Prontuário SOAP - IESC 6

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Khilver Doanne Sousa Soares 
IESC VI 
O SOAP foi desenvolvido para poder 
visualizar o cuidado longitudinal, o “filme”. Embora 
pareça ser simplista, é uma forma estruturada de 
se registrar a complexidade do cuidado na APS. 
O SOAP é um dos vários métodos utilizados 
para a documentação do cuidado com o paciente. 
O SOAP corresponde às informações e aos dados 
colocados na ficha de acompanhamento e 
registro dos atendimentos do ReSOAP, 
caracterizando e garantindo a continuidade do 
cuidado. 
Tempo e acesso rápido às informações são 
muito importantes. Por isso, para ter melhor 
aproveitamento e encontrar os dados 
rapidamente, preconizam-se as anotações de 
uma forma estruturada baseada em quatro itens, 
que geram o acrônimo denominado SOAP: 
Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. 
Alguns médicos acham não poder mais 
trabalhar com hipóteses através do SOAP. Pelo 
contrário, justamente por trabalhar com 
problemas, representados por sinais e sintomas, 
deve-se sempre gerar hipóteses ou confrontar o 
que se está vendo com padrões de situações 
anteriores vivenciadas, até mesmo para fazer 
uma investigação e perguntas adequadas ao caso. 
O que devem ter em mente é que, sendo o 
SOAP orientado por problemas, significa que se 
deve usá-lo para orientar a atuar de forma 
aberta, não se fechando para diagnósticos 
(embora sempre pensando neles) até que se 
tenham elementos suficientes para fazê-lo. 
Ao contrário da anamnese hospitalar, o 
diagnóstico tende a se fechar ao longo do tempo, 
e não ao longo de uma única consulta ou 
encontro. Por outro lado, na maioria das vezes, o 
diagnóstico não se fecha e continua como 
sintoma, ou seja, um paciente que procura o 
serviço com fraqueza no S pode sair com 
diagnóstico de fraqueza no A, e esta condição ter 
melhora sem intervenção medicamentosa ou 
exame complementar de maneira que não foi 
realizado um “diagnóstico fechado”.
Estrutura do SOAP 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
É importante que o registro reflita o que 
realmente se conhece sobre um determinado 
problema no momento de anotá-lo, ou seja, reflita 
a maior especificidade do momento: em uma 
primeira consulta, um problema pode ser 
registrado como “dor abdominal”, após as 
primeiras investigações, definir-se como 
“aumento de volume do pâncreas”, e finalmente 
chegar-se à definição de “neoplasia de pâncreas”. 
Ao finalizar o SOAP, ele deve perguntar-se: 
 Minhas anotações sobre o caso estão 
exatas e verdadeiras? 
 Existe um modo de tornar minhas 
anotações mais concisas? 
 Estou comunicando o caso da pessoa 
corretamente? 
Existem poucas regras rígidas na 
elaboração do SOAP. Eis uma lista de algumas 
das que são básicas: 
1. O tipo de informação a ser colocada em 
cada seção do SOAP é bem estabelecido. 
A cada letra se relaciona um tipo de 
informação; 
2. No A do SOAP, deve ser realizada uma LP 
atualizada a cada consulta, 
independentemente da colocação ou não 
desses problemas na LP principal. 
Também no A se podem colocar dados, 
fatos ou situações que sejam de 
relevância para o entendimento ou manejo 
do caso. O A deve servir como instrumento 
de trabalho do médico, e este pode 
colocar nele todas as informações que 
considera significativas para sua tomada 
de decisão; 
3. A sequência SOAP apresentada é a 
clássica, mas há situações em que ela 
pode ser alterada. Por exemplo, no caso de 
pessoa que retorna para avaliação sem 
necessidade de fazer um novo exame, 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
podem-se utilizar apenas os itens S, A e 
P; 
4. Em geral, na revisão do prontuário, os 
profissionais acessam a LP principal, o P e 
o A das últimas consultas, e, se têm 
alguma dúvida, verificam no S e no O; 
5. O SOAP pode ser usado como um hub de 
informações para sobreposição de 
templates; por exemplo, no template, ou 
ficha-padrão, em O, nem sempre há o 
campo para “batimento cardíaco fetal”, 
mas no template, ou ficha do pré-natal, 
este dado está sempre aparente no O; isso 
permite uma flexibilidade e, se por acaso, 
se registra um dado em um template ou 
ficha padrão que não estava previsto, ele 
é incorporado no mesmo local do 
template, ou ficha específica. Dessa 
forma, é possível fazer o registro 
longitudinal centrado na pessoa, e não por 
meio de “programas verticais” 
desagregados, já que, no exemplo do pré-
natal, a mesma mulher ora está gestante 
ora não está. 
A qualidade do A e P é o que separa 
médicos medianos de excelentes. 
Jeremiah Fleenor 
S = Subjetivo 
Coloca-se nesse item a história relatada (= 
fala espontânea) ou referida (=resposta às 
perguntas) pela pessoa. É a parte em que se 
registram o que a pessoa diz assim como 
informações qualitativas referentes a queixas ou 
sintomas. É importante registrar tendências de 
melhora ou piora (p. ex., intensidade da dor, 
frequência e nível de temperatura corporal), as 
alterações na funcionalidade, os indicativos de 
complicações, o grau de adesão, a percepção de 
resultados na terapia instituída, entre outras 
informações. Enfim, deve-se incluir avaliação, 
entendimento e interpretação da pessoa e 
inclusive de familiares sobre o que está 
acontecendo. Não se deve deixar nenhuma 
informação subentendida. 
Sobre as queixas, é necessário incluir data 
de início, fatores que causaram ou contribuíram 
para o surgimento do problema, história prévia de 
problema semelhante, como a pessoa está 
manejando o problema, o que faz o problema 
melhorar ou piorar, objetivos da pessoa com a 
consulta, outro(s) profissional(is) que a pessoa 
está consultando ou consultou, bem como modelo 
explicativo para o que está sentindo. 
Na revisão de sistemas, deve-se perguntar 
sobre mudanças no estado geral de saúde nos 
últimos 12 meses. Também se deve investigar 
sobre doenças e cirurgias passadas, levantar a 
lista de medicações em uso e as utilizadas 
recentemente, sempre com as doses, e perguntar 
sobre exames realizados e hábitos como uso de 
álcool, tabagismo, atividade física. Deve-se 
questionar sobre a história familiar para doenças 
que tenham relevância familiar ao caso ou para 
fins de prevenção. 
As informações que devem constar do S 
são aquelas positivas ou negativas relacionadas 
às queixas. Sempre que possível, é mais 
apropriado descrever com as palavras da pessoa. 
As informações do S podem ser obtidas da 
pessoa, do seu acompanhante, de familiares ou 
mesmo de terceiros (quando a pessoa não está 
presente). 
O = Objetivo 
Nesta seção, são escritas todas as 
informações objetivas. A parte do O do SOAP 
trata do exame da pessoa, em que é relacionada 
a descrição da pessoa que está à sua frente, suas 
emoções percebidas, os procedimentos do exame 
clínico realizado (sempre de acordo com as 
queixas) e os resultados de exames ou 
procedimentos. 
Os componentes gerais e a ordem aceita do 
O são: 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
1. Impressões do médico sobre aparência ou 
estado geral da pessoa, procurando evitar 
siglas; 
2. Sinais vitais – constituídos por 
temperatura, pressão arterial (PA), 
batimento cardíaco, frequência 
respiratória, de acordo com a situação e o 
cenário; 
3. Exame físico – estado mental, 
cardiológico, respiratório e abdominal. Em 
geral, preconiza-se realizar sempre 
aferição da PA e ausculta cardíaca, e o 
restante do exame deve ser focado no 
problema que motivou a consulta; 
4. Resultados do laboratório e testes 
diagnósticos complementares 
apresentados. 
Nesse item, são registradas as informações 
mensuráveis e observáveis. O Objetivo é a única 
parte do SOAP que pode deixar de ser 
preenchida em uma consulta. Isso ocorre quando 
o motivo do encontro com a pessoa não envolve 
a necessidade explícita de realizar exame clínico. 
A = Avaliação 
Após realizar o O, que representa o exame, 
o próximo passo é o processo de tomada de 
decisão clínica. Esse processo inclui determinar o 
diagnóstico e o prognóstico. Isso acontece 
desenvolvendo a LP da pessoa atendida. 
A Avaliação é o lugar para colocar, no 
registro do encontro, a LP do dia,sejam 
problemas novos ou episódios já iniciados. Deve 
incorporar a percepção do cumprimento do plano 
pela pessoa e pela equipe de saúde. 
A Avaliação é o lugar em que começa a 
utilização do que foi aprendido durante a 
graduação em medicina, pensando e refletindo 
livremente sobre todos os tipos de problemas de 
saúde e de estados patológicos relacionados à 
queixa da pessoa que está consultando. A chave 
é lembrar-se de responder a esta questão: “O que 
eu penso sobre isso?” Para cada item listado em 
A. 
O ideal é usar o mais alto grau de 
especificidade do momento e colocar no P a 
investigação que se deseja relembrar. Por 
exemplo: 
 A – Dispepsia 
 P – Endoscopia digestiva alta, para 
investigar refluxo gastresofágico 
P = Plano 
No P, são explicitadas as decisões tomadas: 
alterações de manejo terapêutico, exames 
solicitados, referenciamentos realizados, 
orientações e recomendações à pessoa, aspectos 
a serem vistos ou revistos na próxima consulta. 
Para cada problema identificado na 
consulta, torna-se necessário elaborar em 
conjunto com a pessoa um plano de manejo. Os 
aspectos a serem registrados nesse item podem 
ser organizados por problemas (p. ex., S1-S2 / O / 
A1-A2 / P1-P2). 
Para isso, pode-se empregar uma estrutura 
que ajuda a evitar omissões e a transparecer a 
lógica das ações do prestador de cuidado. Seus 
componentes são os planos diagnóstico (incluindo 
exames complementares e referenciamento), 
terapêutico, de acompanhamento e de educação. 
Plano Terapêutico 
Registra as indicações terapêuticas 
realizadas para buscar resolver o problema. Inclui 
tanto indicações farmacológicas como dietéticas, 
de estilo de vida, de terapias complementares, 
entre outras orientações relevantes ao caso. 
Plano de Acompanhamento 
Seleciona indicadores que devem ser 
coletados regularmente ou solicitados de maneira 
seriada, para controlar a evolução de cada 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
problema. Incorpora desde aspectos próprios do 
cuidado (peso, exames auxiliares) até aspectos do 
automanejo e do autocuidado da pessoa (medida 
da glicemia capilar, diário de sintomas). Nos casos 
agudos, utiliza-se intensidade da dor, distribuição 
da dor, frequência da febre, intensidade da febre, 
número de evacuações, disposição, etc. O 
importante é que esses parâmetros sejam válidos 
para mostrar a evolução e a análise do problema. 
Plano Educativo 
Contempla breve descrição que a pessoa 
deve receber sobre sua enfermidade, seu manejo 
e seu prognóstico. 
Plano de Estudo 
Pode-se, ainda, desenvolver o hábito de 
anotar quais temas ou aspectos precisam ser 
estudados na busca de melhorar o desempenho 
no caso específico atendido. 
Cabe ressaltar que existe uma mudança de 
foco ao se comparar S e O com A e P. É 
importante perceber essa mudança, pois isso 
ajuda a pensar cada uma delas diferentemente. 
Isso, no entanto, não significa que estejam 
desconectadas, mas que o foco de S e O é a 
coleta de dados, e o foco de A e P é a 
interpretação e ação. A conexão existe, pois, ao 
entrevistar (S), à medida que se coletam 
informações, pensa-se em possíveis causas (A) e 
realizam-se perguntas específicas para ajudar no 
diagnóstico diferencial. 
S e O podem ser realizados por qualquer 
profissional treinado, embora sejam importantes 
e exijam habilidade e técnica. Mas não significam 
a pedra fundamental da habilidade médica. Pode-
se dizer que S e O são os caminhos para uma 
finalização representada por A e P. Portanto, A e 
P são a finalização do trabalho e qualificam o 
médico como um prestador de cuidado habilidoso 
ou não. 
Ao desenvolver o “A e P”, deve-se perguntar: 
“O que pensamos que está acontecendo (A) e o 
que desejamos fazer com isso (P)?”. Ou seja: é 
interpretar os dados coletados e decidir o rumo 
da ação a ser tomada para resolver a situação. 
 
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GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti; 
DIAS, Lêda Chaves. Tratado de medicina de 
família e comunidade: princípios, formação e 
prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.