Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

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[dpoc] 
INTRODUÇÃO 
DR. RODRIGO BARBOSA 
• Inalação de fumaça de cigarros bem como de outras 
partículas nocivas levam a doença pulmonar 
obstrutiva crônica 
• A inflamação no pulmão do paciente com DPOC 
parece apresentar modificação levando a destruição 
do parênquima (enfisema) e alteração no processo de 
reparação e dos mecanismos de defesa e de 
imunidade 
PATOLOGIA 
• Alterações patológicas são encontradas nas vias 
aéreas, nos brônquios e vasos dos pulmões de DPC 
(toda a árvore brônquica sofre) 
• No geral, essas mudanças persistem mesmo com a 
cessação do tabagismo 
PATOGÊNESE 
• Stress oxidativo 
• Alteração no balanço protease – antiprotease 
(começa a ter mais protease) 
• Maior presença de células inflamatórias 
• Maior quantidade de mediadores inflamatórios 
• Fibrose intersticial e peribronquiolar 
FISIOPATOLOGIA 
• Limitação no fluxo de ar 
• Anormalidade nas trocas gasosas 
• Hipersecreção de muco 
• Hipertensão pulmonar 
• Exacerbações 
• Fatores sistêmicos (alterações musculoesqueléticas, 
caquexia, etc...) 
DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM INICIAL 
• Deve-se suspeitar de DPOC se: dispneia, tosse crônica 
e produção de secreção 
• Necessidade de espirometria: FEV1/FVC < 0,7 após 
broncodilatador 
• Determinar nível de limitação de fluxo de ar, impacto 
da doença, e risco de eventos futuros 
• Doenças concomitantes: cardiovascular, 
musculoesquelética, metabólicas, depressão e câncer 
de pulmão 
SINTOMAS: 
• Respiração curta 
• Tosse crônica 
• Presença de secreção 
FATORES DE RISCO 
• Fatores do hospedeiro 
• Cigarro 
• Ocupação 
• Poluição do ambiente interno e externo 
Espirometria: É necessária para estabelecer o 
diagnóstico 
Observação: O exame físico pode revelar dois tipos 
estereotipados de pacientes: os pink puffers e os blue bloaters. 
PINK PUFFERS: são os “sopradores róseos”. Este é o 
estereótipo do enfisematoso. Na inspeção, notam-se apenas a 
pletora e o tórax em tonel. Geralmente são magros, às vezes 
consumidos pela doença, apresentando dispneia do tipo 
expiratória (“sopradores”), mas sem sinais de cor pulmonale e 
hipoxemia significativa. A ausculta pulmonar revela apenas a 
diminuição acentuada do murmúrio vesicular, sem ruídos 
adventícios. 
BLUE BLOATERS: são os “inchados azuis”. Este é o estereótipo 
do bronquítico grave. Estes pacientes possuem um distúrbio 
mais grave da troca gasosa do que o enfisematoso puro, 
apresentando-se com hipoxemia significativa, manifesta como 
cianose (“azuis”). A hipoxemia leva ao cor pulmonale e, 
portanto, ao quadro de insuficiência ventricular direita e 
congestão sistêmica. Daí o corpo inchado (bloater). Estes 
pacientes frequentemente são obesos e apresentam a síndrome 
da apneia do sono. A ausculta pulmonar é rica em ruídos 
adventícios (sibilos, roncos, estertores). 
 
(1) pink puffer (2) blue bloaters 
 
FATORES CHAVES PARA O DIAGNÓSTICO: 
• Dispneia progressiva: persistente e que piora com o 
exercício físico 
• Tosse crônica: pode ser intermitente e pode ser não 
produtiva, mas o comum é ser produtiva 
• Produção crônica de secreção 
• Recorrentes infecções do trato respiratório inferior: 
usa-se muito o termo “DPOC INFECTATO”, mas na 
verdade é uma exacerbação infecciosa do DPOC 
• História de fatores de risco: fatores genéticos, uso de 
cigarro, fumaça (forno a lenha p. ex.) e os fatores 
ocupacionais como exposição a gases tóxicas 
• História familiar 
OUTRAS CAUSAS DE TOSSE CRÔNICA 
TORÁCICAS: 
• Asma 
• Bronquiectasias 
• Falência do ventrículo esquerdo 
• Doença intersticial pulmonar 
• Fibrose cística 
• Tosse idiopática 
EXTRATORÁCICA 
• Rinite alérgica 
• Descarga pós nasal 
• Síndrome da tosse de vias aéreas superiores 
• DRGE 
• Medicações: inibidores de ECA (captopril, enalapril) 
 
Observe como a curva do paciente com DPOC é alterada: 
traçado típico de um paciente com doença obstrutiva 
CLASSIFICAÇÃO DA LIMITAÇÃO: 
• Iremos classificar de acordo com os critérios GOLD 
 
ESPIROMETRIA 
• Faz o diagnóstico 
• Avalia o grau de obstrução das vias aéreas (servindo 
para prognóstico) 
• E pode ser usada para seguimento e tomada de 
decisões terapêuticas 
• Também serve para considerar diagnósticos 
alternativos 
• Identificação de rápido declínio da função pulmonar 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• DPOC 
• Asma 
• Insuficiência cardíaca congestiva 
• Bronquiectasias 
• Tuberculose 
• Bronquiolite obliterante 
• Panbronqueolite difusa 
PREVENÇÃO E TERAPIA DE MANUTENÇÃO 
• Primeira coisa: cessação de tabagismo é a chave 
• Não indica o cigarro eletrônico 
• Terapia farmacológica pode reduzir sintomas da 
DPPOC, frequência e gravidade das exacerbações, 
melhora status da saúde e tolerância ao exercício 
• Tratamento deve ser individualizado: comorbidades, 
efeitos colaterais, custo, habilidade em manusear 
dispositivos 
• Vacinação contra influenza: a gripe é um dos grandes 
fatores de exacerbação do DPOC 
• Vacinação contra o pneumococo 
• Reabilitação pulmonar 
• Em pacientes com hipoxemia grave, suplementar O2 
• Hipercapnia grave: ventilação não invasiva pode 
diminuir a mortalidade e as reinternações 
• Broncoscopia cirúrgica em enfisema refratário 
• Abordagem paliativa para alívio dos sintomas 
FARMACOTERAPIA PARA CESSAÇÃO DO 
TABAGISMO 
• Reposição de nicotina 
o Varenicline – champix: eficácia altíssima $$ 
o Bupropiona – controle de ansiedade e 
cessação de tabagismo 
o Nortriptilina – antidepressivo tricíclico, ajuda 
na cessação do tabagismo. Atentar para o fato 
de que aumenta a fome, podendo engordar; 
evitar em cardiopatas 
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ESTABILIZAR O DPOC 
• Não há droga que modifique a perda de função 
pulmonar de longo termo 
BRONCODILATADORES 
BETA-2 AGONISTAS 
• SABA: 4-6 horas 
• LABA: 12 horas 
• Efeitos colaterais: simula beta-2 adrenérgicos 
(palpitação, taquicardia) 
LABA: 
• Formoterol e salmeterol: 2 vezes ao dia 
• Indacaterol: 1 vez ao dia 
*Os beta--2-agonistas inalatórios já foram testados na DPOC e 
mostraram benefícios na terapia crônica, principalmente em 
termos de melhora sintomática. Os beta-2-agonistas de longa 
ação (LABA) são broncodilatadores de primeira linha no 
tratamento crônico da DPOC! Os beta-2-agonistas de ação curta 
(SABA) geralmente são reservados para terapia de resgate nos 
pacientes em crise. 
ANTIMUSCARÍNICOS: 
• Ipratrópio 
• Oxitrópio 
• Tiotrópio 
• Aclidinio 
• Glicopirronio 
*Podem ser empregados em associação com os beta-2-
agonistas inalatórios ou de maneira isolada. O principal agente 
é o brometo de tiotrópio (Spiriva), administrado a cada 24h; em 
alguns estudos, esse fármaco mostrou uma eficácia superior ao 
salmeterol (além de menor incidência de efeitos colaterais), 
sendo considerado por alguns autores como o broncodilatador 
de escolha nos pacientes com DPOC (apesar de seu custo mais 
elevado que os beta-2-agonistas). O brometo de ipratrópio 
(Atrovent) é um anticolinérgico de ação curta, sendo utilizado 
também nos pacientes em crise. 
METILXANTINAS 
• Inibidores de fosfodiesterase não seletivos 
• Uso controverso 
• Teofilina?? 
*Teofilina: a administração de teofilina de liberação lenta pode 
beneficiar alguns pacientes com DPOC, do ponto de vista 
sintomático, além de melhorar a queda noturna da função 
pulmonar e os sintomas matinais. Contudo, pelos seus efeitos 
adversos, não é droga de primeira linha, podendo ser utilizada 
apenas como fármaco aditivo nos pacientes que se mantêm 
sintomáticos a despeito da terapia padrão. 
DROGAS ANTI-INFLAMATÓRIAS 
• Corticoide anti-inflamatório associado ao LABA → 
Porém o regular tratamento com corticoide inalatório 
aumenta o risco de pneumonia, especialmente 
naqueles pacientes com doenças graves 
• Associação triplas: corticoide + LAMA + LABA → 
melhora função pulmonar e reduz exacerbação 
quando comparado com monoterapiaou dupla 
terapia 
• Corticoides orais: atentar que pacientes em uso de CO 
possuem numerosos efeitos colaterais e não 
necessariamente isso se traduz em benefício, sendo 
na maioria das vezes o CI mais benéfico 
*Corticoides Sistêmicos: os corticoides orais não estão indicados 
no tratamento crônico da DPOC, tanto por sua falta de benefício 
quanto pelo seu perfil desfavorável de efeitos adversos (ex.: 
miopatia esquelética, que pode afetar a musculatura 
respiratória e agravar a falência ventilatória crônica). No 
entanto, como vimos, estão indicados no tratamento das 
exacerbações. 
ANTIBIÓTICOS 
• Pode se usar azitromicina, que reduz exacerbações no 
período de 1 ano devido a sua ação anti-inflamatória 
• Seu tratamento é associado ao aumento da 
resistência bacteriana 
• Também pode gerar diminuição da audição 
MUCORREGULADORES E AGENTES 
ANTIOXIDANTES 
• Tem evidencia B 
• Erdosteína, carbocisteína e NAC reduz o risco de 
exacerbação em populações selecionadas 
OUTRAS DROGAS: 
• Sinvastatina: não previne exacerbação no DPOC, 
entretanto em estudo observacional, apresentou 
alguns efeitos positivos na evolução da doença 
LEUCOTRIENOS 
• Não tem sido testado em pacientes com DPOC 
• São utilizados em pacientes com asma 
QUANDO INICIAR TRATAMENTO COM 
CORTICOIDE, CONSIDERAR: 
Forte apoio Considerar uso Contra o uso 
História de 
hospitalização devido 
a exacerbação de 
DPOC 
1 crise moderada 
de exacerbação de 
DPOC no ano 
Pneumonias 
de repetição 
≥ 2 exacerbações 
moderadas de DPOC 
por ano 
Entre 100-300 cel. 
de eosinófilos no 
sangue 
< 100 
eosinófilos 
no sangue 
> 300 células de 
eosinófilos no sangue 
 História de 
infecção por 
micobactéria 
História de Asma 
concomitante 
 
*Corticoides Inalatórios: os corticoides inalatórios falharam em 
mostrar benefício na progressão da DPOC (efeito bem diferente 
do observado na asma, onde os corticoides inalatórios são 
essenciais para evitar o remodelamento brônquico), embora seu 
uso esteja associado a uma redução do número de 
exacerbações. Classicamente, seu uso era recomendado nos 
seguintes casos: (1) pacientes com DPOC e componente 
asmático associado, evidenciado pela resposta significativa aos 
broncodilatadores; (2) pacientes com VEF1 < 60% do previsto, 
principalmente aqueles com exacerbações muito frequentes 
(duas ou mais em um ano). Na atualidade, os corticoides 
inalatórios são genericamente prescritos para todos os 
pacientes nos grupos C e D da classificação da DPOC. 
MANEJO DA DPOC 
• Realizar o diagnóstico baseado nos sintomas, exame 
físico e na espirometria 
• Na avaliação inicial, pela espirometria: classificamos o 
paciente como GOLD de 1-4 
• Iremos ver o histórico de exacerbação, tabagismo, 
deficiência de alfa-1 anti-tripsina e presença de 
comorbidades 
• Iniciar as medidas não medicamentosas 
• Realizar as vacinações 
• Iniciar a farmacoterapia 
• Fazer uma educação de mudança de hábitos 
OUTRA CLASSIFICAÇÃO QUE NOS AJUDA A 
TOMADA DE DECISÃO 
Atualmente, para fins de tratamento clínico, os portadores de 
DPOC são classificados em quatro grupos (de A a D), de acordo 
a sintomatologia e o histórico recente de exacerbações. Ou seja, 
uma avaliação combinada de “sintomas” e “riscos”. 
 
O primeiro passo é avaliar a sintomatologia do paciente, 
utilizando um de dois questionários, o mMRC e o CAT, sendo a 
escolha o CAT (não é necessário utilizar ambos). Apesar de mais 
fácil aplicação, o questionário mMRC apenas avalia a disfunção 
causada pela dispneia, enquanto o CAT abrange o impacto da 
DPOC na rotina e bem‐estar diários do doente. Pacientes com 
CAT ≥ 10 ou mMRC ≥ 2, ou seja, os mais sintomáticos, são 
colocados do lado “direito” do quadro (grupos B e D). 
Após, devemos avaliar esses pacientes de acordo com o risco de 
exacerbações, usando o número de exacerbações clínicas no 
último ano. São considerados de maior risco os pacientes com 
duas ou mais exacerbações recentes, que ficam na parte de cima 
do quadro (grupos C e D). 
Na última revisão do GOLD (2017) também foram incluídos 
neste grupo de maior gravidade pacientes com uma única 
exacerbação recente, que tiveram necessidade de internação 
hospitalar. 
EM SUMA, A INTERPRETAÇÃO FINAL DA 
CLASSIFICAÇÃO DEVE SER: 
• GRUPO A – “baixo risco e pouco sintomático”; 
• GRUPO B – “baixo risco e muito sintomático”; 
• GRUPO C – “alto risco e pouco sintomático”; 
• GRUPO D – “alto risco e muito sintomático”. 
LEMBRANDO QUE O CAT É: 
O paciente deve dar “notas” de 0 a 5 para cada um dos 
itens a seguir. Por exemplo, para o primeiro item (tosse), 
zero equivale a NUNCA (no caso, “não ter tosse”) e 5 
equivale a SEMPRE (no caso, “ter tosse o tempo todo”). O 
escore final corresponde ao somatório da pontuação de 
cada item (máximo = 40 pontos). Os itens são: 
• Tosse. 
• Expectoração. 
• Sensação de opressão torácica. 
• Falta de ar ao subir uma escada/ladeira. 
• Limitação das atividades em casa. 
• Confiança para sair de casa, apesar da doença. 
• Qualidade do sono. 
• Sensação de energia (disposição). 
 
 
 
 
 
 
LEMBRANDO QUE O MMRC É: 
 
CONCLUSÃO 
 
≥ 2 exacerbações moderadas de 
DPOC ou ≥ 1 levando a necessidade 
de internação hospitalar 
GRUPO C GRUPO D 
 
LAMA 
LAMA ou 
LAMA + LABA ou 
CI + LABA 
 
0 ou 1 exacerbação moderada 
(sem necessidade de internação 
hospitalar) 
GRUPO A GRUPO B 
 
1 broncodilatador 
 
LABA OU LAMA 
GRUPO A: É o grupo mais “basal”, constituído por pacientes pouco sintomáticos e com baixo risco de exacerbações da 
doença. A base do tratamento são os broncodilatadores inalatórios “SOS”, para alívio sintomático em caso de necessidade. 
GRUPO B: São pacientes com baixo risco de exacerbações, à semelhança do grupo A, porém mais sintomáticos. Aqui já está 
indicado tratamento de manutenção com broncodilatador para todos os pacientes. Pode ser utilizado um β2-agonista de 
longa ação (LABA) inalatório, ou ainda um anticolinérgico de ação longa (LAMA). 
GRUPO C: São pacientes pouco sintomáticos, porém com alto risco de exacerbações. Neste grupo de pacientes, o 
tratamento de escolha é um anticolinérgico de ação longa isoladamente (LAMA), ficando o beta-2-agonista como segunda 
opção. 
GRUPO D: São os pacientes de doença mais grave, muito sintomáticos e com alto risco de exacerbações. Neste grupo de 
pacientes, o tratamento de escolha é a combinação de LAMA + LABA. Em pacientes que permanecem com exacerbações 
frequentes, podemos associar corticoide inalatório