01-Imaginologia

Prévia do material em texto

Objetivo do capítulo
Compreender o funcionamento 
do equipamento de tomografi a 
computadorizada e os padrões de 
imagem normais, traumáticos e 
patológicos.
PRINCÍPIOS BÁSICOS NA FORMAÇÃO 
DA IMAGEM POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
• Física da formação da imagem em
tomografi a computadorizada
• Estudo da cadeia tomográfi ca
• Contrastes utilizados em tomografi a
computadorizada
ESTUDO POR IMAGEM DE TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA DO CÉREBRO
• Anatomia normal em tomografi a
computadorizada do cérebro
• Trauma do sistema nervoso central
• Doença vascular cerebral
• Neoplasias intracranianas
ESTUDO POR IMAGEM DE TOMOGRA-
FIA COMPUTADORIZADA DA COLUNA 
VERTEBRAL
• Coluna vertebral e trauma vertebral
• Doenças degenerativas da coluna
vertebral
• Neoplasias espinhais
TÓPICOS DE ESTUDO
ESTUDO POR IMAGEM DE TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA DO TÓRAX
• Doença neoplásica e não neoplásica
do pulmão
• Doenças da pleura e da parede
torácica
• Doença do mediastino
 109
A tomografi a computadorizada (TC) revoluciona a área de diagnóstico por imagem com a 
criação do primeiro equipamento em 1972, pelo engenheiro inglês Godfrey Newbold Hou-
nsfi eld, utilizando os princípios físicos desenvolvidos pelos físicos Allan Cormack e William 
Henry Oldendorf. A TC traz inovações por permitir visualizar imagens transversais, sem 
sobreposição entre estruturas e com diferenças de densidades das mesmas. Atualmente a 
tomografi a computadorizada é um dos principais métodos de diagnóstico e estadiamento 
utilizado pela medicina, além de possuir papel fundamental na abordagem de urgências 
e emergências médicas.
Como ocorrem os princípios físicos na formação das imagens dessa modalidade? Quais 
são as estruturas anatômicas já estudadas em uma imagem de tomografi a? Como essas 
estruturas se alteram nas principais patologias avaliadas pela TC?
Contextualizando o cenário
110
Para um melhor entendimento das aplicações práticas da TC na rotina clínica e suas pe-
culiaridades, é fundamental entender a física por trás da formação da imagem, a evolução 
dos equipamentos, os diferentes tipos e vias de administração de contrastes utilizados para 
auxiliar no diagnóstico médico e, principalmente, conhecer a anatomia em tomografi a 
computadorizada.
A anatomia em tomografi a computadorizada (TC) é, em grande parte, estudada em imagens 
transversais. As imagens axiais são, convencionalmente, reformatadas em diferentes planos 
(coronal, sagital, oblíquo) ou até mesmo reformatação tridimensional para melhor avaliação 
das estruturas anatômicas. 
Para a avaliação de determinadas patologias é indicado o uso de contraste que possa real-
çar a lesão, auxiliando o diagnóstico. 
Anatomia imaginológica básica em tomografi a
computadorizada
5.
Princípios básicos na formação da imagem por
tomografi a computadorizada
5.1
DICAS:
Para o estudo da anatomia em tomografi a computadorizada, utilize como apoio 
um livro de anatomia seccional com imagens tomográfi cas, peças anatômicas ou 
ilustrações.
Para o estudo da anatomia em tomografia computadorizada, utilize como apoio 
um livro de anatomia seccional com imagens tomográficas, peças anatômicas ou 
Para o estudo da anatomia em tomografia computadorizada, utilize como apoio Para o estudo da anatomia em tomografia computadorizada, utilize como apoio 
um livro de anatomia seccional com imagens tomográficas, peças anatômicas ou 
A aquisição das imagens em TC ocorre com a utilização da radiação ionizante, os raios X. 
Dentro do gantry, estão dispostos o tubo gerador de raios X e os detectores. O tubo de raios 
X é composto por um polo negativo (cátodo) e um polo positivo (ânodo). O cátodo é composto 
por um fi lamento de tungstênio, onde é formada a nuvem de elétrons, quando este é sub-
metido à aplicação de uma energia térmica (emissão termiônica). O ajuste da quantidade de 
elétrons (quantidade de raios X) é dado pela intensidade da corrente do tubo de raios X (mA). 
Com a aplicação de uma corrente de alta tensão (kV) no tubo de raios X, os elétrons (em forma 
Física da formação da imagem em tomografi a
computadorizada
5.1.1
 111
Figura 1. Esquema demonstrando a nuvem de elétrons próxima ao filamento e a emissão dos raios X.
de feixe) serão repelidos do cátodo e atraídos pelo ânodo. Os elétrons são desacelerados no 
ânodo (no ponto ou pista focal), e sua energia é convertida em calor (99%) e raios X (1%).
A intensidade do feixe de radiação é diretamente proporcional ao fluxo eletrônico, ou seja, quanto 
maior for a intensidade da corrente (maior mA), maior será o número de elétrons disponíveis e, con-
sequentemente, maior será a quantidade de raios X. A qualidade do feixe de radiação é diretamente 
proporcional à tensão (kV) aplicada ao tubo. Quanto maior a tensão (kV) aplicada ao tubo, menor 
será o comprimento de onda dos raios X e maiores serão a energia de aceleração dos elétrons, o 
poder de penetração do feixe de radiação e a qualidade do feixe. Na passagem por uma região do 
corpo, o feixe incidente é atenuado de acordo com a composição local do tecido (alta atenuação para 
ossos e menor para partes moles).
Esses raios são emitidos em formato de leque com espessura que varia de acordo com o 
modelo do equipamento. Os sinais gerados pelo feixe atenuado nos detectores são utilizados 
para reconstruir as imagens. Sendo assim, após essa etapa, os detectores receberam dados de 
atenuação de um perfil do paciente. Para produzir uma imagem de tomografia completa, todo 
o sistema é rotacionado ao redor do paciente, produzindo informações de atenuação de raios X
de diferentes slices do indivíduo, em diferentes ângulos. Geralmente, centenas de combinações
entre ângulos de incidência e posições do paciente a serem imageadas são realizados para a
formação de uma imagem de TC com boa qualidade.
A Unidade Hounsfield (HU) representa o coeficiente de atenuação dos raios X em diversos tipos 
de materiais com relação à água e é utilizada para mensurar as densidades das estruturas nos exa-
mes de TC. Assim, forma-se uma escala de tonalidades entre o branco, o cinza e o preto com base 
na densidade da água, considerada 0 HU. Materiais que apresentam atenuação maior que a da água 
tem valor HU positivo e materiais com menor atenuação que a água apresentam valores negativos.
RAIOS X
ÂNODO
CÁTODO NUVEM DE 
ELETRONS
 112
Fonte: SANTOS, 2009. (Adaptado).
Após a formação da imagem, passamos a interpretá-la. As interpretações das imagens ra-
diográfi cas são feitas em espelho, ou seja, lado direito do examinador passa ser lado esquer-
do da imagem e vice-versa. Por isso, quando avaliamos uma imagem tomográfi ca, estruturas 
como o fígado e a vesícula biliar estão à esquerda na imagem (anatomicamente posicionados 
a direita). Os laudos são realizados pela equipe médica.
PAUSA PARA REFLETIR
A partir de quantas fileiras de detectores conseguimos fazer um exame de angiotomo-
grafia de coronária?
Estudo da cadeia tomográfi ca5.1.2
Durante as últimas décadas, os equipamentos de TC passaram por grandes avanços tecno-
lógicos, infl uenciando no tempo de exame, qualidade e modo de aquisição das imagens. A evo-
lução dos equipamentos de TC é dividida em 5 gerações mais a tecnologia atual, a multislice.
Tabela 1. Correlação entre HU e aspecto da imagem
Tecido TC Aspecto
Ar -1000 Preto
Pulmão -900 a -400 Cinza-escuro a preto
Gordura -110 a -65 Cinza-escuro a preto
Água 0 Escala de cinza
Rim 30 Escala de cinza
Substância cinzenta 30 a 40 Escala de cinza
Substância branca 35 a 45 Escala de cinza
Sangue normal 35 a 55 Escala de cinza
Músculo 40 a 60 Escala de cinza
Fígado 50 a 85 Escala de cinza
Sangue coagulado 80 Escala de cinza
Osso medular 130 a 250 Escala de cinza
Osso cortical 300 a 1.000 Branco
 113
• Equipamentos de primeira geração: a aquisição de dados se baseia no princípio rotação-
-translação. Após as medições lineares, o sistema formado pelo tubo de raios X e um único de-
tector giram algunsgraus e transladam novamente. O tempo de aquisição de um único corte
tomográfico podia chegar a cinco minutos.
• Equipamentos de segunda geração: tiveram inovação no conjunto de detectores e, dessa
forma, mais informações eram captadas em um menor espaço de tempo. O sistema baseado 
em movimentos de rotação-translação se manteve nesses equipamentos e o feixe de raios X 
passou a formar um leque. O tempo de aquisição de um único corte chegava a um minuto. É 
importante ressaltar que equipamentos de primeira e segunda geração são proibidos de se-
rem operados, por apresentarem altas taxas de doses de radiação.
• Equipamentos de terceira geração: o número de detectores aumentou a ponto de for-
marem um arco sobre toda a secção transversal do paciente. O tubo de raios X e os detectores 
permaneceram imóveis um em relação ao outro e todo o sistema faz apenas o movimento de 
rotação ao redor do paciente. O movimento de translação foi extinto. Tempo de aquisição de 
um corte passou a ser de 2 a 5 segundos. Esse tomógrafo ainda pode ser encontrado.
• Equipamentos de quarta geração: A quarta geração trouxe um conjunto de detectores distri-
buídos pelos 360 graus do gantry, ocupando todo o anel, conhecido como slip-ring. Feito de ligas es-
peciais, ele fornece tensão primária ao ânodo e cátodo do tubo de raios X, sem a conexão de cabos. 
O tubo de raios X é a única peça do sistema que rotaciona ao redor do paciente. Devido ao alto custo 
dos equipamentos, essa geração de tomógrafos não se mostrou tão popular quanto a terceira.
Figura 2. Esquema ilustrativo de tomógrafo de (A) primeira geração; (B) segunda geração; (C) terceira geração e (D) quarta geração. 
Fonte: HSIEH, 2003. (Adaptado)
D)
DETECTOR 
ESTACIONÁRIO
TUBO 
GIRATÓRIO
PROJEÇÃO
C)
TUBO DE
RAIOS X
DETECTOR
DETECTOR
TUBO DE
RAIOS X
B)
TUBO DE
RAIOS X
DETECTOR
A)
 114
• Equipamentos de quinta geração: também chamados de equipamentos helicoidais, reali-
zam uma tomografi a em espiral. O sistema, formado pelo tubo de raios X e detectores, rotaciona 
ao redor do paciente ao mesmo tempo em que a mesa se movimenta para dentro do gantry. 
Novos conceitos foram introduzidos como: rotação (giro de 360 graus do conjunto tubo-detector), 
pitch (razão do deslocamento da mesa pela espessura do corte) e interpolação (aquisição de dados 
em 180 graus e interpolando os dados nos restantes 180 graus, calculados pelo computador).
Figura 3. Esquema ilustrativo de tomógrafo de quinta geração
• Equipamentos multislice: nesse tipo de equipamento o grande diferencial é a capacidade de
imagear mais de um slice do paciente ao mesmo tempo. A TC passa a possuir mais de uma fi leira 
de detectores, podendo apresentar-se com 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256 e 320 fi leiras de detectores. 
As novas versões de detectores puderam ser construídas com conjuntos de elementos sensíveis e 
com mais de uma fi leira de detecção, aumentando principalmente a resolução espacial e anatômi-
ca e a velocidade de aquisição.
Contrastes utilizados em tomografi a computadorizada5.1.3
O meio de contraste iodado é usado em TC devido ao alto número atômico do iodo (Z = 53). Essa 
característica, favorece a interação do meio de contraste com os fótons de raios X, impedindo que 
a radiação atinja os detectores e produzindo, por consequência, sinais de hiperdensidade na ima-
gem. A administração do meio de contraste iodado é feita preferencialmente por via endovenosa, 
mas em casos específi cos pode ser administrado por via oral ou retal. O uso do contraste iodado é 
indicado para avaliação de neoplasias, doenças vasculares, metástases, entre outras.
MOVIMENTO DA MESA
ROTAÇÃO DO TUBO DE RAIOS X MOVIMENTO HELICOIDAL DO 
TUBO EM RELAÇÃO AO PACIENTE
115
Figura 4. Tomografi a computadorizada de paciente com embolia pulmonar. Conforme indicado pela seta, TC de tórax (A) sem con-
traste; (B) após administração de meio de contraste iodado endovenoso. Fonte: WITTRAM, 2004.
Os tipos de contrastes via oral/retal podem ser classifi cados como: neutros (baixa atenua-
ção) ou positivos (alta atenuação). O bário e o iodo podem ser utilizados como contrastes 
positivos. Porém, o bário é utilizado com menor frequência, principalmente em pacientes com 
suspeita de perfuração intestinal, pois, quando no peritônio, pode desenvolver ações irritati-
vas e granulomatosas. A água, o PEG (polietilenoglicol) e o soro fi siológico são utilizados como 
contrastes neutros, tanto por via oral como retal.
A administração do meio de contraste deve ser realizada sob orientação médica, pois exis-
tem contraindicações à sua utilização (exemplo: miastenia gravis) que impedem a realização 
do exame, ou que podem gerar reações alérgicas, necessitando de preparo pré ou pós-exame 
(asmáticos, insufi ciência renal, dialíticos).
A) B)
Diagrama 1. Tipos de contrastes via oral na tomografi a computadorizada
NEUTROS: 
BAIXA ATENUAÇÃO
ÁGUA
RÁPIDA ABSORÇÃO. MELHOR
VISUALIZAÇÃO DO LÚMEN INTESTINAL.
PEG (POLIETILENOGLICOL) = ABSORÇÃO 
LENTA SORO FISIOLÓGICO
POSITIVO: 
ALTA ATENUAÇÃO
BÁRIO OU IODO
MELHOR PARA VISUALIZAR FISTU-
LAS E DISTINÇÃO DE ESTRUTURAS 
EXTRALUMINAIS. PORÉM, IMPEDE A 
VISUALIZAÇÃO DA IMPREGNAÇÃO 
DE MUCOSA
116
A Tomografi a Computadorizada (TC) é um método não invasivo, que permite avaliar o sis-
tema nervoso central. As principais indicações de uma TC de crânio são: tumores, acidentes 
vasculares cerebrais (AVC), processos infecciosos e infl amatórios, doenças degenerativas, trau-
mas, malformações e doenças vasculares.
Os exames para avaliação de traumas e doenças degenerativas não necessitam de contras-
te endovenoso, enquanto que nos exames para avaliação de tumores, processos infecciosos e 
infl amatórios o uso do contraste se faz necessário.
Estudo por imagem de tomografi a computadorizada de 
crânio
5.2
Diagrama 2. Reações ao meio de contraste iodado
TIPOS DE REAÇÕES AO MEIO DE CONTRASTE IODADO
EDEMA DE GLOTE
CHOQUE 
ANAFILÁTICO
SÍNCOPE
PARADA 
CARDIORRESPIRATÓRIA
EDEMA FACIAL
BRONCOESPASMO
TAQUICARDIA 
BRADICARDIA
NAÚSEA
VÔMITO
URTICÁRIA
PRURIDO
RINORRÉIA
REAÇÃO LEVE
!
REAÇÃO 
MODERADA
!
REAÇÃO GRAVE
!
De modo geral, na tomografi a computadorizada (TC) de crânio, utiliza-se imagens trans-
versais para análise do exame. Dependendo da patologia e de sua localização, comple-
menta-se a análise das imagens nos planos coronal e sagital por meio das ferramentas de 
reformatações multiplanares.
Anatomia normal em tomografi a computadorizada de 
crânio 
5.2.1
 117
Trauma no sistema Nervoso Central5.2.2
O traumatismo crânioencefálico (TCE) pode ser classificado como primário, resul-
tado direto da força traumática no momento do impacto (contusões, lesão axonal difu-
sa, hematoma intraparenquimatoso e hematomas extra-axiais) ou secundário, quando 
ocorrem posteriormente, devido a um evento traumático primário (vasoespasmo, lesão 
anóxica, embolia gordurosa, infecção, entre outras). A gravidade do TCE é avaliada pela 
escala de coma de Glasgow (ECG) ou pelo escore de Marshall, realizado com imagens de 
TC do paciente.
A fisiopatologia do traumatismo crânioencefálico pode ser classificada como:
• Lesão cerebral focal: resultando em contusão, laceração e hemorragia intracraniana
por trauma local direto
• Lesão cerebral difusa: causando lesão axonal difusa e aumento do tamanho do cé-
rebro (edema) pelo mecanismo de aceleração/desaceleração
As hemorragias extra-axiais são lesões primárias que ocorrem dentro do crânio, po-
rém fora do encéfalo e da medula espinal, incluem a hemorragia epidural, subdural, suba-
racnóidea e intraventricular. Algumas destas complicações do TCE são descritas abaixo:
O hematoma epidural (HED) é a hemorragia que ocorre entre a camada periosteal 
externa da dura-máter e a tábua óssea interna do crânio. Ocorre devido a ruptura da 
artéria/veia meníngea média, veia diploica ou seio venoso dural. Apresenta-se como uma 
imagem homogênea de hiperdensidade (sangue coagulado – 50 a 80 HU) emforma bi-
convexa ou lenticular, próxima à tábua óssea interna do crânio e, normalmente, com a 
fratura óssea na área do hematoma. Causa efeito de massa com deslocamento da foice/
seios venosos para longe da tábua óssea interna.
PAUSA PARA REFLETIR
As hemorragias intracranianas ocorrem em estruturas conhecidas por meninges. Quais são as 
camadas das meninges que envolvem o encéfalo profundamente ao crânio, e têm o objetivo 
de proteger o encéfalo?
A anatomia do crânio compreende todas as estruturas, desde o forame magno até o 
fi nal da calota craniana. É primordial que os pacientes retirem quaisquer objetos metálicos 
dessa região, como brincos, presilhas e piercings, pois podem aparecer na imagem artefa-
tos próximos à região do cerebelo.
118
O hematoma subdural (HSD) é uma lesão que consiste no acúmulo de sangue entre a dura-
-máter e a aracnoide. Os hematomas subdurais tendem a estarem localizados nas convexidades
do cérebro, com maior frequência do mesmo lado do trauma, mas, cerca de 33% dos hematomas
podem se mostrar presentes contralateralmente ao trauma. Normalmente, o hematoma subdural
é de origem venosa, mas, raramente, em casos de traumas mais graves, uma artéria do parênqui-
ma contíguo pode se romper e formar uma HSD de origem arterial. A mortalidade dos hematomas
subdurais é extremamente alta quando o paciente não é submetido à cirurgia em tempo hábil.
É subdivido de acordo com o tempo decorrido desde o início da lesão:
• Agudo: menos de 1 semana. Lesão expansiva hiperdensa, morfologia em meia-lua so-
bre a convexidade cerebral ou com margens bem defi nidas. Lesão expansiva hiperdensa na 
fi ssura inter-hemisférica
• Subagudo: 1 a 3 semanas. Apresenta-se isodenso em relação ao tecido encefálico adjacente.
Na TC com contraste, apesenta leve realce da superfície interna
• Crônico: mais que 3 semanas. Hipodenso, com atenuação entre a do líquor e a do encéfalo.
Devido a sangramentos repetidos, pode se apresentar multiloculado. Pode assumir a forma bicon-
vexa e em alguns casos sofre calcifi cação.
Figura 6. TC de crânio sem contraste. (A) HSD agudo demonstrando coleção hiperdensa sobre região frontoparietal esquerda e 
pequeno hematoma na foice inter-hemisférica (seta); (B) HSD subagudo encontra-se isodenso na convexidade esquerda; (C) HSD 
subagudo na interface encéfalo/hematoma na convexidade esquerda; (D) HSD crônico demonstrando coleções multiloculadas sobre 
convexidade cerebral esquerda. Fonte: NADICH, 2015. (Adaptado).
A) B) C) D)
Figura 5. TC crânio mostrando (A) hematoma epidural à direita na região temporoparietal (seta); (B) hematoma subdural a esquerda 
(seta) com desvio da linha média; e (C) contusões hemorrágicas evidenciadas pelas áreas hiperdensas (setas) em região frontal, tem-
poral e parietal. Fonte: GENTILE, 2011.
A) B) C)
 119
Figura 7. TC de crânio com HSA (A) hiperdensidade na cisterna suprasselar (seta amarela), fi ssura inter-hemisférica (seta 
laranja), cisterna cerebelopontina (seta vermelha) e fi ssura sylviana (seta branca), hidrocefalia secundária no ventrículo lateral 
(seta rosa); (B) hiperdensidade moderada nos espaços suprasselares (seta azul) e cisternas perimesencefálicas (seta verde). 
Fonte: GARCIA, 2015.
Doença vascular Cerebral5.2.3
A angioTC intracraniana é uma tomografi a com alta quantidade de meio de contraste iodado 
pela via endovenosa (maior que a quantidade de contraste utilizada na TC de crânio). Avalia 
anatomia vascular, sendo utilizada para diagnóstico de doenças vasculares como: AVC, aneu-
rismas cerebrais e malformações arteriovenosas (MAV). 
O acidente vascular cerebral (AVC) pode ser classifi cado como isquêmico ou hemorrágico.
DICAS:
O AVC é uma doença tempo-dependente, ou seja, quanto mais rápido o tratamen-
to, maior a chance de recuperação. É primordial a identifi cação dos sinais de alerta 
para reconhecimento de um AVC. O fl uxograma elaborado pelo Ministério da Saú-
de, no manual de rotinas para Atenção ao AVC, elucida o atendimento desses 
pacientes.
to, maior a chance de recuperação. É primordial a identificação dos sinais de alerta
para reconhecimento de um AVC. O fluxograma elaborado pelo Ministério da Saú-
, elucida o atendimento desses 
para reconhecimento de um AVC. O fluxograma elaborado pelo Ministério da Saú-
O AVC é uma doença tempo-dependente, ou seja, quanto mais rápido o tratamen-
to, maior a chance de recuperação. É primordial a identificação dos sinais de alerta
para reconhecimento de um AVC. O fluxograma elaborado pelo Ministério da Saú-para reconhecimento de um AVC. O fluxograma elaborado pelo Ministério da Saú-
, elucida o atendimento desses 
A) B)
Na hemorragia subaracnóidea (HSA), o sangue penetra no espaço subaracnóideo. O HSA 
pode ocorrer por lesão das meninges (pia-máter ou aracnoide), contusão ou ruptura da superfície 
encefálica, hemorragia intraventricular e ruptura de aneurismas e malformações arteriovenosas 
(MAV). O HSA em pacientes com TCE grave está associado a um pior prognóstico. Na TC sem con-
traste, apresenta-se como material com hiperdensidade preenchendo o espaço subaracnóideo, as 
cisternas da base, os sulcos laterais, as fi ssuras inter-hemisféricas e os sulcos corticais.
 120
Figura 8. TC de crânio (A) sem contraste, mostrando hipodensidade cortical fronto-insular à esquerda (seta); (B) perfusão cerebral, 
mapa de MTT onde se identifi ca a verde aumentada, signifi cando uma oclusão arterial e consequente área hipoperfundida (círculo). 
Fonte: LOPES et al., 2006. 
A) B)
 AVC isquêmico (AVCi): é o mais frequente e ocorre quando há obstrução da irrigação san-
guínea de determinada área cerebral, ocasionalmente de origem trombótica. Quando tempo-
rário, é denominado acidente vascular isquêmico transitório (AIT). Quando permanente, é con-
siderado o AVCi. Pode ser causado por hipertensão arterial, cardiopatia congênita, fi brilação 
atrial e diabetes mellitus.
A TC de crânio sem contraste, pode auxiliar na decisão terapêutica, excluindo áreas com 
hemorragias intracranianas (áreas hiperdensas). Porém, na isquemia aguda, muitas vezes não 
são vistas alterações nesse exame. Cerca de 60% dos casos não têm alteração na imagem nas 
primeiras 12 horas. Entre 12 a 24 horas, há uma alteração na diferenciação branco-cinza nor-
mal decorrente de edema. Após 24 horas, até o 7º dia, vê-se uma área de hipodensidade em 
uma distribuição vascular (em 70% dos casos), em razão de edema citotóxico. Em vista desta 
situação, para avaliar áreas comprometidas pelo infarto cerebral e as áreas de penumbra, há 
um estudo funcional hemodinâmico na TC, chamado de perfusão cerebral. 
Na perfusão cerebral, a aquisição das imagens pelo tomógrafo é feita simultaneamente 
com a administração endovenosa de contraste iodado. A passagem do contraste pela circu-
lação cerebral pode ser registrada em um gráfi co de atenuação em função do tempo, repre-
sentados pelas siglas MTT (tempo de transito médio), CBV (volume sanguíneo cerebral) e CBF 
(fl uxo sanguíneo cerebral). Esse exame identifi ca a área de penumbra isquêmica e a área já 
isquemiada, permitindo triagem rápida dos pacientes que podem se benefi ciar com a reper-
fusão. Após a perfusão cerebral, muitas vezes é feito protocolo de AngioTC intracraniana para 
avaliar qual ou quais artérias estão ocluídas.
 121
Figura 9. TC de crânio sequencial mostrando lesões hemorrágicas (hiperdensas) com edema perilesional (hipodensas) ao redor da hemorra-
gia, no lobo frontal esquerdo e parietal direito, sulcos cerebrais parcialmente apagados, sem desvio de linha média. Fonte: MACHADO, 2010.
Os aneurismas cerebrais saculares acometem 85-95% dos casos a circulação anterior (co-
municante anterior, comunicante posterior e cerebral média). Os primeiros sinais da formação 
de um aneurisma podem ser uma lesão endotelial, degenerescência da lâmina elástica interna 
e o afi lamento da camada muscular lisa. A hipertensão arterial, aterosclerose, fatores congéni-
tos e ambientais - como o tabagismo-, desencadeiam no processo de formação do aneurisma. 
As angioTC cerebrais auxiliam no diagnóstico, pois avaliam o local em que o aneurisma surgiu e 
seu tamanho. Já a TC de crânio sem contraste, pode auxiliar nos casos com suspeita de ruptura 
do aneurisma, evidenciando as áreas de sangramento (áreas hiperdensas).
Figura 10. AngioTC evidenciando aneurisma na artéria comunicante anterior; (B) reformatação 3D em MIP de um aneurisma na artéria 
cerebral média (seta). Fonte: LAUREANO, 2002.
AVC hemorrágico (AVCh): pode manifestar-se como uma hemorragia subaracnóidea, cau-
sada por ruptura de aneurisma, ou como uma hemorragia cerebral (intraparenquimatosa) cau-
sada por uma hipertensão arterial. O AVCh é representado na TC como uma hiperdensidade 
dentro dos tecidos cerebrais sadios.
A) B)
 122
Neoplasias intracranianas5.2.4
As lesões neoplásicas podem se apresentar de maneiras diferentes nas imagens tomo-
gráfi cas: com ou sem desvio de linha média, com iso ou hipodensidade na fase sem con-
traste, não contrastando ou contrastando homogêneo ou heterogêneamente, entre outras 
características. A distinção desses elementos na imagem, possibilita a identifi cação do tipo 
de neoplasia examinada.
Os tumores primários do sistema nervoso central (SNC) representam menos de 2% 
das neoplasias malignas. Fatores ambientais, como a ocupação trabalhista, podem estar 
relacionados. Os tumores supratentoriais são os mais frequentes em adultos, e os gliomas 
(astrocitomas, ependimomas, oligodendrogliomas) são responsáveis por mais de 30% dos 
tumores nesse grupo, seguidos pelos meningiomas e schwannomas. Em crianças, a locali-
zação mais comum é infratentorial, sendo os meduloblastomas, ependimomas e astrocito-
mas pilocíticos do cerebelo os tipos histológicos mais frequentes.
Figura 11. TC crânio com tumor. (A) sem contraste (setas); (B) com contraste evidenciando lesão (seta). Fonte: REGATTIERI, 2018.
• Astrocitoma: tumores malignos, primários do sistema nervoso central. Na TC, essas
lesões têm características hipodensas e não apresentam realce após injeção do meio de 
contraste iodado.
• Meningioma: é um tipo de tumor benigno. Na TC é observada uma lesão expansiva
espontaneamente densa e bem defi nida, em 85% dos casos. Após injeção endovenosa do 
meio de contraste, observa-se realce intenso e homogêneo dessa lesão.
A) B)
 123
Estudo por imagem de tomografi a computadorizada do tórax5.3
A técnica de TC de cortes fi nos, também conhecido como tomografi a computadorizada de 
Alta Resolução (TCAR), utiliza imagens com espessuras entre 0,5 e 1,5 mm e algoritmos de re-
construção com alta frequência espacial. Na prática, as imagens são analisadas com 0,3 a 5 mm 
de espessura, em pelo menos dois planos de corte e nas janelas de mediastino e pulmonar.
ESCLARECIMENTO:
Janela pulmonar (WW-500 a -900 UH; WL 1.000 a 2.000 UH) e de mediastino (WW 30 
a 80 UH; WL 300 a 500 UH). Nas imagens em TC defi ne-se uma janela para visuali-
zação, determinada pelo centro da janela (WW) e pela largura da janela (amplitude 
da escala de cinza - WL). 
a 80 UH; WL 300 a 500 UH). Nas imagens em TC define-se uma janela para visuali-a 80 UH; WL 300 a 500 UH). Nas imagens em TC define-se uma janela para visuali-
Janela pulmonar (WW-500 a -900 UH; WL 1.000 a 2.000 UH) e de mediastino (WW 30 
a 80 UH; WL 300 a 500 UH). Nas imagens em TC define-se uma janela para visuali-
zação, determinada pelo centro da janela (WW) e pela largura da janela (amplitude 
a 80 UH; WL 300 a 500 UH). Nas imagens em TC define-se uma janela para visuali-
zação, determinada pelo centro da janela (WW) e pela largura da janela (amplitude 
a 80 UH; WL 300 a 500 UH). Nas imagens em TC define-se uma janela para visuali-
zação, determinada pelo centro da janela (WW) e pela largura da janela (amplitude 
a 80 UH; WL 300 a 500 UH). Nas imagens em TC define-se uma janela para visuali-a 80 UH; WL 300 a 500 UH). Nas imagens em TC define-se uma janela para visuali-
 Técnicas de pós-processamento podem ser utilizadas no auxílio do diagnóstico. A projeção 
de intensidade máxima (MIP) auxilia na avaliação vascular e na detecção de nódulos pulmo-
nares. Outra ferramenta, é a projeção de intensidade mínima (MinIP), utilizada para avalia-
ção do enfi sema pulmonar e das vias aéreas.
Figura 12. TC de tórax, plano axial e janela de partes moles, apresentando estruturas anatômicas da região. Fonte: EL-KHOURY, 2008. 
(Adaptado).
A. CORONÁRIA
DIREITA
ÁTRIO DIREITO
ESÔFAGO 
AORTA
PERICÁRDIO
TRONCO
PULMONAR
PARTE ASCENDENTE
DA AORTA
ÁTRIO ESQUERDO
V.PULMONAR ESQUERDA
LOBAR INFERIOR
 124
Doença neoplásica e não neoplásica do pulmão
O estudo do nódulo pulmonar pela TC permite a exclusão de casos falsos positivos da ra-
diografi a simples causados pela sobreposição das estruturas. Além disso, permite a visualiza-
ção de lesões da parede torácica, causa comum de pseudonódulos pulmonares. A tomografi a 
permite caracterizar as calcifi cações no interior do nódulo, fator importante na escolha da 
conduta diagnóstica.
O “sinal do halo” é caracterizado por opacidade com atenuação em vidro fosco circundando 
um nódulo, e é um aspecto da imagem tipicamente encontrado em infecções, neoplasias e 
vasculites. O nódulo em “vidro fosco” está associado a processos infl amatórios, mas quando 
esse nódulo não evolui, torna-se característico de neoplasias de crescimento lento, como o 
linfoma pulmonar e o adenocarcinoma in situ.
Figura 13. TC de tórax (A) janela de partes moles, nódulo ilustrado demonstra calcifi cação anelar, típico de processos benignos; (B) 
janela pulmonar, nódulo irregular no lobo superior esquerdo, com halo em vidro fosco, em paciente com doença intersticial fi brosan-
te. Fonte: PEREIRA, 2014. (Adaptado).
Quando a doença nodular é difusa, caracteriza-se pela presença de múltiplos nódulos com 
distribuição randômica (acometem todos os compartimentos do lóbulo pulmonar e dos pul-
mões), centrolobular (ocupam a região central do lóbulo pulmonar) ou perilinfático. Os nó-
dulos centrolobulares podem ser do subtipo em vidro fosco ou com aspecto de árvore em 
brotamento. O primeiro subtipo está relacionado à pneumonia de hipersensibilidade e à 
bronquiolite respiratória. O subtipo árvore em brotamento se apresenta como estruturas 
em ramifi cações nodulares e está relacionado com doenças das vias aéreas distais (tubercu-
lose broncogênica e doenças infl amatórias, como a bronquiolite difusa).
A) B)
 125
Figura 14. TC de tórax em janela pulmonar (A) paciente com metástase miliares, de um adenocarcinoma pancreático, exibem múl-
tiplos nódulos com distribuição randômica; (B) nódulos centrolobulares com aspecto de “árvore em brotamento”, em paciente com 
bronquiectasias infectadas. Fonte: Pereira, 2014. 
As doenças que produzem consolidação caracterizam-se pela substituição do ar alveolar 
por líquido, células, tecidos ou outra substância. A consolidação apresenta aumento da densi-
dade pulmonar, com apagamento dos vasos pulmonares, presença ou não de broncogramas 
aéreos e, em muitos casos, nódulos com até 10 mm de diâmetro. A consolidação pode ser 
focal (a causa principal são os quadros de infecção) ou difusa (edema pulmonar, hemorragia 
pulmonar difusa, pneumonia em organização, entre outros) e, frequentemente, está associada 
a opacidades em vidro fosco
Doenças da pleura e da parede torácica5.3.1
No estudo do derrame pleural a TC consegue avaliar pequenos derrames e derrames 
complexos, se destacando como método em comparação ao exame de raios X. O derrame 
pleural livre apresenta-se com densidade variável de 0 a 100 HU, margem anterior cônca-
va ou em forma de menisco e localizado nas regiões subpulmonares e recessos pleurais. 
Conforme o volume aumenta, o derrame se estende no sentido cefálico e anterior e para o 
interior das cissuras. Derrames com densidade próxima ou maior a 100 HU, são indicativos 
de alto valor proteico, sendo a causa mais comum a presença de sangue no espaço pleural.A) B)
 126
Figura 15. Tomografi a de tórax revelando derrame pleural direito e derrame pericárdio. Fonte: FEDERLE, 2007. (Adaptado).
O pneumotórax, presença de ar no espaço pleural, é claramente identifi cado pela TC 
devido à sensibilidade desse método na detecção de pequenos volumes de ar.
A avaliação da parede torácica pela TC é realizada com auxílio das reformatações mul-
tiplanares e tridimensionais. Entre as principais lesões estão as traumáticas (fraturas de 
arcos costais e esterno), neoplásicas (lipoma, linfoma neoplasias ósseas primárias e me-
tastáticas) e infecciosas (artrite séptica).
Doença do mediastino5.3.2
O mediastino é didaticamente divido em três porções: anterior, médio e posterior. No 
mediastino anterior, as massas que correspondem a maior parte das lesões são as de ti-
reoide, do timo, o linfoma e os tumores de linhagem germinativa. O bócio multinodular é 
a lesão da tireoide mais frequente e, na imagem, apresenta calcifi cações anelares e cistos. 
Outra lesão muito frequente no mediastino anterior é o teratoma, diferenciado de outras 
patologias por possuir em seu interior gordura, calcifi cação, densidade de partes moles, 
dentes, ossos, cabelos e nível líquido-gordura. No mediastino médio, as linfonodomega-
lias são as lesões mais frequentes. Lesões de mediastino posterior são frequentemente 
de origem neural (lesão se comunica com o canal de conjugação neural). Além dessas, as 
massas de mediastino posterior podem ser: cisto neuroentérico, linfoma, metástase, aneu-
risma, abscessos, hematomas paraespinhais, entre outras.
DERRAME PERICÁRDIO
SEPTOS INTERLOBULARES
ESPESSOS
DERRAME PLEURAL DIREITO
 127
Figura 16. TC de tórax (A) típico do teratoma no mediastino anterior, lesão com conteúdo gorduroso e calcifi cação parietal; (B) volu-
mosa lesão mediastinal posterior com gordura no seu interior, compatível com lipossarcoma de mediastino. Fonte: PEREIRA, 2014. 
Angiotomografi a de coronárias 5.3.3
É um método de imagem não invasivo para avaliação da doença arterial coronariana e de 
algumas doenças cardiovasculares. O paciente que fará esse exame precisa estar com a fre-
quência cardíaca controlada e, por isso, faz-se necessário um preparo medicamentoso an-
tes, orientado pelo cardiologista. Pacientes podem receber betabloqueadores por via oral ou 
intravenosa para reduzir a frequência cardíaca, a não ser que haja contraindicações, como 
insufi ciência cardíaca, asma ou anormalidades na condução atrioventricular. O dinitrato de 
isossorbida sublingual (3,75mg) é administrado rotineiramente pouco antes da aquisição das 
imagens da angioTC de coronárias para dilatar as coronárias, mas, apenas se não houver con-
traindicações, tais como: hipertensão pulmonar, estenose aórtica grave, uso de inibidores de 
fosfodiesterase tipo 5 (como o uso de citrato de sildenafi l nas últimas 24 horas, ou tadalafi l nas 
últimas 72 horas) e enxaqueca. 
São feitas duas varreduras no coração. Uma para avaliar quantidade de cálcio nas paredes 
das coronárias, chamada de Tomografi a de Tórax para score de cálcio e a angiotomografi a 
de coronária, na qual é injetado contraste iodado com um fl uxo de injeção alto e soro fi sioló-
gico, que empurra o contraste e o retira das câmaras direitas do coração (átrio e ventrículo). 
A) B)
 128
Figura 17. Angiotomografi a de coronárias (A) corte axial, mostrando contraste nas câmaras esquerdas (átrio e ventrículo, ideal para 
o exame); (B) corte axial, mostrando a coronária Descendente Anterior (DA); (C) reformatação em 3D do coração nomeando suas
coronárias. Fonte: NOMURA, 2013.
O estudo da coluna vertebral é indicado nos processos degenerativos, tumores, compres-
sões radiculares, processos infecciosos, traumas e controles pós-operatórios. A solicitação 
desse tipo de TC é dividida em coluna cervical, torácica, lombar, sacral e coccígeas, sendo com-
posta por 07 cervicais, 12 torácicas, 05 lombares, 05 sacrais e 04 ou 05 coccígeas
Estudo por Imagem de Tomografi a Computadorizada de 
Coluna Vertebral
5.4
Figura 18. Anatomia da coluna vertebral em reformatação sagital de TC.
A) B) C)
Corpos das vértebras cervicais
Forame magno
Canal Vertebral
Corpos das vértebras torácicas
Arco posterior de C1
Processo espinhoso da
vértebra lombar
Corpos das vértebras lombares
Processo espinhoso da
vértebra torácica
Processo espinhoso de C7
Sacro
 129
Coluna vertebral e trauma vertebral5.4.1
As fraturas na coluna vertebral podem ou não lesionar a medula espinhal. A lesão da me-
dula espinhal ocorre em aproximadamente 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e as 
principais causas de lesão medular são os acidentes de trânsito, quedas de altura, mergulhos 
em água rasa e ferimentos por arma de fogo. O atendimento do paciente no local do acidente 
é de grande importância para a sua avaliação inicial, com o reconhecimento das lesões e a 
prevenção de lesões adicionais durante o seu resgate e transporte para a unidade de saúde. 
A TC é indicada para detectar fraturas, mensurar os fragmentos ósseos no interior do canal 
vertebral e avaliar o grau de compressão medular, caso haja. Nos casos de fraturas nos forames 
transversos das cervicais, a TC com contraste endovenoso oferece a possibilidade de avaliar se 
houve dissecção da artéria vertebral. É importante, nesses casos, a reformatação das imagens 
axiais em coronal (avaliar se houve desalinhamento da coluna com o impacto do trauma), sagital 
(avaliar melhor o canal medular) e reformatação em 3D (visualização melhor das fraturas).
Figura 19. TC coluna toraco-lombar (A) axial, com fratura do corpo vertebral em janela standard; (B) axial, com fratura do corpo 
vertebral em janela óssea; (C) reformatação sagital mostrando fraturas em L2 e T11; (D) reformatação coronal mostrando fratura 
em L2; (E) reformatação 3D. Fonte: MATA, 2015.
Doenças degenerativas da coluna vertebral5.4.2
A discopatia degenerativa é um termo que engloba desidratação (diminuição na quantidade 
de água do núcleo pulposo), fi ssuras, rupturas do disco intervertebral, a redução do espaço in-
tervertebral, os abaulamentos discais, os osteófi tos e a esclerose dos platôs vertebrais.
A)
B) C) D) E)
 130
A espondilose deformante compromete, essencialmente, o anel fi broso e as apófi ses do 
corpo vertebral, de onde, anterior e lateralmente, emergem osteófi tos marginais.
A hérnia discal consiste de um deslocamento do conteúdo do disco intervertebral, o núcleo 
pulposo, através de sua membrana externa, o ânulo fi broso, geralmente em sua região postero-
lateral. Podem ser: A TC não é o exame mais indicado, pois não consegue defi nir, na maioria dos 
casos, sua descrição morfológica: protrusão ou extrusão.
A estenose do canal vertebral é um estreitamento do seu diâmetro que, na coluna cervical 
e na dorsal, pode causar compressão medular. A principal causa da estenose de canal vertebral 
é degenerativa, secundária ao desgaste das estruturas responsáveis pela sustentação e movi-
mentação da coluna vertebral.
Neoplasias espinhais5.4.3
A presença de um tumor primário de coluna vertebral é rara, sendo o osteoblastoma e o 
osteoma osteoide, os tumores primários mais comuns. Osteoblastoma é tumor raro e benigno, 
acomete jovens e ocasiona deformidades na coluna vertebral. O osteoma osteoide, tumor benig-
no, caracteriza-se por dor intensa noturna e apresenta-se na TC como uma lesão densa e com 
pontos centrais de calcifi cação. 
Cerca de 30-90% dos pacientes com câncer em estágio terminal apresentam metástases com-
prometendo a coluna vertebral. As metástases na coluna vertebral ocorrem usualmente por meio 
Diagrama 3. Tipos de hérnia discal
HÉRNIA 
DISCAL
Base de implantação sobre o 
disco de origem é mais larga do 
que qualquer outro diâmetro 
Base de implantação sobre o dis-
co de origem é menor que algum 
dos seus outros diâmetros
Protrusão
Extrusão
131
da disseminação hematogênica, linfática, liquórica (rara) ou invasão direta por contiguidade. Asmetástases são classifi cadas baseando-se na localização anatômica em três grupos: extradural, 
intradural extramedular e intramedular. A TC com reconstruções multiplanares (sagital e coronal) e 
em 3D, permite a avaliação pormenorizada da arquitetura óssea e, portanto, determinação precisa 
do osso residual viável, auxiliando na defi nição da melhor proposta cirúrgica. Na maioria das vezes, 
as lesões causam fratura no corpo da vértebra ou invadem o canal medular. 
Figura 20. TC de coluna lombar em MPR sagital ( janela óssea): fratura do corpo vertebral de L2 devido a metástase de carcinoma 
de pâncreas. Fonte: ARAUJO, 2013.
Proposta de Atividade
Agora é a hora de pôr em prática tudo o que você aprendeu nesse capítulo! Elabore uma 
síntese sobre as principais características das hemorragias subaracnóide, epidural e subdural 
na tomografi a de crânio, destacando as principais ideias abordadas ao longo do capítulo. Ao 
produzir seu resumo, considere as leituras básicas e complementares realizadas e procure 
ilustrações em livros e artigos que exemplifi quem essas diferenças.
Recapitulando
A tomografi a computadorizada (TC) é um exame de diagnóstico por imagem a base de 
raios X. A aquisição das imagens em TC ocorre com a utilização da radiação ionizante. Den-
tro do gantry, são dispostos o tubo gerador de raios X e os detectores. O tubo de raios X é 
composto por um polo negativo (cátodo) e um polo positivo (ânodo). Com a aplicação de uma 
 132
corrente de alta tensão (kV) no tubo de raios X, os elétrons (em forma de feixe) serão repeli-
dos do cátodo e atraídos pelo ânodo. Os elétrons são desacelerados no ânodo (no ponto ou 
pista focal), e sua energia é convertida em calor (99%) e raios X (1%). A TC é um método de 
ampla utilização no diagnóstico e estadiamento de doenças e pode ser utilizada para avalia-
ção de patologias, traumas e alterações vasculares. Cada tipo de patologia apresenta-se na 
imagem de forma diferente, podendo: ter realce de contraste, ter formas irregulares ou ar-
redondadas, ser hipodendo, isodenso ou hiperdenso. A evolução dos equipamentos de TC é 
dividida em 5 gerações mais a tecnologia atual. A primeira geração apresentava único detec-
tor e rotação-translocação. A segunda geração teve inovação no conjunto de detectores e o 
feixe de raios X passou ser em forma de leque. Na terceira geração, o número de detectores 
aumentou e passou a ter movimentação de rotação ao redor do paciente. A quarta geração 
introduziu técnica slip-ring, detectores distribuídos em 360 graus. A quinta geração trouxe a 
técnica em espiral com movimento da mesa. Por fim, a última geração de equipamentos são 
os multislices, que inovaram com aquisições de imagem rápidas e as espessuras de corte 
de aquisição finas. A TC de crânio tem grande importância nos casos de trauma, AVC, aneu-
rismas, tumores, entre outros. Na avaliação dos traumas, o exame identifica e diferencia 
as fraturas e as hemorragias extra-axiais (hematoma epidural, subdural e subaracnoide), 
que apresentam diferenças nos locais de acometimento e aparecem em diferentes relações 
com as meninges e com variações de densidades e forma. As camadas das meninges são 
a Dura-máter, a Aracnoide, e a Pia-máter e servem para proteção do cérebro. As neopla-
sias intracranianas (supratentoriais, gliomas, meningiomas, schwannomas) manifestam-se 
de diversas formas na imagem tomográfica, permitindo a identificação do tipo de neopla-
sia examinada. O estudo dos nódulos pulmonares pela TC permite visualizar tamanho dos 
mesmos, formas e se há calcificações no seu interior. As doenças da pleura (pneumotórax 
e derrame pleural) tem identificação superior na TC em relação ao exame de raios X, pois 
esse método permite a identificação das pequenas lesões. A angiotomografia coronariana 
é feita em aparelhos multislices, a partir de 64 canais e é feito para avaliar se há obstrução 
nas artérias coronarianas. A avaliação da coluna vertebral na TC ocorre principalmente nos 
casos de trauma, já que identifica as fraturas, mensura os fragmentos ósseos no interior do 
canal vertebral e auxilia a avaliação do grau de compressão medular. É indicada também na 
avaliação das doenças degenerativas, apesar de não ser o método de melhor sensibilidade 
para estas patologias (hérnia discal, espondilose deformante).
 133
Referências bibliográficas
ARAÚJO et al. Manejo das neoplasias metastáticas da coluna vertebral. RevCol Bras Cir. 2013. 
BADKE M.; PERDONSSINI, L.; DALMOLIN, I. Hematoma subdural agudo traumático: um estu-
do de caso. Revista Contexto & Saúde. 2011. 
BARBOSA M. Diretrizes III e IV diagnóstico complementar. REVBras reumatol. 2008. 
BONTRAGER, K.; LAMPIGNANO, J. Tratado de Posicionamento Radiográfico e Anatomia As-
sociada. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
BRANDT, R.; WAJCHENBERG, M. Estenose de canal vertebral cervical e lombar. Einstein. 2008. 
DELFINO, H. Trauma Raquimedular. Medicina de Ribeirão Preto. 1999.
EL-KHOURY, G.; MONTGOMERY, W.; BERGMAN, R. Anatomia seccional por RM e TC. 3. ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2008.
GARCIA L. H. C.; FERREIRA, B. C. ABC...para a tomada de decisões. Radiol Bras. 2015. 
GENTILE et al. Condutas no paciente com trauma cranioencefálico. Rev Bras Clin 
Med. 2011.
GOULART et al. Caracterização de acidente vascular cerebral com enfoque em distúrbios 
da comunicação oral em pacientes de um hospital regional. Audiol Commun Res. 2016.
HARNSBERGER et al. Imagens e anatomia: cérebro, cabeça, coluna cervical. 1. ed. Rio de Janei-
ro: Guanabara Koogan, 2011.
HSIEH, J. Computed tomography: Principles, Design, Artifacts, and Recent Advances. Washin-
gton: SPIE, 2003.
LAUREANO, V.; ZIRRETTA, J.; KOCH, H. Angiografia por tomografia computadorizada dos 
aneurismas intracranianos. Radiol Bras. 2002. 
LOPES et al. O Contributo da Tomografia computadorizada de perfusão no acidente vas-
cular cerebral. Acta Med port. 2006. 
MACHADO et al. Acidente vascular cerebral hemorrágico associado a acidente ofídico por 
serpent bothrops: relato de caso. 2010. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de rotinas para Atenção ao AVC. Brasília: MS, 2013. 
NAIDICH et al. Imagem do encéfalo. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
NOBREGA, A. Manual de tomografia computadorizada. São Paulo: Atheneu, 2005. 
NOMURA et al. Angiotomografia computadorizada de coronárias com tomógrafo com 320 
fileiras de detectores e utilizando o AIDR-3D: experiência inicial. Einstein. 2013. 
PEREIRA, C.; HOLANDA, M. Medicina respiratória. V. 1. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2014.
PIRE, S.; GAGLIARDI, R.; GORZONI, M. Estudo das frequências dos principais fatores de risco 
para acidente vascular cerebral isquêmico em idosos. Arq Neuropsiquiatr. 2004.
 134
REGATTIERI, N.; HAETINGER, R. Patologias encefálicas: aspectos da imagem. Disponível em: 
<rle.dainf.ct.utfpr.edu.br>. Acesso em: 10/05/2018.
RODRIGUES et al. Epidemiologia das neoplasias intracranianas no Hospital do Servidor 
Público Estadual de São Paulo: 2010-2012. Arq Bras Neurocir. 2014. 
SANTOS, E.; NACIF, M. Manual de técnicas em tomografia computadorizada. Rio de Janeiro: 
Rubio, 2009.
SILVA, C.; ROMERO, A.; FREITAS, P. Meningeomas da Base do Crânio: análise de uma série de 
casos – aspectos epidemiológicos, clínicos e cirúrgicos. JBNC. 2011.
SPRAWLS, P. Principles of Medical Imaging. 4. ed. Atlanta: Emory University Scholl of Medicine, 1987.
VASCONCELOS, E.; RIBERTO, M. Caracterização clínica e das situações de fraturas da colu-
na vertebral no município de ribeirão preto, propostas para um programa de prevenção 
do trauma raquimedular. Coluna. 2011. 
WAICHENBERG et al. Paraplegia transitória devido à hérnia de disco torácica calcificada. 
Einstein. 2007. 
 135
Objetivo do capítulo
Compreender o funcionamento do 
equipamento de ressonância magnética 
e os padrões de imagem normais, 
traumáticos e patológicos.
PRINCÍPIOS BÁSICOS NA
FORMAÇÃO DA IMAGEM POR
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
• Física da formação da imagem em
ressonânciamagnética
• Elementos de vocabulário em
ressonância magnética
• Formação da imagem
ESTUDO POR IMAGEM DE RESSONÂN-
CIA MAGNÉTICA DO CÉREBRO
• Anatomia normal em ressonância
magnética do cérebro
• Trauma do sistema nervoso central
• Doença vascular cerebral
• Neoplasias intracranianas
ESTUDO POR IMAGEM DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA
COLUNA VERTEBRAL
• Coluna vertebral e trauma vertebral
• Doenças degenerativas da coluna
vertebral
• Neoplasias espinhais
TÓPICOS DE ESTUDO
ESTUDO POR IMAGEM DE RESSONÂN-
CIA MAGNÉTICA DO TÓRAX
• Doença neoplásica e não neoplásica
do pulmão
• Doenças da pleura e da parede
torácica
• Doença do mediastino
 136
A ressonância magnética (RM) é um método de diagnóstico por imagem considerado 
avançado, devido à sua complexa física e suas capacidades diagnósticas. Esse método 
tem como base o uso do campo magnético e dos prótons de hidrogênio, fenômeno 
físico descrito em 1946, por Block e Purcell, aqui não temos mais o uso da radiação 
ionizante. A RM permite não só a avaliação de alterações anatômicas, como também a 
avaliação de alterações funcionais. Quais os princípios físicos que norteiam essa mo-
dalidade? Quais são as principais patologias estudadas pela RM e como se comportam 
nas diferentes ponderações?
Contextualizando o cenário
137
Anatomia imaginológica básica em ressonância magnética6.
Para estudo das imagens pela ressonância magnética (RM), é fundamental que o profi s-
sional esteja muito familiarizado com a anatomia seccional e com os princípios básicos da 
ressonância, já que as modifi cações de sinal das imagens de RM alteraram a percepção das 
estruturas anatômicas.
As estruturas anatômicas e patológicas apresentam diferentes sinais para cada ponde-
ração. Por exemplo, o líquor normal apresenta hipossinal na imagem T1 e hipersinal na 
imagem T2. Desta forma, é necessário entender o comportamento das estruturas (líquido, 
gordura, músculo, ar, entre outros) nas diversas ponderações, conforme apresentado na 
tabela abaixo:
Fonte: SANTOS, 2009. (Adaptado).
Tabela 1. Resumo das características de contraste da anatomia normal e de patologias
T1 T2
Sinal alto
Gordura
Hemanogioma
Lipoma intraósseo
Após irradiação
Deposição de gordura degenerativa
Matemoglobina
Cistos com líquido proteináceo
Contrastes paramagnéticos
Sangue com fl uxo lento
Líquido cerebrospinal
Líquido sinovial
Hemangioma
Infecção
Infl amação
Edema
Alguns tumores
Hemorragia
Sangue com fl uxo lento
Cistos
Sinal baixo
Osso cortical
Necrose avascular
Infarto
Infecção
Tumores
Esclerose
Cistos
Calcifi cação
Osso cortical
Ilhotas ósseas
Desoxi-hemoglobina
Hemossiderina
Calcifi cação
Agentes paramagnéticos T2
T1 e T2
Ausência de 
sinal
Ar
Sangue com fl uxo rápido
Ligamentos
Tendões
Osso cortical
Tecido fi brótico
Calcifi cação
 138
A ressonância magnética não usa radiação ionizante. Em vez disso, usa um campo mag-
nético forte e ondas de rádio (radiofrequência) para produzir imagens digitais detalhadas do 
interior do corpo.
A Ressonância Magnética Nuclear (RMN) foi descoberta em 1946 por Felix Block e Edward 
Purcell. A técnica vinha sendo utilizada para a análise in vitro de amostras de substâncias 
químicas e sua aplicação predominante era na determinação de estruturas moleculares, por 
meio do processo de espectroscopia por ressonância magnética nuclear. Na década de 1970, 
vários pesquisadores, incluindo Damadian e Lauterbur, desenvolveram sistemas que possi-
bilitaram a aplicação da ressonância magnética nuclear in vivo. Na década de 1980, as ima-
gens obtidas por RM começaram a ter seu potencial diagnóstico reconhecido. As tecnologias 
empregadas até os dias atuais visam a redução do tempo de exame e o melhoramento na 
qualidade das imagens.
Basicamente, a RM funciona pela interação do campo magnético produzido pelo magneto 
com os prótons de hidrogênio do tecido corporal. Com a aplicação dos pulsos de radiofre-
quência, produzimos sinal de eco coletado pela bobina receptora para ser convertido em sinal 
digital e, posterirormente, na imagem de RM. 
Dentre os diferentes átomos que compõe os tecidos corporais (como sódio, fósforo e potás-
sio), o hidrogênio produz um sinal extremamente forte e é o elemento escolhido para geração 
de imagens em RM. A importância do hidrogênio é devido ao seu alto momento magnético, por 
ser o átomo mais abundante no corpo humano e por possuir características distintas quando 
em tecido normal e patológico. 
Princípios básicos na formação da imagem por
ressonância magnética
6.1
Física da formação da imagem em ressonância
magnética
6.1.1
ESCLARECIMENTO:
Momento magnético determina a intensidade da força de um imã sobre uma cor-
rente elétrica.  O hidrogênio possui momento magnético alto, por ser carregado 
positivamente (próton), exercendo movimento em torno de si (spin), mesmo sem a 
presença de um campo magnético externo. 
rente elétrica.  O hidrogênio possui momento magnético alto, por ser carregado 
Momento magnético determina a intensidade da força de um imã sobre uma cor-
rente elétrica.  O hidrogênio possui momento magnético alto, por ser carregado rente elétrica.  O hidrogênio possui momento magnético alto, por ser carregado 
positivamente (próton), exercendo movimento em torno de si (spin), mesmo sem a 
Momento magnético determina a intensidade da força de um imã sobre uma cor-Momento magnético determina a intensidade da força de um imã sobre uma cor-Momento magnético determina a intensidade da força de um imã sobre uma cor-Momento magnético determina a intensidade da força de um imã sobre uma cor-
rente elétrica.  O hidrogênio possui momento magnético alto, por ser carregado 
positivamente (próton), exercendo movimento em torno de si (spin), mesmo sem a 
rente elétrica.  O hidrogênio possui momento magnético alto, por ser carregado rente elétrica.  O hidrogênio possui momento magnético alto, por ser carregado rente elétrica.  O hidrogênio possui momento magnético alto, por ser carregado rente elétrica.  O hidrogênio possui momento magnético alto, por ser carregado 
positivamente (próton), exercendo movimento em torno de si (spin), mesmo sem a positivamente (próton), exercendo movimento em torno de si (spin), mesmo sem a positivamente (próton), exercendo movimento em torno de si (spin), mesmo sem a 
 139
Os prótons de hidrogênio realizam um movimento sobre o próprio eixo, chamado de spin. 
Além disso, por possuírem carga e estarem em movimento, geram um pequeno campo mag-
nético ao seu redor, comportando-se como um dipolo magnético (imã), com um momento 
magnético associado. Podemos usar um vetor para descrever cada próton.
Na ausência de um campo magnético externo, os prótons de hidrogênio têm orientação 
aleatória, não existindo magnetização em um tecido. Mas, quando submetidos a um campo 
magnético externo (B0), os spins se alinham a esse campo. Alguns dos spins se alinham para-
lelamente ao campo magnético (baixa energia), enquanto uma quantidade menor de spins 
possui alinhamento antiparalelo (alta energia). 
Figura 1. Na ausência do campo magnético externo (A), os prótons de hidrogênio têm orientação randômica. Na presença do campo 
magnético externo B0 (B), os spins assumem orientação paralela ou antiparalela a B0.
Quando entram em contato com o campo magnético, os spins produzem um movimento de 
precessão, comparado ao movimento de um pião. Quando submetidos a um campo magné-
tico, os prótons de hidrogênio irão precessar em uma frequência VL, que é determinada pela 
Equação de Larmor:
VL= λ.B0
onde:
λ = razão giromagnética
 B0 = campo magnético externo
 VL = frequência precessional (frequência de Larmor)
Exemplo: a razão giromagnética do hidrogênio é 42,58 MHz/T. Quando esse átomo é sub-
metido a um campo B0 de 3T, a frequência em que os prótons de hidrogênio irão precessar 
será de 127,74 MHz.
Apesar dos spins estarem precessando a uma mesma frequência, esses estão precessando 
em diferentes posições (fase) e apenas no planolongitudinal, ocasionando a não detecção de 
sinal por uma bobina. Para a produção de corrente elétrica e, consequente, captação de sinal 
pela bobina, é necessário que todos os spins precessem na mesma fase e gerem magnetização 
B0
A) B)
 140
no plano transversal. Dessa forma, é necessário a aplicação de um pulso de radiofrequência 
(RF), exatamente na mesma frequência de Larmor, para igualar a precessão dos spins e trans-
ferir a magnetização do plano longitudinal para o plano transversal.
Figura 2. Demonstração da orientação do campo magnético B0, e correspondentes plano longitudinal e plano transversal. Em um 
primeiro momento, os spins encontram-se fora de fase e a magnetização está orientada com o plano longitudinal. Após a aplicação 
do pulso de radiofrequência de 90º, os spins entram em fase e a magnetização é transferida para o plano transversal.
Elementos de vocabulário em ressonância magnética6.1.2
A RM possui vocábulos distintos devido à sua alta complexidade e princípios básicos singula-
res. A seguir, são apresentados os principais termos e seus signifi cados.
Bobinas: elementos do equipamento que captam ou geram sinal em RM.
Campo magnético externo: concentração de  magnetismo  criada em torno de uma car-
ga magnética, num determinado espaço, medido em Tesla (T).
Espaço K: matriz virtual onde são armazenados os ecos para formação da imagem.
FOV: fi eld of view. Campo de visão.
Hipersinal: sinal de alta intensidade (brilhante).
Hipossinal: sinal de baixa intensidade (escuro).
Imagem ponderada em T1: imagem que exibe as diferenças dos tempos T1 dos tecidos.
Imagem ponderada em T2: imagem que exibe as diferenças dos tempos T2 dos tecidos.
Plano longitudinal: orientação do campo magnético B0.
Plano transversal: plano orientado a 90º em relação a B0.
Pulso de radiofrequência: radiação eletromagnética com frequências no intervalo de apro-
ximadamente 1 MHz a 10 GHz.
Relaxação T1: relaxação longitudinal.
Relaxação T2: relaxação transversal.
TE: tempo de eco. Intervalo de tempo entre o pulso de radiofrequência e o eco.
TR: tempo de repetição. Intervalo de tempo entre os pulsos de radiofrequência.
B0
RF de 90º
Magnetização
transversal
Plano transversal
Magnetização
longitudinal
Plano transversal
Pl
an
o 
lo
ng
it
ud
in
al
Pl
an
o 
lo
ng
it
ud
in
al
 141
PAUSA PARA REFLETIR
Como podemos avaliar a qualidade da imagem pela relação sinal/ruído?
Formação da imagem6.1.3
Além de igualar a fase, o pulso de RF irá fornecer a energia necessária para que os spins de 
baixa energia se tornem de alta energia e, consequentemente, saiam do alinhamento ao campo 
magnético B0 (plano longitudinal) para o plano transversal. O sinal de RM é produzido quando a 
magnetização em fase no plano transversal gera um sinal elétrico que atravessa a bobina. 
Quando o pulso de RF é retirado, o spin perde energia e tenta realinhar-se ao plano longitudinal. 
Esse processo é conhecido como relaxamento. A magnetização no plano longitudinal começa a 
aumentar (recuperação) e, consequente, a magnetização longitudinal diminui (decaimento).
Recuperação T1
A recuperação T1 é causada pela liberação de energia dos núcleos de hidrogênio e, conse-
quente, retorno da magnetização para o plano longitudinal. O tempo necessário para a recupe-
ração de 63% da magnetização longitudinal no tecido é denominado tempo de relaxamento 
T1. O tempo de relaxamento T1 é longo em moléculas pequenas, como a água, e, em moléculas 
grandes, como as proteínas. Em gorduras e em moléculas de tamanho intermediário, o tempo 
de relaxamento T1 é curto.
Decaimento T2
O vetor de magnetização transversal decai exponencialmente conforme os núcleos de hidro-
gênio realinham-se com B0. Tempo de relaxamento T2 de um tecido é o tempo necessário para 
a perda de 63% da magnetização transversal. Os líquidos geralmente têm tempos de relaxa-
mento T2 longos, enquanto moléculas grandes e sólidos têm tempos de relaxamento T2 curtos. 
Valores de T2 para tecidos são aproximadamente independentes da força do campo magnético. 
Figura 3. Esquema ilustrativo do tempo de relaxação T1 e relaxação T2. (ML) magnetização longitudinal; (MXY) magnetização transver-
sal; (M0) magnetização inicial. Fonte: MAZZOLA, 2009.
Tempo T2 Tempo
Mxy
M0
37 %
Tempo T1 Tempo
ML
M0
63 %
 142
Para a formação da imagem na ressonância magnética, observa-se a divisão dela em um 
conjunto de elementos de volume (chamados de voxel). A intensidade do sinal proveniente 
desses elementos determina a qualidade da imagem, devido à relação do sinal produzido e a 
quantidade de núcleos magnéticos contidos em cada voxel.
A aplicação de um pulso de radiofrequência de 90º não é a única forma de se produzir sinal 
de RM (eco). As diversas composições entre os tipos de orientação e quantidade de pulsos de 
RF formam as sequências de pulso.
Sequências de pulso 
As sequências de pulso são basicamente as diversas formas de se obter a imagem de resso-
nância. Para isso, são usadas diferentes estratégias para preencher o espaço K com informa-
ções. Cada sequência de pulso possui suas particularidades em relação a tempo de aquisição, 
parâmetros de aquisição e características da imagem obtida. Existem diversas sequências de 
pulso e, entre elas temos:
• Spin-Eco (SE): As sequências de pulso SE começam com um pulso de radiofrequência (RF)
de 90º, seguido por um pulso de RF de 180º e a geração de um eco. Nesta sequência, cada TR 
preencherá uma linha do espaço K. 
Figura 4. Representação da aquisição da imagem com a sequência spin-eco. Fonte: MAZZOLA, 2009. (Adaptado).
• Gradiente de Eco: As sequências de pulso gradiente eco (GRE) são similares a SE. A dife-
rença é que, ao invés de usarem um pulso de RF de 180º para colocar os spins em fase, utilizam 
um gradiente de campo magnético. 
• Recuperação Inversa (IR): Inicia-se com um pulso de 180º para inverter o vetor de magne-
tização e, depois de um período de tempo TI (tempo de inversão), é aplicado um pulso de excita-
ção de 90º, que transfere a magnetização recuperada ao plano transverso. Em seguida, um pulso 
de refasamento de 180º é aplicado para a produção do eco.
TR
Sinal = Eco
180 º
90 º
180 º
90 º
TE
tt
 143
Figura 5. Representação da aquisição da imagem com a sequência recuperação inversa (IR). Fonte: MAZZOLA, 2009. (Adaptado).
O contraste da imagem é marcadamente infl uenciado por diferenças nos tecidos em T1, T2 
e densidade de prótons. Tecidos com valores T1 curtos aparecem brilhantes em imagens pon-
deradas em T1. Tecidos com valores T2 longos aparecem brilhantes em imagens ponderadas 
em T2. As imagens ponderadas em densidade de prótons demonstram pouco contraste in-
trínseco por causa das pequenas variações (aproximadamente 10%) na densidade de prótons 
na maioria dos tecidos. O contraste de imagem pode ser modifi cado pela administração de 
agentes de contraste, como o gadolínio (Gd-DTPA). 
PAUSA PARA REFLETIR
Você sabe o que é a ponderação de uma imagem em Ressonância Magnética?
Artefatos
Durante a aquisição do exame, podem ocorrer problemas com a formação da imagem, oca-
sionando em anormalidades na imagem fi nal.
ESCLARECIMENTO:
Sequências IR tem por objetivo anular o sinal do líquor ou da gordura, recebendo o 
nome de STIR ou FLAIR. STIR é usada para suprimir sinal de gordura, e a FLAIR para 
suprimir o sinal do líquor. 
Sequências IR tem por objetivo anular o sinal do líquor ou da gordura, recebendo o Sequências IR tem por objetivo anular o sinal do líquor ou da gordura, recebendo o Sequências IR tem por objetivo anular o sinal do líquor ou da gordura, recebendo o 
nome de STIR ou FLAIR. STIR é usada para suprimir sinal de gordura, e a FLAIR para 
Sequências IR tem por objetivo anular o sinal do líquor ou da gordura, recebendo o Sequências IR tem por objetivo anular o sinal do líquor ou da gordura, recebendo o Sequências IR tem por objetivo anular o sinal do líquor ou da gordura, recebendo o 
nome de STIR ou FLAIR. STIRé usada para suprimir sinal de gordura, e a FLAIR para 
Sequências IR tem por objetivo anular o sinal do líquor ou da gordura, recebendo o 
nome de STIR ou FLAIR. STIR é usada para suprimir sinal de gordura, e a FLAIR para nome de STIR ou FLAIR. STIR é usada para suprimir sinal de gordura, e a FLAIR para nome de STIR ou FLAIR. STIR é usada para suprimir sinal de gordura, e a FLAIR para nome de STIR ou FLAIR. STIR é usada para suprimir sinal de gordura, e a FLAIR para 
TR
Sinal = Eco
180 º
90 º
180 º
TI TE/2TE/2
RFt
GSC
Sinal
 144
Diagrama 1. Principais artefatos nas imagens de ressonância magnética
Diagrama 2. Artefatos na ressonância magnética causados diretamente ou 
indiretamente pelo paciente
TRUNCAMENTO
AS INTERFACES DE 
ESTRUTURAS COM 
ALTO CONTRASTE 
APARECEM COMO 
UMA SÉRIE DE 
BANDAS, OU LINHAS, 
ALTERNADAS, DE 
HIPO E HIPERSINAL.
ALIASING
ESTRUTURAS FORA 
DO FOV APARECEM 
“DOBRADAS” SOBRE 
AS ESTRUTURAS DE 
INTERESSE.
DESLOCAMENTO 
QUÍMICO
OCORRE 
DESLOCAMENTO 
AO LONGO DA 
INTERFACE LIPÍDICO-
AQUOSA, QUE 
APARECE COMO 
LINHAS DE HIPO E 
HIPERSINAL NOS 
CONTORNOS ENTRE 
OS ÓRGÃOS E O 
TECIDO ADIPOSO.
SUSCETIBILIDADE 
MAGNÉTICA
ENCONTRADO NA 
PRESENÇA DE AR, 
METAL, CÁLCIO OU 
MEIO DE CONTRASTE 
GADOLÍNIO 
CONCENTRADO, 
E APARECE COMO 
HIPOSINAL FOCAL 
ENVOLVIDO POR 
UM HALO DE 
HIPERSINAL.
Orientar paciente 
quanto ao movimento 
adequado e se 
necessário mudar
direção da fase
ARTEFATOS NA RM 
CAUSADOS PELO
PACIENTE (DIRETA 
OU INDIRETAMENTE)
Mov
imen
taçã
o órb
itas
e res
pira
tória
Fluxo sanguíneio
pós contraste
Objetos metálicos
bilaterais
Usar compensador de 
fl uxo disponível nos 
aparelhos
Importância de fazer 
questionário sobre 
material metálico. 
Caso seja compatível 
com a RM, verifi car
se o artefato 
atrapalhará no
laudo do exame
?
 145
Estudo por imagem de ressonância magnética do cérebro6.2
A RM de crânio já está estabelecida como um método anatômico preciso e fundamental para es-
tudo multiplanar e de caracterização estrutural do encéfalo e estruturas vizinhas. Tem como grande 
vantagem a não utilização de radiação ionizante, porém ainda é um exame de custo elevado. 
As indicações mais comuns para realização da RM de crânio são: esclerose múltipla, ava-
liação de tumor primário e metástases, hemorragia, infecção, distúrbios visuais e auditivos e 
défi cits ou sintomas neurológicos de origem desconhecida.
Anatomia normal em ressonância magnética do cérebro6.2.1
A anatomia em imagens de RM é estudada com base nos três planos de corte: axial, coronal 
e sagital. Cada sequência caracteriza as estruturas anatômicas com diferentes sinais, sendo 
as alterações de forma, contorno e sinal indicativos de alteração anatômica. A sequência T1 é 
rotineiramente escolhida para as análises de anatomia.
Figura 6. RM de crânio axial T1 demonstrando principais estruturas anatômicas. Fonte: HARNSBERGER, 2011. (Adaptado).
Figura 7. RM de crânio sagital T1 demonstrando principais estruturas anatômicas. Fonte: HARNSBERGER, 2011. (Adaptado).
Giro frontal superior
Opérculo frontal
Ramo anterior
da cápsula interna
Córtex da ínsula
Ramo posterior
da cápsula interna
Giro supremarginal
Giro angular
Sulco
parieto-occiopital
Joelho do corpo caloso
Cabeça do
núcleo caudado 
Pilares do fórnix 
Tálamo
Esplênio do
corpo caloso
Lobo occipital
3º ventrículo
Giro do cíngulo
Joelho do corpo caloso
Fórnix
Corpo mamilar
Seio sagital superior
Esplênio do corpo caloso
Tenda do cerebelo
 146
Trauma do sistema nervoso central6.2.2
A seguir, a descrição breve de algumas considerações na RM em traumatologia em crânio:
1) O traumatismo reúne várias contraindicações para realização de RM: depende prin-
cipalmente da condição do paciente, como o nível de consciência ou se há hastes metálicas 
devido as fraturas nos membros.
2) A TC é o método mais fácil de se realizar logo após o trauma, devido à rapidez de sua exe-
cução e suas poucas contraindicações.
3) RM é favorecida pelos estudos em diferentes planos.
4) T1: necessário para reconhecer a topografi a anatômica e sinais lesionais, principalmente
o hipersinal espontâneo em T1 meta-hemoglobina (degradação da hemoglobina na fase suba-
guda) e o hipossinal em edema cerebral.
T2: hipersinal inespecífi co das lesões traumáticas, particularmente, das lesões em substân-
cia branca (edematosa, necrótica).
T2*: hemorragias em fase aguda apresentam-se em hipossinal.
5) A RM revela o estágio sequelar das lesões em tronco cerebral, corpo caloso, bulbos olfatórios.
6) Fraturas de crânio, face, mandíbula, hemorragias meníngeas como hemorragia suba-
racnóidea são melhor visualizadas na TC.
7) Detecção do motivo do trauma. Uma lesão pré-existente faz com que o paciente sofra um
episódio de trauma (ao invés de sofrer o trauma e gerar uma lesão).
8) Algumas hemorragias são classifi cadas como traumáticas na TC, sem histórico do pacien-
te, devido à alteração do nível de consciência. Quando estudadas melhor em RM, são desco-
bertas outras patologias como cavernoma, lesões de toxoplasmose cerebral hemorrágica.
9) A RM também avalia a parte funcional do encéfalo.
10) Contribui para estabelecer: realidade do dano cerebral, etiologia traumática, relação de
causalidade entre os dois procedentes e a existência (ou não) de um trauma. 
O sinal hemorrágico apresenta uma evolução complexa, que refl ete às propriedades mag-
néticas dos produtos da degradação da hemoglobina. Conforme a hemoglobina sofre degra-
dação, sua conformação molecular se altera, modifi ca a característica diamagnética da molé-
cula para paramagnética e expõe o grupo Fe (que se liga a outras moléculas se convertendo 
de Fe2+ para Fe3+). O Diagrama 3, exemplifi ca as fases de degradação da hemoglobina e sua 
relação com a hemorragia observada na RM.
Nas primeiras horas a hemorragia apresenta alto conteúdo de oxihemoglobina diamagné-
tica. Após 12 horas, o oxigênio já se dissociou da hemoglobina resultando em desoxihemo-
globina paramagnética. A desoxihemoglobina começa a se converter em meta-hemoglobina 
 147
intracelular, apresentando hipersinal com relação ao parênquima nas imagens T1. Inicia-se 
a degradação da membrana celular das hemácias, levando a presença de meta-hemoglobi-
na extracelular. Por fim, as hemácias se encontram todas degradadas, ocorre degradação da 
meta-hemoglobina. Inicialmente há geração de hemicromas férricos diamagnéticos. Os hemi-
cromas são absorvidos mais tarde por macrófagos, e então se quebram em hemossiderina e 
ferritina, que são superparamagnéticas.
Diagrama 3. Fases de degradação da hemoglobina e sua relação com o sangra-
mento na RM
O hematoma subdural (HSD) é uma lesão que consiste no acúmulo de sangue entre a 
dura-máter e a aracnoide (descrição detalhada no capítulo 5). A intensidade do sinal da lesão 
dependerá do tempo decorrido após o trauma.
• Hiperagudos: iso ou hipossinal em relação ao tecido encefálico nas imagens T1 e hipersi-
nal nas imagens T2 e FLAIR.
• Agudos: apresenta isossinal nas imagens T1 e hipossinal nas imagens T2.
• Subagudo inicial: meta-hemoglobina intracelular. O HSD é claramente evidente com hi-
persinal em imagem T1 e hipossinal em T2.
- Fase hiper-aguda
- Tempo: horas
- Fe2+ : membrana da célula intacta
- T1 iso / T2 hiper
Oxihemoglobina
Desoxihemoglobina
Meta-hemoglobina 
intracelular
Meta-hemoglobina 
extracelular
Ferritina e 
hemossiderina
- Fase aguda
- Tempo: horas - dias
- Fe2+ : membrana da célula intacta
- T1 iso - hipo / T2 hipo
- Fase subaguda inicial
- Tempo: dias - semanas
- Fe3+ : membrana da célula intacta
- T1 hiper / T2 hipo
- Fase subaguda tardia
- Tempo: semanas a meses
- Fe3+ : membrana da célula degradada
- T1 hiper / T2 hiper
- Fase crônica
- Tempo: meses
- Fe3+ : membrana da célula degradada
- T1 iso - hipo / T2 hipo
 148
• Subagudo tardio: O HSD apresenta hipersinal em relação ao encéfalo nas imagens T2.
• Crônico: com mais de 2 ou 3 semanas. A aparência dependerá da presença ou nãodos
diferentes produtos de degradação da hemoglobina, pois podem sofrer episódios repetidos de 
sangramentos. A maioria tem hipersinal em imagens T1 e T2, devido a presença de meta-he-
moglobina extracelular na coleção. 
Figura 8. Hematoma subdural em: (A) TC sem contraste. O hematoma não é visível; (B) imagem de RM ponderada em T1 evidencia co-
leção com hipersinal (setas) sobre o hemisfério cerebral direito; (C) imagem de RM ponderada em T2 demonstra hipersinal da coleção, 
consistente com meta-hemoglobina extracelular. Fonte: NAIDICH, 2015.
Figura 9. Hematoma epidural venoso, fase aguda a subaguda precoce. (A) TC sem contraste, 2 dias depois da lesão (fase aguda). 
Coleção hiperdensa na região occipital direita (seta); (B) imagem de RM ponderada em T1, 4º dia. Observe o hipersinal no hematoma 
subagudo precoce; (C) imagem de RM ponderada em T2 evidenciando hipossinal do hematoma subagudo precoce (seta), consistente 
com meta-hemoglobina intracelular. Fonte: NAIDICH, 2015. (Adaptado).
A hematoma epidural (HED) é a hemorragia que ocorre entre a camada periosteal externa 
da dura-máter e a tábua óssea interna do crânio. Ocorre devido à ruptura da artéria/veia me-
níngea média, veia diploica ou seio venoso dural.
• Agudo: isossinal na imagem T1; iso a hipossinal na imagem T2.
• Subagudo inicial: hipersinal nas imagens T1; hipossinal na imagem T2.
• Subagudo tardio: hipersinal nas imagens T1 e T2.
A) B) C)
A) B) C)
 149
Na hemorragia subaracnóidea (HSA), o sangue penetra no espaço subaracnóideo (descri-
ção no capítulo 5). Apresenta discretas alterações nas sequências de rotina T1, T2 e DP. Entre-
tanto, as sequências FLAIR apresentam melhor detecção da HSA, com hipersinal da lesão. A TC 
é o exame de escolha na avaliação do HSA emergencial.
Doença vascular cerebral6.2.3
O acidente vascular cerebral (AVC) é divi-
dido em três estágios, de acordo com o tem-
po decorrido após a lesão: agudo (depois da 
1ª semana), subagudo (2a e 4a semana) e crô-
nico (depois da 4a semana). 
A TC é um exame muito importante para 
a fase aguda do AVC hemorrágico, em que 
o tempo para iniciar o tratamento é impres-
cindível na diminuição de possíveis sequelas.
Já no AVC isquêmico, a TC apresentará áreas
com diferenciação no parênquima cerebral
entre 12 a 24 horas. No entanto, para esses
casos de isquemia, a RM pode detectar e lo-
calizar melhor as zonas de infarto em 80% dos exames quando comparado com a TC. Fato é
obtido pela sensibilidade às modifi cações da concentração de água no parênquima cerebral,
melhorando o diagnóstico do paciente e avaliando a extensão da doença.
• Imagens para detectar a presença e tamanho da lesão irreversível, além da presença
de hemorragias: a FLAIR indica a idade da lesão, além de permitir a detecção de sutil HSA. 
Sequências GRE detectam hemorragias do parênquima e intraparenquimatosa.
• Difusão e mapa de coefi ciente de difusão aparente (ADC): é uma sequência que diz res-
peito ao movimento ao acaso, também conhecido como movimento “browniano” dos prótons 
das moléculas de água através dos tecidos biológicos. A técnica é fundamentada na existência 
de barreiras que restringem a difusão das moléculas de água, produzindo diferentes contras-
tes em diferentes tecidos. Logo após a isquemia, mas antes do dano permanente, as células 
absorvem água do espaço extracelular e incham. Este aumento de tamanho das células causa 
restrição à difusão e o ADC dos tecidos é reduzido. Estas áreas aparecem com hipersinal nas 
imagens trace e hipossinal no mapa ADC. É importante lembrar que a difusão só capta estas 
alterações em lesões recentes.
 150
• Perfusão: as imagens são adquiridas durante a passagem do agente de contraste (gadolí-
nio) pelo tecido de interesse. A distribuição do contraste nos meios intra e extravasculares irá 
depender de fatores como fl uxo sanguíneo, permeabilidade vascular e capacidade de difusão 
no interstício (mapas MTT, TTP (tempo de pico), CBF e CBV). Determina os tecidos com baixa 
perfusão e com risco de subsequentes infartos, caso a perfusão não seja restaurada. As áreas 
de baixa perfusão (isquemiadas) apresentam hipossinal.
• Espectroscopia: Avalia a distribuição e os níveis de metabólitos normalmente encontra-
dos nos tecidos saudáveis e nos tecidos patológicos. Em casos de AVC é possível encontrar 
alterações como aumento de lactato, diminuição de N-acetil-aspartato, mio-inositol e creatina.
Figura 10. RM de encéfalo em paciente com AVC isquêmico em fase aguda: (A) Técnica de difusão mostra áreas bilaterais com aumen-
to de sinal (setas); (B) Mapa Coefi ciente de Difusão Aparente (ADC) mostra valores diminuídos nas mesmas áreas. Estes resultados 
são indicativos de isquemia aguda. Fonte: SILVA, 2017. (Adaptado).
Neoplasias intracranianas6.2.4
Se tratando de avaliação neoplásica, a RM é capaz de fornecer informações, do ponto de 
vista morfológico, como tamanho, contornos, quantidade de lesões, presença de edema e ne-
crose, relação com estruturas adjacentes e características referentes ao emprego do contraste 
intravenoso. O advento de diferentes técnicas de RM possibilitou a avaliação funcional das 
estruturas e dos diferentes processos fi siológicos do microambiente tumoral (alterações fi sio-
lógicas e do metabolismo celular, que habitualmente antecedem as alterações morfológicas). 
Uma análise conjunta dos aspectos anatômicos e funcionais possibilita uma avaliação mais 
completa em termos de distribuição e atividade da doença oncológica. 
• Avaliação do parênquima: a grande maioria dos tumores intracranianos apresenta uma
densidade proteica em sequências T1 (hipossinal) e T2 (hipersinal).
• Perfusão: utilizada na caracterização das lesões cerebrais (tumores, pré e pós-operatório
das lesões). A avaliação da distribuição do contraste nos meios intra e extravasculares (mapas 
A) B)
151
MTT, TTP, CBF e CBV) permitirá a classifi cação da lesão). A malignidade das neoplasias pode 
refl etir no aumento do metabolismo ou na perfusão cerebral, demonstradas em imagens com 
hipersinal à perfusão.
• Espectroscopia: as neoplasias cerebrais podem ter um o aumento dos níveis de colina
(considerado um marcador de proliferação celular), associado à redução dos níveis de crea-
tina (considerado marcador de processos energéticos) e à redução dos níveis de N-acetil-as-
Figura 11. RM de encéfalo, paciente masculino, 55 anos. (A e B) 
Perfusão Cerebral em uma ressecção de gliobastoma. Indicado 
pela seta existe um ROI medindo a densidade do sítio da lesão e 
outro ROI contralateral em um tecido saudável. ROI desta área, 
comparada com uma área de substância branca normal con-
tralateral, apresenta relação > 2,6, valor que tem sido proposto 
para recidiva tumoral. (C e D) Espectroscopia demonstrando re-
dução do pico do metabólito N-acetil-aspartato (NAA) e aumento 
do pico de colina (cho) indicado pelos círculos, corroborando 
com o achado da recidiva. Fonte: GUIMARÃES, 2014. (Adaptado).
Figura 12. Corpo caloso. Tractografi a por tensor de difusão por RM de 3,0 T. Fonte: NAIDICH, 2015.
partato (considerado marcador neuronal). 
Através da combinação desses níveis é pos-
sível realizar, por exemplo, a distinção entre 
gliomas e meningiomas. 
• Tractografi a: é uma técnica que permite o 
mapeamento e, portanto, a avaliação de dife-
rentes tratos da substância branca do sistema 
nervoso central. Para sua obtenção, adquire-
-se uma sequência denominada tensor de di-
fusão e, em seguida, realiza-se o pós-proces-
samento dessas imagens. A tractografi a ajuda
a melhor compreender a relação da neoplasia
com a rede de fi bras nervosas subcorticais,
podendo ser: deslocadas, edemaciadas, infi l-
tradas ou destruídas. Com essa informação,
o neurocirurgião consegue planejar melhor o
procedimento cirúrgico, entendendo os reais
limites da lesão, sua proximidade dos principais tractos, além de pesar com mais compreensão 
o risco-benefício de uma ressecção extensa da neoplasia.
C) D)
A) B)
A)