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1 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B Anatomia Abdome Resumo prova CONSIDERAÇÃO GERAIS - Parte do tronco entre o tórax e a pelve; - Cavidade dinâmica e flexível; abriga maior parte dos órgãos do sistema digestório Limites: - Anterolateral: paredes musculoaponeuróticas - Superior: diafragma - Inferior: músculos da pelve Esses músculos conseguem aumentar a pressão intra-abdominal para facilitar a expulsão de líquidos, flatos, fezes, como também conseguem se distender, em caso de digestão, gravidez, etc. A parede anterolateral e algumas vísceras como estômago, intestino, fígado e baço, são recobertos por peritônio (membrana serosa); ele dobra e forma uma bolsa ou espaço virtual entre as paredes e as vísceras. DIVISÕES DO ABDOME - Pode ser dividido em 4 quadrantes ou 9 regiões; - São regiões teóricas utilizadas para auxiliar na localização, identificação e diagnóstico da dos sintomas apresentados pelo paciente Conteúdo: QSD: Lobo direito do fígado, vesícula biliar, piloto, todo duodeno, cabeça do pâncreas, rim direita e glândula adrenal diretas, porção distal do cólon ascendente, flexura hepática do cólon e metade direita do cólon transverso QID: Maior parte do óleo, ceco e apêndice cecal, parte proximal do cólon ascendente, parte proximal do ureter direito 2 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B QSE: Lobo esquerdo do fígado, baço, estômago, jejuno, parte proximal do ílio, corpo e cauda do pâncreas, rim esquerdo e glândula adrenal esquerda, metade esquerda do cólon transverso, flexura esplênica do cólon e parte superior do cólon descente QIE: Parte distal do cólon descrente, cólon sigmoide, ureter esquerdo; dependendo do sexo contém ovário, tuba uterina, útero e bexiga PAREDE ANTEROLATERAL - Limite entre a parede anterior e as paredes laterais; - Possui a seguinte composição, de superficial para profundo: pele, fáscia de camper, fáscia de scarpa, fáscia de revestimento, músculo oblíquo externo do abdome, fáscia de ressentimento, músculo obliquo interno, fáscia de revestimento, músculo transverso do abdome, fáscia parietal, gordura e perônio parietal Músculos da parede anterolateral: - Músculo oblíquo externo: mais superficial com fibras em disposição “mão no bolso”; - Or: costelas V a XII - Ins: linha alba, tubérculo púbico e crista ilíaca - Inv: nervos toracoabdominais - Função: comprime e sustenta as vísceras abdominais, flexiona e roda o tronco - Músculo oblíquo interno: abaixo do externo, porém com fibras dispostas em “mão no coração” - Or: scia toracolombar, dois terços anteriores da crista ilíaca e tecido conjuntivo situado profundamente ao terço lateral do ligamento inguinal; - Uns: Margens inferiores das costelas X a XII, linha alba e linha pectínea do púbis através da foice inguinal; - Inv: nervos oracoabdominais e primeiros nervos lombares; - Músculo transverso do abdome: mais interno; - Músculo reto do abdome: principal músculo vertical; mais largo superiormente - Or: sínfise púbica e crista púbica - Ins: processo xifo i de e 5º a 7º cartilagens costas - Inv: nervos toracoabdominais - Função: Flexiona o tronco (vértebras lombares) e comprime as vísceras abdominais; estabiliza e controla a inclinação da pelve (antilordose); 3 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B - Há ainda o músculo piramidal, localizado no terço inferior da parede abdominal, anterior ao reto do abdome REGIÃO INGUINAL - Vai da espinha iliaca antero-superior até o púbis; - É a parte mais inferior do músculo oblíquo externo; - Algumas fibras mais profundas seguem posteriormente formando o ligamento lacunar (de gimbernat) e outras seguem mais laterais para firmar o ligamento pectíneo (de cooper) - É um local onde entram e saem estruturas da cavidade abdominal, por isso é um local possível de herniações - Trato ílio púbico= ligamento inguinal visto internamente; - Ambos cobrem o orifício miopectíneo, área de fraqueza da parede abdominal Canal inguinal - formado em relação a descida do testículo durante o desenvolvimento fetal; - Em adultos, é uma passagem que segue inferomedial através da parede anterolateral do abdome - Principal conteúdo: - Nos homens: funículo espermático - Nas mulheres: ligamento redondo do útero Possui uma abertura em cada extremidade: - Anel inguinal profundo (interno): entrada do canal inguinal, lateral a artéria epigástrica inferior; - Anel inguinal superficial (externo): é a saída do canal inguinal, onde o funículo espermático ou o ligamento redondo do útero emerge do canal. Paredes, teto e assoalho: - Parede anterior: formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome; - Parede posterior: formada pelas fáscia transversal; - Teto: formado lateralmente pela fáscia transversal, centralmente pelos arcos musculoaponeuróticos dos músculos OI e TA e medianamente pela aponeurose do OE - Assoalho: formado lateralmente pelo trato iliopúbico, centralmente pelo sulco formado pelo ligamento inguinal invag inado, e medialmente pelo ligamento lacunar. Funículo espermático - Inicia no anel inguinal profundo e termina no escroto - Revestimento: - Fáscia espermática interna: derivada da fáscia transversal - Fáscia cremastérica: derivada do músculo oblíquo interno; contém alças do cremaster, que eleva o testículo 4 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B - Fáscia espermática externa: derivada do músculo obliquo externo - Conteúdos: - Ducto deferente: ducto que da passagem aos espermatozoides do epidídimo para o ducto ejaculatório - Artéria testicular: faz a irrigação do testículo - Artéria do ducto deferente - Artéria cremastérica: origina-se da epigástrica inferior; irriga o músculo cremastérico - Plexo venoso pampiniforme: forma as veias testiculares direita e esquerda - Fibras nervosas simpáticas - Ramo genital do nervo genitofemoral - Vasos linfático - Vestigio do processo vaginal HÉRNIA INGUINAL: no canal inguinal - DIRETA: mediais aos vasos epigástricos inferiores; na de fraqueza é no Triângulo Hesselbach. - INDIRETA: laterais aos vasos epigástricos inferiores; o conteúdo abdominal protue através do anel inguinal profundo. Fraqueza no anel inguinal profundo. Triangulo de hasselbach: delimitado pela borda lateral do músculo reto abdominal, pelo ligamento inguinal e pelos vasos epigástricos inferiores. PERITÔNIO E CAVIDADE PERITONIAL - Membrana q ue re ve ste a ca v i d a de abdominopélvica e recobre as vísceras - Duas lâminas contínuas: - Peritônio parietal: reveste face interna da parede abdominal; possui inserção dos dermátomos; dor somática, bem localizada - Peritônio visceral: reveste as vísceras, como estômago e intestino; é sensível somente a distensão e irritação química; dor referida, mal localizada - Formações peritoniais: - Mesentério: maior comunicação entre órgãos e a parede posterior, une um órgão a parede - Omento: extensão dupla de peritônio que vai do estômago e da parte proximal do duodeno até os órgãos adjacentes na cavidade abdominal - Omento maior: avental da curvatura maior do estômago, desce e se dobra sobre ele, inserindo-se no cólon transverso - Omento menor: liga-se na pequena curvatura a parte proximal do duodeno e fígado 5 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B SUBDIVISÕES DA CAVIDADE ABDOMINAL - Cavidade abdominal maior - Cavi dade abdominal menor (cavi dade comenta;, retrocavidade): limitada pelo omento menor - Se comunicam pelo forame mental (de Winslow) ; abertura situada na margem livre do omento menor VÍSCERAS ABDOMINAIS Esôfago - Túbulo muscular que conduz o alimento da faringe para o estômago - Possui três constrições: - Constrição cervical (esfíncter superior do esôfago): junção far ingoesofág ica; causada pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe - Constrição broncoaórtica(torácica): dupla; causada pelo primeiro cruzamento do arco da aorta e depois pelo brônquio principal esquerdo - Constrição diafragmática: no local onde atravessa o hiato e s o f á g i c o d o d i a f r a g m a ( e s f í n c t e r e s o f á g i c o inferior) - O esôfago possui lâminas circulares i n t e r n a s e l o n g i t u d i n a i s externas; - Te rço supe r i o r : lâminas externas são de músculo estriado voluntário; - Terço médio: possui músculo voluntário e liso - Terço inferior: músculo liso involuntário - Ele atravessa o diafragma ao nível de T10 pelo hiato esofágico, junto com os ramos vagais anterior e posterior, fixado pelo ligamento frenicoesofágico - Junção esofagogástrica situa-se ao nível de T11; - Divisão entre a mucosa esofágica para a mucosa gástrica é chamada de linha Z 6 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B - Parte abdominal do esôfago é a única recoberta por peritônio - Irrigação arterial da parte abdominal do esôfago: artéria gástrica esquerda e frênica inferior esquerda - Drenagem venosa: sistema porta, pela veia gástrica esquerda e pelas veias esofágicas, que desembocam na ázigos - Invervação: troncos vagais e simpáticos torácicos Estômago - Entre o esôfago e o intestino delgado; - Serve para o acúmulo de alimento ingerido, sendo quimicamente preparado para passar ao duodeno - Digestão enzimática e armazenamento do alimento - Em decúbito dorsal fica localizado nos quadrantes superior esquerdo e direito ou então epigástrico, região umbilical, hipocôndrio e flanco esquerdo. Em posição ereta desloca- se para baixo - Possui quatro partes: - Cárdia: circunda o óstio cardíaco - Fundo gástrico: parte superior dilatada, relacionada com a cúpula esquerda do d iag rama. Inc isura cardíaca está localizada entre o esôfago e o fundo gástrico - Corpo gástrico: parte principal, entre o fundo e o antro pilórico - Parte pilórica: região afundada de saída do estômago; - Parte mais larga: antro-pilórico - Parte mais estreita: piloro; controla a saída do conteúdo gástrico do óstio pilórico para o duodeno - INCISURAS: - CÁRDICA: está localizada entre o esôfago e o fundo gástrico. - ANGULAR: determina a junção entre o corpo do estômago e a parte pilórica - Possui duas curvaturas: - Curvatura menor: margem mais curta - Curvatura maior: margem mais longa 7 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B - Em seu interior possui a mucosa gástrica, quando contraída, forma pregas gástricas, que são acentuadas na região do piloro - Durante a deglutição, forma-se um sulco ou canal gástrico temporário entre as pregas longitudinais ao longo da curvatura menor - Vascularização: origem no tronco celíaco; - Curvatura menor: artérias gástricas esquerda e direita - Curvatura maior: artérias gastromentais direita e esquerda - Fundo e parte superior do corpo: artérias gástricas curtas e posteriores - Drenagem venosa: veias acompanham as artérias - Veias gástricas direita e esquerda drenam para veia porta - Ve ia s g á st r i ca s c u r ta s e v e i a s gastromentais drenam para veia esplênica - Veia gastromental direita drena para veia mesentérica superior - Invervação: vasos linfáticos gástricos Intestino delgado- duodeno, jejuno e ílio Duodeno - Primeira e mais curta porção; trajeto em formato de “c" ao redor da cabeça do pâncreas - Dividido em 4 partes: - Parte superior: primeira, onde encontra- se o bulbo duodenal (ampola); parte totalmente intraperitonial - Parte descendente: onde se localizam as papilas duodenais (ampola de vater); nessa região os ductos colédoco e pancreático principal entram - Parte inferior ou horizontal: cruzada pelos vasos mesentéricos superiores - Parte ascendente: termina no ligamento de treiz 8 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B - Vascularização: originam-se do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior - Parte proximal até a entrada do ducto colédoco: artéria gastroduodenal e seus ramos e artéria pancreaticoduodenal superior - Parte distal: artéria pancreaticoduodenal inferior (ramo da mesentérica superior) - Drenagem venosa: acompanham as artérias para a veia porta - Inervação: deriva do nervo vago e dos nervos esplâncnicos maior e menor Jejuno e ílio - Segunda parte do intestino delgado - Inicia no ligamento de treiz (flexura duodenojejunal) e termina na junção iliocecal (termina o ílio e começa o ceco) - Jejuno corresponde a 2/5 do total do intestino delgado intraperitonial - Maior parte do jejuno se situa no quadrante superior esquerdo - Maior parte do ílio: quadrante inferior direito - Não há transição visível entre intestino e ílio - Jejuno: mais largo - Ilio: menos espesso 9 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B - Vascularização: artéria mesentérica superior (ramo da aorta abdominal) irriga ambos, por meio das artérias jejuais e ileais - A AMS envia cerca de 18 ramos para o jejuno e íleo, que se unem formando os arcos arteriais, os quais dão origem aos vasos retos - Drenagem venosa: veia mesentérica superior - FLEXURA ESPLÊNICA/ESQUERDA DO COLO: marca zona de transição: superiormente, o intestino é irrigado pela artéria mesentérica superior (mais calibrosa e mais eficiente) e inferiormente o intestino é irrigado pela artéria mesentérica inferior. - PONTO CRÍTICO DE GRIFFITHS/ÂNGULO ESPLÊNICO: localizado na FLEXURA ESPLLÊNICA; mudança da irrigação; a partir desse ponto, a irrigação sanguínea será pela artéria mesentérica inferior. - PONTO CRÍTICO DE “SUDECK"/FLEXURA RETROSSIGMÓIDEA PELA DE "ZONA CRÍTICA” Nas áreas nas quais há abundante circulação colateral, como no duodeno e reto, a isquemia é rara. Todavia, em regiões como o ÂNGULO ESPLÊNICO (ponto de GRIFFITHS) e na FLEXURA RETOSSIGMÓIDEA (PONTO DE SUDECK), a circulação colateral existe, porém é mais deficiente, o que confere risco para isquemia. Intestino grosso- ceco, apêndice, colos ascendente, transverso, descendente e sigmoide, reto e canal anal Diferenças do intestino delgado para o grosso: - Presença de apêndices omentais - Saculações - Calibre maior - Três tênias (omental, ilea e mesentérica): feixes de músculo liso que iniciam na base do apêndice e terminam no reto 10 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B - ARTERIAL: As artérias ileocólica e cólica direita no lado direito e as artérias cólica esquerda e sigmóidea no lado esquerdo originalmente seguiam nos mesentérios (mesocolos ascendente e descendente) que, depois, se fundiram à parede posterior; com exceção da porção proximal do duodeno, todo o intestino é irrigado pela AMS. - VENOSA: A VMS Ceco e apêndice vermiforme - Ceco é a primeira parte do intestino grosso, localizado no quadrante inferior direito, é contínuo com o colo ascendente - Não tem mesentério - Nele se localiza a válvula ileocecal - Intraperitonial - Apêndice vermiforme: divertículo verdadeiro que contém massa de tecido linfoide - Origina-se na face posteromedial do ceco - P o s s u i m e s e n t é r i o t r i a n g u la r : mesoapêndice - Localiza-se na convergências das três tênias intestinais - Vascularização: - Ceco: artéria iliocólica - Apêndice: artéria apendicular - Drenagem venosa: veia ileocólica - Inervação do ceco e do apêndice vermiforme p r o v é m d o s n e r v o s s i m p á t i c o s e parassimpáticos do plexo mesentérico superior Colo - É divi di do em 4 partes: ascendente, transverso, descendente e sigmoide - Circunda o intestino delgado - Colo ascendente: - É a segunda parte do intestino grosso; - Segue para cima na margem direita da cavidade abdominal, do ceco até o lobo direito do fígado, formando a flexura hepática (ou flexura direita do colo) - Mais estreito que o ceco - É recoberto por peritônio em suas faces anterior e laterais (retroperitonial secundário), mas pode haver um meso curto em 25%das pessoas - Vascularização: vem da AMS; artérias ileocólica e cólica direita - Drenagem venosa: VMS; veias cólica direita e ileocólica - Linfática: lonfonodos episódicos e paracólicos - Colo transverso: - 3º parte; porção mais longa, mais grossa e mais móvel - Cruza o abdome da direita para esquerda (da flexura hepática à flexura esplênica) - A flexura esplênica ou flexura esquerda do colo é menos móvel e mais aguda do que a hepática; - O colo transverso tem seu mesentério, o mesocolo transverso, que se adere à parede posterior da bolsa omental ou se funde com ela. A raiz do mesocolo situa- 11 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B se ao longo da margem inferior do pâncreas e é contínua com o peritônio parietal posteriormente. - Vascularização: principalmente da artéria cólica média, ramo da AMS; pode receber sangue arterial das artérias cólicas direitas e esquerda por meio de anastomoses - Drenagem venosa: VMS - Drenagem linfática: linfonodos cólicos médios - Inervação: plexo mesentério superior - Colo descendente - Entre a flexura esplênica e o colo sigmoide - Colo sigmoide: - Alça em forma de S; - Une o colo descendente ao reto - Possui meso longo em alguns casos (mesocolo sigmoide) - Acaba na junção retossigmoidea, marcada pelo fins das tênias - Possui longos apêndices omentais, que desaparecem quando o mesocolo sigmoide termina - Vascularização: artérias cólica esquerda e sigmóidea, ramos da AMI - Drenagem venosa: veia mesentérica inferior - L i n f á t i c a : l i n f o n o d o s c ó l i c o s intermediários - Inervação: a inv simpática dos colos descendente e sigmoide provém da parte lombar do tronco simpático via nervos esplâncnicos lombares (abdominopélvicos), do plexo mesentérico superior e dos plexos periarteriais que acompanham a artéria mesentérica inferior e seus ramos. A inervação parassimpática provém dos nervos esplâncnicos pélvicos através do plexo e nervos hipogástricos (pélvicos) inferiores OBS: a flexura esplênica é um ponto crítico da vascularização do colo, pois representa um local de transição; artéria mesentério superior, que irriga a partir proximal à flexura e a artéria mesentérica inferior, que irriga a parte distal da flexura - Reto e canal anal: parte terminal do intestino grosso, possui mesentério cincular (mesorreto); Baço - Órgão linfático extremamente sensível; - Localizado na parte superolateral do quadrante abdominal superior esquerdo (QSE) ou hipocôndrio, onde possui proteção da caixa torácica - Está apoiado sobre a flexura esplênica do colo 12 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B Relações do baço: - Anteriormente: estômago - Posteriormente: parte esquerda do diafragma - Inferiormente: flexura esplênica do colo - Mediamente: rim esquerdo Está unido à curvatura maior do estômago pelo ligamento gastroesplênico e ao rim esquerdo pelo ligamento esplenorrenal - Vascularização: artéria esplênica - Drenagem venosa: veia esplênica - Linfático: linfonodos pancreaticoesplênicos Pâncreas - Glândula acessória da digestão; - Retroperitonial; atrás do estômago, entre o duodeno a direita e o baço a esquerda - Produz: - Secreção exócrinas: suco pancreático, liberado no duodeno pelos ductos pancreáticos principal e acessório - Secreção endócrina: glucagon e insulina, produzidos pelas ilhotas pancreáticas - Dividido em cabeça, colo, corpo e cauda - Cabeça: circundada pelo duodeno; - Processo uncinado: projeção da parte inferior da cabeça, posterior a AMS - Associada posteriormente a veia cava inferior - Colo do pâncreas: curto, sobre os vasos mesentéricbs superiores - Adjacente ao piloro do estômago - Corpo: a esquerda dos vasos mesentéricos superiores; situado no assoalho da bolsa omental - Face posterior não possui peritônio, e está em contato com a aorta - Cauda: anteriormente ao rim esquerdo, intimamente relacionada ao hilo esplênico e a flexura esplênica - Ducto pancreático principal: - Começa na cau da e atravessa o parênquima até a cabeça, onde se junta com o ducto colédoco e forma a ampola hepatopancreática (ou ampola de vater) - Possui esfíncteres de músculo liso que controlam o fluxo de bile e de suco pancreático para a ampola, impedindo o refluxo - Vascularização: ramos da artéria esplênica; 13 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B - Superior: gastroduodenal - Inferior: mesentérica superior - As artér ias pancreat ico duo denais superiores anterior e posterior, ramos da artéria gastroduodenal, e as artérias pancreaticoduodenais inferiores anterior e posterior, ramos da AMS, formam arcos anteriores e posteriores que irrigam a cabeça do pâncreas. - Drenagem venosa: veias pancreáticas - Inervação: derivada dos nervos vago e esplâncnico abdominopélvico Fígado - Maior glândula do corpo; - Funções em atividades metabólicas, armazena glicogênio e secreta bile - A bile sai do fígado pelos furtos biliares (ductos hepáticos direito e esquerdo), os quais se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para firmar o ducto colédoco - Fígado está localizado no quadrante superior direito, onde é protegido pela caixa torácica e pelo diafragma - Possui uma face diafragmática convexa e uma face visceral mais plana - Face diafragmática: lisa, possui ligamento triangular - Lobos do fígado são separados pelo ligamento falciforme e ligamento redondo (remanescente embrionário da veia umbilical) Lobos do fígado: - Dois anatômicos: esquerdo e direito - Dois acessór ios: quadrado, anter ior e infer iormente e caudado, poster ior e superiormente Subdivisão funcional (segmentos) De 1 a 8 Lobo caudado; posterior: 1 14 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B Possui irrigação dupla; venosa dominante pela veia porta e uma arterial menor pela artéria hepática própria - Veia porta traz de 75 a 80% do sangue para o fígado, conduzindo praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório - É formada pela união da veia mesentérica superior e esplênica - Artéria hepática própria vem da artéria hepática comum (ramo do tronco celíaco) - Inervação é derivada do plexo hepático - Hepatomegalia: fígado aumentado Ductos biliares e vias biliares - Ductos biliares: conduzem a bile do fígado para o duodeno - Hepatócitos secretam a bile para canalículos biliares → ductos biliares interlobulares e ductos biliares coletores da tríade portal → ductos hepáticos direito e esquerdo → ducto hepático comum → colédoco → duodeno. Ducto colédoco - União dos ductos cístico e hepático comum; - Desemboca no duodeno; - Entra em contato com o ducto pancreático na parte esquerda do duodeno, onde se unem e formam a ampola hepatopancreática (ampola de Vater). - Vascularização: - Artéria cistica: parte proximal - Artéria hepática direita: parte média - Artéria pancreaticoduodenal superior poster ior e gastroduodenal: parte retroduodenal do ducto - Drenagem venosa: - Parte proximal: ligada ao fígado - Parte distal: veia pancreaticoduodenal superior posterior - Vasos linfáticos: do ducto colédoco seguem até os linfonodos císticos Vesícula biliar - Situa-se na fossa da vesícula biliar, na face visceral do fígado; - Anterior à parte superior do duodeno - Armazena até 50 ml de bile - Três partes: - Fundo: extremidade larga e arredondada Tronco celiaco (ramo da aorta abdominal): - artéria gástrica esquerda - Artéria esplênica - Artéria hepática comum 15 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B - Corpo: parte principal, toca a face visceral do fígado, o colo transverso e a parte superior do duodeno - Colo: extremidade afinada; faz uma curva em forma de S e se une ao ducto cístico - Vascularização: artéria cística - Drenagem venosa: veias císticas - Linfático: linfonodos hepáticos Rins, ureteres e glândulas suprarrenaisRins - Situados no retroperitônio sobre a parede posterior do abdome, uma de cada lado - Na margem medial côncava há uma fenda: hilo renal - Entrada do seio renal - Rins e ureteres são órgãos urinários superiores - Possuem 3 funções básicas: - Homeostática: manutenção do volume e composição do líquido extracelular. - Função excretora: eliminação de produtos finais do metabolismo celular. - Função endócrina: secreção e modulação de hormônios como renina, eritropoietina. - No hilo, a veia renal fica anterior à artéria renal que é anterior a pelve renal - O seio renal é ocupado pela pelve renal, cálices, vasos e nervos - A pelve renal é uma expansão da extremidade superior do ureter Ureteres - 2 ductos/tubos musculares; - Trajeto retroperitonial - Possuem 3 constrições: - Junção ureter-pélvica - Cruzamento dos vasos ilíacos comuns - Junção ureter-bexiga - Essas constrições são possíveis locais de obstrução de cálculos renais 16 Marjorie Y. Chiesa ATM 2026/B
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