SAE, PE SOAP

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Sistematização da Assistência de Enfermagem
Sistematização
Processo de Enfermagem
Método SOAP
Enf. Victor Rissi
Enf. Victor Rissi
Relações entre SAE e PE
A SAE organiza nosso trabalho profissional. 
Depois que sistematizamos, podemos operacionalizar (como irei cuidar da Maria, José e João?) 
Somente depois que organizo posso implementar.
Resolução COFEN n° 358/2009 - art n° 8 > “SAE e implementação do PE DEVE ser implantado em ambientes (onde haja internação, serviços ambulatoriais, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas entre outros), públicos OU privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras providências”. Ou seja, se há cuidado à pessoa, há o cuidado profissional, seja na UBS, PSF, CE, Onsites, há a obrigatoriedade de ter PE. 
Obs. 
Perante a lei n° 7.498/1986 e Decreto n° 94.406/1987, o auxiliar e técnico de Enf participam da execução do PE, naquilo que lhes couber, sob a SUPERVISÃO e ORIENTAÇÃO do Enf.
De acordo com o novo código de ética > Resolução n° 564/2017:
Art 14: APLICAR o PE como instrumento metodológico para planejar, implementar, avaliar e documentar o cuidado à pessoa, família e coletividade.
Art 37: Documentar formalmente as etapas do PE, em consonância com sua competência legal. (Enf, Aux e Téc).
(Enf realiza o diagnóstico, então, ele deve documentar formalmente o DE; o Aux e Tec compete X, Y ou Z, então, deve-se obrigatoriamente, documentar).
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Atividade Privativa do Enfermeiro (não da classe de enfermagem como era antes). Channes, 2017.
Competências privativas do Enf no Processo de Enfermagem: Diagnóstico de Enfermagem e Prescrição das ações ou Intervenções de enfermagem.
 
Na sistematização devemos ter a visão de um “processo de gestão”, uma organização (guarda-roupas).
(Depois que eu arrumo meu guarda-roupa, penso em organizar as coisas internas.
Isso é SAE e PE - primeiro sistematizo, depois organizo os espaços internos.
 
A SAE organiza o trabalho profissional quanto:
Ao método: na assistência, é o cuidado profissional da enfermagem; precisamos organizar o "ambiente de assistência”, quanto aos profissionais, instrumentos disponíveis e que serão utilizados, método de assistência e o método de cuidado. 
(Método é o caminho! Qual método irei utilizar para assistir e cuidar do meu paciente? Podemos escolher vários caminhos).
Pessoal: Percorre pelo dimensionamento, escalas mensais, Recursos Humanos, competências dos profissionais, habilidades profissionais (só consigo fazer o PE se aqui estiver organizado);
Instrumentos: Utilização de protocolos, manuais com normas e rotinas, procedimentos, organização das fichas, Protocolo de Operações Padrões (qual o meu instrumento de coleta de dados?). 
358/2009 COFEN
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Dinâmico, e não estático! 
É um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prática profissional. 358/2009 COFEN
- É o caminho, o processo, instrumento metodológico, o cuidado que irei percorrer para o cuidado profissional para com o paciente.
O PE só acontece se conseguirmos organizar o setor quanto ao pessoal, quanto aos instrumentos e o método.
A Consulta de Enfermagem é o PE com as devidas etapas.
As etapas do Processo de Enfermagem e a consulta de enfermagem são as mesmas, com os diferentes contextos de atendimento.
AS ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM (EPE)
As EPEs são interdependentes e não dependentes, ou seja, uma depende da outra. Só conseguimos realizar o DE se obtivermos uma boa coleta de dados - o Planejamento só consigo realizar se tenho um Diagnóstico de Enfermagem).
Também são recorrentes: (paciente medicado e solicitado posterior avaliação breve, se houve melhora ou piora do quadro, será necessário a recorrência do cuidado).
HISTÓRICO (Investigação e também coleta de dados)
Deliberado, sistemático e contínuo (a todo momento estou coletando dados, exemplo: no exame físico ou na troca de um curativo (odor fétido/inodoro, coloração etc).
Configura a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas.
Coleto RESPOSTAS HUMANAS!
(Não preciso saber do diagnóstico médico, por exemplo: artrite reumatoide > preciso saber da dor, edema, autoestima, autocuidado etc.)
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
Mais utilizados (Nanda e CIPE)
CIPE: trabalha diagnóstico, intervenções e resultados!
NANDA: SOMENTE diagnósticos de enfermagem.
 
Interpretação das demandas identificadas na investigação (julgamento clínico) (Eu agrupo os dados/informações, depois os interpreto, depois faço o julgamento clínico) Jamais, em hipótese alguma devemos utilizar uma linguagem própria e diagnosticar, todos os DE são PADRONIZADOS MUNDIALMENTE. (Ex: Enf do Brasil viu um edema, a Enfa dos EUA vera o mesmo edema!).
PLANEJAMENTO
Determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações ou intervenções de Enf que serão realizadas.
Ex: Diagnostico > Determino os resultados que desejo alcançar > Ação/intervenção 
(Ex MDPA, oriento desobstrução nasal).
 
Obs.: A prescrição de Enf cabe à Implementação, pois, no Planejamento não acompanhamos o paciente como em uma internação, por exemplo. Então, iremos implementar o que foi planejado.
IMPLEMENTAÇÃO
Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa do planejamento.
AVALIAÇÃO
Processo deliberado (definido), sistemático e contínuo de avaliação das ações realizadas; e de verificação das necessidades de mudanças (a partir dos DE que julguei e estabeleci). 
(Houve melhora na alimentação? Como está os resultados do MDPA? Etc). 
MÉTODO SOAP
SUBJETIVO – OBJETIVO – AVALIAÇÃO – PLANO
Forma simples, racional e organizada.
Organizamos as informações em 4 tópicos. SUBJETIVO, OBJETIVO, AVALIAÇÃO E PANO
Utilizar o método tradicional pode provocar uma anotação incompleta e incoerente com o que foi discutido na consulta, sendo provocado pela dinâmica do ambiente. 
Este método é a forma como entramos os dados no registro clínico orientado por problemas. 
Sendo dinâmico, é um método de excelência quando realizamos o cuidado longitudinal dos pacientes. 
S Subjetivo
Registramos a entrevista clínica, o que o paciente nos fala (sem nenhum julgamento).
Este método não é focado em uma única queixa/problema, pois, na maioria das vezes o paciente tem mais de uma;
Registramos também o que temos de impressão (ex: paciente chorou durante a entrevista; paciente cochilou etc.).
A entrevista deve ser transcrita de acordo com a subjetividade do paciente.
O paciente conta, na entrevista, a história de acordo com a sua visão e nos relata sua experiência com os sinais e sintomas; cabe a nós profissionais conduzir a entrevista com perguntas (de preferência, sempre abertas), assim, entendendo as necessidades do paciente e iniciar o raciocínio clínico.
Podemos dividir o subjetivo em tres partes, sendo:
Entrevista clínica
-Aqui incluímos os dados de antecedentes pessoais, antecedentes familiares, hábitos de vida, etc. O importante é que devemos utilizar a terceira pessoa do singular (ex. paciente refere que) para a descrição, pois, sempre devemos colocar o que foi narrado (sob o ponto de vista do paciente)
(mesmo que o paciente não nos conte a história de forma cronológica, facilita organizar os fatos e descrevê-los em uma ordem do mais antigo para o mais recente).
Motivos de consulta
-Aqui registramos em um espaço separado (ou destacado na própria anamnese). Nesse espaço colocamos todos os motivos que levaram a pessoa à consulta. Essa organização é fundamental, servindo como para a nossa consulta. 
(Para cada motivo de consulta, um problema na avaliação e uma intervenção sugerida no plano).
>Cabe colocar aqui que, além de sinais e sintomas, podem ser motivos de consulta também questões mais subjetivas como “medo de obesidade”, ou “luto por morte de familiar” - Ou seja, tudo que possa ser considerado um problema.
>Lembre-sesempre que no subjetivo tudo que importa é o ponto de vista do paciente e não o nosso, e pode ser muito interessante priorizar os motivos de consulta, principalmente quando são muitos, de acordo com que o paciente achar mais importante.
>Quando o paciente se apresenta pela primeira vez, com um determinado motivo da consulta, porém, quando interrogado, relata outras questões (como tabagismo), nesse caso, esses problemas entram como motivos de consulta somente dessa vez, devendo ser descritos também como antecedentes pessoais na história, sendo que esse registro será informado sempre na “folha de rosto”. A partir da segunda consulta, ou caso o paciente já tenha o tabagismo listado nos seus problemas ativos na “folha de rosto”, o tabagismo, no exemplo, não entra novamente como motivo de consulta. A não ser que o paciente venha especificamente para tratar dessa questão novamente, ou esse assunto seja gerado pelo profissional.
>Os motivos de consulta não trazidos pelo paciente, porém de fundamental importância de serem discutidos, como, no caso do tabagismo, por exemplo, o paciente vem à consulta por dor no cotovelo, porém nota-se que o paciente é tabagista e o profissional deseja abordar essa questão, então, os motivos de consulta serão: dor no cotovelo (motivo trazido pelo paciente), e tabagismo (motivo gerado pelo prestador). 
Outro exemplo, nessa mesma consulta é aferida a pressão arterial, e verifica-se que está alterada, mas o paciente não tem história de hipertensão arterial. Desta forma deve-se acrescentar outro motivo de consulta, aferição de pressão arterial com resultado elevado. (nesse caso, também gerada pelo prestador).
 
>Os motivos de consulta podem ser gerados tanto pelo paciente, como pelo profissional de saúde. Quando o motivo de consulta for gerado pelo paciente, de preferência, sempre tentar usar as palavras mais próximas do que ele mesmo disse.
Impressões gerais: 
>Devemos registrar todas as impressões que temos de forma subjetiva, mas que não foram narradas pelo paciente. Ou seja, fatos subjetivos, mas do nosso ponto de vista, e não do paciente. Ex.: “Paciente vem acompanhado do marido que interferiu em vários momentos da consulta”; ou, “paciente apresenta cuidados pessoais comprometidos”.
Objetivo
Após ouvirmos toda a história do paciente, de acordo com o ponto de vista dele, chega o momento de partirmos para dados objetivos que possam corroborar com diagnósticos e possíveis manejos que estejamos pensando.
Aqui devemos inserir todas as informações que podem de alguma forma serem mensuradas por nós. Não cabem nesse momento interpretações, e nada pode ser interferido pelo que o paciente narrou.
O objetivo serve apenas para apoiar o raciocínio clínico, a partir dos motivos de consulta do paciente, e possíveis suspeitas para diagnósticos de enfermagem. Mesmo que não tenham sido trazidos como motivo de consulta. Por exemplo, realizar a palpação da tireoide, mesmo se o paciente não tiver queixas.
Assim, no método SOAP o objetivo é divido em 2 partes:
Exame físico: 
Descrevemos todo exame realizado, incluindo sinais vitais e dados antropométricos. Mesmo os sinais do exame físico que possam dar margem a interpretação (como a intensidade de uma bulha cardíaca) devemos utilizar cruzes para tentar deixar o mais objetivo possível;
Resultado de exames complementares: 
Todos os resultados de exames trazidos pelo paciente devem ser anotados, mesmo aqueles que não tenham sido solicitados por nós, porém, que possam auxiliar no raciocínio clínico.
Avaliação (A)
Este é o momento da concretização das observações gerais, chegando aos diagnósticos. Independente de quando e como iremos falar para o paciente e/ou seus familiares sobre os problemas dele, aqui é onde listamos todas nossas impressões sobre a consulta.
Importante salientar que nessa parte do registro não iremos listar todos os problemas do paciente, pois esses outros problemas não relacionados à consulta atual devem constar da “folha de rosto”. (A não ser que tenha sido trazido novamente como um motivo de consulta).
Por exemplo, paciente com hipertensão arterial há 5 anos, vem a consulta hoje por cãibra muscular, e chegamos a conclusão de que ele permanece muito tempo sem se movimentar. O único problema da lista dele será cãibra muscular e não hipertensão arterial, a qual estará na “folha de rosto”.
No entanto, se esse mesmo paciente vem pela primeira vez na consulta com o mesmo motivo de cãibra muscular, mas ao ser interrogado com relação aos antecedentes pessoais, refere hipertensão arterial há 5 anos, nesse caso, como é a primeira vez que você o consulta, a cãibra muscular entrará como diagnóstico.
Ou seja, problemas crônicos entram na lista de problemas no prontuário apenas quando relatados pela primeira vez pelo paciente ou quando trazidos novamente em consulta, ou, ainda, quando o profissional entender que deve abordar aquele problema naquela consulta.
Lembre-se: “Problema é tudo aquilo que interfira na qualidade de vida do paciente, ou represente um risco futuro para sua saúde, ou, ainda, que necessite de um manejo clínico posterior; e que esteja no seu mais alto grau de resolução possível naquele momento”. 
Plano (P)
Depois da elaboração dos diagnósticos, chega o momento de iniciarmos uma proposta terapêutica (ou plano terapêutico). Podemos pensar na autonomia e no poder de decisão que o paciente terá nesse momento.
Importante não confundir a autonomia do paciente, com o que é importante e necessário a ser feito. Todavia, é muito importante tentar equilibrar ao máximo o necessário e o possível.
Por exemplo, em nossa avaliação consideramos que o açúcar Xilitol como sendo o mais benéfico para o paciente, porém, se ao informarmos o preço médio desse medicamento, o paciente relatar que fica inviável dele comprar, devemos tentar oferecer uma alternativa para o açúcar. O mesmo serve para posologia, mudança de hábitos, etc.
Outra coisa crucial no plano terapêutico. Para cada problema da lista de problemas, devemos realizar uma proposta terapêutica, mesmo que seja uma escuta. (logicamente isso deve constar do registro, na parte das orientações).
O que deve obrigatoriamente constar no plano:
 
Solicitação de exames: 
Devemos registrar todos os pedidos de exames, de preferência, relacionando com o problema de saúde listado na avaliação.
Encaminhamentos: 
Relacionar todos os encaminhamentos realizados, seja para equipe multi, ou outros profissionais de saúde.
 
Comprovantes de comparecimento:
Quando fornecemos comprovantes de comparecimento, devemos registrar no prontuário.
Orientações: 
Todas as orientações que foram oferecidas para o paciente são registradas nessa parte. Inclusive dados relacionados à escuta terapêutica.
Medicamentos: 
Aqui anotamos apenas as medicações prescritas. (As medicações que são de uso contínuo estarão na folha de rosto).
Observações: 
Usamos essa parte para registarmos tudo aquilo que for pertinente do plano terapêutico, indiretamente relacionada às partes anteriores e sejam perceções subjetivas do profissional referente à conduta.
Essa parte é muito semelhante às impressões gerais do subjetivo. Por exemplo, ao orientar uma mudança de estilo de vida, podemos anotar o seguinte: “Paciente parece um pouco resistente às orientações quanto a mudança alimentar, e refere que não consegue encaixar essa mudança no seu momento atual de vida”.
Obrigado!