Transtorno de ansiedade IES

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Transtornos de ansiedade
 ! 9.1 Visão geral 
A ansiedade representa um fenômeno fundamental em torno do qual 
diversas teorias psiquiátricas foram organizadas. Portanto, o termo 
“ansiedade” tem desempenhado um papel central na teoria psicodi-
nâmica, bem como na pesquisa focada na neurociência e em várias 
escolas de pensamento fortemente influenciadas pelos princípios cog-
nitivo-comportamentais. Os transtornos de ansiedade estão associados 
com morbidade significativa e com frequência são crônicos e resisten-
tes a tratamento. Eles podem ser vistos como uma família de transtor-
nos mentais relacionados, mas distintos, que inclui (1) transtorno de 
pânico, (2) agorafobia, (3) fobia específica, (4) transtorno de ansiedade 
social ou fobia e (5) transtorno de ansiedade generalizada. Cada um 
desses transtornos é discutido em detalhe nas seções que seguem.
Um aspecto fascinante dos transtornos de ansiedade é a ex-
traordinária interação entre fatores genéticos e experiência. Existe 
pouca dúvida de que genes anormais predispõem a estados de ansie-
dade patológica; entretanto, as evidências indicam com clareza que 
acontecimentos de vida traumáticos e estresse também são etiologi-
camente importantes. Assim, o estudo desses transtornos apresenta 
uma oportunidade única de entender a relação entre natureza e cria-
ção na etiologia dos transtornos mentais.
ANSIEDADE NORMAL
Todo mundo experimenta ansiedade. Ela é caracterizada mais comu-
mente como uma sensação difusa, desagradável e vaga de apreen-
são, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos como 
cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, leve desconforto 
estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar 
sentado ou em pé por muito tempo. A gama de sintomas presentes 
durante a ansiedade tende a variar entre as pessoas (Tab. 9.1-1).
Medo versus ansiedade
A ansiedade é um sinal de alerta; indica um perigo iminente e capa-
cita a pessoa a tomar medidas para lidar com a ameaça. O medo é um 
sinal de alerta semelhante, mas deve ser diferenciado da ansiedade. 
Ele é uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou 
não conflituosa; a ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhe-
cida, interna, vaga ou conflituosa. Essa distinção entre medo e ansie-
dade surgiu de forma acidental. Quando o primeiro tradutor de Freud 
traduziu mal angst, a palavra alemã para “medo”, como ansiedade, 
o próprio Freud ignorou a distinção que associa a ansiedade com um 
objeto reprimido, inconsciente, e o medo com um objeto externo, co-
nhecido. Pode ser difícil fazer essa distinção, porque o medo também 
pode ser devido a um objeto inconsciente, reprimido, interno, deslo-
cado para outro objeto no mundo exterior. Por exemplo, um menino 
pode ter medo de cachorros latindo porque, na verdade, tem medo de 
seu pai e, inconscientemente, associa o pai a cachorros latindo.
Apesar disso, de acordo com formulações psicanalíticas pós-
-freudianas, a separação entre medo e ansiedade é psicologicamente 
justificável. A emoção causada por um carro que se aproxima com 
rapidez à medida que o indivíduo atravessa a rua difere do descon-
forto vago que pode ser experimentado ao conhecer uma pessoa 
nova em um ambiente estranho. A diferença psicológica principal 
entre as duas respostas emocionais é a condição súbita do medo e o 
caráter insidioso da ansiedade.
Em 1896, Charles Darwin deu a seguinte descrição psicofi-
siológica do medo agudo fundindo-se em terror:
O medo é, por vezes, precedido de susto, e, embora diferentes, ambos 
levam os sentidos da visão e da audição a serem alertados de forma 
imediata. Em ambos os casos, os olhos e a boca ficam muito abertos, 
e as sobrancelhas, levantadas. O homem aterrorizado primeiro fica 
imóvel e sem respirar, como uma estátua, ou se agacha de forma ins-
tintiva como se fosse capaz de escapar de ser observado. O coração 
bate rápido e violentamente, de modo que palpita ou se debate contra 
as costelas; mas é controverso se assim trabalha com mais eficiência 
do que o habitual, de maneira a enviar uma quantidade maior de san-
gue para todas as partes do corpo; a pele fica pálida como durante 
um desmaio incipiente. Essa palidez da superfície, contudo, pode, 
em grande parte, ou exclusivamente, decorrer do centro vasomotor 
que é afetado a ponto de levar a uma contração das pequenas artérias 
da pele. Um exemplo da reação da pele sob a sensação de grande 
medo é observado na forma impressionante e inexplicável como o 
suor logo exsuda dela. Essa reação é mais notável porque a superfície 
fica fria, daí o termo “suor frio”; as glândulas sudoríparas são exci-
tadas para a ação quando a superfície é aquecida. Também os pelos 
se põem eretos; e os músculos superficiais apresentam fasciculações. 
Em consonância com a ação perturbada do coração, a respiração ace-
lera. As glândulas salivares atuam de forma imperfeita; a boca fica 
seca e, por vezes, abre e fecha. Observei também que, sob o medo 
leve, há uma forte tendência a bocejar. Um dos sintomas mais mar-
cantes é o tremor de todos os músculos do corpo, e isso é observado 
primeiro nos lábios. Por esse motivo, e pela secura da boca, a voz se 
torna trêmula ou indistinta ou pode falhar completamente...
À medida que o medo aumenta até a agonia do terror, são 
observados, como sob as emoções violentas, resultados variados. 
O coração pode bater de maneira acelerada ou falhar, levando a des-
maio; há uma palidez mortal, a respiração é laboriosa, as asas das 
narinas ficam amplamente dilatadas; há suspiros e movimentos con-
388 Compêndio de Psiquiatria
A ansiedade é adaptativa?
Ansiedade e medo são ambos sinais de alerta e atuam como uma 
advertência de uma ameaça externa ou interna. A ansiedade pode ser 
conceituada como uma resposta normal e adaptativa que tem qua-
lidades salva-vidas e adverte sobre ameaças de dano corporal, dor, 
impotência, possível punição ou frustração de necessidades sociais 
ou corporais; separação de entes queridos; ameaça ao sucesso ou à 
posição individual; e, por fim, sobre ameaças à unidade ou integri-
dade. Ela impele o indivíduo a tomar as medidas necessárias para 
evitar a ameaça ou reduzir suas consequências. Essa preparação 
é acompanhada por aumento da atividade somática e autonômica 
controlada pela interação dos sistemas nervosos simpático e paras-
simpático. Exemplos de uma pessoa que evita as ameaças da vida 
diária incluem aplicar-se na preparação de um exame, agarrar uma 
bola atirada contra a cabeça, entrar no dormitório de forma sorratei-
ra após a hora estabelecida para evitar punição, correr para pegar o 
último trem. Dessa forma, a ansiedade previne prejuízo ao alertar o 
indivíduo a realizar certos atos que evitam o perigo.
Estresse e ansiedade
Se um acontecimento é percebido ou não como estressante de-
pende da natureza do acontecimento e dos recursos, das defesas 
psicológicas e dos mecanismos de enfrentamento da pessoa. To-
das essas referências envolvem o ego, uma abstração coletiva para 
o processo pelo qual o indivíduo percebe, pensa e atua sobre os 
acontecimentos externos ou os impulsos internos. Uma pessoa cujo 
ego esteja funcionando de maneira apropriada está em equilíbrio 
adaptativo tanto com o mundo externo como com o interno; se o 
ego não estiver funcionando adequadamente e o desequilíbrio re-
sultante continuar por tempo suficiente, o indivíduo experimentará 
ansiedade crônica.
Se o desequilíbrio for externo, entre as pressões do mundo e 
o ego do indivíduo, ou interno, entre os impulsos (p. ex., agressivos, 
sexuais ou dependentes) e a consciência, ocorrerá um conflito. Os 
conflitos de causas externas costumam ser interpessoais, enquanto 
os de causas internas são intrapsíquicos ou intrapessoais. É possí-
vel uma combinação dos dois, como no caso de empregados cujo 
patrão excessivamente exigente e crítico provoca impulsos que pre-
cisam ser controlados pelo medo de perder o emprego. Os conflitos 
interpessoais e intrapsíquicos tendem a ser mesclados. Pelo fato de 
os sereshumanos serem sociais, seus principais conflitos são, em 
geral, com outras pessoas.
Sintomas de ansiedade
A experiência da ansiedade apresenta dois componentes: a percepção 
das sensações fisiológicas (como palpitações e suor) e a percepção 
do estar nervoso ou assustado. Um sentimento de vergonha pode au-
mentar a ansiedade – “os outros perceberão que estou assustado”. A 
maioria das pessoas fica atônita ao verificar que os outros não se dão 
conta de sua ansiedade ou, se o fazem, não apreciam sua intensidade.
Além dos efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pen-
samento, a percepção e o aprendizado. Tende a produzir confusão 
e distorções da percepção, não apenas do tempo e do espaço, mas 
também das pessoas e dos significados dos acontecimentos. Essas 
distorções podem interferir no aprendizado ao diminuir a concentra-
ção, reduzir a memória e perturbar a capacidade de fazer relações.
Um aspecto importante das emoções é seu efeito sobre a aten-
ção seletiva. Os indivíduos ansiosos ficam predispostos a selecionar 
certos aspectos de seu ambiente e subestimar outros em seu esforço 
para provar que se justifica considerar sua situação aterradora. Se, 
de maneira equivocada, justificam seu medo, aumentam a ansiedade 
pela resposta seletiva e estabelecem um círculo vicioso de ansieda-
de, percepções distorcidas e ansiedade aumentada. Se, como alterna-
tiva, se tranquilizam por meio de pensamentos seletivos, a ansiedade 
apropriada pode ser reduzida, e eles podem deixar de tomar as pre-
cauções necessárias.
ANSIEDADE PATOLÓGICA
Epidemiologia
Os transtornos de ansiedade constituem um dos grupos mais co-
muns de doenças psiquiátricas. O Estudo Americano de Comorbi-
dade (National Comorbidity Study) relatou que 1 em cada 4 pessoas 
satisfaz o critério diagnóstico de pelo menos um transtorno de an-
siedade e que há uma taxa de prevalência em 12 meses de 17,7%. 
As mulheres (com prevalência durante a vida de 30,5%) têm mais 
probabilidade de ter um transtorno de ansiedade do que os homens 
(prevalência durante a vida de 19,2%). Por fim, sua prevalência di-
minui com o status socioeconômico mais alto.
Contribuições das ciências psicológicas
Três principais escolas de teoria psicológica – psicanalítica, com-
portamental e existencial – contribuíram com teorias sobre as causas 
da ansiedade. Cada uma tem utilidade tanto conceitual como prática 
no tratamento dos transtornos de ansiedade.
Teorias psicanalíticas. Embora Freud originalmente acreditas-
se que a ansiedade derivava do acúmulo fisiológico de libido, acabou 
TABELA 9.1-1
Manifestações periféricas de ansiedade
Diarreia
Vertigem
Hiperidrose
Reflexos aumentados
Palpitações
Dilatação da pupila
Inquietação (p. ex., marchar)
Síncope
Taquicardia
Formigamento das extremidades
Tremores
Perturbação estomacal (“borboletas”)
Frequência, hesitação, urgência urinária
vulsivos dos lábios, tremor das bochechas, pigarrear na garganta; 
os globos oculares proeminentes e abertos fixam-se no objeto de 
terror; ou podem se movimentar de um lado para outro. Todos os 
músculos do corpo podem ficar rígidos ou apresentar movimentos 
convulsivos. As mãos ficam alternadamente crispadas e abertas, por 
vezes com movimentos espasmódicos. Os braços podem ficar es-
tendidos, como para evitar algum perigo terrível, ou ser jogados de 
forma selvagem sobre a cabeça... Em outros casos, há uma súbita 
e incontrolável tendência a fugir; e isso é tão forte que mesmo os 
soldados mais audaciosos podem ser tomados por um pânico súbito.
Transtornos de ansiedade 389
redefinindo-a como um sinal da presença de perigo no inconsciente. 
Ela era percebida como resultado de conflito psíquico entre desejos 
sexuais ou agressivos inconscientes, com as ameaças correspondentes 
do superego e da realidade externa. Em resposta a esse sinal, o ego 
mobilizava mecanismos de defesa para evitar que pensamentos e senti-
mentos inconscientes inaceitáveis emergissem para a percepção cons-
ciente. Em seu artigo clássico Inibições, sintomas e ansiedade, Freud 
afirma que “era a ansiedade que produzia a repressão, e não, como eu 
antes acreditava, a repressão que produzia a ansiedade”. Hoje, mui-
tos neurobiologistas continuam a corroborar várias das ideias e teorias 
originais de Freud. Um exemplo é o papel da amígdala, que facilita a 
resposta de medo sem qualquer referência à memória consciente e fun-
damenta o conceito de Freud de um sistema de memória inconsciente 
para respostas de ansiedade. Uma das consequências infelizes de con-
siderar os sintomas de ansiedade um transtorno, em vez de um sinal, 
é que as fontes subjacentes de ansiedade podem ser ignoradas. De um 
ponto de vista psicodinâmico, o objetivo do tratamento não é necessa-
riamente eliminar toda a ansiedade, mas aumentar a tolerância a ela, 
isto é, a capacidade de experimentá-la e utilizá-la como um sinal para 
investigar o conflito subjacente que a criou. A ansiedade aparece como 
resposta a várias situações durante o ciclo de vida, e, embora agentes 
psicofarmacológicos possam melhorar os sintomas, nada podem fazer 
para tratar a situação de vida ou seus correlatos internos que induziram 
o estado de ansiedade. No seguinte caso, uma fantasia perturbadora 
precipitou um ataque de ansiedade.
Um homem casado, de 32 anos, foi encaminhado para terapia por 
ansiedade grave e incapacitante, que se manifestava clinicamente 
como surtos repetidos de ataques agudos de pânico. A princípio, ele 
não tinha ideia alguma do que tinha precipitado seus ataques, nem 
eles eram associados com qualquer conteúdo mental consciente. Nas 
primeiras semanas de tratamento, ele passou a maior parte do tempo 
tentando impressionar o médico com o quanto tinha trabalhado duro 
e como tinha funcionado efetivamente antes de ficar doente. Ao mes-
mo tempo, descreveu o quanto tinha medo de fracassar em um novo 
negócio de risco que tinha iniciado. Um dia, com ansiedade aguda 
óbvia que quase o impedia de falar, revelou uma fantasia que subi-
tamente havia estalado em sua mente um ou dois dias antes e tinha 
levado a um grave ataque de ansiedade. Ele tinha tido a imagem de 
uma grande estaca atravessando seu pênis. Também recordou que, 
quando tinha 7 anos, ficava fascinado pelas roupas de sua mãe e que, 
em uma ocasião, quando ela não estava em casa, vestiu-se com elas. 
Quando adulto, era fascinado por roupas íntimas femininas, e às ve-
zes, se sentia impelido pelo desejo de vesti-las. Ele nunca tinha se 
rendido ao impulso, mas, naquelas ocasiões, quando a ideia entrava 
em sua consciência, era esmagado por ansiedade aguda e pânico.
Para compreender plenamente a ansiedade de um determi-
nado paciente de um ponto de vista psicodinâmico, muitas vezes é 
útil relacionar a ansiedade a questões do desenvolvimento. No ní-
vel mais inicial, pode estar presente a ansiedade de desintegração. 
Esta deriva do medo de que o self se fragmente porque os outros 
não estão respondendo com a afirmação e a validação necessárias. 
A ansiedade persecutória pode estar associada com a percepção de 
que o self está sendo invadido ou aniquilado por uma força malévo-
la externa. Outra fonte de ansiedade envolve uma criança que teme 
perder o amor ou a aprovação de um dos genitores ou do objeto de 
amor. A teoria da ansiedade de castração, de Freud, está ligada à fase 
edípica do desenvolvimento em meninos, na qual uma figura paterna 
poderosa, em geral o pai, pode danificar os genitais do menino ou 
provocar dano corporal de outra forma. No nível mais maduro, a 
ansiedade do superego está relacionada a sentimentos de culpa sobre 
não satisfazer padrões internalizados de comportamento moral, de-
rivados dos pais. Muitas vezes, uma entrevista psicodinâmica pode 
elucidar o principal nível de ansiedade que o paciente está enfren-
tando. Alguma ansiedade está obviamente relacionada a conflitos 
múltiplos em vários níveis do desenvolvimento.
Teorias comportamentais. As teorias comportamentais ou de 
aprendizagem da ansiedade postulam que a ansiedade é uma res-
posta condicionadaa um estímulo específico do ambiente. Em um 
modelo de condicionamento clássico, uma menina criada por um 
pai abusivo, por exemplo, pode se tornar ansiosa assim que enxerga 
esse pai. Por meio de generalização, ela pode passar a desconfiar de 
todos os homens. No modelo de aprendizagem social, uma criança 
pode desenvolver uma resposta de ansiedade imitando a ansiedade 
no ambiente, por exemplo, em casos de pais ansiosos.
Teorias existenciais. As teorias existenciais da ansiedade for-
necem modelos para ansiedade generalizada, na qual não há um 
estímulo específico identificável para a sensação crônica de ansie-
dade. O conceito central da teoria existencial é o de que as pessoas 
experimentam sentimentos de viver em um universo sem objetivo. 
A ansiedade é sua resposta ao vazio de sentido e existência. Essas 
preocupações existenciais podem ter aumentado desde o desenvolvi-
mento das armas nucleares e do terrorismo biológico.
Contribuições das ciências biológicas
Sistema nervoso autônomo. A estimulação do sistema ner-
voso autônomo causa certos sintomas – cardiovasculares (p. ex., 
taquicardia), musculares (p. ex., cefaleia), gastrintestinais (p. ex., 
diarreia) e respiratórios (p. ex., taquipneia). Os sistemas nervosos 
autônomos de alguns pacientes com transtorno de ansiedade, sobre-
tudo aqueles com transtorno de pânico, exibem tônus simpático au-
mentado, se adaptam lentamente a estímulos repetidos e respondem 
de maneira excessiva a estímulos moderados.
Neurotransmissores. Os três principais neurotransmissores 
associados a ansiedade, com base em estudos com animais e em res-
postas a tratamento medicamentoso, são a norepinefrina (NE), a se-
rotonina e o ácido !-aminobutírico (GABA). Boa parte da informa-
ção das ciências básicas sobre essa condição vem de experimentação 
com animais envolvendo paradigmas de comportamento e agentes 
psicoativos. Um desses experimentos foi o teste do conflito, em que 
o animal é apresentado, ao mesmo tempo, a estímulos positivos (p. 
ex., alimento) e negativos (p. ex., choque elétrico). Os medicamen-
tos ansiolíticos (p. ex., benzodiazepínicos) tendem a facilitar a adap-
tação do animal a essa situação, enquanto outros (p. ex., as anfetami-
nas) perturbam ainda mais suas respostas comportamentais.
NOREPINEFRINA. Os sintomas crônicos vivenciados por pacien-
tes com transtorno de ansiedade, como ataques de pânico, insônia, 
sobressalto e hiperexcitação autonômica, são característicos de au-
mento da função noradrenérgica. A teoria geral sobre seu papel nos 
transtornos de ansiedade é a de que os pacientes afetados podem ter 
um sistema noradrenérgico com problemas de regulação, com surtos 
ocasionais de atividade. Os corpos celulares desse sistema estão lo-
calizados principalmente no locus ceruleus na ponte rostral e proje-
tam seus axônios para o córtex cerebral, o sistema límbico, o tronco 
cerebral e a medula espinal. Experimentos em primatas demonstra-
ram que a estimulação do locus ceruleus produz uma resposta de 
medo e que a ablação dessa mesma área inibe ou bloqueia comple-
tamente a capacidade dos animais de formar uma resposta de medo.
390 Compêndio de Psiquiatria
Estudos com humanos verificaram que, em pacientes com 
transtorno de pânico, os agonistas dos receptores !-adrenérgicos 
(p. ex., o isoproterenol) e os antagonistas dos receptores "2-adre-
nérgicos (p. ex., a ioimbina) podem provocar ataques de pânico fre-
quentes e graves. De forma inversa, a clonidina, um agonista dos 
receptores "2, reduz os sintomas de ansiedade em algumas situações 
experimentais e terapêuticas. Um achado menos consistente é o de 
que pacientes com transtornos de ansiedade, particularmente trans-
torno de pânico, apresentam níveis elevados do metabólito noradre-
nérgico 3-metóxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) no líquido cerebros-
pinal (LCS) e na urina.
EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-SUPRARRENAL. Evi-
dências consistentes indicam que muitas formas de estresse psicoló-
gico aumentam a síntese e a liberação de cortisol. O cortisol serve 
para mobilizar e reabastecer os estoques de energia e contribui para 
aumentar o alerta, a vigilância, a atenção focada e a formação de me-
mória; inibe o crescimento e o sistema reprodutivo; e contém a res-
posta imune. A secreção excessiva e contínua dessa substância pode 
ter efeitos adversos graves, entre eles hipertensão, osteoporose, imu-
nossupressão, resistência a insulina, dislipidemia, distúrbios de coa-
gulação e, por fim, aterosclerose e doença cardiovascular. Alterações 
na função do eixo HHS foram demonstradas no TEPT. Em pacientes 
com transtorno de pânico, respostas de hormônio adrenocorticotró-
fico (ACTH) embotadas ao fator liberador de corticotrofina (CRF) 
foram relatadas em alguns estudos e não em outros.
HORMÔNIO LIBERADOR DE CORTICOTROFINA (CRH). 
Um dos mais importantes mediadores da resposta de estresse, o 
CRH coordena as mudanças comportamentais e fisiológicas adap-
tativas que ocorrem durante esse estado. Os níveis hipotalâmicos de 
CRH são aumentados pelo estresse, resultando em ativação do eixo 
HHS e aumento da liberação de cortisol e desidroepiandrosterona 
(DHEA). O CRH também inibe uma variedade de funções neurove-
getativas, como ingestão de alimento, atividade sexual, e programas 
endócrinos para crescimento e reprodução.
SEROTONINA. A identificação de muitos tipos de receptores 
estimulou a pesquisa sobre o papel da serotonina na patogênese 
dos transtornos de ansiedade. Diferentes tipos de estresse agudo 
resultam do aumento no turnover de 5-hidroxitriptamina (5-HT) no 
córtex pré-frontal, no nucleus accumbens, na amígdala e no hipo-
tálamo lateral. O interesse nessa relação foi motivado, inicialmente, 
pela observação de que os antidepressivos serotonérgicos têm efei-
tos terapêuticos em alguns transtornos de ansiedade – por exemplo, 
clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). A efici-
ciência da buspirona, um agonista dos receptores 5-HT1A para a se-
rotonina, no tratamento dos transtornos de ansiedade também suge-
re a possibilidade de uma associação entre serotonina e ansiedade. 
Os corpos celulares da maioria dos neurônios serotonérgicos estão 
localizados nos núcleos da rafe do tronco cerebral rostral e se pro-
jetam para o córtex cerebral, o sistema límbico (em especial para 
a amígdala e o hipocampo) e o hipotálamo. Vários relatos indicam 
que a meta-clorofenilpiperazina (mCPP), uma droga com efeitos 
serotonérgicos e noradrenérgicos múltiplos, e a fenfluramina, que 
causa a liberação de serotonina, provocam aumento da ansiedade 
em pacientes com transtornos de ansiedade; e muitos relatos empí-
ricos indicam que alucinógenos e estimulantes serotonérgicos – por 
exemplo, a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e a 3,4-metileno-
dioximetanfetamina (MDMA) – estão associados com o desenvol-
vimento tanto de ansiedade aguda, quanto crônica em indivíduos 
que utilizam essas drogas. Estudos clínicos da função de 5-HT nos 
transtornos de ansiedade tiveram resultados mistos. Um estudo ve-
rificou que pacientes com transtorno de pânico tinham níveis mais 
baixos de 5-HT circulante comparados com participantes de contro-
le. Portanto, até o momento nenhum padrão claro de anormalidade 
na função de 5-HT no transtorno de pânico surgiu da análise de 
elementos do sangue periférico.
GABA. O papel do GABA nos transtornos de ansiedade é apoia-
do com mais força pela eficácia incontestável dos benzodiazepíni-
cos, que aumentam sua atividade no receptor tipo A de GABA, no 
tratamento de alguns tipos de transtornos de ansiedade. Embora os 
benzodiazepínicos de baixa potência sejam mais eficazes para os 
sintomas de transtorno de ansiedade generalizada, os de alta po-
tência, como alprazolam e clonazepam, são eficazes no tratamento 
do transtorno de pânico. Estudos com primatas verificaram que os 
sintomas no sistema nervoso autônomo dos transtornos de ansie-
dade são induzidos quando se administra um agonista inverso dos 
benzodiazepínicos, o ácido !-carbolino-3-carboxílico (BCCE). 
Estetambém causa ansiedade em voluntários sadios. Um antago-
nista dos benzodiazepínicos, o flumazenil, causa ataques de pânico 
frequentes e graves em pacientes com o transtorno. Esses dados le-
varam pesquisadores a cogitar a hipótese de que alguns pacientes 
com transtornos de ansiedade apresentam funcionamento anormal 
de seus receptores GABAA, embora essa conexão não tenha sido 
demonstrada diretamente.
APLYSIA. Um modelo de neurotransmissores para o transtorno 
de ansiedade se baseia no estudo da Aplysia californica, realizado 
pelo vencedor do Prêmio Nobel Dr. Eric Kandel. A aplysia é um 
caramujo marinho que reage ao perigo se afastando, se recolhen-
do para sua concha e reduzindo seu comportamento alimentar. Tais 
comportamentos podem ser condicionados classicamente, de modo 
que o caramujo responda a um estímulo neutro como se fosse um 
estímulo perigoso. O animal também pode ser sensibilizado por cho-
ques aleatórios, a fim de que exiba uma resposta de fuga na ausência 
de perigo real. Paralelos já foram traçados entre condicionamento 
clássico e ansiedade fóbica em humanos. A aplysia condicionada 
de forma clássica exibe mudanças mensuráveis da facilitação pré-
-sináptica, resultando na liberação de maiores quantidades de neuro-
transmissores. Embora o caramujo marinho seja um animal simples, 
esse trabalho mostra uma abordagem experimental a um processo 
neuroquímico complexo, potencialmente envolvido nos transtornos 
de ansiedade em humanos.
NEUROPEPTÍDEO Y. O NPY é um peptídeo de 36 aminoácidos 
altamente preservado, que está entre os mais abundantes encontra-
dos no cérebro de mamíferos. A evidência que sugere o envolvimen-
to da amígdala nos efeitos ansiolíticos do NPY é robusta, e é prová-
vel que ocorra por meio do receptor NPY-Y1. O NPY tem efeitos 
contrarreguladores sobre os sistemas do CRH e LC-NE em locais 
do cérebro importantes na expressão de ansiedade, medo e depres-
são. Estudos preliminares com soldados de operações especiais sob 
estresse de treinamento extremo indicam que altos níveis de NPY 
estão associados com melhor desempenho.
GALANINA. A galanina é um peptídeo que, em seres humanos, 
contém 30 aminoácidos. Foi demonstrado seu envolvimento em uma 
série de funções fisiológicas e comportamentais, incluindo aprendi-
zagem e memória, controle da dor, ingestão de alimento, controle 
neuroendócrino, regulação cardiovascular e, mais recentemente, 
ansiedade. Um denso sistema de fibras imunorreativas de galanina 
que se origina no LC inerva estruturas do prosencéfalo e do mesen-
céfalo, incluindo o hipocampo, o hipotálamo, a amígdala e o córtex 
pré-frontal. Estudos com ratos demonstraram que a administração 
Transtornos de ansiedade 391
central de galanina modula comportamentos relacionados a ansie-
dade. Os agonistas dos receptores de galanina e do NPY podem ser 
novos alvos para o desenvolvimento de drogas ansiolíticas.
Estudos de imagens cerebrais. Uma variedade de estudos 
de imagens cerebrais, quase sempre conduzidos em um transtorno 
de ansiedade específico, produziu vários caminhos possíveis para o 
entendimento desses transtornos. Estudos estruturais – por exemplo, 
imagens de tomografia computadorizada (TC) e de ressonância mag-
nética (RM) – mostram ocasionalmente aumento no tamanho dos 
ventrículos cerebrais. Em um estudo, o aumento foi correlacionado à 
duração do tempo em que os pacientes estiveram usando benzodiaze-
pínicos. Em um estudo com RM, foi observado um defeito específico 
no lobo temporal direito em pacientes com transtorno de pânico. Vá-
rios outros estudos de imagens cerebrais relataram achados anormais 
no hemisfério direito, mas não no esquerdo; isso sugere que alguns 
tipos de assimetrias cerebrais podem ser importantes para o desen-
volvimento de sintomas de transtorno de ansiedade em pacientes 
específicos. Estudos de imagens cerebrais funcionais (IRMf) – por 
exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET), tomografia por 
emissão de fóton único (SPECT) e eletrencefalografia (EEG) – de 
pacientes com transtornos de ansiedade relataram, de forma variável, 
anormalidades no córtex frontal, em áreas occipitais e temporais e, 
em um estudo sobre transtorno de pânico, no giro para-hipocampal. 
Vários estudos de neuroimagens funcionais implicaram o núcleo 
caudado na fisiopatologia do TOC. No transtorno de estresse pós-
-traumático, estudos de IRMf encontraram atividade aumentada na 
amígdala, uma região cerebral associada com medo (ver Lâmina 
Colorida 9.1-1). Uma interpretação conservadora desses dados é a 
de que alguns pacientes com transtornos de ansiedade têm uma con-
dição patológica cerebral funcional demonstrável e a de que ela pode 
ser causalmente relevante aos seus sintomas desses transtornos.
Estudos genéticos. Há evidência sólida de que pelo menos 
algum componente genético contribui para o desenvolvimento dos 
transtornos de ansiedade. A hereditariedade tem sido reconhecida 
como um fator predisponente no desenvolvimento desses transtor-
nos. Quase metade dos pacientes com transtorno de pânico tem, no 
mínimo, um parente afetado. As taxas para outros transtornos de an-
siedade, embora não tão elevadas, também indicam uma frequência 
mais alta da doença em parentes em primeiro grau de pacientes afe-
tados em comparação com parentes de pessoas não afetadas. Embo-
ra estudos de adoção com transtornos de ansiedade não tenham sido 
relatados, os dados de registros de gêmeos também apoiam a hipó-
tese de que essa condição seja, pelo menos em parte, determinada 
geneticamente. Existe clara ligação entre a genética e os transtornos 
de ansiedade, mas nenhum deles tem probabilidade de ser resultado 
de uma anormalidade mendeliana simples. Um relato atribuiu 4% da 
variabilidade intrínseca da ansiedade na população em geral a um 
variante polimórfico do gene para o transportador de serotonina, que 
é o sítio de ação de muitos medicamentos serotonérgicos. Pessoas 
com essa variante produzem menos transportador e têm níveis mais 
altos de ansiedade.
Em 2005, uma equipe de cientistas do National Institute of Men-
tal Health, liderada pelo ganhador do prêmio Nobel Dr. Eric Kandel, 
demonstrou que a desativação de um gene na central do medo do cérebro 
cria camundongos que não são perturbados por situações que normal-
mente desencadeariam respostas de medo instintivas ou aprendidas. O 
gene codifica para a stathmin, uma proteína fundamental para a amígda-
la formar memórias de medo. Camundongos com desativação da stath-
min apresentaram menos ansiedade quando ouviram um som que tinha 
sido previamente associado com um choque, o que indica menos medo 
aprendido. Os camundongos com o gene desativado também eram mais 
suscetíveis a explorar espaços abertos e ambientes de labirinto novos, 
um reflexo de menos medo inato. Kandel sugere que camundongos com 
stathmin desativada podem ser usados como um modelo de estados de 
ansiedade de transtornos mentais com componentes de medo inato e 
aprendido: esses animais poderiam ser usados para desenvolver novos 
agentes antiansiedade. Ainda precisa ser confirmado se essa proteína é 
expressa de forma semelhante e se é fundamental para a ansiedade na 
amígdala humana.
Considerações neuroanatômicas. O locus ceruleus e os 
núcleos da rafe projetam-se principalmente para o sistema límbi-
co e para o córtex cerebral. Em combinação com dados de estudos 
de imagens cerebrais, essas áreas têm-se tornado o foco de muita 
elaboração de hipóteses sobre os substratos neuroanatômicos dos 
transtornos de ansiedade.
SISTEMA LÍMBICO. Além de receber inervação noradrenérgica e 
serotonérgica, o sistema límbico contém, ainda, alta concentração de 
receptores GABAA. Estudos de ablação e estimulação em primatas 
não humanos também implicaram o sistema límbico na geração de 
respostas de ansiedade e medo. Duas áreas do sistema límbico re-
ceberam atenção especial na literatura: aumento da atividade na via 
septo-hipocampal, que pode levar a ansiedade, e o giro do cíngulo, 
implicado particularmente na fisiopatologiado TOC.
CÓRTEX CEREBRAL. O córtex cerebral frontal conecta-se com a 
região para-hipocampal, o giro do cíngulo e o hipotálamo e, dessa 
forma, pode estar envolvido na produção dos transtornos de ansieda-
de. O córtex temporal também foi implicado no local fisiopatológico 
dos transtornos. Essa associação baseia-se, em parte, na semelhança 
da apresentação clínica e da eletrofisiologia entre alguns pacientes 
com epilepsia do lobo temporal e pacientes com TOC.
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 ! 9.2 Transtorno de pânico
Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimen-
tos de desgraça iminente é conhecido como transtorno de pânico. 
A ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo intenso 
que podem variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos 
ataques durante um ano. Os pacientes com o transtorno apresentam-
-se com uma série de condições comórbidas, mais comumente ago-
rafobia, que se refere a medo ou ansiedade em relação a lugares dos 
quais a saída poderia ser difícil.
HISTÓRIA
A ideia do transtorno de pânico pode ter suas raízes no conceito da 
síndrome do coração irritável, que o médico Jacob Mendes DaCos-
ta (1833-1900) observou em soldados na Guerra Civil Americana. 
A síndrome de DaCosta incluía muitos sintomas psicológicos e so-
máticos que desde então foram incluídos entre os critérios diagnós-
ticos para transtorno de pânico. Em 1895, Sigmund Freud introduziu 
o conceito de neurose de ansiedade, consistindo em sintomas psico-
lógicos e somáticos agudos e crônicos.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de transtorno de ao longo da vida pânico está na varia-
ção de 1 a 4%, com a prevalência em 6 meses de aproximadamente 
0,5 a 1,0%, e de 3 a 5,6% para ataques de pânico. As mulheres têm 
três vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens, 
ainda que o subdiagnóstico de transtorno de pânico em homens pos-
sa contribuir para a distribuição distorcida. São poucas as diferenças 
entre hispânicos, brancos e negros. O único fator social identificado 
como contribuindo para o desenvolvimento desse transtorno é histó-
ria recente de divórcio ou separação. O transtorno costuma surgir na 
idade adulta jovem – a idade média de apresentação é em torno dos 
25 anos –, mas tanto transtorno de pânico como agorafobia podem 
se desenvolver em qualquer idade. O transtorno de pânico tem sido 
relatado em crianças e adolescentes, embora seja provavelmente 
subdiagnosticado nesses grupos.
COMORBIDADE
Dos pacientes com transtorno de pânico, 91% têm pelo menos outro 
transtorno psiquiátrico. Cerca de um terço das pessoas com trans-
tornos de pânico já tinham transtorno depressivo maior antes de seu 
início; e em torno de dois terços experimentam transtorno de pânico 
pela primeira vez durante ou após o início de depressão maior.
Outros transtornos também ocorrem comumente em pessoas 
com transtorno de pânico. Entre aquelas com a condição, 15 a 30% 
também têm transtorno de ansiedade social ou fobia social, 2 a 20% 
têm fobia específica, 15 a 30% têm transtorno de ansiedade genera-
lizada, 2 a 10% têm TEPT, e até 30% têm TOC. Outras condições 
comórbidas comuns são hipocondria ou transtorno de ansiedade 
relacionado a doenças, transtornos da personalidade e transtornos 
relacionados a substâncias.
ETIOLOGIA
Fatores biológicos
A pesquisa sobre as bases biológicas do transtorno de pânico pro-
duziu uma variedade de achados; uma interpretação é a de que os 
sintomas estão relacionados a uma série de anormalidades biológi-
cas na estrutura e na função do cérebro. A maioria dos trabalhos uti-
lizou estimulantes biológicos para induzir os ataques de pânico em 
pacientes com o transtorno. Evidências consideráveis indicam que a 
regulação anormal dos sistemas noradrenérgicos também está envol-
vida na fisiopatologia do transtorno. Esses e outros estudos produ-
ziram hipóteses que implicam a desregulação dos sistemas nervosos 
periférico e central em sua fisiopatologia. Foi relatado que o siste-
ma nervoso autônomo de alguns pacientes exibe aumento do tônus 
simpático, adapta-se lentamente a estímulos repetidos e responde de 
maneira excessiva a estímulos moderados. Estudos do estado neuro-
endócrino demonstraram várias anormalidades, embora tenham sido 
inconsistentes em seus achados.
Os principais sistemas de neurotransmissores implicados são 
os da norepinefrina, da serotonina e do GABA. A disfunção seroto-
nérgica é bem evidente no transtorno de pânico, e vários estudos com 
medicamentos mistos agonistas e antagonistas da serotonina reve-
laram aumento dos níveis de ansiedade. Essas respostas podem ser 
causadas por hipersensibilidade pós-sináptica a serotonina no trans-
torno de pânico. Evidências pré-clínicas sugerem que a atenuação da 
transmissão GABAérgica inibidora local na amígdala basolateral, no 
mesencéfalo e no hipotálamo pode desencadear respostas fisiológi-
cas semelhantes a ansiedade. Os dados biológicos conduziram a um 
foco no tronco cerebral (em particular nos neurônios noradrenérgi-
cos do locus ceruleus e nos neurônios serotonérgicos dos núcleos da 
rafe mediana), no sistema límbico (possivelmente responsável pela 
geração da ansiedadeantecipatória) e no córtex pré-frontal (possivel-
mente responsável pela geração de esquiva fóbica). Entre os vários 
neurotransmissores envolvidos, o sistema noradrenérgico também 
tem atraído muita atenção, com os receptores "2-adrenérgicos pré-
-sinápticos, em particular, desempenhando um papel significativo. 
Pacientes com transtorno de pânico são sensíveis aos efeitos ansio-
gênicos da ioimbina, além de terem respostas exageradas a MHPG e 
cortisol e cardiovasculares. Eles foram identificados por provocações 
farmacológicas com o agonista dos receptores "2 clonidina e o anta-
gonista dos receptores "2 ioimbina, que estimulam o disparo do locus 
ceruleus e induzem taxas elevadas de atividade semelhante a pânico 
em pacientes com transtorno de pânico.
Substâncias indutoras de pânico. As substâncias indutoras 
de pânico (por vezes denominadas panicogênicas) induzem ataques 
na maioria dos pacientes com transtorno de pânico e em uma pro-
porção muito menor de indivíduos sem o transtorno ou sem história 
de ataques de pânico. As substâncias indutoras de pânico chamadas 
de respiratórias causam estimulação respiratória e mudança no equi-
líbrio acidobásico. Elas incluem dióxido de carbono (misturas de 
5 a 35%), lactato de sódio e bicarbonato. As substâncias indutoras 
Transtornos de ansiedade 393
de pânico neuroquímicas que atuam por meio de sistemas neuro-
transmissores específicos incluem a ioimbina, um antagonista dos 
receptores "2-adrenérgicos; a mCPP, um agente com efeitos seroto-
nérgicos múltiplos; medicamentos m-Carolines; agonistas inversos 
dos receptores GABAB; o flumazenil, um antagonista dos receptores 
GABAB; a colecistocinina; e a cafeína. O isoproterenol também in-
duz pânico, embora seu mecanismo de ação na indução dos ataques 
não seja bem entendido. As substâncias indutoras de pânico respira-
tórias podem atuar inicialmente nos barorreceptores cardiovascula-
res periféricos e retransmitir seus sinais por aferentes vagais para o 
núcleo do trato solitário e, a seguir, para o núcleo paragigantocelular 
da medula. A hiperventilação em pacientes com transtorno de pânico 
pode ser causada por um sistema de alarme pelo qual o aumento das 
concentrações de Pco2 e de lactato cerebral ativa de forma prematura 
um sensor fisiológico de asfixia. Presume-se que as substâncias neu-
roquímicas indutoras de pânico afetem diretamente sobretudo os re-
ceptores noradrenérgicos, serotonérgicos e GABAérgicos do SNC.
Imagens cerebrais. Estudos de imagens cerebrais estruturais, 
por exemplo, RM, em pacientes com transtorno de pânico implica-
ram o envolvimento patológico dos lobos temporais, em particular 
o hipocampo e a amígdala. Um estudo por RM relatou anormalida-
des, especialmente atrofia cortical, no lobo temporal direito desses 
pacientes. Estudos de imagens cerebrais funcionais, por exemplo, 
tomografia por emissão de pósitrons (PET), implicaram a desre-
gulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) (aumento menor ou 
diminuição real no FSC). De maneira específica, transtornos de an-
siedade e ataques de pânico estão associados com vasoconstrição 
cerebral, que pode resultar em sintomas do SNC, como tonturas, 
e em sintomas do sistema nervoso periférico que podem ser indu-
zidos por hiperventilação e por hipocapnia. A maioria dos estudos 
de imagens cerebrais funcionais utilizou uma substância indutora 
de pânico específica (p. ex., lactato, cafeína ou ioimbina) em com-
binação com PET ou SPECT para avaliar os efeitos da substância 
indutora de pânico e o ataque de pânico induzido sobre o fluxo san-
guíneo cerebral.
Prolapso da válvula mitral. Mesmo tendo havido grande in-
teresse na associação entre prolapso da válvula mitral e transtorno 
de pânico, a pesquisa desfez quase completamente qualquer signi-
ficância ou relevância clínica. O prolapso da válvula mitral é uma 
síndrome heterogênea que consiste em prolapso de uma das lâminas 
da válvula mitral, resultando em um estalido (click) mesossistólico 
na ausculta cardíaca. Estudos verificaram que a prevalência de trans-
torno de pânico em pacientes com prolapso da válvula mitral é a 
mesma do transtorno em pacientes sem a condição.
Fatores genéticos
Vários estudos verificaram que os parentes em primeiro grau de pa-
cientes com transtorno de pânico têm um risco 4 a 8 vezes maior 
para o transtorno do que os parentes em primeiro grau de outros 
pacientes psiquiátricos. Os estudos de gêmeos conduzidos até o mo-
mento em geral relataram que os monozigóticos têm mais probabi-
lidade de serem concordantes para o transtorno de pânico do que 
os dizigóticos. Nesse ponto, não existem dados que indiquem uma 
associação entre uma localização específica nos cromossomos ou 
um modo de transmissão e esse transtorno.
Fatores psicossociais
Teorias psicanalíticas foram desenvolvidas para explicar a patogê-
nese do transtorno de pânico. Elas conceituam os ataques de pâni-
co como tendo origem em uma defesa malsucedida contra impul-
sos provocadores de ansiedade. O que era anteriormente uma leve 
ansiedade-sinal se torna um sentimento esmagador de apreensão, 
junto com sintomas somáticos. 
Muitos pacientes descrevem os ataques surgindo do nada, 
como se não houvesse fatores psicológicos envolvidos, mas a explo-
ração psicodinâmica com frequência revela um gatilho psicológico 
claro para o ataque de pânico. Embora os ataques de pânico sejam 
neurofisiologicamente correlacionados com o locus ceruleus, seu 
início costuma estar associado a fatores ambientais ou psicológicos. 
Os pacientes têm uma incidência mais alta de acontecimentos de 
vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao início 
do transtorno de pânico do que indivíduos-controle. Além disso, os 
pacientes normalmente experimentam mais tensão sobre os aconte-
cimentos da vida do que os controles.
A hipótese de que acontecimentos psicológicos estressantes 
produzem alterações neurofisiológicas no transtorno de pânico é 
apoiada pelo estudo de mulheres gêmeas. A separação da mãe cedo 
na vida tinha claramente mais probabilidade de resultar em trans-
torno de pânico do que a separação do pai na coorte de 1.018 pares 
de gêmeas. Outro fator etiológico em pacientes mulheres adultas 
parece ser o abuso físico e sexual na infância. Cerca de 60% das mu-
lheres com ataques de pânico apresentam história de abuso sexual, 
comparadas com 31% daquelas com outros transtornos de ansieda-
de. O apoio adicional para mecanismos psicológicos e transtorno 
de pânico pode ser inferido de um estudo em que os pacientes re-
ceberam um tratamento bem-sucedido com terapia cognitiva. Antes 
da terapia, eles responderam à indução de ataques de pânico com 
lactato. Após terapia cognitiva bem-sucedida, a infusão não produ-
ziu mais ataques. 
A pesquisa indica que a causa dos ataques de pânico prova-
velmente envolva um significado inconsciente de acontecimentos 
estressantes e que sua patogenia pode estar relacionada a fatores 
neurofisiológicos desencadeados por reações psicológicas. Os médi-
cos psicodinâmicos devem sempre fazer uma investigação exaustiva 
sobre possíveis gatilhos quando avaliarem um paciente com trans-
torno de pânico. A psicodinâmica desse transtorno está resumida na 
Tabela 9.2-1.
TABELA 9.2-1
Temas psicodinâmicos no transtorno de pânico
 1. Dificuldade de tolerar raiva.
 2. Separação física ou emocional de pessoa significativa tanto 
na infância como na vida adulta.
 3. Pode ser desencadeado por situações de aumento de res-
ponsabilidade no trabalho.
 4. Percepção dos pais como controladores, assustadores, críti-
cos e exigentes.
 5. Representações internas de relacionamentos envolvendo 
abuso sexual ou físico.
 6. Sensação crônica de se sentir em uma armadilha.
 7. Círculo vicioso de raiva relacionada a comportamento de 
rejeição dos pais seguida pela ansiedade de que a fantasia 
destruirá o elo com os pais.
 8. Falha da função da ansiedade-sinal no ego relacionada a 
fragmentação do self e a confusão dos limites self-outro.
 9. Mecanismos de defesa típicos: formaçãode reação, anula-
ção, somatização, exteriorização.
394 Compêndio de Psiquiatria
DIAGNÓSTICO
Ataques de pânico
Um ataque de pânico é um período súbito de intenso medo ou apre-
ensão que pode durar de minutos a horas. Ele pode ocorrer também 
em outros transtornos mentais, particularmente na fobia específica, 
na fobia social e no TEPT. Ataques inesperados ocorrem a qualquer 
momento e não estão associados a um estímulo situacional identi-
ficável, mas não precisam se apresentar dessa forma. Em pacientes 
com fobia social e específica, eles costumam ser esperados ou indi-
cados por um estímulo específico reconhecido. Alguns não se encai-
xam com facilidade na distinção entre inesperado e esperado, sendo 
referidos como ataques de pânico predispostos por situações. Eles 
podem ou não ocorrer quando um paciente é exposto a um gatilho 
específico, ou podem ocorrer tanto imediatamente após exposição 
quanto após uma considerável demora.
Transtorno de pânico
Os critérios diagnósticos para transtorno de pânico da quinta edi-
ção do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 
(DSM-5) são listados na Tabela 9.2-2. Alguns levantamentos da 
comunidade indicaram que ataques de pânico são comuns, e uma 
questão importante no desenvolvimento dos critérios diagnósticos 
para esse transtorno foi determinar um número ou uma frequência 
limiar de ataques de pânico requeridos para satisfazer o diagnóstico. 
Estabelecer um limiar muito baixo resulta no diagnóstico de trans-
torno de pânico em pacientes que não têm um comprometimento 
por um ataque de pânico ocasional; estabelecer um limiar muito alto 
resulta em uma situação na qual pacientes que estão comprometidos 
por seus ataques de pânico não satisfazem os critérios diagnósticos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Com frequência, o primeiro ataque de pânico é completamente es-
pontâneo, embora muitos possam estar relacionados com excitação, 
esforço físico, atividade sexual ou trauma emocional moderado. Os 
médicos devem tentar avaliar qualquer hábito ou situação que cos-
tume preceder os ataques de um paciente. Essas atividades podem 
incluir uso de cafeína, álcool, nicotina ou outras substâncias; pa-
drões incomuns do sono e de alimentação; e situações ambientais 
específicas, como iluminação desagradável no trabalho.
O ataque com frequência começa com um período de 10 minu-
tos de sintomas rapidamente crescentes. Os principais sintomas men-
tais são medo extremo e uma sensação de morte e tragédia iminentes. 
Os pacientes em geral não podem designar a fonte de seu medo; podem 
se sentir confusos e ter problemas para se concentrar. Os sintomas físi-
cos costumam incluir taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese. Os 
pacientes tentam sair de qualquer situação em que estejam e procurar 
auxílio. O ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e raramente mais 
de uma hora. O exame formal do estado mental durante o ataque de 
pânico pode revelar ruminação, dificuldade de fala (p. ex., gagueira) e 
comprometimento da memória. É possível experimentar depressão ou 
despersonalização durante um ataque. Os sintomas podem desaparecer 
de forma rápida ou gradual. Entre os ataques, os pacientes podem ma-
nifestar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque. A distinção 
entre ansiedade antecipatória e transtorno de ansiedade generalizada 
pode ser difícil, embora aqueles com transtorno de pânico com ansie-
dade antecipatória possam designar o foco de sua ansiedade.
Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos 
ou respiratórios podem ser o principal foco da atenção do indiví-
duo durante os ataques. Eles podem acreditar que as palpitações e a 
dor no peito indicam que estão para morrer. Até 20% deles de fato 
têm episódios de síncope durante os ataques de pânico. É possível 
ver em prontos-socorros indivíduos jovens (na faixa dos 20 anos), 
fisicamente sadios e mesmo assim insistindo em que podem morrer 
de um ataque cardíaco. Em vez de logo diagnosticar hipocondria, o 
médico deve considerar o diagnóstico de transtorno de pânico. A hi-
perventilação pode produzir alcalose respiratória e outros sintomas. 
A antiga recomendação de respirar dentro de um saco de papel às 
vezes ajuda, porque reduz a alcalose.
TABELA 9.2-2
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno de 
pânico
 A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de 
pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto 
intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual 
ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado 
calmo ou de um estado ansioso.
 1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
 2. Sudorese.
 3. Tremores ou abalos.
 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
 5. Sensações de asfixia.
 6. Dor ou desconforto torácico.
 7. Náusea ou desconforto abdominal.
 8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
 9. Calafrios ou ondas de calor.
 10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
 11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou desperso-
nalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
 12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
 13. Medo de morrer.
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. 
ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incon-
trolável). Esses sintomas não devem contar como um dos 
quatro sintomas exigidos.
 B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou 
mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
 1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ata-
ques de pânico adicionais ou sobre suas consequên-
cias (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, 
“enlouquecer”).
 2. Uma mudança desadaptativa significativa no com-
portamento relacionada aos ataques (p. ex., compor-
tamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de 
pânico, como a esquiva de exercícios ou situações 
desconhecidas).
 C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos 
de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) 
ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, 
doenças cardiopulmonares).
 D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno 
mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em 
resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de 
ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas 
circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obses-
sões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta 
à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de 
estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras 
de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).
Reimpressa, com permissão, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth 
Edition (Copyright ©2013) American Psychiatric Association. Todos os direitos reservados.
Transtornos de ansiedade 395
A Sra. K. era uma mulher de 35 anos que procurou inicialmente 
o pronto-socorro do centro médico de uma grande universidade. 
Ela relatou que, quando se encontrava sentada em sua mesa no tra-
balho, de repente experimentou dificuldades para respirar, tontura, 
taquicardia, tremor e uma sensação de terror de que estivesse mor-
rendo de um ataque cardíaco. Um colega a levou para o pronto-
-socorro, onde recebeu uma avaliação médica completa, incluindo 
eletrocardiografia e exame de sangue de rotina, que não revelaram 
qualquer sinal de doença cardiovascular, pulmonar ou outra. Sub-
sequentemente, ela foi encaminhada para avaliação psiquiátrica, 
em que revelou que tinha vivenciado dois outros episódios durante 
o mês anterior, uma vez enquanto dirigia do trabalho para casa e 
outra quando tomava o café da manhã. Entretanto, não tinha pro-
curado atendimento médico, porque os sintomas tinham-se resolvi-
do relativamente rápido ambas as vezes, e ela se preocupou com a 
possbilidade de, se fosse ao hospital sem apresentar sintomas, “as 
pessoas pensarem que sou louca”. A Sra. K. aceitou com relutância 
o número de telefone de um psiquiatra local,mas não o procurou 
até ter vivenciado um quarto episódio de natureza semelhante. 
(Cortesia de Erin B. McClure-Tone, Ph.D., e Daniel S. Pine, M.D.)
Sintomas associados
Sintomas depressivos com frequência estão presentes no transtorno de 
pânico, e em alguns pacientes, um transtorno depressivo coexiste com 
o transtorno de pânico. Alguns estudos verificaram que o risco de suicí-
dio durante a vida nesse grupo é mais alto do que em pessoas sem trans-
torno mental. Os médicos devem estar atentos para o risco de suicídio. 
Além da agorafobia, outras fobias e transtorno obsessivo-compulsivo 
(TOC) podem coexistir com o transtorno de pânico. As consequências 
psicossociais do transtorno de pânico, além da discórdia conjugal, po-
dem incluir tempo perdido no trabalho, dificuldades financeiras relacio-
nadas à perda do trabalho e abuso de álcool e outras substâncias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Transtorno de pânico
O diagnóstico diferencial para um paciente com transtorno de pâni-
co inclui vários distúrbios médicos (Tab. 9.2-3), bem como muitos 
outros transtornos mentais.
Distúrbios médicos
O transtorno de pânico deve ser diferenciado de uma série de condi-
ções médicas que produzem sintomatologia semelhante. Os ataques 
de pânico estão associados com uma variedade de distúrbios endo-
crinológicos, incluindo estados hipo e hipertireoidianos, hiperpara-
tireoidismo e feocromocitomas. Hipoglicemia episódica associada 
com insulinomas também pode produzir estados semelhantes a pâ-
nico, assim como os processos neuropatológicos primários. Estes 
incluem transtornos convulsivos, disfunção vestibular, neoplasmas 
ou os efeitos sobre o SNC de substâncias prescritas ou ilícitas. Por 
fim, distúrbios dos sistemas cardíaco e pulmonar, incluindo arrit-
mias, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma, podem produzir 
sintomas autonômicos e aumento da ansiedade que podem ser difí-
ceis de diferenciar de transtorno de pânico. Indícios de uma etiolo-
gia médica subjacente aos sintomas de pânico incluem a presença 
de características atípicas durante os ataques de pânico, como ata-
xia, alterações na consciência ou descontrole da bexiga; início de 
transtorno de pânico relativamente tarde na vida; e sinais e sintomas 
físicos indicativos de um problema clínico.
Transtornos mentais
O transtorno de pânico também deve ser diferenciado de uma sé-
rie de transtornos psiquiátricos, em particular outros transtornos 
de ansiedade. Ataques de pânico ocorrem em muitos transtornos 
de ansiedade, entre eles fobia social e específica. Pânico também 
pode ocorrer no TEPT e no TOC. O segredo para diagnosticar de 
maneira correta o transtorno de pânico e diferenciar a condição de 
outros transtornos de ansiedade envolve a documentação de ataques 
de pânico espontâneos recorrentes em algum momento na doença. A 
diferenciação de transtorno de ansiedade generalizada também pode 
ser difícil. Classicamente, os ataques de pânico são caracterizados 
por seu início rápido (em minutos) e duração curta (em geral menos 
de 10 a 15 minutos), em comparação com a ansiedade associada 
com o transtorno de ansiedade generalizada, que surge e se dissipa 
mais lentamente. Entretanto, pode ser difícil fazer essa distinção, 
porque a ansiedade em torno dos ataques de pânico pode ser mais 
difusa e mais lenta para se dissipar do que o normal. Visto que a 
ansiedade é um concomitante frequente de muitos outros transtor-
nos psiquiátricos, incluindo as psicoses e os transtornos afetivos, a 
TABELA 9.2-3
Diagnóstico diferencial orgânico para transtorno 
de pânico
Doenças cardiovasculares
Anemia
Angina
Insuficiência cardíaca congestiva
Estados !-adrenérgicos hiperativos
Hipertensão
Prolapso da válvula mitral
Infarto do miocárdio
Taquicardia atrial paradoxal
Doenças pulmonares
Asma
Hiperventilação
Embolia pulmonar
Doenças neurológicas
Doença cerebrovascular
Epilepsia
Doença de Huntington
Infecção
Doença de Ménière
Enxaqueca
Esclerose múltipla
Acidente vascular isquêmico 
transitório
Tumor
Doença de Wilson
Doenças endócrinas
Doença de Addison
Síndrome carcinoide
Síndrome de Cushing
Diabetes
Hipertireoidismo
Hipoglicemia
Hipoparatireoidismo
Distúrbios da menopausa
Feocromocitoma
Síndrome pré-menstrual
Intoxicações por drogas
Anfetamina
Nitrito de amilo
Anticolinérgicos
Cocaína
Alucinógenos
Maconha
Nicotina
Teofilina
Abstinência de drogas
Álcool
Anti-hipertensivos
Opiáceos e opioides
Sedativo-hipnóticos
Outras condições
Anafilaxia
Deficiência de B12
Desequilíbrios eletrolíticos
Intoxicação por metais pesados
Infecções sistêmicas
Lúpus eritematoso sistêmico
Arterite temporal
Uremia
396 Compêndio de Psiquiatria
discriminação entre transtorno de pânico e muitos outros transtornos 
também pode ser difícil.
Fobia específica e fobia social
Às vezes, é difícil distinguir entre transtorno de pânico, por um 
lado, e fobias específica e social, por outro. Alguns pacientes que 
vivenciam um único ataque de pânico em uma situação específica 
(p. ex., um elevador) podem acabar tendo evitação de longa dura-
ção contra esse local específico, independentemente de se tiveram 
outro ataque de pânico. Esses pacientes satisfazem os critérios diag-
nósticos para uma fobia específica, e os médicos devem usar seu 
julgamento sobre qual é o diagnóstico mais apropriado. Em outro 
exemplo, uma pessoa que vivencia um ou mais ataques de pânico 
pode, então, ter medo de falar em público. Embora o quadro clíni-
co seja quase idêntico ao da fobia social, um diagnóstico de fobia 
social é excluído porque a esquiva da situação pública é baseada 
no medo de ter um ataque de pânico, e não no medo de falar em 
público em si.
CURSO E PROGNÓSTICO
O transtorno de pânico geralmente tem seu início no fim da adoles-
cência ou no início da vida adulta, ainda que possa ocorrer durante 
a infância, o início da adolescência e a meia-idade. Alguns dados 
implicam aumento de estressores psicossociais com o início do 
transtorno, embora nenhum destes possa ser identificado com muita 
clareza na maioria dos casos.
O transtorno de pânico em geral é crônico, ainda que seu cur-
so seja variável tanto entre pacientes como em um único paciente. 
Os estudos de acompanhamento a longo prazo disponíveis são difí-
ceis de interpretar, porque não foram controlados para os efeitos do 
tratamento. Apesar disso, cerca de 30 a 40% dos pacientes parecem 
ficar livres de sintomas no acompanhamento a longo prazo, em tor-
no de 50% têm sintomas suficientemente leves para não afetar sua 
vida de modo significativo, e 10 a 20% continuam a ter sintomas 
relevantes.
Após o primeiro ou segundo ataque de pânico, os indivíduos 
podem ficar bastante despreocupados em relação à condição; com 
ataques repetidos, contudo, os sintomas podem se tornar a principal 
preocupação. As pessoas podem tentar manter os ataques de pânico 
em segredo e, assim, preocupam seus familiares e amigos com as 
mudanças inexplicáveis no comportamento. A frequência e a gra-
vidade dos ataques podem oscilar. Eles podem ocorrer várias ve-
zes por dia ou menos de uma vez por mês. A ingestão excessiva de 
cafeína ou nicotina pode exacerbar os sintomas.
A depressão pode complicar o quadro de sintomas em 40 
a 80% de todos os pacientes, conforme estimado por vários estu-
dos. Embora não sejam propensos a falar sobre ideação suicida, os 
pacientes apresentam maior risco para cometer suicídio. A depen-
dência de álcool e de outras substâncias ocorre em cerca de 20 a 
40% dos pacientes, e também pode se desenvolver um transtorno 
obsessivo-compulsivo. As interações na família e o desempenho na 
escola e no trabalho costumam ser afetados. Aqueles com bom de-
sempenho pré-mórbido e sintomas de duração breve tendem a ter 
bom prognóstico.
TRATAMENTO
Com tratamento, a maioria dos pacientes exibe uma melhora im-
portante nos sintomas de transtorno de pânico e agorafobia. Os dois 
tratamentos mais eficazes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-
-comportamental. As terapias familiar e de grupo podem ajudar os 
indivíduos afetados e suas famíliasa ajustarem-se ao transtorno e às 
dificuldades psicossociais que ele possa ter precipitado.
Farmacoterapia
Visão geral. Alprazolam e paroxetina são os dois medicamentos 
aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o trata-
mento do transtorno de pânico. Em geral, a experiência está mostran-
do superioridade dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina 
(ISRSs) e da clomipramina sobre os benzodiazepínicos, os inibidores 
da monoaminoxidase (IMAOs) e os medicamentos tricíclicos e te-
tracíclicos, em termos de eficácia e tolerância de efeitos adversos. 
Alguns relatos sugeriram um papel para a venlafaxina, e a buspirona 
tem sido sugerida como um medicamento auxiliar em alguns casos. 
A venlafaxina é aprovada pela FDA para o tratamento do transtorno 
de ansiedade generalizada e pode ser útil no transtorno de pânico 
combinado com depressão. Não foi verificado que antagonistas dos 
receptores !-adrenérgicos sejam particularmente úteis para o trans-
torno de pânico. Uma abordagem conservadora é iniciar o tratamento 
com paroxetina, sertralina, citalopram ou fluvoxamina no transtorno 
de pânico isolado. Se o controle rápido de sintomas graves for dese-
jado, um tratamento breve com alprazolam deve ser iniciado junto 
com o ISRS, seguido pela redução gradativa da utilização do benzo-
diazepínico. Na utilização de longo prazo, a fluoxetina é um agente 
eficiente para o transtorno de pânico com depressão comórbida, em-
bora suas propriedades ativadoras iniciais possam imitar os sintomas 
de pânico nas primeiras semanas e ela possa ser mal tolerada nesse 
esquema. O clonazepam pode ser prescrito para pacientes que ante-
cipam uma situação em que pode ocorrer pânico (0,5-1 mg conforme 
necessidade). As doses habituais dos medicamentos antipânico estão 
listadas na Tabela 9.2-4.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Todos 
os ISRSs são eficientes para o transtorno de pânico. A paroxetina e 
a paroxetina CR têm efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacien-
tes de imediato, o que leva a maior adesão e a menos interrupções, 
mas isso deve ser contrabalançado com seu potencial de ganho de 
peso. O citalopram, o escitalopram, a fluvoxamina e a sertralina são 
as seguintes mais bem toleradas. Relatos empíricos sugerem que 
indivíduos com transtorno de pânico são particularmente sensíveis 
aos efeitos ativadores dos ISRSs, em especial da fluoxetina, portanto 
eles devem ser administrados em pequenas doses iniciais, elevadas 
pouco a pouco. Na dose terapêutica – por exemplo, 20 mg por dia 
de paroxetina –, alguns pacientes podem experimentar aumento da 
sedação. Uma abordagem para pacientes com transtorno de pânico é 
administrar 5 a 10 mg/dia de paroxetina ou 12,5 a 25 mg de paroxe-
tina CR por 1 a 2 semanas e, então, aumentar a dose em 10 mg/dia 
de paroxetina ou 12,5 mg de paroxetina CR a cada 1 a 2 semanas, 
até o máximo de 60 mg de paroxetina ou 62,5 mg de paroxetina CR. 
Caso a sedação se torne intolerável, reduzir a dose para 10 mg/dia 
de paroxetina ou 12,5 mg de paroxetina CR e mudar para 10 mg/dia 
de fluoxetina e elevá-la lentamente. Outras estratégias podem ser 
utilizadas com base na experiência do clínico.
Benzodiazepínicos. Esses agentes têm o início de ação mais 
rápido contra o pânico, por vezes na primeira semana, e podem ser 
utilizados por períodos longos sem o desenvolvimento de tolerância 
aos efeitos antipânico. O alprazolam tem sido o mais utilizado para 
o transtorno de pânico, mas estudos controlados demonstraram efi-
cácia igual para o lorazepam, e relatos de caso também indicaram 
que o clonazepam pode ser eficaz. Alguns pacientes utilizam ben-
zodiazepínicos quando se defrontam com um estímulo fóbico. Eles 
Transtornos de ansiedade 397
podem ser razoavelmente empregados como primeiro agente para o 
tratamento do transtorno de pânico enquanto a dose de um medi-
camento serotonérgico estiver sendo titulada lentamente para uma 
dose terapêutica. Após 4 a 12 semanas, o uso dos benzodiazepínicos 
pode ser reduzido pouco a pouco (ao longo de 4 a 10 semanas), en-
quanto o medicamento serotonérgico é continuado. A maior reserva 
entre os médicos relativa ao uso dos benzodiazepínicos para o trans-
torno de pânico é o potencial para dependência, comprometimento 
cognitivo e abuso, em especial após a utilização a longo prazo. Os 
pacientes devem ser instruídos a não dirigir ou operar equipamentos 
perigosos enquanto estiverem utilizando esses agentes. Embora eles 
provoquem uma sensação de bem-estar, sua interrupção gera uma 
síndrome de abstinência bem documentada e desagradável. Relatos 
empíricos e pequenas séries de casos indicaram que a adição de al-
prazolam é uma das mais difíceis de superar, podendo requerer um 
programa abrangente de desintoxicação. A dose do benzodiazepínico 
deve ser reduzida lenta e gradativamente, e os efeitos esperados da 
retirada devem ser explicados em detalhes ao paciente.
Medicamentos tricíclicos e tetracíclicos. Atualmente, os 
ISRSs são considerados os agentes de primeira linha para o trata-
mento de transtorno do pânico. Entretanto, dados mostram que entre 
os medicamentos tricíclicos, a clomipramina e a imipramina são os 
mais eficazes no tratamento desse transtorno. A experiência clínica 
indica que as doses devem ser aumentadas aos poucos, para evitar a 
estimulação excessiva, e que o benefício clínico completo necessita 
de dosagens totais, que podem não ser atingidas por 8 a 12 semanas. 
Alguns dados apoiam a eficácia da desipramina, e menos evidências 
sugerem um papel para a maprotilina, a trazodona, a nortriptilina, a 
amitriptilina e a doxepina. Os medicamentos tricíclicos não são tão 
utilizados quanto os ISRSs, porque, em geral, têm efeitos adversos 
mais graves nas doses mais altas necessárias para o tratamento efi-
caz do transtorno.
Inibidores da monoaminoxidase. Dados consistentes 
apoiam a eficácia da fenelzina, e alguns também apoiam o uso da 
tranilcipromina. Os IMAOs parecem ter menos probabilidade de 
causar estimulação excessiva do que os ISRSs e os tricíclicos, mas 
podem requerer doses totais por pelo menos 8 a 12 semanas para 
serem eficazes. A necessidade de restrições dietéticas tem limitado 
a utilização de IMAOs, sobretudo desde o aparecimento dos ISRSs.
Falta de resposta ao tratamento. Se os pacientes deixam 
de responder a uma classe de medicamentos, outra deve ser tentada. 
Dados recentes defendem a eficácia da venlafaxina. A combinação 
de um ISRS ou um tricíclico e um benzodiazepínico ou de um ISRS 
e lítio ou um medicamento tricíclico pode ser tentada. Relatos de 
caso sugeriram a eficácia da carbamazepina, do valproato e de inibi-
dores dos canais de cálcio. A buspirona pode ter um papel na poten-
ciação de outros agentes, mas tem pouca eficácia por si própria. Os 
médicos devem reavaliar o paciente, particularmente no sentido de 
estabelecer a presença de condições comórbidas como depressão e 
uso de álcool ou outras substâncias.
Duração da farmacoterapia. Uma vez eficaz, o tratamento 
farmacológico, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses. Dados in-
dicam que o transtorno de pânico é uma condição crônica, talvez para 
toda a vida, que tem recorrência quando o tratamento é interrompido. 
Estudos relataram que 30 a 90% dos indivíduos com a condição que 
receberam tratamento bem-sucedido têm uma recaída quando a medi-
cação é interrompida. Os pacientes podem ter mais probabilidade de 
recaída se estiverem recebendo benzodiazepínicos e se esse tratamen-
to for interrompido de uma forma que cause sintomas de abstinência.
Terapias cognitiva e comportamental
As terapias cognitiva e comportamental são tratamentos eficazes 
para o transtorno de pânico. Vários relatos concluíram que elas são 
superiores a apenas farmacoterapia; outros concluíram o oposto. 
Muitos estudos e relatos verificaram que a combinação de terapia 
cognitiva ou terapia comportamental com farmacoterapia é mais efi-
caz do que cada abordagem isolada. Diversos estudos que incluíram 
acompanhamento a longo prazo depacientes que receberam terapia 
cognitiva ou comportamental indicam que as terapias são eficazes 
para produzir a remissão duradoura dos sintomas.
Terapia cognitiva. Os dois focos principais da terapia cogniti-
va para transtorno de pânico são a instrução sobre as falsas crenças 
do paciente e a informação sobre os ataques de pânico. O primeiro 
ponto se concentra na tendência do paciente a interpretar de forma 
equivocada sensações corporais leves como indicativos iminentes de 
ataques de pânico, tragédia ou morte. O segundo inclui explicações 
TABELA 9.2-4
Doses recomendadas de medicamentos antipânico 
(doses diárias, a menos que indicado de outra forma)
Medicamento Início (mg) Manutenção (mg)
ISRSs
Paroxetina 5-10 20-60
Paroxetina CR 12,5-25 62,5
Fluoxetina 2-5 20-60
Sertralina 12,5-25 50-200
Fluvoxamina 12,5 100-150
Citalopram 10 20-40
Escitalopram 10 20
Antidepressivos tricíclicos
Clomipramina 5-12,5 50-125
Imipramina 10-25 150-500
Desipramina 10-25 150-200
Benzodiazepínicos
Alprazolam 0,25-0,5 3x/dia 0,5-2 3x/dia
Clonazepam 0,25-0,5 2x/dia 0,5-2 2x/dia
Diazepam 2-5 2x/dia 5-30 2x/dia
Lorazepam 0,25-0,5 2x/dia 0,5-2 2x/dia
IMAOs
Fenelzina 15 2x/dia 15-45 2x/dia
Tranilcipromina 10 2x/dia 10-30 2x/dia
IRMAs
Moclobemida 50 300-600
Brofaromina 50 150-200
Antidepressivos atípicos
Venlafaxina 6,25-25 50-150
Venlafaxina XR 37,5 150-225
Outros agentes
Ácido valproico 125 2x/dia 500-750 2x/dia
Inositol 6.000 2x/dia 6.000 2x/dia
IMAOs, inibidores da monoaminoxidase; IRMAs, inibidores reversíveis 
da monoaminoxidase tipo A; ISRSs; inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina; 
398 Compêndio de Psiquiatria
de que, quando os ataques de pânico ocorrem, são de tempo limitado 
e não ameaçam a vida.
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 ! 9.3 Agorafobia
Agorafobia refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lu-
gares dos quais a fuga possa ser difícil. É possível que seja a mais in-
capacitante das fobias, porque pode interferir de maneira significati-
va na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho e em situações 
sociais fora de casa. Nos Estados Unidos, a maioria dos pesquisado-
res do transtorno de pânico acredita que a agorafobia quase sempre 
se desenvolve como uma complicação em pacientes com esse trans-
torno. Ou seja, acredita-se que o medo de ter um ataque de pânico em 
um lugar público do qual a fuga seria angustiante e difícil é que cause 
a agorafobia. Embora frequentemente coexista com o transtorno de 
pânico, o DSM-5 classifica a agorafobia como uma condição separa-
da que pode ou não ser comórbida com esse transtorno.
HISTÓRIA
O termo agorafobia foi criado em 1871 para descrever a condição 
de pacientes que temiam se aventurar sozinhos em lugares públicos. 
O termo é derivado das palavras gregas agora e phobos, que signifi-
cam “medo de estar em espaços abertos ou no meio de uma multidão”.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de agorafobia ao longo da vida é um pouco controver-
sa, variando entre 2 e 6% entre os estudos. De acordo com o DSM-5, 
pessoas com mais de 65 anos têm uma taxa de prevalência de agora-
fobia de 0,4%, mas isso pode ser uma estimativa baixa. O principal 
fator que leva a essa ampla variação de estimativas diz respeito à 
discordância sobre a conceituação da relação da agorafobia com o 
transtorno de pânico. Embora os estudos de agorafobia no contexto 
psiquiátrico tenham relatado que pelo menos três quartos dos pa-
cientes afetados também têm transtorno de pânico, estudos de ago-
rafobia em amostras da comunidade revelaram que até metade dos 
pacientes tem agorafobia sem transtorno de pânico. As razões para 
esses achados divergentes são desconhecidas, mas provavelmente 
envolvem diferenças nas técnicas de averiguação. Em muitos casos, 
o início da agorafobia segue-se a um acontecimento traumático.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS 
CLÍNICAS
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para agorafobia estipulam um 
medo ou uma ansiedade acentuados em relação a pelo menos uma 
situação de dois ou mais de cinco grupos de situações: (1) utilizar 
transporte público (p. ex., ônibus, trem, carros, aviões), (2) estar em 
um espaço aberto (p. ex., parque, shopping center, estacionamento), 
(3) estar em um espaço fechado (p. ex., lojas, elevadores, cinemas), (4) 
estar no meio de uma multidão ou ficar em pé em uma fila, ou (5) ficar 
sozinho fora de casa. O medo ou a ansiedade devem ser persistentes e 
durar pelo menos seis meses (Tab. 9.3-1). 
Indivíduos com agorafobia evitam de forma rígida situações 
nas quais seria difícil obter ajuda. Eles preferem estar acompanha-
dos por um amigo ou familiar em ruas movimentadas, lojas super-
lotadas, espaços fechados (p. ex., túneis, elevadores) e veículos 
fechados (p. ex., metrô, ônibus, aviões). Podem insistir em ser acom-
panhados toda vez que saem de casa. O comportamento pode resul-
tar em conflito conjugal, que pode ser mal diagnosticado como o 
problema principal.