenar a urina e a de eliminar a urina 
voluntariamente. Para fazer essa função ela conta com o S.N.A + S.N.S que atuam em 
conjunto, apesar de que o S.N.S atua mais periféricamente ajudando a aumentar a 
pressão intrauretral através da contração dos músculos estriados do assoalho pélvico em 
momentos que a pressão intravesical aumenta mas a pessoa não quer fazer a micção. Já 
o S.N.A tem papel central na micção através do sistema nervoso simpático e sistema 
nervoso parassimpático: 
 
a) Sistema nervoso simpático: Ele é responsável pelo enchimento vesical, 
promovendo a contração do colo vesical (aumentando a pressão intrauretral) e 
relaxando o músculo detrusor. O colo vesical tem receptores alfa-adrenérgicos que 
promovem a contração dele e o detrusor tem receptores beta-adrenérgicos que 
promovem seu relaxamento e assim ocorre o enchimento vesical. Apesar disso a 
maioria da invervação do detrusor é parassimática, sendo que o simpático predomina 
mais no colo vesical mesmo. 
 
b) Sistema nervoso parassimpático: Ele é responsável pelo esvaziamento vesical, 
sendo que inerva o músculo detrusor promovendo a sua contração, aumentando a 
pressão intravesical para ocorrer a micção. Assim para ocorrer a micção o detrusor 
deve contrair e o colo vesical relaxar. 
 
c) Sistema nervoso somático: Como dito acima ele tem mais função em momentos que 
queremos aumentar a pressão intrauretral para evitar a micção em momentos que a 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
pressão intravesical encontra-se aumentada. (Momentos que estamos fazendo força 
por exemplo a musculatura esquelética do assoalho pélvico tem fundamental 
importância para segurar a micção). 
 
 
Definição de termos mais usados na anamnese 
• Incontinência urinária: Já definida acima 
 
• Incontinência urinária de esforço: perda involuntária de urina que ocorre somente 
quando se aumenta a pressão intra-abdominal (tosse, espirro...). 
 
• Incontinência urinária por urgência: perda involuntária de urina em que antes de ocorrer 
a perda ou concomitantemente com a perda, a pessoa sente uma vontade “imensa” de ir 
urinar (urgência de urinar mas msm assim ocorre a perda porque não da tempo). 
 
• Incontinência urinária mista: Ocorre perda involuntária tanto aos esforços como também 
com sensação prévia de urgência. Ocorre os 2 tipos citados acima na mesma pessoa. 
 
• Incontinência urinária postural: Ocorre perda involuntária quando muda-se o corpo de 
posição. 
 
• Incontinência urinária contínua: Ocorre perda involuntária o tempo todo (ininterrupta). 
 
• Incontinência urinária ao coito: Perda involuntária de urina durante o ato sexual, 
podendo ocorrer durante penetração ou orgasmo. 
 
• Incontinência urinária insensível: Perda involuntária de urina em que a pessoa não sabe 
falar como ocorreu e nem percebe quando ocorreu. 
 
• Enurese: Representa qualquer tipo de perda involuntária de urina, entretanto, na prática 
usa-se ele como perda involuntária de urina durante o sono (xixi na cama). Apesar disso 
quando queremos referir a xixi na cama devemos usar o termo enurese noturna. 
 
• Urgência urinária: Aqui ocorre desejo incontrolável da pessoa urinar, e ela tem que ir 
correndo se não urina nas calças. É diferente da urgeincontinência em que a pessoa chega 
a perder involuntariamente a urina. 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
 
 
• Síndrome da Bexiga hiperativa: Ocorre sintomas de urgência miccional que pode ou não 
vir acompanhada de perda involuntária por urgência (urgeincontinência) sendo que para 
definirmos como bexiga hiperativa esses sintomas de urgência ocorrem na ausência de 
infecção ou qualquer outra alteração no trato urinário. Geralmente a bexiga hiperativa 
vêm acompanhada de polaciúria e nictúria. 
 
• Sensação miccional: Pode ser normal, aumentada, diminuída ou ausente. Refere-se a 
relação entre o percebimento do enchimento vesical com o aumento progressivo da 
vontade miccional. Logo quando é diminuído, a pcte sabe que bexiga está cheia mas não 
tem vontade de urinar. Quando está aumentada a paciente fica com vontade precoce de 
urinar antes da bexiga ficar cheia. 
 
• Outros termos em relação ao momento da micção: 
 
 
 
 
 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
Propedêutica da IU 
• Nosso objetivo não é diagnosticar a IU já que isso é algo que a paciente já traz pra nós, 
relatando. O nosso objetivo é descobrir a causa dessa incontinência urinária e clássificá-la, 
pois é com base no tipo da IU que adotaremos o determinado tto. 
Anamnese 
• Identificação: estar atento a idade pois é mais comum em mulheres mais idosas e na 
raça negra. 
 
• HDA: é importante perguntar a quanto tempo começou e classificar a incontinência e 
para isso perguntando em que momentos ocorre a incontinência (tempo todo?, somente 
com esforços? Tem urgência no momento da perda de urina? Ocorre quando muda de 
posição?). Importante perguntar sobre frequência urinária, sobre ato miccional (jato 
forte? Fraco? Tem disúria? Tem dificuldade pra inicar a micção? Qual cor da urina?), 
sobre sensação enchimento vesical (percebe que a bexiga está enchendo?), sensação 
de esvaziamento vesical (sente que saiu tudo depois do término da micção?). E muito 
importante a se questionar é se essa IU está atrapalhando na vida social da pessoa, se ela 
se sente incomodada. 
 
• Antecedentes pessoais: Pesquisar doenças crônicas que podem piorar o quadro de 
incontinência como DPOC, DM (devido neuropatia diabética que afeta inervação da 
bexiga), AVE, traumas medulares... É preciso pesquisar sobre afecções no trato urinário 
(ITU aumenta 3x a chance de UI, litíase renal, cirurgias prévias que possam afetar o trato 
urinário como histerectomia que tem relação com desenvolvimento de IUE). 
 
• Antecedentes obstétricos: Mulheres nulíparas tem menores chance de ter IU. Além disso 
parto normal tem maior risco para desenvolver IU. 
 
• Antecedentes ginecológicos: Atentar-se ao “status” hormonal da pcte pois baixos níveis 
de estrogênio podem levar a IU. 
 
• Medicamentos em uso: Existem vários que afetam o ato miccional: benzodiazepínicos, 
anticolinérgicos, alfa-adrenérgicos, alfa-bloqueadores, diuréticos, bloqueadores do canal 
de cálcio. 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
• Exame Físico: Aqui é importante o exame uroginecológico com intuíto de observar 
possíveis prolapso, massas ou anomalias morfológicas que possam estar levando a essa 
IU. 
 
Exames Complementares usados na IU 
• Aqui podemos usar EAS + urocultura (para investigar causas infecciosas). 
 
• Exames de imagens: O mais usado é a ultrassonografia, podendo avaliar alterações na 
mobilidade do colo vesical. 
 
• Uretrocistoscopia: Não é usado rotineiramente para IU, sendo mais usados em casos de 
dor na bexiga para buscar por cálculos, pólipos, massas, divertículos na bexiga. 
 
Urodinâmica 
• Se trata basicamente do estudo funcional da bexiga, avaliando o enchimento, transporte 
e esvaziamento vesical. É o principal método diagnóstico para IU. 
 
• Esse exame não é indicado para todas as pctes, até mesmo porque na maioria dos casos 
já podemos instituir um tto a partir da avaliação clínica, sendo que o exame fica indicado 
para casos complexos e refratários ao tto inicial (que é conservador em grandeparte 
dos casos). 
 
• Esse exame urodinâmico avalia basicamente: atividade do músculo detrusor (detecta 
hiperatividade), competência uretral, volume residual final, capacidade máxima de 
enchimento vesical, características do fluxo urinário. 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
• A partir do exame teremos as seguintes informações que serão registradas e deveremos 
analisar: 
 
Classificação da incontinência urinária 
 
• Ela pode ser classificada em uretral e extrauretral. 
 
• A extrauretral é quando ocorre perca de urina por via diferente da uretra, ocorrendo em 
casos de anomalias congênitas (ureter ectópico) e em casos adquiridos (fístulas). 
 
 
 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
Incontinência urinária de esforço 
 
• É conhecida também como incontinência urinária verdadeira, genuína ou por causa 
anatômica. Antigamente chamavam de IU por estresse. 
 
• Ela é o tipo mais frequente de IU encontrado em mulheres. 
 
• Ela é definida como sintoma quando a mulher relata perda de urina aos esforços (tosse, 
espirro, exercícios), como sinal quando vemos a perda durante Ex. físico ao solicitar 
manobra de valsava e como condição urodinâmica quando durante o exame de 
urodinâmica percebemos perda de urina quando a pressão intravesical excede a pressão 
de fechamento uretral na ausência de contração do detrusor. 
 
Classificação 
• Pode ser classificada em 5 tipos de acordo com Blaivas e Olsson, sendo: 
a) Tipo 0: Tem hipermobilidade da uretra com os esforços, mas não ocorre perda de 
urina. 
b) Tipo I: Colo vesical fica fechado e situado acima da borda inferior da sínfise púbica. 
Aos esforços ele se abre mas desce menos de 2cm em relação a posição de repouso. 
Ocorre perda de urina aos esforços. 
c) Tipo IIa: Igual ao 1 mais desce mais de 2 cm 
d) Tipo IIb: Colo vesical fica abaixo da sínfise púbica mesmo no repouso. Aos esforço 
pode ou não descer e ocorre abertura uretra proximal 
e) Tipo III: É o grau mais acentuado de IUE, sendo que uretra proximal e colo estão 
sempre abertos até em repouso, configurando a chamada deficiência esfincteriana 
intrínseca (DEI). Esse tipo de IUE é muitas vezes confundida com IU contínua porque a 
perda ocorre em grande parte do tempo, ocorrendo em mínimos esforços. 
 
Fisiopatologia 
• O motivo certo não se sabe, o que ocorre basicamente é que a pressão intravesical devido 
aos esforços, fica maior que a pressão de fechamento uretral e assim ocorre a perda de 
urina. 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
• Existem diversas teorias que surgiram para explicar o porque dessa deficiência na pressão 
uretral, sendo que a mais aceita é: 
 
a) Hipermobilidade da uretra e colo vesical: Nessa teoria diz que a pressão de 
fechamento uretral fica deficiente, “fraca”, porque ocorreu alterações nas estruturas 
uretrais extrínsecas (músculos do assoalho pélvico e ligamentos) que são responsáveis 
por manter o colo vesical e uretra em suas posições ideais para funcionamento. Assim 
o colo vesical e uretra são deslocados de suas posições e isso interfe no 
funcionamento adequado do esfincter, fazendo com que a pressão de fechamento da 
uretra fique prejudicada. Além disso, lembrar que essas estruturas também ajudam a 
manter a pressão para fechamento uretral, assim, caso elas sejam lesadas, ocorre 
diminuição da “ajuda” que elas forneceriam para fechar o colo vesical e uretra proximal. 
 
Fatores de risco 
• São os mesmos praticamente citados acima, sendo: paridade, falta estrogênio, traumas 
pélvicos, cirurgias pélvicas, obesidade, tabagismo, raça branca, constipação 
intestinal... 
 
Diagnóstico 
• Ficar atento na manobra de valsava durante ex. físico para constatar a perda e 
urodinâmica também confirma o diagnóstico. 
 
Tratamento 
• Ele pode ser conservador por meio de medidas gerais + medicação ou pode ser cirúrgico. 
O mais recomendado é que se tente antes o tto conservador. 
 
• Tratamento conservador: Ele envolve medidas gerais + fisioterapia + medicações, sendo: 
 
a) Medidas Gerais: Perda de peso, uso de cones vaginais (servem para exercitar os 
musculos do assoalho pélvico colocando os cones dentro da vagina 15 min diariamente 
e tenta-se mantê-los lá) e pressários (coloca na vagina com objeto de apoiar o colo 
vesical e melhorar seu funcionamento). 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
b) Fisioterapia: É uma ótima medida e envolve fortalecer e melhorar o funcionamento do 
assoalho pélvico por meio de exercícios direcionados. Aqui pode-se fazer também 
eletroestimulação. 
 
c) Medicamentos: Eles têm um papel secundário no tto da IUE, sendo usado agonistas 
alfa-adrenérgicos (fenilpropanolamina) para aumentar tônus esfincteriano ou 
reposição estrogênio (naquelas mulheres que possuem sinais de atrofia genital por 
falta de estrogênio) com intúito de melhorar sensibilidade de receptores alfa-
adrenérgicos além de melhorar fluxo sanguíneo uretral. Tem-se a duloxetina (ISRS) 
usado primariamente pra depressão, mas que atua em local do SNC responsável pelo 
controle esfincteriano e essa droga atua aumentando o relaxamento vesical e 
aumentando o tônus esfincter (atualmente no brasil só é usada para depressão). 
 
• Tratamento Cirúrgico: O top é Sling Transobturatório. 
 
Incontinência urinária de Urgência 
• Esse tipo de incontinência também é chamado de síndrome da bexiga hiperativa e é 
definido quando ocorre sintomas de urgência miccional, associados ou não com 
urgeincontinência. Geralmente tem-se aumenta da frequência miccional e nictúria. 
Lembrando que para eu classificar como uma incontinência urinária de urgência (bexiga 
hiperativa) não se pode ter infecção ou outras anomalias no trato urinário. 
 
• Importante: Apesar da bexiga hiperativa ser fortemente sugestiva de hiperatividade do 
detrusor, não ocorre exclusivamente por causa dela, sendo que a hiperatividade do 
detrusor é algo que iremos diagnosticar somente na urodinâmica, já a síndrome da bexiga 
hiperativa é clínico e envolve sinais e sintomas de urgência miccional igual definido acima. 
 
Classificação 
• A hiperatividade do detrusor (principal causa de incontinência de urgência) pode ser 
classificada em: 
a) Idiopática: Ocorrer contrações involuntárias do detrusor, chamadas de Contrações Não 
Inibidas (CNIs) durante o enchimento vesical na ausência de doença neurológica ou 
qualquer causa definida. 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
b) Neurogênica: Aqui as CNIs ocorrem devido a dano neurológico associado. 
 
Diagnóstico 
• Ele é clínico (sintomas de urgência miccional) e necessita da urodinâmica para 
confirmação das CNIs, confirmando a hiperatividade do detrusor, apesar de isso não ser 
a causa única de incontinência de urgência. 
 
• Diagnóstico diferencial: Deve-se excluir ITU, litíase e tumores vesicais já que podem 
causar sintomas de urgência miccional igual na bexiga hiperativa. 
 
Tratamento 
• É somente clínico, com medidas gerais + medicação (é importante associar). 
 
• Medidas Gerais: 
 
a) Perda de peso 
b) Redução cafeína 
c) Suspensão tabagismo 
d) Melhora de constipação caso tenha 
e) Treinamento Vesical: Fazer paciente tentar urinar com horários marcados e ir 
aumentando aos poucos esses horários para tentar fazer uma “reeducação” cortical. 
f) Eletroestimulação 
 
• Medicamentos: Os fármacos usados aqui são os anticolinérgicos, com intuíto de inibir o 
sistema nervoso parassimpático e assim parar com a hiperatividade do detrusor. Logo os 
efeitos colaterais serão relacionados a uma falta de atuação do S.N parassimpático (boca 
seca, constipação intestinal...) 
a) Oxibutinina: É um anticolinérgico e antiespasmódico (inibidor seletivo de receptores 
M1 e M3 muscarínicos). Possui mais colateral que a tolterodina. Posologia: 5-10 mg 
3x/dia. 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
b) Tolterodina: Também tem ação anticolinérgica e antiespasmódica (inibidor não seletivo 
dereceptores muscarínicos atua em todos: M1 a M5). Por isso possui menos colateral 
que a oxibutinina, logo é droga de escolha inicial. Posologia: 1-2 mg 2x/dia. 
 
c) Antidepressivos tricíclicos: Possuem atividade anticolinérgica e alfa-adrenérgica: 
imipramina 
 
d) Toxina butolínica: Ela é indicada para casos refratários ao tto com medicação, sendo 
que é feito aplicação de butox na bexiga. Atualmente é o “top” de acordo com mariana. 
 
 
Incontinência urinária Mista 
• Aqui ocorre uma junção da IU por esforço com a IU de urgência. Assim a paciente relata 
perca de urina aos esfoços e também sintomas de urgência miccional. Esse tipo também 
necessita da urodinâmica para confirmação. 
 
• Nesse caso tratamos primeiro a hiperatividade do detrusor e caso continue a IU partimos 
para cirurgia ou reeducação perineal. 
 
Tratamento 
• Nesse caso da mista, trata-se primeiro a bexiga hiperativa e caso seja necessário trate 
depois a IUE, inclusive com cirurgia se precisar. Aqui não é recomendável fazer a cirurgia 
pra IUE antes de tratar a bexiga hiperativa porque a cirurgia pode levar a dificuldade 
miccional. 
 
Incontinência urinária por transbordamento 
• Aqui a incontinência ocorre porque a bexiga enche tanto e começa a “vazar urina”. Logo a 
perda aqui ocorre após a bexiga estar completamente cheia e o paciente não consegue 
urinar devido a falta de contratilidade do detrusor. Ou seja, aqui temos uma 
hipoatividade do detrusor que ocorre comumente em lesões neurológicas que geram 
bexigas atônicas (bexiga sem capacidade de contrair). 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
• Tto aqui é de suporte, não tendo medicação específica. Tira-se medicações que aumentem 
o tônus esfincteriano ou que diminuam a contratilidade do detrusor. Recomenda-se CVLI 
para evitar ITU’s. 
 
Miscelânea 
• Aqui ocorre incontinência devido a lesões uretrovesicais (pólipos, tumores, divertículos...) 
que afetam nos estímulos sensitivos da bexiga atrapalhando no funcionamento 
esfincteriano.