Suturas

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Técnica Cirúrgica – Suturas
-Tipos de fios e Suturas:
Sutura pode ser definida como o ato de aproximar estruturas (tecidos histológicos), mediante a utilização de instrumental cirúrgico. Historicamente realizada por meio da confecção de pontos (fios cirúrgicos e nós), atualmente pode ser realizada com a utilização de materiais outros, especialmente confeccionados para tal (colas, selantes, adesivos, grampos, etc...). Ainda assim, a maioria das suturas ainda é realizada com a utilização de fios e nós cirúrgicos. Todas as suturas promovem em maior ou menor grau três efeitos básicos nos tecidos vivos onde são aplicadas. Há o efeito de síntese (aproximação), em que a tensão da sutura terá o efeito de propiciar a cicatrização primária da ferida. Secundariamente, ocorrerá o recobrimento das estruturas em planos anatômicos imediatamente abaixo dessa, estejam eles adequadamente tratados ou não. E associado aos anteriores, há o efeito hemostático da sutura, decorrente da tensão dos pontos, da aproximação dos tecidos e do recobrimento dos planos. A interação apropriada desses efeitos, resultando em tratamento adequado das feridas, dependerá do material a ser utilizado e de correta técnica cirúrgica a ser empregada.
Os fios apresentam uma numeração que está de acordo com o seu diâmetro. De uma maneira geral, podem ser realizadas em até 6h para mãos e pés, e em até 24h, em ferimentos de face e escalpe.
Usualmente, é utilizada a pinça “dente de rato”, evitando-se apertar tecidos.
Para se realizar uma boa sutura, algumas normas básicas são necessárias:
Assepsia adequada: infecções podem fazer deiscência de sutura, por que enfraquecem e destroem os tecidos.
Bordas regulares: facilita a exposição das suturas e sua execução.
Boa captação das bordas: bordas bem alinhadas e coaptadas facilitam o processo de cicatrização, reduz formação de queloides e contribui para uma melhor estética.
Hemostasia: hematomas dificultam a cicatrização e favorece infecções (meio de cultura para os microrganismos). Cuidado! Excesso de hemostasia pode fazer isquemia e promover necrose tecidual.
Evitar espaço morto: pode haver acúmulo de líquidos e afastar os tecidos.
Realizar por planos: promove bom confrontamento das bordas e evita o espaço morto.
Realizar a técnica adequadamente: adequar a sutura ao tecido, com relação a tensão, tipo de fio e espaçamento correto entre os pontos.
Evitar isquemia e corpos estranhos
Utilizar material apropriado.
Características dos Fios Absorvíveis
1) Categute simples
Tempo de absorção: 7 – 10 dias;
Reação com o tecido: Grande;
Uso: Ligar vasos hemorrágicos, anastomoses intestinais e fechamento de plano subcutâneo;
Características: Sintético, trançado e maior incidência de infecções.
2) Categute cromado
Tempo de absorção: 21 – 28 dias;
Reação com o tecido: Grande;
Uso: Igual ao simples;
Características: Obtido de intestino de boi ou carneiro e tratado com cromo.
3) Ácido poligalático (Vycril)
Tempo de absorção: 14 – 30 dias;
Reação com o tecido: Mínima;
Uso: Fechar aponeuroses e subcutâneo;
Características: Fio sintético, trançado e maior chance de infecções.
4) Polidiaxona (PDS)
Tempo de absorção: 14 – 30 dias;
Reação com o tecido: Mínima;
Uso: Anastomoses intestinais e urológicas; os mais calibrosos podem ser utilizados em aponeuroses. Uso permitido em presença de infecção;
Características: Monofilamentar, incolor ou violeta e de difícil manejo pela rigidez.
Características dos Fios Inabsorvíveis
1) Seda
Mantém tensão por aproximadamente 1 ano;
Reação com o tecido: Baixa;
Uso: Ligaduras vasculares e mucosa oral;
Características: Filamento proteico, fácil manuseio e fixação. Não deve ser utilizado na presença de infecção.
2) Algodão
De 6 meses a 2 anos, mantendo boa tensão;
Reação com o tecido: Baixa;
Uso: Ligaduras vasculares e mucosa oral;
Características: Filamento proteico, fácil manuseio e fixação. Não deve ser utilizado na presença de infecção.
3) Nylon
Degradação em 2 anos aproximadamente;
Reação com o tecido: Mínima;
Uso: Suturas dérmicas;
Características: Mono ou polifilamentar. Pode ser preto, verde ou branco.
4) Polipropileno (Prolene)
Mantém-se por tempo indefinido, mantém tensão por anos;
Reação com o tecido: Mínima;
Uso: Intradérmico, fáscia e microvascular;
Características: Monofilamentar. Pode ser utilizado em contaminação ou infecção. Incolor ou azul.
Tempo para retirada dos pontos
Couro Cabeludo = 7 dias;
Pálpebra e lábio = 3 a 4 dias;
Nariz e supercílio = 3 a 5 dias;
Orelha = 10-14 dias;
Tronco (face anterior) = 8 a 10 dias;
Dorso e extremidades = 12 a 14 dias;
Mão, pé e sola = 10 a 14 dias.
PONTOS DESCONTÍNUOS
Ponto Simples: É um dos mais utilizados, sendo considerado ponto universal. É ótimo para sutura de pele.
Ponto simples invertido: Variação do ponto simples, onde o nó fica oculto dentro do tecido. É um ponto de sustentação permanente que tem a finalidade de reduzir a tensão na linha de sutura.
Chuleio simples: É o tipo de sutura de mais rápida e fácil execução e pode ser aplicada em qualquer tecido com bordas não muito espessas. É muito usada em suturas de vasos, porque faz boa hemostasia e pode ser usada também em peritônio, músculos aponeurose e tela subcutânea.
Donatti ou U vertical: É a associação de dois pontos simples. Cada lado da borda é perfurado duas vezes.  A primeira transfixação ocorre há até 10mm da borda e inclui pele e camada superior do subcutâneo. A segunda perfuração é transepidérmica, há cerca de 2mm da borda. Esse ponto é também conhecido como “longe-longe, perto-perto”.
É um ponto que promove boa hemostasia, sendo mais utilizado quando há hemorragia subdérmica e dérmica. Reduz tensão e promove boa coaptação das bordas, evitando sua invaginação, entretanto, o resultado estético é inferior.
Na sutura de Donatti, procede-se a primeira parte como no ponto simples. Porém, deve ocorrer o retorno da agulha para a borda inicial, em plano intradérmico e à frente do passo inicial.
Ponto em U horizontal ou Colchoeiro: É semelhante ao Donatti, diferindo na posição horizontal das alças. É usado para produzir hemostasia e em suturas com alguma tensão (como cirurgia de hérnias, suturas de aponeurose), que impede a coaptação perfeita das bordas.
Sutura Donatti (“longe-longe”, “perto-perto”): o início da sutura não difere do ponto simples; após isso, antes do nó, o fio retorna à borda inicial em plano superficial e à frente do anterior.
Intradérmica: É um tipo de sutura que tem um ótimo resultado estético. Nessa técnica a agulha passa horizontalmente 
através da derme superficial, paralelo à superfície da pele, aproximando as bordas. Por isso não deixa impressões de sutura no tecido externo. Deve ser usado em feridas com pouca tensão.
Ponto em X: Executado para que fique duas alças cruzadas. Esse ponto aumenta a superfície de apoio de uma sutura para hemostasia ou aproximação. É usado em fechamento de paredes e suturas de aponeurose, músculos, e até em couro cabeludo.
-Discutir e compreender as indicações para sutura;
Os 4 objetivos básicos de uma sutura são: evitar infecção da ferida; promover a hemostasia; diminuir o tempo de cicatrização; e favorecer um resultado estético.
As suturas devem ser realizadas em feridas limpas, feridas com contaminação recente e feridas sem infecção.
-Apontar os casos em que a sutura não é aconselhada;
Não devemos suturar quando estamos diante de:
Feridas/lesões infectadas;
Mordidas de animais;
Perfurações profundas;
Debris que não podem ser completamente removidos;
Suturas que demandam muita tensão do tecido;
Feridas com sangramento ativo não controlado;
Feridas superficiais (escoriações e erosões),
-Elencar e explicar os materiais utilizados na sutura ambulatorial;
Agulhas: Os fios cirúrgicos são utilizados soltos, para nós manuais, ou com auxílio de agulhas. Podem ser originalmente fabricados e montados com agulha ou o processo de acoplamento fio-agulha ser realizado no ato operatório. A agulha tem por função promovera passagem do fio pelo tecido com o menor trauma possível. Dividem-se em fundo (região em contato com o fio), corpo e ponta. Podem ser montadas originalmente no fio (atraumáticas) ou de múltipla utilização e montagem em fios (traumáticas). Esta diferenciação guarda relação com o maior calibre do fundo da agulha em relação ao fio. Quanto ao seu formato, podem ser retas ou circulares. As redondas têm curvatura relacionada à fração de um círculo (1/4, 3/8, ½, 5/8). Diferentes curvaturas facilitam determinado movimento durante sua utilização. Sua ponta pode ser triangular (cortante), redonda ou espatulada. Seu corpo varia entre retangular, redondo e espatulado, fazendo uma transição entra a ponta e a inserção do fio. Agulhas cortantes facilitam a técnica cirúrgica em tecidos resistentes, como a derme, por exemplo. Porém, tecidos nobres como fígado ou córnea podem exigir menos trauma local, indicação de utilização de agulhas rombas e espatuladas.
Pinças de dissecção: São instrumentos de apreensão dos tecidos, favorecendo sua manipulação. Podem ser atraumáticas (anatômica) ou traumáticas com “dente de rato”, que são usadas na confecção de pontos na pele.
Porta agulhas: São usados para a condução da agulha curva.
Agulhas: Podem ser curvas (mais usadas) ou retas; traumáticas, quando o fio não vem montado e há um orifício para sua colocação ou atraumáticas, ou seja, já montadas com o fio.
Fios cirúrgicos: Podem ser de origem sintética ou orgânica e monofilamentares (levam à menor reação inflamatória) ou multifilamentares. Se fossemos pensar em fio ideal, ele deveria ter as seguintes características: ter a resistência tênsil igual a dos tecidos, ser fino, regular, flexível, ter pouca reação tecidual e baixo custo.
-Conhecer, compreender e discutir sobre sutura contínua e descontínua e os pontos que as compõe;
A sutura pode ser contínua ou descontínua.
Na sutura descontínua os fios são fixados separadamente, podendo variar a tensão de acordo com a necessidade em cada ponto. É considerada mais segura, já que o rompimento de um ponto não inviabiliza a sutura toda.
É menos isquemiante, confere maior permeabilidade à ferida e consegue força tensil maior e de modo mais rápido. Como desvantagens, possui uma elaboração mais lenta e trabalhosa.
Na sutura contínua, o fio é passado do início ao fim sem interrupções. É uma sutura de execução mais rápida que a descontínua. É mais hemostática, tendo a mesma tensão em todo percurso da sutura.
Como desvantagens, pode ser estenosante e impermeável e o rompimento de um ponto pode comprometer toda a sutura. Além disso, a sutura contínua tem uma tendência a reduzir a microcirculação das bordas da ferida, prolongando a fase destrutiva da cicatrização e aumentando formação de edema.
Geralmente usa-se fios absorvíveis nas suturas contínuas.
-Arrolar sobre os tipos de fios utilizados nas técnicas cirúrgicas ambulatoriais (material, numeração, aplicações etc.);
-Discutir sobre os tipos de sutura e qual fio escolher levando em consideração os graus de comprometimento do tecido.
Embalagem de um fio agulhado (montado). Azul: calibre e suporte à tensão do fio; vermelho: fração de um círculo que a agulha perfaz; amarelo: formato da ponta da agulha; verde: composição e formato do fio. Maneira de preensão da agulha com o porta-agulhas. Em ângulo de 90º entre porta agulhas e agulha, na transição entre terços médio e proximal da agulha.
https://pebmed.com.br/especial-de-carnaval-11-tipos-de-sutura-que-todo-medico-deve-conhecer/
https://www.sanarmed.com/suturas-principios-basicos
Técnica cirúrgica [recurso eletrônico] / organizador Anderson Ricardo Ingracio. – Caxias do Sul, RS : Educs, 2017..
Blackbook Cirurgia.