financiamento e prática? Quanto da variação no uso de exames, procedimentos e encaminhamentos pode ser explicado pelo desconforto dos profissionais...

financiamento e prática? Quanto da variação no uso de exames, procedimentos e encaminhamentos pode ser explicado pelo desconforto dos profissionais com as incertezas, quanto em relação às diferenças nos desejos e necessidades dos pacientes, e quanto em relação às condições da própria unidade?

� Avaliações da efetividade dos medicamentos, dispositivos e procedimentos comuns na unidade de atenção primária. Quais são os benefícios e riscos da tecnologia ou intervenções empregadas na unidade em comparação com o uso destes protocolos possibilita que profissionais não-médicos assumam alguma carga da atenção em unidades ambulatoriais muito utilizadas?
� Exame da freqüência relativa de efeitos adversos sobre os pacientes de processos judiciais sobre responsabilidade médica e sobre a documentação do desempenho do médico que ocorrem por causa de intervenções inadequadas, desnecessárias ou da unidade (erros por cometimento), e não por causa da falha na intervenção (erros de omissão). A percepção difundida dos médicos de que fazer demais é preferível a fazer de menos é confirmada pelas experiências com os resultados do paciente?
� Avaliação de atividades de prevenção, educação do paciente e de autocuidado. Embora a prevenção de enfermidades e a promoção da saúde envolvam atividades que se estendem além do sistema de serviços de saúde, os aspectos que requerem mudanças nos comportamentos de saúde de indivíduos estão, em grande parte, dentro da área da atenção primária. A efetividade de várias abordagens, especialmente aquelas baseadas em grupo, e não nos esforços individuais precisa ser testada. A avaliação do papel dos grupos de apoio no manejo de problemas comuns, como asma na infância ou dor lombar em adultos, contribuiria de forma importante para entender a utilidade potencial dos procedimentos de grupo ao invés da utilidade das estratégias individuais para manejo da doença e para preveni-la. Embora existam evidências substanciais da pouca consideração das atividades preventivas e de promoção da saúde na atenção primária e evidências de que estas atividades podem ser melhoradas por várias intervenções práticas (Yanos et al., 1995), pouco se sabe a respeito da aplicabilidade e utilidade das diversas intervenções para uma variedade de tipos de atenção preventiva e as populações para as quais são oferecidas.
� Análise do processo de tomada de decisão médica, incluindo tanto as descrições cuidadosas de como as escolhas terapêutica e diagnóstica são feitas como o desenvolvimento e testagem de métodos para melhorar o processo. Como os profissionais de atenção primária com tipos e níveis diferentes de treinamento identificam os indicadores de doença e planejam o manejo e as estratégias de acompanhamento? Quais estratégias prescritas para a tomada de decisão são melhores para aprimorar a efetividade e a efetividade destes processos, e quais são suas limitações e riscos? Estudos deste tipo incluem análises do papel dos modelos matemáticos nos diagnósticos médicos e do uso da teoria de utilidade na estimativa e comparação das preferências dos pacientes pelos tratamentos e resultados alternativos.
� Exames das inter-relações entre os aspectos físico e psicossocial das enfermidades, particularmente como são vistas na atenção primária. A atenção primária é direcionada ao tratamento das pessoas, e não das doenças; freqüentemente os profissionais devem escolher entre uma ampla variedade de queixas e problemas e indicar os rótulos de diagnóstico corretos e as estratégias terapêuticas. A interação dos distúrbios físicos e psicossociais em pacientes pode resultar em sérias distorções nos sinais, sintomas e respostas ao tratamento, e existe, portanto, uma grande necessidade de informações a respeito de como estas inter-relações podem ser mais facilmente reconhecidas e efetivamente manejadas. Estudos deste tipo incluem o exame das relações entre o estresse e as queixas comuns; análises das formas como tranqüilizantes são usados em consultórios; e as comparações de abordagens não-farmacológicas e farmacológicas para amenizar os problemas de saúde. A variação na forma pela qual os profissionais registram os sintomas e queixas pode ter um papel importante na determinação do processo decorrente do diagnóstico e do manejo. Qual a proporção de pacientes que apresenta múltiplas �queixas importantes�? Onde existem queixas múltiplas, não fica claro que as primeiras na lista são as de maior destaque, e ainda pouco se sabe a respeito de como os profissionais as descrevem e priorizam. Quais sistemas podem ser desenvolvidos que poderiam ser usados na caracterização de �complexos de sintomas� quando queixas múltiplas são encontradas e o que pode ser aprendido a respeito de seu valor prognóstico, tanto para o uso de recursos quanto para os resultados da atenção?
Existe um papel na atenção primária para os profissionais da área que se subespecializam em tipos específicos de problemas clínicos? Em que medida, se houver, esta especialização melhora a qualidade da atenção sem aumentar seus custos? Se a subespecialização é útil, que tamanho de unidade é necessária para justificá-la? No caso específico da saúde da mulher, a subespecialização pode fornecer melhores considerações para as necessidades de saúde das mulheres e melhorar a resposta da atenção primária para elas?
� Exames das diferenças entre usuários e não-usuários dos serviços de saúde por meio da comparação de indivíduos, famílias, comunidades ou unidades. Fatores como variações da condição econômica, educação, valores culturais, estilo de vida, sistemas de apoio familiar e comunitário e atividades de busca ativa da unidade podem indicar as diferentes percepções dos profissionais, pacientes e do público em relação à atenção primária necessária, apropriada e adequada.
� Descrições da história natural das doenças comumente encontradas e manejadas nas unidades de atenção primária. São necessárias informações mais completas, por exemplo, a respeito do curso de distúrbios como otite média, artrite, asma, depressão e dor lombar � distúrbios que são caracterizados por ciclos de remissão e exacerbação. Particularmente importante é a extensão dos danos funcionais ao longo do tempo, os efeitos dos distúrbios físicos e mentais coexistentes e a efetividade dos esforços para prevenir a recorrência ou exacerbação.
� A boa atenção primária pode reduzir a probabilidade da comorbidade em determinados indivíduos ou em subgrupos específicos da população? Por exemplo, as populações socioeconomicamente desfavorecidas não apenas apresentam maior probabilidade de se tornarem doentes, como também apresentam maior probabilidade de se tornarem doentes com uma variedade de tipos diferentes de doenças (Starfield et al., 1991). Este é um resultado de maior vulnerabilidade à doença ou um resultado da atenção primária menos adequada? O acesso à atenção primária que atinge longitudinalidade, integralidade e coordenação pode reduzir esta tendência à comorbidade nestes indivíduos e populações?
Pesquisa de serviços de saúde relacionados à atenção primária A segunda área de pesquisa relacionada à política refere-se a várias questões relacionadas ao alcance de funções importantes da atenção primária e suas inter-relações, à organização e financiamento da atenção primária, e aos desafios crescentes da tecnologia disponível no consultório e em casa:
� Estudos relacionados à longitudinalidade da atenção. A pesquisa relativamente recente fornece a base para o postulado de que uma relação entre os pacientes e um profissional específico é mais salutar do que a relação com apenas um local específico. Entretanto, pouco se sabe a respeito das condições nas quais, ou as populações para as quais, um local específico pode ser tão vantajoso quanto um profissional em particular. Se a coordenação da atenção entre os diferentes profissionais em uma unidade for de alto nível, poder ter um �local específico� em vez de um �médico específico� seria tão vantajoso no alcance dos benefícios da longitudinalidade? Em que medida os benefícios da identificação com um profissional específico podem ser alcançados por meio de outros métodos que não a continuidade do profissional, e quais são as condições sob as quais estas alternativas são úteis? Quais são as situações específicas em que a manutenção de uma relação de longa duração entre o paciente e o profissional pode ser danosa à atenção?Qu