Les, quer individualmente ou em combinação, pode ser influenciado pelos serviços de saúde. Embora existam várias técnicas para avaliação do estado ...

Les, quer individualmente ou em combinação, pode ser influenciado pelos serviços de saúde. Embora existam várias técnicas para avaliação do estado de saúde em adultos (McDowell e Newell, 1996), muito ainda tem de ser feito, particularmente no desenvolvimento de medidas que sejam clinicamente úteis. A WONCA � World Organization of National Colleges and Academies de prática de medicina de família/generalista desenvolveu um método ilustrado para avaliação do estado de saúde em adultos. O instrumento (COOP/WONCA) é, geralmente, preenchido pelos próprios pacientes. Os quadros tratam de forma física, sentimentos, atividades diárias, atividades sociais, mudanças na saúde e saúde global. Um quadro adicional para dor e um para sono estão sendo desenvolvidos. Os quadros foram publicados em chinês, dinamarquês, holandês, finlandês, francês, alemão, hebraico, italiano, japonês, coreano, norueguês, português, espanhol (catalão, castelhano e galego), eslovaco, sueco e urdo (WONCA, 1998). Uma área primordial para pesquisa é o teste deste e de outros instrumentos quanto à sua utilidade para melhorar o reconhecimento e o manejo dos pacientes. Outra área importante para o trabalho de desenvolvimento refere-se ao estado de saúde das crianças; é grande a necessidade de métodos que sejam adequados às diferentes faixas etárias na infância (Starfield, 1987). Medição de case-mix e severidade da doença As comparações de efetividade da atenção, ao longo do tempo ou entre as unidades ou sistemas de saúde, devem levar em consideração as diferenças iniciais na extensão ou grau de doença das diferentes populações. Embora existam várias técnicas para esta medição (Gold, 1988), nenhuma está suficientemente bem desenvolvida para ser amplamente aceita. A WONCA (1998) também desenvolveu e testou uma medida de severidade da doença para uso em pacientes adultos. Conhecida como sistema DUSOI (Duke University Severity of Illness [Severidade da Doença pela Duke University]), envolve classificação dos sintomas, complicações, prognósticos e possibilidade de tratamento pelo médico para cada problema abordado na consulta. Os escores podem ser agregados quando há mais de um problema de saúde. Testada em 22 unidades voluntárias em nove países, ela foi considerada (pelos profissionais) a mais útil para pesquisa. São indicados testes mais aprofundados sobre a aplicabilidade e utilidade mais amplas. A atenção primária necessita de uma medida de case-mix que facilite a categorização dos indivíduos com mais de um diagnóstico ou tipo de morbidade. As técnicas foram desenvolvidas (Starfield et al., 1991) e usadas para delinear o perfil da prática de clínicos individuais e grupos de profissionais de saúde. Embora tenha sido desenvolvido nos Estados Unidos utilizando o Código Internacional de Doenças�Modificação Clínica (CID-MC), foi modificado para uso com a Classificação Internacional de Atenção Primária (ICPC) na Europa. O trabalho de desenvolvimento de Juncosa e Bolibar e a aplicação organizada e testagem de seu uso em pesquisa baseada na prática colaborativa dirigida por Prados-Torres, Orueta e colaboradores na Espanha são dignos de nota em relação a isso. É indicada uma aplicação e testagem mais amplas em uma variedade maior de estabelecimentos, entretanto, para verificar a contribuição do método para o entendimento da epidemiologia dos problemas na atenção primária, e como eles informam o uso de recursos, tanto para a atenção primária como para a totalidade da atenção prestada às populações (Starfield et al., 1991, 1994; Tucker et al., 1996; Weiner et al., 1996; Salem-Schatz et al., 1994). Procedimentos para avaliação da qualidade da atenção A maioria das avaliações da qualidade da atenção trata apenas dos diagnósticos simples. Pouco é sabido a respeito da extensão em que os julgamentos entre diagnósticos coincidem, e não há técnicas disponíveis para avaliar este ponto. As intervenções para melhorar a qualidade da atenção dependem do fato da atenção ser consistentemente fraca ou fraca em apenas algumas áreas; a atenção consistentemente inadequada pede um tipo diferente de intervenção em relação àquela requerida por atenção inadequada para apenas um tipo ou alguns tipos de problemas de saúde específicos. Há uma necessidade por medidas de qualidade da atenção que não dependam da presença de um diagnóstico específico. Estas medidas teriam uma utilidade considerável na atenção primária porque muitos de seus problemas de saúde nunca alcançam o estágio de um diagnóstico e, inversamente, os pacientes podem ter vários problemas de saúde coexistindo e interagindo sob atendimento a qualquer momento. A maioria das pesquisas sobre qualidade da atenção enfoca a identificação e o entendimento dos erros de omissão. Os estudos mostraram, consistentemente, que cerca de 20% da atenção é inadequada, mas a grande maioria destes estudos foi realizada em estabelecimento de pacientes internados. Além disso, enquanto a pesquisa sobre as causas e correlatos da má conduta médica (incluindo a imperícia médica) tem documentado a extensão dos erros de julgamento, poucas, se houveram, distinguiram os erros por omissão dos erros por cometimento e o impacto relativo de cada um nos danos aos pacientes. Há uma necessidade que força a enfocar as considerações sobre erros nos ambientes ambulatoriais também, particularmente em relação às intervenções (tanto farmacológicas quanto não farmacológicas) que são desnecessárias e potencialmente perigosas. Além disso, é importante determinar quais métodos de verificação são melhores em separar as responsabilidades relativas das organizações e indivíduos no aprimoramento da qualidade dos serviços porque a maior parte das evidências de uma má qualidade é, pelo menos, parcialmente atribuível ao estabelecimento organizacional no qual o profissional trabalha. A capacidade de melhorar a qualidade da atenção pode ser estendida por meio do desenvolvimento de novos tipos de técnicas. Em particular, o quê pode ser obtido por meio dos mecanismos que envolvem os pacientes no projeto e da realização das atividades para melhoria da qualidade? Em que medida a satisfação com a atenção por parte dos pacientes é um indicativo adequado para os julgamentos do profissional a respeito da qualidade da atenção? Quais componentes particulares da satisfação estão mais relacionados a estes outros tipos de julgamentos a respeito da qualidade e em que medida eles melhoram o conhecimento a respeito da atenção efetiva acima e além das avaliações profissionais? Medição da necessidade de encaminhamento e características da atenção referenciada Quais tipos de problemas sempre são encaminhados, quais são raramente encaminhados e para quais existe variabilidade? * O que é responsável pela variabilidade? Em que medida as expectativas dos pacientes orientam os encaminhamentos, e quais tipos de encaminhamentos podem ser atribuídos basicamente às solicitações ou insistência dos pacientes? Em que medida a política de reembolso do profissional influencia as decisões quanto ao encaminhamento? Quais tipos de problemas exigem envolvimento de especialistas de longo prazo, e quais são melhor manejados por meio de consultorias de curta duração, repetidas, se necessário, em vários momentos no curso da doença, ou pela atenção compartilhada? Quais são os métodos mais efetivos de comunicação com os especialistas, e eles variam com a natureza da relação do especialista com o paciente? Quando os especialistas de atenção terciária devem assumir a responsabilidade pelo manejo de longo prazo, qual o papel apropriado do profissional de atenção primária e quais são os melhores métodos para alcançar a coordenação entre eles? Em que medida a atenção especializada pode ser organizada de forma que os pacientes que não necessitem mais da atenção continuada dos especialistas sejam imediatamente reencaminhados a seu médico de atenção primária? Podem ser desenvolvidos métodos para distinguir a atenção por consultoria (curta duração) da atenção por encaminhamento (longa duração) de forma que os especialistas estejam adequadamente treinados para seus respectivos papéis, tornando a organização da atenção de encaminhamento mais racional? Outra área que necessita de pesquisa refere-se ao desenvolvimento de diretrizes para ajudar os profissionais a decidir quando um encaminhamento a um consultor é desejável.