Evolução de Enfermagem Pediatria - exemplo

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Evolução de Enfermagem Pediatria – Yasmin Ariadiny Lopes Lacerda 
 
#IDENTIFICAÇÃO 
• Nome: E.S.C 
• D.N: 21/11/2015 
• Idade: 5 anos 
• Procedência: Gama - DF 
• Acompanhante: João – pai 
• 4°DIH (DI: 08/11/2021) 
 
#ANAMNESE 
• HDA: Paciente internada no dia 08/11 com quadro de vômito, febre de 38°C e dor 
epigástrica (sic-pai). 
• Histórico gestacional: Nasceu no Hospital Materno Infantil de Brasília. Não teve 
intercorrências durante a gestação. Apgar 1°: 8, 5°:8. Pai refere amamentação até dois 
anos de idade. 
• Histórico de saúde: Nega comorbidades e cirurgias pregressas. Relata alergias 
cutâneas sem identificação da origem. Cartão de vacina desatualizado (Vacinas de 4 
anos). Não faz uso de medicamentos de uso contínuo. 
• Histórico social: Mora em condomínio com saneamento básico. Reside com pai, mãe, 
irmã e possui um cachorro como animal de estimação. Mãe trabalha como autônoma e 
pai como auxiliar de limpeza, os dois estão em união estável. Criança fica com a avó 
quando os pais estão trabalhando. 
• Histórico familiar: Mãe possui histórico de diabetes e é fumante. Irmã com histórico de 
depressão. Ambos os pais bebem socialmente. Mãe e pai tomaram as duas doses da 
vacina contra COVID-19. 
 
#ANTROPOMETRIA 
• Peso: 25.2 kg – Peso adequado para a idade 
• Altura: 1.10 cm – Estatura adequada para a idade 
• IMC: 20,82 - Sobrepeso 
#SSVV 
• FC: 124 bpm 
• FR: 24 irpm 
• SaO2: 97% 
• T: 36.3 °C 
 
 
 
#EVOLUÇÃO 
Encontro paciente acordada, brincando, ativa, respirando em AA, sem dispositivos. Pai 
refere que a criança não está tendo problemas para dormir. Eliminações urinárias de 
coloração amarelo escuro, sem odor. Relata não evacuar desde o primeiro dia de 
internação e por isso necessitou de lavagem gástrica (sic-pai). Não aceita bem a dieta 
oferecida pelo hospital e ingesta hídrica insuficiente. Pai relata retirada do acesso 
venoso periférico na noite anterior. No momento não possui nenhuma queixa. No 
momento da avaliação, encontro a dentista que relata que a paciente possui um 
abscesso na gengiva e está em tratamento. 
#EXAME FÍSICO 
Geral: BEG, normocorada, anictérica, acianótica, afebril, deambulando sem 
dificuldades. 
Cabeça e Pescoço: Crânio simétrico, cabelo com higiene preservada. Seios nasais 
indolores à palpação. Nariz com mucosa normocorada sem presença de secreções 
visíveis. Lábios normocorados, língua saburrosa, garganta levemente hiperemiada. 
Orelhas com implantação ao nível dos olhos. Percebo pescoço edemaciado à palpação. 
Ausência de linfonodos palpáveis. Não verifico mobilidade da traqueia devido queixa de 
dor da paciente. 
AR: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios e sinais de 
desconforto respiratório. 
AC: BNF em 2T, não ausculto sopros. 
ABD: Semigloboso, normotenso, ruídos hidroaéreos presentes nos quadrantes 
superiores. Timpânico à percussão no quadrante superior direito. Submaciço nos 
demais quadrantes. 
Genitália: Higienizada, íntegra, sem presença de assaduras 
MEMBROS: Extremidades bem perfundidas e aquecidas. TEC < 2s. Pulsos periféricos 
palpáveis e cheios. 
PELE: Presença de dermatite em mão direita e tórax posterior. Paciente não queixa 
coceira nas regiões. 
 
#PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 
NHB Diagnóstico NOC 
Psicobiológica - Eliminação Constipação caracterizado por incapacidade de 
defecar, macicez à percussão abdominal e 
redução na frequência das fezes relacionado a 
alteração nos hábitos alimentares, higiene oral 
inadequada e mudança ambiental recente. 
Controle de sintomas e 
eliminação intestinal 
Psicobiológica – Cuidado 
Corporal 
Dentição prejudicada relacionada a cáries na raiz 
do dente relacionado a hábitos alimentares 
inadequados e higiene oral inadequada. 
Autocuidado: higiene oral 
Psicobiológica – 
Integridade Física 
Risco de reação alérgica relacionado a exposição 
de alérgeno ambiental. 
**Não possui resultados 
 
#INTERVENÇÕES 
- Oriento a paciente a beber, pelo menos, dois copos de 500mL de água, ao dia 
(anteriormente ela só estava ingerindo um copo). 
- Oriento à paciente e sua acompanhante sobre a importância da escovação correta dos 
dentes e do acompanhamento com a dentista, principalmente para evitar novos 
problemas dentários e gastrointestinais. 
- Oriento à paciente e sua acompanhante sobre alimentação nutritiva, com baixa 
ingestão de açúcar e alimentos industrializados. 
- Informo à equipe de nutrição sobre os alimentos que a paciente mais gosta e sobre a 
necessidade de dieta laxativa. 
- Incentivo a paciente a deambular quando se sentir confortável. 
- Informo à equipe de Enfermagem sobre o risco de alergia cutânea da paciente. 
 
#PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
- Verificar sinais vitais 12/12h. 
- Manter grades elevadas. 
- Avaliar ingesta hídrica 12/12h 
- Verificar aceitação da dieta prescrita uma vez ao dia. 
- Verificar eliminações vesicais e intestinais uma vez ao dia. 
 
Acadêmica de Enfermagem Yasmin Ariadiny – 18102053