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Proliferação Celular Câncer de Colo de Útero INTRODUÇÃO O câncer do colo do útero, também chamado de câncer cervical, é causado pela infecção persistente por alguns dos tipos do Papilomavírus Humano - HPV (os vírus do HPV que causam o CA de colo, são chamados de tipos oncogênicos). A infecção genital por esse vírus é muito frequente, entretanto, não causa doença na maioria das vezes. Porém em alguns casos, ocorrem alterações celulares que podem evoluir para o câncer. (os fatores de risco ajudam nessa possibilidade de evolução). Essas alterações são descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido como Papanicolau), e são curáveis na quase totalidade dos casos ANATOMIA E HISTOLOGIA DO COLO UTERINO → O colo uterino tem forma cilíndrica; → Apresenta uma parte interna chamada de endocérvice ou canal cervical e uma parte externa chama de ectocérvice. → Endocérvice: • Revestido por camada de células cilíndricas (epitélio colunar simples) produtoras de muco. → Ectocérvice: • Revestido por várias camadas de células planas (epitélio escamoso e estratificado não queratinizado). Sem nenhuma função específica. → Junção Escamocolunar (JEC): é uma linha imaginária ou ponto de encontro entre os dois epitélios. Pode ser encontrada tanto no ecto quanto no endocérvice. • É um ponto de localização variável, ou seja, se modifica em resposta a faixa etária, gravidez, menopausa e anticoncepcionais. • Na infância e no período pós-menopausa, geralmente a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período da menacme (fase reprodutiva da mulher), a JEC situa-se no nível do orifício externo. CISTOS DE NABOTH O útero tem em sua estrutura interna alguns poros, ou seja, furinhos microscópicos. Ao longo do ciclo, os mucos vão se modificando, com influência do estrogênio e da progesterona. Proliferação Celular Os cistos de naboth surgem quando estes mucos penetram na cavidade dos poros ou glândulas de naboth e se endurecem. Ai surge o cisto de naboth. Inicialmente ele se parece com uma espinha no útero e é visível no colo uterino, entretanto, não tem significado patológico. EPIDEMIOLOGIA → Segundo tipo de câncer mais frequente em mulheres, ficando atrás apenas do CA de mama. → Responsável pelo óbito de 230 mulheres por ano, sendo a incidência maior em países menos desenvolvidos, devido a inexistência de programas de rastreamento organizado. → A maioria das mulheres acometidas tem entre 35 a 50 anos de idade, sendo mais comum aos 45 anos e lembrando que, 20% dos casos ocorrem em pacientes acima de 60 anos. → O carcinoma epidermóide compreende 90% das neoplasias do colo uterino, sendo seguido pelo adenocarcinoma. → Está associado a infeção pelo HPV (papiloma Vírus Humano). → Entre todos os tipos de câncer, é o que apresentar mais alto potencial de cura, chegando próximo a 100%, quando diagnosticado precocemente. FATORES DE RISCO → Atividade sexual – fator predisponente para a infecção pelo HPV, sendo responsável por 99% dos casos. → Inicio precoce da atividade sexual (antes dos 16 anos) – devido a maior chance de desenvolver agressões ao epitélio e instaurar um processo inflamatório do local. → Multiparidade – quando mais filhos mais propensão a desenvolver câncer de colo, principalmente por partos realizados por parteiras. • Nesses casos, quando há lesão do colo, dificilmente será feita a colorrafia (sutura da lesão do colo), o que leva a uma cicatrização gerando uma área desvitalizada e sem irrigação. • Com isso, em partos subsequentes, os processos inflamatórios vão se instalar nos locais já alterados histologicamente, servindo como uma área de propensão ao câncer de colo uterino. → Uso de contraceptivos orais por mais de 5 anos (estrógeno); → Múltiplos parceiros; → Baixa higiene genital; → Exposição à radiação e agentes químicos; → Fatores socioeconômicos, educacionais e culturais – pacientes apresentam receio na realização do exame ou de falar dos sangramentos que podem ocorrer fora do período menstrual. → Coinfecção por outros agentes infecciosos ou pacientes com imunossupressão por diabetes e AIDS. ETIOLOGIA → HPV – PAPILO VÍRUS HUMANOS: • O HPV infecta cerca de 291 milhões de mulheres no mundo, entretanto, mais de 90% regridem espontaneamente. • Entretanto, um pequeno número persiste, sendo causada pelo tipo viral oncogênico, que vai dar seguimento as lesões características do CA. → A persistência viral do HPV considera aspectos relacionados tanto ao próprio vírus (tipo e carga viral, infecção única ou múltipla), como fatores ligado ao indivíduo, como a imunidade, à genética e o comportamento sexual. → A idade também é um fator importante, pois as infecções em mulheres com menos de 30 anos tendem a regredir, enquanto que acima dessa idade a persistência é mais frequente. → Considerando o tipo viral, o HPV tem mais de 100 subtipos, sendo, os subtipos 16 e 18 os mais importantes, com 70% de todas infecções. FISIOPATOLOGIA Proliferação Celular O câncer do colo do útero é caracterizado pela multiplicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, que compromete o tecido subjacente, e pode evoluir invadindo outras estruturas e órgãos. Essa multiplicação celular desordenada se deve à alteração do DNA das células da mulher após integração do genoma humano pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV). Os tumores vegetantes: crescem em direção à vagina, podendo ocupá-la totalmente e ser visível mais facilmente. Já os tumores infiltrativos: destroem o colo e penetram na cavidade podendo ocupar até a região do istmo uterino. Muitas vezes, a paciente pode advir ao médico por queixa de sangramento e, ao exame, não se consegue observar massa tumoral. Metástase por contiguidade (tecido conjuntivo e ao redor da vagina), continuidade (vagina e corpo do útero), via linfática e hemática (fígado, pulmão, cérebro). QUADRO CLÍNICO → Assintomático → Sintomático o Perda sanguínea que tem aumento gradativo, proporcional ao crescimento da tumoração, podendo chegar a um quadro de hemorragia o Dispareunia (dor ao ato sexual) ou sinusorragia (sangramento durante o ato sexual). o Quando o tumor já é avançado apare um corrimento seroso e fétido devido à necrose do tecido do colo. o Também na fase avançada ocorre dor epigástrica e pélvica. Assim como, edema de MMII, devido a obstrução do fluxo linfático e vascular. DIAGNÓSTICO 1. Anamnese a. Avaliar os sinais e sintomas descrito pela paciente. 2. Exame físico a. O exame dos órgãos genitais internos pode apresentar desde aumento global do colo uterino até a presença de massas tumorais. b. A presença de necrose na superfície dessas lesões é comum, ocasionando facilmente sangramento e infecções secundárias por germes que exalam odor. c. A avaliação retal, por meio do exame digital, é imprescindível, pois avalia o comprometimento dos ligamentos paramétricos e mucosa retal. 3. Citológico (Papanicolau): a. preventivo do câncer de colo do útero (PCCU) b. Deve-se realizar análise do material celular em todas as mulheres com vida sexual ativa entre 25 e 59 anos. c. Mulheres submetidas a Histerectomia total (retirada do útero) não necessitam de rastreamento anual. d. Mulheres acima de 30 anos com 3 citológicos normais, podem aumentar o intervalo de rastreamento de acordo com orientações do seu médico. e. Mulheres com mais de 70 anos e 3 citológicos normais e nenhum anormal nos últimos 10 anos, pode descontinuar o rastreamento. f. Situações especiais: i. Colher durante a gestação – janela de oportunidade. ii. Hiv positiva: devido a baixa imunidade, deve-se colher de 6 em 6 meses. iii. Virgem: não colher, risco desprezível. 4. Colposcopia: a. É o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão das célulasneoplásicas quanto às camadas histológicas do colo uterino. b. Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes histológicos do colo uterino e, se positivo para as lesões neoplásicas, não se Proliferação Celular observa coloração (Schiller Positivo). 5. Biópsia: a. Deve ser utilizada para comprovação do tipo histológico e do grau histológico. b. Deve-se realizar biópsia de modo dirigido para aquelas regiões que refletiram em teste de Schiller Positivo. 6. Exames de imagem: a. Radiografia de Tórax: este exame é válido para detectar possíveis disseminações para o pulmão. b. Ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. c. Retossigmoidoscopia e colonoscopia. ESTADIAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR → Indicado para lesões iniciais, principalmente lesões microscópicas. → Realiza-se conização do colo do útero. TRATAMENTO CIRURGICO RADICAL → Retirada cirúrgica de toda peça (útero, anexos, gânglios e dissecção pélvica). → Para pacientes com lesões inicias que buscam a cura completa. EXENTERAÇÃO PÉLVICA PRIMÁRIA → É considerada uma cirurgia ultrarradical, sendo o método de escolha para pacientes com estadio IV; → Com o intuito de beneficiar a qualidade de vida do paciente (que, na maioria dos casos, experimenta a saída de fezes e urina pela vagina), por melhorar a qualidade do ponto de vista higiênico. → Entretanto, a cura não é obtida. RADIOTERAPIA EXCLUSIVA → Recusa do paciente em submeter-se à cirurgia. → Pacientes com obesidade mórbida, de modo que a cirurgia seja dificultada do ponto de vista técnico. RADIOTERAPIA PALIATIVA → Utilizada para casos mais avançados, de IIB em diante RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA → Utilizado para pacientes com idade abaixo de 60 anos, que tenha um bom estado clínico. PREVENÇÃO → A principal medida para se evitar o surgimento do câncer do colo do útero estão relacionadas à prevenção no surgimento de lesões induzidas pelo HPV. - A vacinação, sobretudo entre as mulheres até os 26 anos de idade. → Os testes de prevenção (sobretudo o Papanicolau) poderão detectar a presença das chamadas lesões pré cancerígenas ou NIC. → É fundamental ressaltar a importância do número restrito de parceiros sexuais, uso de preservativo nas relações e visitar regularmente o médico ginecologista.
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