SP1.1 - Tutoria

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23.08
SP 1.1 - Sempre fui só de você…
Foco:
· Mitose - citopatologia
· Ciclo celular 
· Neoplasia 
· Preventivo
· HPV - infecção pelo papiloma vírus 
Problemas:
· Adriana, 23 anos, não fez uso da vacina contra HPV;
· Muito tempo sem realizar preventivo - Último exame citopatológico do colo uterino normal realizado há 3 anos;
· Exames alterados - Resultado da citologia mostrando “células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)”;
· Área acetobranca no colo do útero;
· Retirar uma parte do colo do útero (Biópsia) 
· Cirurgia;
· Conduta inadequada do enfermeiro para passar o resultado do exame - Ausência de protocolo SPIKES;
· Possível traição.
Hipóteses:
· Falta de instrução e campanha quanto a vacina de HPV evitando que ela se vacine;
· Preço alto da vacina no particular evitando que ela se vacine;
· A demora de refazer o exame por conta da normalidade do exame;
· Exames alterados devido ao HPV;
· Biópsia foi solicitada devido alterações citopatológicas 
· Não conhecer técnicas de comunicação 
Questões de aprendizagem:
1. Explique as fases da divisão celular. Relacione como funcionam os mecanismos de regulação.
Material montado a parte pra TBL
0. Conceitue neoplasia, metaplasia, tumor, hiperplasia e displasia.
Tumor: aumento do volume de um órgão ou região. Pode ser inflamatório, por exemplo. Lembra do dor, calor, rubor e tumor
Displasia: Condição adquirida, caracterizada por alterações de crescimento e da diferenciação celular acompanhadas de redução ou perda da diferenciação das células afetadas.
Podem estar associadas ou surgirem de tecidos metaplásicos 
- Displasias mucosas (Colo Uterino, Brônquios, Gástrica) – Precedem Câncer 
- Podem estacionar ou regredir 
- Atipia celular característica mais importante: Cariomegalia
Hiperplasia: Aumento do número de células em um órgão ou tecido em resposta a um estímulo. É um processo adaptativo.
– Só pode acontecer em tecidos que possuem células capazes de divisão.
– Pode ser fisiológica ou patológica.
– Pode ser resultante de proliferação de células maduras pela ação de hormônio que estimule o crescimento celular ou através da produção de novas células a partir de células-tronco teciduais.
Metaplasia: Metaplasia é uma alteração reversível na qual um tipo celular diferenciado (epitelial ou mesenquimal), é substituído por outro tipo celular de mesma linhagem (Robbins & Cotran, 2015). É um processo adaptativo.
– O tipo mais comum de metaplasia é a de epitélio colunar para epitélio escamoso (ocorre no trato respiratório em resposta a irritantes crônicos).
– As influências que desencadeiam a metaplasia, se persistentes, podem iniciar transformação maligna no epitélio metaplásico.
– Esôfago de Barrett: é a substituição do epitélio escamoso esofágico por epitélio glandular de tipo intestinal.
– A metaplasia é o resultado da reprogramação de células precursoras que se diferenciam ao longo de uma nova via.
Neoplasia: distúrbio da proliferação celular em um clone, desencadeado por mutações adquiridas. Pode ser benigna ou maligna. 
Proliferação celular anormal, descontrolada e autônoma, na qual as células reduzem ou perdem a capacidade de se diferenciar em consequência de alterações nos genes que regulam o crescimento e a diferenciação celulares.
Câncer: neoplasia maligna
1. Explique a fisiopatologia do câncer do colo de útero? Quais os sintomas, prevenção e tratamento?
Fisiopatologia: + Resumo feito pra TBL
Ação do HPV
Para entender a fisiopatologia do câncer do colo do útero, deve-se ter clara a anatomia da região. A vulva é composta pela vagina, canal vaginal, colo do útero e útero.
O colo uterino é formado por ectocérvice e endocérvice, separadas pela junção escamocolunar. A ectocérvice fica em contato com a vagina, sendo formada por epitélio plano estratificado e tendo reserva de glicogênio nas células à medida que estas estão mais expostas à superfície. A endocérvice é formada por epitélio cilíndrico simples mucoso, com glândulas endocervicais, abrigando a zona de transição ou zona T, região limítrofe à ectocérvice e mais próxima do orifício externo do canal. O HPV acomete justamente a zona T, onde ocorre metaplasia escamosa, em que há diferenciação colunar em escamosa, resultando em neoplasias cervicais na ação do HPV.
Sintomas:
Em relação aos sintomas, a infecção pode ser assintomática nos primeiros anos e, à medida que for evoluindo, no caso progredir até um câncer, podem ser identificados sangramento vaginal, dor em relação sexual, secreção vaginal anormal e malcheirosa, dor abdominal associada a queixas urinárias e intestinais, e compressão de vasos (neural, ureteral, venoso, linfático) conforme o crescimento do tumor.
Prevenção:
Primária
Objetiva diminuir o risco de contágio ou promover a cura precoce, respectivamente, por meio da vacinação e do rastreamento e da detecção precoce. Através da vacinação, pode-se imunizar antes da exposição ao vírus, portanto, antes do início da vida sexual, vacinando tanto meninas quanto meninos de 11 a 14 anos, sendo 2 doses com espaçamento de 6 meses. A população imunossuprimida deve se vacinar no intervalo de 9 a 26 anos; o restante, de 15 a 26 anos com 3 doses. A vacina imuniza contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV, dentre os quais os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos estão ligados ao câncer do colo do útero.
Através do rastreamento, analisa-se a história da doença e a progressão das lesões intraepiteliais, por meio da realização de Papanicolau e, havendo a detecção precoce, justamente em decorrência do hábito de realização do preventivo, pode-se conquistar a não progressão das lesões, inclusive, com sua cura, evitando o desenvolvimento do câncer do colo do útero.
Controle do câncer de colo de útero
O controle do câncer de colo de útero relaciona-se diretamente com a prevenção primária, sendo um desafio para a saúde pública no Brasil, devido à dificuldade de cumprimento das diretrizes de implantação de exames preventivos e o acesso a eles, porque o país apresenta, além de grande dimensão territorial, diferenças socioeconômicas que determinam o acesso à informação e à rede de saúde. Logo, o sucesso da prevenção primária através da detecção precoce se dá pelo conhecimento da importância do preventivo e da aceitação dele.
Secundária
A partir de screening (Papanicolau) coletando células do colo do útero para detecção de lesões precursoras (lesão intraepitelial de alto grau, NIC II e NIC III; adenocarcinoma in situ, AIS), seguida de tratamento delas, conforme o estadiamento
Tratamento:
O tratamento a ser seguido depende do diagnóstico no exame preventivo, podendo englobar desde apenas a realização de preventivo a cada 6 meses (lesão de baixo grau) até uma intervenção cirúrgica. Quando detectadas lesões de baixo risco, recorre-se a um tratamento farmacológico ou com laser. Deve-se proceder excisão ou radioterapia curativa, se não houve disseminação para os paramétrios ou além deles.
• Radioterapia e quimioterapia se há disseminação para os paramétrios ou além
deles.
• Quimioterapia para câncer metastático e recorrente.
Quando já detectadas lesões de alto risco, o tratamento segue a classificação do estadiamento, em que:
• A partir de caso de IA1 (lesão restrita ao colo do útero, com medida de invasão estromal, 3 mm em profundidade): indicada a conização e até a mastectomia simples (dependendo se não houver desejo reprodutivo, não se realiza esse procedimento, mas, no caso de haver invasão de lesão no espaço intravascular, é necessária a histerectomia radical modificada).
• A partir de IB1 (lesão restrita ao colo do útero, com medida de invasão estromal ≥ 5 mm de profundidade e maior dimensão, 2 cm baixo risco se tamanho menor que 2 cm, invasão estromal menor que 50%, ausência de linfonodos
acometidos em exames de imagem.
• No caso de ter havido disseminação para os paramétrios ou para além deles, é indicadaradioterapia e quimioterapia. Esta é também indicada em caso de metástase.
Histerectomia e câncer no colo do útero
Histerectomia consiste na cirurgia de remoção do útero, podendo também serem retiradas as tubas uterinas e ovários, dependendo do diagnóstico. A histerectomia é realizada de três formas (via abdominal por laparotomia, via abdominal laparoscópica e via vaginal) e pode ser classificada como: subtotal (retira-se apenas uma parte do útero), total (retiram-se o corpo e o colo uterino), radical (retira-se, também, porção superior da vagina e/ou os ligamentos da região uterina). 
Diagnóstico:
Para o diagnóstico de infecção por HPV e sua característica, é de suma importância a realização do exame preventivo (papanicolau) e da colposcopia (exame em que a visualização da vagina e do colo do útero com o colposcópio permite detectar lesões), a qual envolve o uso de ácido acético e lugol. No caso de se encontrar alterações celulares durante o papanicolau, pode ser realizada uma biópsia, com a extração de uma amostra de tecido que segue para ser analisada no microscópio.
Na detecção de infecção por HPV, pode-se realizar uma hibridização para o conhecimento de qual tipo de vírus (baixo ou alto risco) se manifesta.
2. Qual o protocolo/orientações do preventivo? Defina preventivo, qual sua importância e em qual frequência deve ser feito.
· Quando deve fazer esses exames 
· Como interpretar os resultados dos exames
O exame citopatológico de colo uterino, também chamado de exame de Papanicolau ou preventivo, é um procedimento de prevenção e rastreamento do câncer de colo do útero.
· Um exame de Papanicolau envolve a coleta de células do colo do útero - a extremidade inferior e estreita do útero, que fica no fundo da vagina.
· A detecção precoce do câncer do colo do útero com um exame de Papanicolau oferece uma chance maior de cura. 
· Um exame de Papanicolau também pode detectar alterações nas células cervicais que sugerem que o câncer pode se desenvolver no futuro. 
· A detecção precoce dessas células anormais com um exame de Papanicolau é o primeiro passo para interromper o possível desenvolvimento de câncer cervical.
Por que é realizado
· Um exame de Papanicolau é usado para rastrear o câncer cervical.
· O exame de Papanicolau é geralmente realizado em conjunto com um exame pélvico. Em mulheres com mais de 30 anos, o teste de Papanicolau pode ser combinado com um teste para o papilomavírus humano (HPV) - uma infecção sexualmente transmissível comum que pode causar câncer de colo de útero. 
· Para garantir um resultado correto, a mulher não deve ter relações sexuais (mesmo com camisinha) nos dois dias anteriores ao exame, evitar também o uso de duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à realização do exame. É importante também que não esteja menstruada, porque a presença de sangue pode alterar o resultado.
· Mulheres grávidas também podem se submeter ao exame, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê.
Como é feito o exame?
· Para a coleta do material, é introduzido um instrumento chamado espéculo na vagina (conhecido popularmente como “bico de pato”, devido ao seu formato);
· O médico faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero;
· A seguir, o profissional provoca uma pequena escamação da superfície externa e interna do colo do útero com uma 
· espátula de madeira e uma escovinha;
· As células colhidas são colocadas numa lâmina para análise em laboratório especializado em citopatologia.
Quem deve e quando fazer o exame preventivo?
· Toda mulher que tem ou já teve vida sexual deve submeter-se ao exame preventivo periódico, especialmente as que têm entre 25 e 59 anos. Inicialmente, o exame deve ser feito anualmente. Após dois exames seguidos (com um intervalo de um ano) apresentando resultado normal, o preventivo pode passar a ser feito a cada três anos.
Com que frequência um Papanicolau deve ser repetido?
· Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultados forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos.
· O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual.
· Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade e, naquelas mulheres sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva, interrompidos quando essas mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
· Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca se submeteram ao exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos os exames forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.
· Se você tiver certos fatores de risco, seu médico poderá recomendar exames de Papanicolau com mais frequência, independentemente da sua idade. Esses fatores de risco incluem:
· Um diagnóstico de câncer do colo do útero ou exame de Papanicolau que mostrou células pré-cancerosas
· Exposição ao dietilestilbestrol (DES) antes do nascimento
· Infecção por HIV
· Sistema imunológico enfraquecido devido a transplante de órgãos, quimioterapia ou uso crônico de corticosteroides
· Histórico de tabagismo
· Você e seu médico podem discutir os benefícios e riscos dos exames de Papanicolau e decidir o que é melhor para você com base em seus fatores de risco.
O exame:
· Um exame de Papanicolau é uma maneira segura de rastrear o câncer de colo do útero. No entanto, um exame de Papanicolau não é infalível. É possível receber resultados falso-negativos - o que significa que o teste não indica nenhuma anormalidade, mesmo que você tenha células anormais.
· Um resultado falso-negativo não significa que um erro foi cometido. Fatores que podem causar um resultado falso-negativo incluem:
· Uma coleção inadequada de células
· Um pequeno número de células anormais
· Sangue ou células inflamatórias que obscurecem as células anormais
· Embora seja possível que células anormais não sejam detectadas, o tempo está do seu lado. O câncer do colo do útero leva vários anos para se desenvolver. E se um teste não detectar as células anormais, o próximo teste provavelmente o fará.
· Para garantir que seu exame de Papanicolau seja mais eficaz, siga estas dicas antes do teste:
· Evite relações sexuais, ducha ou uso de medicamentos vaginais ou espumas, cremes ou geleias espermicidas por dois dias antes de fazer um exame de Papanicolau, pois eles podem ser lavados ou obscurecer células anormais.
· Tente não agendar um exame de Papanicolau durante o período menstrual. É melhor evitar esse período do seu ciclo, se possível.
· Dependendo do tipo de teste de Papanicolau que será feito, seu médico transfere a amostra de células coletadas do colo do útero para para uma lâmina de vidro (exame de Papanicolau convencional) .
Como interpretar o resultado do Papanicolau:
O resultado da colpocitologia oncótica descreve a presença de bactérias, fungos ou anormalidades encontradas na amostra coletada.
Antigamente os laudos descreviam as classes de Papanicolau, como descrito abaixo:
· Papanicolau classe I – ausência de células anormais.
· Papanicolau classe II – alterações celulares benignas, geralmente causadas por processos inflamatórios.
· Papanicolau classe III – Presença de células anormais (incluindo NIC 1, NIC 2 e NIC 3).
· Papanicolau classe IV – Citologia sugestiva de malignidade.
· Papanicolau classe V – Citologia indicativa de câncer do colo uterino.
Sendo a Classe I e II normais e as demais alteradas.
Atualmente, com a mudança de nomenclatura, os resultados não trazem mais as classes de Papanicolau e sim a nova classificação mais descritiva, completa  e específica, descrevendo as características da amostra com os tipos de células presentes, a flora microbiológica (flora bacteriana natural da vagina, presença de células de defesa e o nome do germe invasor, se houver) e a presença de células malignas ou pré-malignas, se identificadas.
A classificação atual para Papanicolau pode contemplar os seguintes termos:
ASC-USOU ASCUS
· O acrônimo ASCUS significa Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance). 
· É o resultado alterado mais frequente e decorre de inflamações, infecções ou atrofia vaginal durante a menopausa. Na grande maioria dos casos, o ASCUS é um achado benigno que desaparece sozinho com o tempo, desde que não esteja associado a infecção pelo HPV.
ASC-H OU ASCH
· Neste caso, as alterações celulares não permitem descartar a presença de atipias malignas. É um resultado indeterminado e precisa ser melhor esclarecido através da colposcopia e da biópsia do colo do útero.
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL)
· Indica uma lesão pré-maligna com baixo risco de ser câncer e que pode ser causada por qualquer tipo de HPV. Se a amostra for negativa para HPV, o risco de transformação para câncer é praticamente nulo. 
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU (HSIL)
· O HSIL indica grande risco de lesões pré-malignas moderadas/avançadas ou mesmo câncer já estabelecido. Portanto, toda a paciente com resultado HSIL no Papanicolau precisa ser investigada com colposcopia e biópsia.
 
 
Referencias:
https://bvsms.saude.gov.br/papanicolau-exame-preventivo-de-colo-de-utero/ 
Livro Patologia Bogliolo
Livro Biologia Molecular